Ольга Беклемищева: Сегодня мы поговорим о трансплантации печени. На самом деле вопросы трансплантации давно привлекают нашу передачу, и, наверное, потому, что по выражению Русской православной церкви, высший гуманистический акт, который доступен человеку, – это завещать свои органы другим людям. И сегодня мы поговорим о трансплантации печени, о том, почему она необходима, кому именно, и что бывает, если органов для трансплантации не хватает.
В нашей студии сегодня - Алексей Владимирович Чжао, доктор медицинских наук, хирург, специализирующийся на операциях по трансплантации печени, он руководитель Московского городского Центра трансплантации печени в Научно-исследовательском институте имени Склифосовского, и Ольга Ивановна Андрейцева, научный сотрудник этого Центра, кандидат медицинских наук. В нашем разговоре также примет участие наш постоянный медицинский эксперт – профессор Даниил Борисович Голубев.
Алексей Владимирович, когда появилась вообще возможность осуществлять трансплантации печени в России?
Алексей Чжао: В России первая трансплантация была выполнена в 1990 году. В общем-то, с этого момента появилась возможность выполнять эту трансплантацию, потому что она была внедрена группой ученых из Научного Центра хирургии. Сейчас этот Центр назван в честь Бориса Васильевича Петровского. Профессор Ерамишанцев, наш учитель в этой области, он был первым, кто выполнил трансплантацию печени ортотопическую, трупную, в России.
Ольга Беклемищева: А сейчас я хочу спросить профессора Голубева. А когда в США начала проводиться трансплантация печени?
Даниил Голубев: Самая первая пересадка печени была произведена в эксперименте на собаках доктором Велчем в 1955 году в Бостоне. Первая же операция такого рода в клинических условиях выполнена доктором Старлом в марте 1963 года в Чикаго. И эта первая, и целый ряд последующих операций такого рода были, в общем, неудачны - реципиенты быстро погибали. К середине 70-х годов хирургами в разных странах мира было произведено в общей сложности 228 трансплантаций печени, но только не более чем в 20 случаях они привели к реабилитации реципиентов.
Тем не менее, многочисленные трудности на пути успеха постепенно преодолевались, и к концу 80-х годов в Питтсбурге, ставшим центром такого рода работы, ежегодно под руководством доктора Старла выполнялось до 500 трансплантаций печени. На конгрессе, посвященном 25-летнему юбилею пересадки печени, в 1988 году было зачитано послание президента Рейгана, отметившего выдающуюся роль доктора Старла в становлении этой новой и чрезвычайно актуальной области медицины. К этому времени было разработано и внедрено в практику трансплантации много принципиальных нововведений, и, в частности, особый консервирующий раствор Висконсинского университета, позволяющий увеличить время консервации печени с 6 до 24 часов. К концу 90-х годов в Америке проводилось уже около 5 тысяч трансплантаций печени в год.
В настоящее время трансплантация печени является стандартным лечебным мероприятием, которое показано в тех случаях, когда уже невозможно рассчитывать на выздоровление или стабилизацию патологического процесса в печени, и успеха можно добиться только путем трансплантации. При большинстве тяжелых заболеваний печени этот момент наступает за 6-12 месяцев до смерти, и его критерии зависят от основного и сопутствующего заболевания, их осложнений, а также возраста пациента.
Ольга Беклемищева: Доктор Чжао, насколько я знаю, вы знакомы с доктором Старлом.
Алексей Чжао: Да. И вообще все трансплантологи его знают и считают его своим учителем, если говорить о хирургии и трансплантации печени. Да, я стажировался в США в 1993 году, именно в городе Питтсбурге, и, естественно, хорошо знаю состояние трансплантации печени и органов в США.
Ольга Беклемищева: А почему такой большой временной разрыв: в Америке в 1988 году отмечали уже 25-летие, а в России первая пересадка печени была проведена только в 1990 году?
Алексей Чжао: К сожалению, нам приходится констатировать, что по многим специальностям в последнее время мы начали резко отставать. И трансплантология, как мы знаем, невозможна без трансплантата или донорских органов. Источником для донорских органов являются погибшие люди, у которых констатируется смерть мозга. Это юридически принятое во всем мире состояние, когда смерть мозга является эквивалентом смерти человека. Когда сердце бьется, но мозг уже умер, в этой ситуации можно извлечь органы – сердце, печень, легкие, поджелудочная железа, почки. И только в этой ситуации можно пересаживать с успехом, например, печень или сердце. Почки можно и с не бьющимся сердцем забирать.
Однако закон, который позволял российским хирургам извлекать органы у умерших при констатированной смерти мозга... появился даже не закон, а временная инструкция по констатации смерти мозга только в 1987 году. То есть на 20 лет позже, чем эта концепция была принята во всем цивилизованном мире.
Ольга Беклемищева: А почему эта концепция была принята? Что послужило основой того, что принято было такое решение – забирать органы у одних и пересаживать другим? Вот на примере печени, как возникло это озарение, что печень можно заменить?
Алексей Чжао: Вы знаете, речь идет о том, что попытки человечества поменять больной орган на здоровый, они в мыслях были давно, еще в средние века. И если открыть Библию, то легенда о Косьме и Домиане тоже говорит о том, что целитель взял и пересадил ногу от одного человека другому, от погибшего человека - человеку, который нуждался в этом органе. Однако это были все легенды.
Но в начале прошлого века появились уже экспериментальные работы, в частности французские. Автор Карель использовал экспериментальные данные, он открыл сосудистый шов, выполнял экспериментальные операции по пересадке в эксперименте. И уже тогда появилась такая мысль, что, наверное, возможно пересаживать эти органы. Но надолго это оставалось только в мыслях, пока (и об этом, кстати, во всем мире прекрасно знают) в 1933 году советский хирург из Херсонеса Юрий Вороной первым в мире пересадил трупную почку человеку в клинике. Попытка была неудачной, потому что, понятно, тогда еще не знали тонкие механизмы реакции отторжения и многих других вещей, не было консервирующих растворов. А потом уже экспериментальные исследования нашего соотечественника, которого прекрасно знают во всем мире и, в том числе, в США, Владимир Петрович Демихов в 1947 году... это было в послевоенное время, в тяжелые времена, однако его гениальные эксперименты по пересадке легких, сердца и сердечно-легочного комплекса поразили весь мир. Его собаки жили по несколько дней, по неделям. И его признали в 1968 году «отцом» экспериментальной трансплантации сердца. И вот эти, наверное, ранние эксперименты, тот же Велч, который был упомянут, в 1955 году успешно выполнял эксперименты по трансплантации печени на экспериментальных собаках, и это позволило, в конечном итоге, Томасу Старлу в 1963 году в городе Денвере, Колорадо, выполнить первую трансплантацию печени.
Ольга Беклемищева: И я адресую вопрос профессору Голубеву. А как сейчас обеспечивается в США потребность в производстве таких операций?
Даниил Голубев: Лист ожидания для пересадки печени в Америке не столь велик, как при почках, но также намного превосходит возможности современной медицинской практики. Так, в 2004 году, например, «почечный» лист ожидания включал в себя около 57 тысяч потенциальных реципиентов, а «печеночный» - только 18 тысяч. Но ежегодно и по сей день проводится не более 6 тысяч пересадок печени, что составляет примерно от 10 до 15 операций на 1 миллион населения. Истинная же потребность в такого рода операциях составляет примерно 50 на 1 миллион населения, и этот показатель еще далеко не достигнут. Главным препятствием является, естественно, недостаток донорских органов.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Ольга Ивановна, насколько мне известно, вы как раз следите за судьбой тех пациентов, которые могли бы быть вылечены при помощи трансплантации печени у вас в научном центре. Как вам кажется, вот статистика в Америке по нуждающимся в трансплантации и российская статистика, они похожи? Кто именно, и в результате чего начинает нуждаться в этой трансплантации?
Ольга Андрейцева: Статистика, я думаю, очень похожа. К сожалению, могу сказать, что если в США статистика есть, она ведется, то в России, боюсь, пациентов, нуждающихся в трансплантации печени, никто и никогда не считал. Так получается, что мы очень похожи по народонаселению, по географическому положению. И, наверняка, у нас примерно столько же народа нуждается в трансплантации печени. Ну, профессору Голубеву, наверное, виднее – он ближе к США. На наш взгляд, все-таки где-то от 10 до 20 человек на 1 миллион населения нуждаются в трансплантации печени. Думаю, что у нас столько же.
С сожалением констатируем, что не только пациенты не знают о возможности трансплантации печени в России, но и врачи-терапевты, врачи-гепатологи, если отъехать чуть-чуть от Москвы, не знают о такой возможности, не знают показаний к трансплантации печени. И вот ежегодные конференции, которые уже несколько лет организованы под эгидой известного академика гепатолога Владимира Трофимовича Ивашкина, они все-таки, наверное, и образовывают докторов-терапевтов в этом отношении. Нас активно приглашают на эти конференции, мы выступаем, мы рассказываем о показаниях к трансплантации печени, и к нам начинают присылать этих пациентов. Вот поэтому наш лист ожидания, он неуклонно, из года в год растет. Если мы начинали в 2000 году с 15 человек в год в листе ожидания, то на сегодняшний день мы имеем 70 пациентов в листе ожидания.
Ольга Беклемищева: А сколько вы делаете операций?
Ольга Андрейцева: В лучше годы, к сожалению, это 6 операций в год. Были худшие годы, когда было 4 операции в год. То есть понимаете, что 70 человек, которые заглядывают в глаза и спрашивают: «Доктор, когда же?..», - ну, что может ответить доктор: «Ждите – и дождетесь».
Ольга Беклемищева: И насколько велики шансы дождаться?
Ольга Андрейцева: Ну, ситуация такова, что мы с вами озвучили, сколько нужно. И если мы с вами имеем 70 человек в листе ожидания, а количество человек в этом листе ожидания неуклонно растет, и будет в скором времени и 100 пациентов, а делаем мы 6 операций в год... ну, хорошо, пусть будет 10 операций в год, то, соответственно, кому-то приходится ждать годами.
Вот недавно мы соперировали пациентку, которая ждала 4,5 года. И если в начале своего ожидания она еще достаточно стабильна была, сохранна, то к концу ожидания это была пациентка, у которой погасли глаза – она перестала верить. Вы знаете, это самое страшное. Когда пациент перестает верить в возможность операции, его иногда невозможно бывает вернуть в эту веру. Он просто опускает руки, и иногда погибает.
Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, а как обеспечивается в США получение печеночной ткани для трансплантаций?
Даниил Голубев: Главным источником является ткань печени людей, у которых диагностирована мозговая смерть и у которых в анамнезе отсутствуют сведения о заболеваниях печени, опухолях, алкоголизме, инфекционных заболеваниях, а также об эпизодах длительной остановки сердца. Условия подбора пары «донор - реципиент» значительно упрощены по сравнению с таковыми при трансплантации других органов, и сводятся к совместимости по группе крови и соответствия антропометрических данных. При этом может производиться трансплантация целой или уменьшенной печени, а также трансплантация разделенной печени «экс виво», то есть после извлечения из тела донора, или «ин ситу», то есть, когда ее разделяют непосредственно в организме донора.
В последнее десятилетие достаточно широко внедряется метод трансплантации печени от живого, в частности, родственного или альтруистического донора. Это, в известной степени, облегчено тем, что донор может «пожертвовать» значительную часть своей печени без опасности для своей собственной жизни. Все виды «живого» донорства производятся в США на строго добровольных началах и без каких-либо материальных компенсаций.
Ольга Беклемищева: Доктор Чжао, а вот что является медицинскими показаниями к этой трансплантации, какие заболевания?
Алексей Чжао: Вы знаете, больше сотен заболеваний печени являются в терминальной, то есть в конечной стадии развития показаниями для трансплантации печени. Если говорить о взрослом населении нашей страны, то основным показанием являются циррозы вирусного генеза, то есть причина...
Ольга Беклемищева: Гепатит В, гепатит С.
Алексей Чжао: Да, гепатит В, С и сочетание гепатитов. На втором месте находятся циррозы печени алкоголь-индуцированные. И дальше – это ряд заболеваний наследственных, врожденных, таких, как первичный, билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунные циррозы печени и так далее. Можно их долго перечислять.
Ольга Беклемищева: Насколько я знаю, детям, которые страдают врожденными заболеваниями печени, пересадки делаются в другом Центре, и в основном от родителей. То есть можно взять часть печени родственника и пересадить. А вот с теми взрослыми людьми, которые сейчас нуждаются в пересадке, нельзя ли поступить так же? Нельзя ли им пересадить кусочек печени их родственников?
Алексей Чжао: Несомненно. Я могу так сказать, что есть несколько вариантов трансплантации печени. Это пересадка органа от умершего человека, в этом случае орган пересаживается целиком. Можно этот орган делить пополам и пересаживать двум пациентам, так называемая СПЛИТ-трансплантация печени. И третий вариант – если у заболевшего человека имеется родственник, который готов пожертвовать частью своего органа, то можно выполнить так называемую родственную трансплантацию печени. Поэтому не только детям это можно делать, но и взрослым.
Другое дело, что у детей это сделать значительно сложнее. Потому что в России отсутствует детское донорство, то есть забор органов от умерших возможен только после 18 лет. Поэтому маленькие дети лишены возможности пересадки полного органа. И учитывая маленькие размеры ребенка, приходится думать только о возможности пересадки от родителей или от родственников, что успешно выполняется в Российском научном Центре хирургии профессором Готье.
Ольга Беклемищева: А вот у вас бывают такие случаи, когда взрослому человеку родственники отдают часть своей печени?
Алексей Чжао: К сожалению, в нашем листе ожидания как раз находятся те пациенты, у которых нет родственников, которые могли бы стать донорами. Мы постоянно этот вопрос обсуждаем. И если появится пациент, то, несомненно, мы будем рассматривать вопрос о возможности родственной трансплантации. Но как раз у нас концентрируются пациенты, у которых единственный вариант – это трансплантация трупной печени. У них нет родственников, подходящих в качестве донора.
Ольга Беклемищева: А что значит – «подходящие в качестве донора»?
Алексей Чжао: Речь идет о том, что существует множество медицинских противопоказаний. Донор должен быть полностью здоровым человеком, без сопутствующих заболеваний, у него должна быть идеальная, по медицинским представлениям, печень, без жирового гепатоза и так далее. Потому что операция должна быть проведена идеально, донор должен быть жив и здоров и не чувствовать никаких последствий операции, а пересаженный орган должен работать. Поэтому, к сожалению, ряд доноров не подходят по группе крови, у ряда выявляются сопутствующие заболевания или заболевания печени, которые не позволяют их рассматривать в качестве доноров.
Ольга Беклемищева: Это, безусловно, сильно ограничивает возможности. Но я слышала, что все-таки печень гораздо легче пересадить, чем почки. То есть нет таких серьезных иммунологических запретов, вследствие того, что печень и сама частично иммунокомпетентный орган, и она каким-то образом лучше приживается. Не так ли?
Алексей Чжао: Если говорить о технической стороне дела, то трансплантация печени является самой сложной в хирургии и во всей трансплантологии. А если говорить об иммунологической составляющей, то, да, печень – это такой интересный орган, который менее иммуногенен, чем почки, и вероятность реакции отторжения при современном уровне иммуносуппрессии меньше, чем при пересадке почки и сердца, это точно.
Ольга Беклемищева: И сколько живут люди с пересаженной печенью?
Алексей Чжао: Вы знаете, наш Центр работает пять лет, и уже пять лет живут пациенты, которых мы оперировали, соответственно, в 2000 году. Если взять американский опыт, то, соответственно, уже больше 20 лет ведутся наблюдения. И данные из того же Питтсбурга: 20-летняя выживаемость у 40 процентов пациентов.
Ольга Беклемищева: А какова эта 20-летняя выживаемость, Ольга Ивановна? То есть человек все-таки становится инвалидом или он восстанавливает и работоспособность, и все остальное?
Ольга Андрейцева: Прекрасный вопрос. Спрашивается: зачем же делать операцию, если плодить инвалидов? Пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени, они инвалиды до операции, они очень плохо живут. Операция направлена на то, чтобы человека, полностью социально реабилитированного, вернуть обществу, семье и самому, в общем-то, себе. Они живут хорошо. Бывают ситуации, когда идут осложнения послеоперационные, они описаны, они статистически посчитаны, но с ними можно бороться, и чаще всего справляются хирурги. И если достаточно гладко проходит послеоперационный период, то дальше пациенты, в течение ближайшего года они находятся под пристальным мониторингом – это тот период, когда возможно развитие реакции отторжения, надо вовремя поймать, надо вовремя подавить. После года те, кто пережил год спокойно, они, как правило... мы называем это «выпустить их в свободное плавание». Они о нас забывают. И появляются довольно редко – в основном за справками, за письмами на вот этот препарат.
Но надо сказать, к сожалению, что... Понимаете, каким образом в нашей стране сформировалось законодательство? Есть так называемый пресловутый закон номер 122 об обеспечении инвалидов. Так вот, да, по этому закону и по приложению к нему очень много сейчас лекарств бесплатно могут быть выданы.
Ольга Беклемищева: Но только в том случае, если человек инвалид.
Ольга Андрейцева: И, к сожалению, наши трансплантированные, они тоже подпадают под действие этого закона. То есть бери инвалидность – тогда ты будешь получать бесплатно препараты. А у нас есть молодые пациенты, работоспособные, которые не хотят оформлять инвалидность. Они чувствуют себя здоровыми людьми.
Приведу один из таких ярких примеров. У нас молодая девушка, ей 23 года на сегодняшний день, она через 10 месяцев после трансплантации умудрилась забеременеть, и, соответственно, вовремя, в срок принести нашего первенца – здорового мальчика. И она столкнулась с тем, что сейчас ей нужно, необходимо оформить инвалидность. Она всеми фибрами души сопротивляется. Она спортсменка, она член сборной Олимпийской команды. И эта проблема, я надеюсь, будет разрешена.
Живут они хорошо. Вот тот пример, который я вам привела, - в такие ранние сроки беременность, роды и желание продолжать заниматься большим спортом, говорит о том, что, конечно, они живут хорошо.
Ольга Беклемищева: А вообще, сколько стоит, если человек не будет оформлять инвалидность, эти иммуносуппрессоры?
Ольга Андрейцева: Боюсь, что я не отвечу вам на этот вопрос. Вот есть один из препаратов, который называется Селлсепт, упаковка его, рассчитанная на 10 дней, она стоит около 6 тысяч рублей. Циклоспорин – наш основной препарат... мы просто не сталкивались с этой проблемой, он действительно дается всем пациентам бесплатно. Но наши пациенты как бы и не снимали инвалидность. Это дорогое, очень дорогое удовольствие. Но, слава Богу, они обеспечиваются все-таки бесплатно, но вот с этой инвалидностью.
Ольга Беклемищева: И доктор Чжао хотел что-то добавить.
Алексей Чжао: Я могу так сказать, что поддерживающая терапия в течение года, если учесть все медикаменты, где-то обходится в районе 4-5 тысяч долларов. Поэтому эту сумму наши люди, конечно, не могут осилить. Несомненно, государство должно определить группу больных после трансплантации, которые не являются инвалидами. Для этого операция и выполняется, чтобы они были полноценными членами общества. И должны выдаваться им все эти препараты без учета того, имеют они инвалидность или нет. Просто они перенесли операцию, трансплантацию, которая логически требует...
Ольга Беклемищева: Требует сопровождающей терапии.
Алексей Чжао: ...пожизненного приема определенного количества препаратов. Иначе без этого – отторжение и смерть.
Ольга Беклемищева: И на самом деле довольно много таких ситуаций в медицине, когда вроде бы человека вылечили, но поддерживающая терапия необходима пожизненно. И каждый раз все упирается в какие-то инструкции. Вот кто-нибудь поднимает этот вопрос? Есть ли какой-то голос трансплантологов и их пациентов в министерстве, в тех органах, которые заведуют...
Алексей Чжао: Может быть, и есть голос, но который никто не слышит. Вот мы сегодня с вами беседуем, может быть, его и услышат. Несомненно, нужно по каждой программе пересматривать какие-то нормы и уменьшить количество бюрократических заминок, которые не позволяют пациентам нормально, без всякой траты времени получить тот препарат, который им нужен, и который гарантирован им Конституцией нашей страны.
Ольга Беклемищева: Ну, я надеюсь, что это будет услышано.
Ольга Иванова, у меня к вам короткий вопрос по поводу... Я не ослышалась, у вас достаточно много пациентов, которым 20 с небольшим лет?
Ольга Андрейцева: Много. Ну, из всего листа ожидания, наверное, не менее четверти. Вы понимаете, это болезни, не связанные с их образом жизни. А это болезни, связанные с их либо врожденным состоянием, либо с очень ранним инфицированием вирусными гепатитами. И помочь им может только трансплантолог, к сожалению.
Ольга Беклемищева: Уважаемые радиослушатели, запомните, пожалуйста, это.
И сейчас с медицинскими новостями от Евгения Муслина вас познакомит Андрей Кузнецов.
Как улучшить массовое здравоохранение дешевыми средствами? Этой проблеме, столь важной для бедных и развивающихся стран, была посвящена Всемирная конференция медицинских экспертов. «На охрану здоровья широких масс населения не обязательно расходовать миллиарды, - заявил профессор медицинской экономики из Калифорнийского университета в Сан-Франциско Дин Джемисон, - больших результатов можно добиться и скромными средствами». Эксперты напоминают, например, что ежедневная таблетка аспирина может значительно снизить число инфарктов и инсультов в развивающихся странах. «Многие правительства считают медицину бездонной бочкой, - говорит директор Пан-американской организации здравоохранения Джордж Аллейне, - но быть здоровым можно и не будучи богатым». Опираясь на новые медико-экономические исследования, следует избегать дорогостоящих и неэффективных процедур, например, хирургических операций на эпилептиках, поскольку аналогичного результата можно добиться с помощью дешевых медикаментов. Профессор Джемисон напомнил, что средняя продолжительность жизни в Китае между 1950 и 1980 годами выросла на целые 30(!) лет, хотя тогда страна еще оставалась бедной. «В сельских районах Китая, где врачей и больниц очень мало, огромную роль сыграли полезные пищевые добавки – обогащение поваренной соли йодом, а соевого соуса – соединениями железа»,- сказала доктор Сали Стэнфилд, заведующая отделом глобальной стратегии здравоохранения Фонда Билла Гейтса, финансировавшего соответствующее исследование. Она привела также пример Танзании, где дополнительные 80 центов на человека за два года позволили снизить детскую смертность почти вдвое.
Подавляющая часть исследований, показывающих, что умеренное потребление алкоголя предотвращает сердечные болезни, опирается на ошибочное истолкование медицинской статистики. Такое мнение высказано в докладе международной группы специалистов, проанализировавших 54 работы, посвященные влиянию алкоголя на здоровье и проведенные в последние годы в Америке, в европейских странах и в Азии. Повышенная смертность трезвенников по сравнению с умеренно пьющими, считают участники группы из университетов в Сан-Франциско и в канадской Виктории, объясняется не пользой от алкоголя, а тем, что среди трезвенников гораздо больше людей с уже пошатнувшимся здоровьем. «Таким образом, рекомендовать трезвенникам алкоголь пока рано - для этого нет достаточных научных оснований», - говорит Тим Стоквелл из Антиалкогольного центра при университете Виктории. Такого же мнения придерживается Кэй Филмор из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. «Мы знаем, - говорит она, - что пожилые люди, выпивающие одну-две рюмки в день, обычно здоровее, чем абсолютные трезвенники того же возраста. Наши исследования показали, что умеренная тяга к алкоголю – признак здоровья, а не его источник».
Получив ткань, выращенную из клеток мочевого пузыря самого больного, американские исследователи университета Уэйк Форест в штате Северная Каролина успешно провели реконструктивную хирургию этого же мочевого пузыря. Обычно для такой цели используют трансплантаты из тканей кишечника или желудка, что чревато, однако, неприятными осложнениями. «Извлекая клетки из организма больного, мы можем теперь выращивать в лаборатории не только ткани, но и целые органы и вновь имплантировать их этому же больному», - сказал ведущий автор исследования профессор Энтони Атала, возглавляющий университетский Институт регенеративной медицины. Сейчас исследователи работают над выращиванием искусственных кровеносных сосудов, почек, сердец и нервов.
Ольга Беклемищева: И вот как раз последняя новость, она, по-моему, очень созвучна теме нашей передачи. Даниил Борисович, а можно ли надеяться на то, что в будущем какие-то новые методы смогут компенсировать эту естественную количественную «недостачу» донорских органов для пересадки всем потенциальным реципиентам?
Даниил Голубев: Думается, что наиболее вероятным в этом отношении может стать метод воссоздания в лабораторных условиях сложного человеческого органа из кусочков биопсийной ткани по аналогии с тем, как это удалось сделать американским исследователям в одной из клиник города Бостона, вырастившим «искусственный» мочевой пузырь. Но применительно к печени – это задача будущего.
Ольга Беклемищева: Доктор Чжао, а как вы думаете, можно ли вырастить печень из клеток самого же пациента? Или, как правило, патология настолько серьезная, что это бессмысленно, потому что это будут тоже больные клетки?
Алексей Чжао: Вы знаете, теоретически, конечно, возможно. И сейчас проводятся эксперименты, действительно, по выращиванию тканей, по выращиванию большой массы клеток соответствующего органа. Но как структурные и функциональные единицы, с такими же формами, сосудами, нервами и так далее – это невозможно. Это фантастика. Но какую-то часть вырастить, как вы слышали, - мочевой пузырь, часть гепатоцитов размножить и использовать ее для помощи пациенту, погибающему от печеночной недостаточности, пока он ждет трансплантации печени, несомненно, это делать нужно, и делается. И перспективы в этих исследованиях крайне большие. Но так, чтобы мы пришли и сказали: «Нам нужно сердце. Давайте нам это», - это фантастика, хорошая фантастика. Во всяком случае, в ближайшие 200 лет вряд ли мы это получим.
Ольга Беклемищева: Как ни жаль.
И нам дозвонился слушатель – это Наталья Ивановна из Москвы. Здравствуйте, Наталья Ивановна.
Слушатель: Добрый день. У меня вопрос к вашему гостю, как к гепатологу, непосредственно не относящийся к трансплантации печени. Но мой сын-подросток, у которого диагноз «гипербилирубинемия неясной этиологии». И мы не можем найти возможность проконсультировать его, в общем-то. Вы могли бы посоветовать, где бы мы могли получить консультацию с таким диагнозом?
Алексей Чжао: Вы знаете, это хороший вопрос, потому что причина билирубинемии, несомненно, должна каким-то образом выясняться. Есть целый ряд доброкачественных билирубинемий, которые не требуют специфической терапии. Но я вам могу порекомендовать обратиться в Детскую клиническую больницу номер 13, которая находится в центре Москвы, на Садовом кольце, к Анне Владимировне Дегтяревой.
Ольга Беклемищева: А мы возвращаемся к нашей теме. Мы уже говорили о том, что, к сожалению, пациенты достаточно молодые. К сожалению, у них нет других вариантов, невозможно им помочь по-другому. И это чаще всего не их вина. Как правило, это дети, которые заразились, скажем, гепатитом В или С еще в роддоме, когда еще не было тестов, никто не определял наличие данных вирусов ни у матери, ни у плода. И вот сейчас их догнала эта семейная проблема.
Но понятно, что таких людей много, наверное, не только в Москве. А вы Московский городской Центр. А есть ли какие-то другие Центры в других городах?
Алексей Чжао: Это тоже камень преткновения у нашей трансплантологии. Если взять Центры, где могут пересаживать печень, то их всего четыре, из них три Центра расположены в Москве – это РНЦХ, Институт Склифосовского и Институт трансплантологии искусственных органов, и один в Санкт-Петербурге. И кроме того, сейчас начали выполнять эти операции в Екатеринбурге.
Ольга Беклемищева: Да, в прошлом году было сообщение.
Алексей Чжао: Мы активно помогали Первой клинической больнице по внедрению этой программы.
Но речь идет о том, что когда мы слышали о том, что в США проводятся 4-5 тысяч операций в год, и это же не в одном Центре, а таких Центров 220. И если мы разделим количество операций на количество Центров, то получится, что где-то в одном Центре в среднем делается 40-50 операций. То есть на 1 миллион населения требуется один Центр.
Несомненно, Москва не может переварить всю группу нуждающихся в этой операции. Это касается не только печени, но и почек, и сердца. И поэтому, несомненно, на базе всех крупных регионов нужно организовывать при уже, допустим, имеющихся Центрах трансплантации почек Центры, где будут, несомненно, заниматься трансплантацией и печени, и сердца, и сердечно-легочного комплекса. Только так мы можем хотя бы приблизить квалифицированную помощь на места, а не отправлять всех в Москву. Мы готовы помогать всем Центрам, которые готовы открыть у себя эти отделения. Но, к сожалению, для этого нужна государственная программа, нужно финансировать эти Центры. Бесплатно нельзя открыть высокотехнологический Центр.
Кроме того, мы все время говорим о трансплантации, но забываем, что для того, чтобы выполнять трансплантацию, нужны донорские органы. Государству давно пора обратить внимание на состояние органного донорства в стране. Работа в этом направлении не велась и не ведется по настоящее время. Кроме как громких процессов по делу врачей, которые позорят нашу страну в лице мирового сообщества, ничего не проводится. А нужно проводить целенаправленную программу по пропаганде органного донорства, по пропаганде высокогуманистических аспектов дарения органов после смерти, привлечь к этому средства массовой информации, телевидение, церковь. Создать структуры государственные по органному донорству, и не только в Москве, но и региональные, которые будут связаны между собой, и они будут заниматься и пропагандой органного донорства, и будут материально-технической базой для основы развития донорства в регионах.
Ольга Беклемищева: Это отлично! И я вижу, что Ольга Ивановна тоже хотела бы дополнить. Но нам дозвонились слушатели. Мы им ответим, а потом продолжим эту тему, чрезвычайно интересную.
И я просто для сведения слушателей скажу, что слушателям не видно, но у доктора Чжао на руке браслетик американский, на нем написано «Я готов быть донором». То есть врачи не боятся, что в случае их внезапной смерти кто-то недобросовестно распорядится их органами. Они подтверждают свое согласие.
Итак, Валентина Ивановна из Ленинградской области. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я, слава Богу, пока не по поводу трансплантации, а о печени вообще. У мужа желчнокаменная болезнь. И вот последний приступ был зимой. Было воспаление поджелудочной железы, желчного пузыря. Ему предложили операцию по удалению желчного пузыря. А он опять отказался. Вот приступ сняли, подлечили, и он вышел на работу. Так вот, насколько это серьезно, если не удалять желчный пузырь? И как это долго может продолжаться? Ответьте, пожалуйста.
Ольга Беклемищева: Валентина Ивановна, у нас немножко не та тема. Тем не менее, я попрошу доктора Чжао ответить. И очень прошу слушателей, все-таки придерживаться темы. Потому что у нас не так давно была передача, посвященная и х олецистэктомии, и постхолецистэктомическому синдрому.
Алексей Чжао: Я могу ответить очень быстро. Если есть проявления желчнокаменной болезни, то болезнь требует операции, а именно удаления желчного пузыря.
Ольга Беклемищева: И вариантов других нет. Потому что на самом деле это все равно, что ходить с гранатой в кармане, если у вас уже острый холецистит был.
И следующий слушатель – это Михаил из Петербурга. Здравствуйте, Михаил.
Слушатель: Здравствуйте. Вот я хотел бы обратить внимание на моральную сторону этих пересадок. То есть показывают по телевизору: люди ждут, когда им сделают пересадку. То есть практически они ждут, чтобы кто-то погиб, чтобы в какой-то семье было несчастье. Вот это моральная сторона дела.
Ольга Беклемищева: А они должны ждать того, чтобы они тихо умерли сами?
Слушатель: Нет. Но у каждого своя судьба. Но твое благополучие не должно быть построено на несчастье другого. Поэтому я считаю, что органы на пересадку должны брать только у тех людей, которые сами сознательно, начиная с 18 лет, заявили, что они готовы в случае того-то и того-то к тому, чтобы у них взяли органы. А если человек об этом не заявил, то по умолчанию у него не должны брать ничего. И тогда не будет этих злоупотреблений, или не будет казаться, что имеют место злоупотребления. То есть человек должен осознанно на это идти. А для детей оба родителя должны давать согласие. А вот показывают: «Я счастлив, что мне сделали пересадку!». То есть он счастлив, что где-то случилось несчастье, что кто-то о ком-то плачет. Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Михаил.
По-моему, это очень странная точка зрения.
Алексей Чжао: Нет, это не странная точка зрения. Это общепринятая точка зрения в нашей стране, потому что, я опять-таки повторяю, никто не занимался этим вопросом, и у людей неправильное представление. Конечно, никто не ждет чьей-то смерти, ни в коей мере. Это было бы неправильно. К сожалению, такое мнение и среди многих врачей существует... российских, к сожалению. Потому что я могу так сказать, есть жесткая статистика, к сожалению, люди погибают, как бы вы этого ни хотели, но погибают от многих причин – и черепно-мозговая травма, и внутричерепное кровоизлияние...
Ольга Беклемищева: Дорожно-транспортные происшествия.
Алексей Чжао: ...умирает, и никто не ждет этой смерти. Просто если мы поймем, что умерший человек может помочь нуждающимся, то вот в этом его высокогуманистический принцип, и церковь это оправдывает.
А что касается согласия, то я это полностью поддерживаю. В тех странах, где имеется презумпция информированного согласия, например в США, требуется прижизненное заявление о согласии. И вот браслеты носят. И у меня есть браслет. Но в нашей стране существует презумпция согласия. То есть изначально предполагается, что можно забрать органы, если прижизненно не было заявлено несогласие. Поэтому, в общем-то, это не от противоречий юридических, а просто люди должны знать. Мы вот для этого и выступаем по телевидению, по радио, в Интернете свободно общаются. Никто не заставляет вас отдавать свои органы, если вы противник, если вы не хотите. Прижизненно оповестите своих родственников, друзей и так далее, что вы не готовы, не согласны, противник – и никто не будет эти органы забирать. То есть это то же самое, что и испрошенное согласие. Просто в нашей стране требуется выразить свое несогласие, пока вы живы.
Ольга Беклемищева: И насколько я понимаю, законодатель в данном случае руководствовался следующими соображениями. Если в Америке человек практически всегда имеет при себе хотя бы автомобильные права, где очень легко поставить штампик, согласен я или не согласен. То в Институт Склифосовского до 25 процентов, или даже больше, пациентов поступают без каких-либо документов, причем в состоянии, когда у них не только не спросишь, согласны они или не согласны, но и имени-отчества не узнаешь.
Алексей Чжао: Но речь не об этом идет. Я могу так сказать, что вот эта презумпция согласия (ну, многие против этого, а я, например, не против) существует во многих европейских странах – в Испании, в Бельгии, во Франции, в части кантонов Швейцарии, то есть в высокодемократических странах. И я могу так сказать, что в Бельгии существует такой общественный центр, где каждый, кто не хочет быть донором при жизни, информирует и оставляет свои данные – координаты, паспортные данные и так далее. И зарегистрировали свое несогласие 2 процента населения Бельгии. А те, кто не существует в этой базе данных и погибает в больницах, автоматически считают, что они могут явиться донорами. И я думаю, что это рациональная вещь, и нам в нашей стране нужно думать о том же самом.
Ольга Беклемищева: Ольга Ивановна, пожалуйста.
Ольга Андрейцева: Это очень животрепещущий вопрос. И как раз наша команда, пожалуй, нацелена на следующее – выходить с инициативой на Министерство здравоохранения России, что России необходим всероссийский координационный центр по учету нуждающихся в трансплантации органов пациентов. И в этот же центр должны стекаться вот все те самые отказы, как предлагал Михаил. С 18 лет свободный человек, имея информацию о работе страны по презумпции согласия в отношении донорства, должен, если он не согласен, прийти и отказаться в этом центре.
Ольга Беклемищева: Или хотя бы написать.
Ольга Андрейцева: Да, Возможно, звонить и отказываться. Но тут ведь еще важны паспортные данные плюс ко всему прочему. Этот механизм уже обсуждаем. Но человек, единожды отказавшись, будет внесен в базу данных – все, дальше трансплантологу будет гораздо легче, и не будет вот таких «дел врачей 20 больницы»: «а кто хотел, а кто не хотел, а потом узнали, а может быть, он не хотел». Мы открываем эту базу данных всероссийского центра и смотрим, есть ли такая фамилия поступившего пациента. Если есть – руки прочь, все, мы более не работаем. Если мы и на сегодняшний день имеем информацию о том, что у нашего так называемого потенциального донора, к которому вызывают бригаду, есть прижизненный отказ, о чем сообщают родственники, то сразу же трансплантолог разворачивается и уезжает. Никогда не было случая, чтобы работали с пациентом, где прозвучало нежелание или отказ, выраженный от родственников. Нет этой криминализации.
Вы знаете, вот этот всероссийский донорский центр необходим – он необходим для координации деятельности. Они есть во всех странах, занимающихся трансплантацией.
Ольга Беклемищева: А в России до сих пор нет.
Ольга Андрейцева: А в России нет. Есть Московский координационный центр органного донорства, и он многое делает в отношении донорства. Но нужен всероссийский, который будет связан с региональными центрами, который поможет перераспределять органы между регионами.
Ольга Беклемищева: А от кого зависит, чтобы он возник?
Ольга Андрейцева: На мой взгляд, Министерство здравоохранения – это единственная на сегодняшний день структура, которая может инициировать создание этого центра. Это фактически рамки программы реализации закона. У нас есть закон от 1992 года «О трансплантации органов и тканей», он работает, он разрешает работать. Но кроме разрешения, должна быть еще четкая, поступенчатая программа реализации этого закона. И в ее рамках должен быть создан координационный донорский центр.
Ольга Беклемищева: Это было бы замечательно. Но вот о том, захочет ли министерство всем этим заниматься, - это отдельный вопрос.
Доктор Чжао, пожалуйста.
Алексей Чжао: Небольшая ремарка. В США, на которые мы все время ориентируемся, как бы все сравнивают... ну, действительно, развитая страна. Не было бы там никакой трансплантации, если бы эту программу не поддержал Госдепартамент США и президент Рейган, который на тот период, когда мы говорили о Старле, всячески поддерживал эту программу. Несмотря на очень плохие результаты в начале работ по трансплантации.
Без поддержки государства, без поддержки нашей Госдумы ничего не получится. Министерство здравоохранения – это тоже государственное учреждение. Президент должен...
Ольга Беклемищева: Но ведь было еще и общественное мнение, насколько я понимаю.
Алексей Чжао: Несомненно. Общественное мнение нужно формировать, нужна поддержка и желание правительства России, президента, чтобы развивались не только другие высокотехнологические области, но и, в частности, такая область медицины высокотехнологическая, которая определяет уровень развития страны, как трансплантология.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Петр Константинович из Московской области. Здравствуйте, Петр Константинович.
Слушатель: Добрый день. Скажите, пожалуйста, вот печень является как бы студенистой массой, печень, селезенка. Может быть, взять каких-нибудь морских чудовищ, как осьминог, и комбинированные исследования, комбинированная трансплантация печени... Может быть, какая-то нетрадиционная медицина получится.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Петр Константинович. Но, вы знаете, межвидовые пересадки, они уже давно доказали свою неэффективность. По-моему, даже пытались переливать кровь от овечки или барана, но ничего не вышло.
Ольга Андрейцева: Более того, человеку пересаживали печень бабуина. К сожалению, ничего не получилось.
Алексей Чжао: Кроме того, хочу сказать, что печень не является желеподобным органом. Это достаточно плотной и эластичной консистенции орган. И, наверное, вы на рынке видели, как печень выглядит.
Ольга Андрейцева: Очень похожа на говяжью, извините.
Ольга Беклемищева: Владимир из Москвы. Здравствуйте, Владимир.
Слушатель: Добрый день. У меня вот какой вопрос. Я хотел бы узнать, современная наука, она вообще как бы не очень активно работает над созданием технологий по выращиванию, скажем, всякого рода органов?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир. Это хороший вопрос. Хотя мы его уже частично рассматривали. Доктор Чжао говорил о том, что, к сожалению, архитектоника органа, то есть внутреннее строение печени, оно пока еще очень плохо моделируется. Хотя я читала, по-моему, в « Science », что есть уже такие попытки, хотя печень, полученная таким путем, может стоить 10-12 миллионов долларов.
Алексей Чжао: Есть попытки просто на коллагеновый матрикс посадить эти клетки, выращенные... собственные клетки, допустим, и в большой массе. Это, да, какую-то часть функций может выполнять. Но если говорить о печени, то это настолько сложная биохимическая лаборатория и иммунологическая лаборатория, что там десятки тысяч функций выполняется. И все это во взаимосвязи многих структур. Я думаю, что пока это фантастика – создать такой настоящий орган, вырастить как бы в пробирке. Ну, в общем, всякая фантастика в жизнь воплощается. Но пока, я уже говорил, лет 200, к сожалению, наверное, нам не дождаться еще этого.
Ольга Беклемищева: Ольга Ивановна, пожалуйста.
Ольга Андрейцева: Вы знаете, вопросы прекрасные. Единственно, мне бы хотелось повернуть разговор немножко в другое русло. Да, возможно, когда-нибудь, хотя и не факт, что будут созданы искусственные органы, но мне бы хотелось вот к чему вернуться. Нужно общественное мнение повернуть в сторону того, о чем говорил Алексей Владимирович чуть раньше. К сожалению, статистика такова, что ежегодно погибают люди. Так вот, не аморально, а скорее, высокоморально использование этих самых органов. Не берем сейчас осьминогов, не берем морские субстанции. Да, много погибших людей. Им помочь, к сожалению, нельзя. Никто не будет приближать их смерть, но есть травмы, не совместимые с жизнью, есть состояния, не совместимые с жизнью. И есть люди, нуждающиеся в органах.
И вот как бы объяснить всем нашим людям, что не убийство ради жизни другого, а смерть человека, подарившего или продлившего жизнь тому, кто в этом очень нуждается. Ведь когда-то в институте на философии нам преподавали, что, допустим, ожидание смерти, оно гораздо более тяжелая пытка, чем сама смерть. И вот человек, погибший в автокатастрофе, - это тяжесть, это трагедия для семьи, но это внезапная смерть человека. А вот наши пациенты в листах ожидания, они ждут своей смерти месяцами и годами. И представить это состояние, ну, не дай Бог никому.
Не так давно, в конце прошлого года у нас погибла девушка 24 лет, которая лежала в реанимации. И каждый день, заглядывая в глаза... она не задавала этот вопрос, но этот вопрос читался: «Я дождусь?..». Она не дождалась. А так хотелось ей помочь. У нее осталась маленькая дочка. Таких примеров много, но просто этот врезался в память.
Так вот, почему же аморальным является взять орган у трупа и пересадить его человеку нуждающемуся? Вы подумайте о том, что ожидание смерти, оно гораздо тяжелее, чем трагедия семьи, внезапно утратившей своего члена. И каждому, у кого такое происходит, нужно задуматься о том, что, да, ребенок погиб, но никто не будет радоваться этой гибели. Это факт, так произошло. А вот тот на соседней койке... вот он, молодой, симпатичный, с глазами, полными трагедии и страдания, он погибнет. Ну почему нельзя ему помочь?! Ведь абсолютно очевидно, что на небо эти органы не пойдут вместе с погибшим человеком.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Ольга Ивановна.
И Владимир Иванович из Москвы. Здравствуйте, Владимир Иванович.
Слушатель: Добрый день. Я просто хочу сказать, что ваша передача – это глас вопиющего в пустыне. У нас не только органы, у нас даже кровь скоро никто не будет сдавать, потому что государство в этом не заинтересовано. Ни деньги не платят этим донорам, ничего. И то же самое, если делать банк доноров, то сразу надо оговорить все финансовые аспекты.
Ольга Андрейцева: Хороший вопрос.
Слушатель: И потом, вот погибла эта женщина в 24 года. Она свой орган отдала или нет?
Ольга Беклемищева: Так нельзя было брать – они больные. Именно поэтому ей и нужна была пересадка. Никто же не пересаживает больные органы.
Слушатель: Я просто говорю о том, что эта проблема многофункциональная. Тут и экономические аспекты, и так далее.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир Иванович.
Ольга Ивановна, пожалуйста.
Ольга Андрейцева: Отвечаю очень коротко. К счастью, во всем мире Всемирная организация здравоохранения и законы всех стран определили, что органы бесценны, получение за них платы невозможно, они не продаются и не покупаются. Так определено во всем мире. Еще раз, органы – это бесценный дар, данный вам свыше, вы их не покупали. Точно так же эти органы могут быть переданы другому. Никакой оплаты ни родственникам, ни этому пациенту за органы быть не может.
Ольга Беклемищева: Это гуманный акт.
И мы прощаемся с вами, уважаемые слушатели. Желаем вам не болеть! И желаем иногда помогать другим. Спасибо.
