Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о синдроме дефицита внимания у детей. У нас в гостях: Ольга Целикова, родитель ребенка с этим синдромом, Александр Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов, и Андрей Сергеевич Петрухин, заведующий кафедрой неврологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, ранее 2-го Медицинского института. В нашем разговоре примет участие наш постоянный американский эксперт профессор Даниил Борисович Голубев. И мы начинаем… Дело в том, что совсем недавно прошел достаточно представительный форум в России, где обсуждался этот синдром, и он столкнулся с противодействием части общественности, которая считает, что это не совсем болезнь, а это, скорее, некая попытка манипуляции нашими детьми. Хочется во всем этом разобраться, и поэтому я начинаю с родительницы. Ольга, насколько мне известно, ваш ребенок хорошо учится, во всяком случае, он интеллектуально развитой ребенок. Что вас настораживает в нем? Что заставляет вас считать, что он нуждается в помощи врача, педагога?
Ольга Целикова: Ольга, я вас поправлю: мой ребенок пока еще не учится. Все наши занятия проходят дома. Настораживает меня в моем ребенке то, что он – импульсивный, он постоянно двигается, много суетливых движений разных, у него постоянно, можно так сказать, недержание речи. Заставило насторожиться то, что в то время, когда он ходил в детский садик, с ним было трудно достаточно и коллективу, и воспитателю, то есть ребенок был плохо управляемый.
Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, вот это типичная картина для этого синдрома?
Андрей Петрухин: Да, довольно-таки типичная и распространенная картина. Это синдром дефицита внимания с гиперактивностью, он очень вариабельный такой, не имеет таких четких рамок, но основное – это импульсивные действия, неряшливость, такая суета и невозможность сконцентрировать свое внимание на выполняемых действиях.
Ольга Беклемищева: Неряшливость, суетливость – это чем-то грозит ребенку в дальнейшем?
Андрей Петрухин: Есть различные формы. Есть форма, с которой можно справиться, особенно если хороший попадется педагог, хорошие условия в семье, понимают этого ребенка и идут ему навстречу, умеют правильно коррегировать его поведение, а есть даже такие, что, несмотря на правильное воспитание, невозможно добиться взаимодействия с ребенком, потому что его импульсивность, его взрывные действия, его суета настолько выражены, что требуют медикаментозной коррекции.
Ольга Беклемищева: Но ведь, наверное, границу должны проводить врачи? Или кто? Или ее проводят педагоги? Или родители?
Андрей Петрухин: Обязательно врач и - сейчас это очень модно – не психолог, а именно психиатр или невролог, то есть тот, кто владеет предметом. Владеет этим предметом два специалиста – или детский невролог, или психиатр. С психиатрами дело непросто обстоит, потому что никому в голову не придет ни в Соединенных Штатах, ни в Германии, ни у нас пойти на прием сразу к психиатру. Во-первых, у нас психиатров побаиваются.
Ольга Беклемищева: И не только у нас.
Андрей Петрухин: Конечно. Но были основания. Ведь достаточно сделать одно неверное движение, чтобы разрушить весь имидж… Российские психиатры издавна считались одними из лучших в мире. Имя Корсакова золотыми буквами записано в мировой психиатрии. Есть у нас такие люди, которые всегда ищут свой путь в отношении двух заболеваний… Вы обратите внимание, всегда что-то альтернативное нужно, у нас нельзя, как все…
Ольга Беклемищева: Гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия.
Андрей Петрухин: Да. Вегето-сосудистая дистония у нас распространенный диагноз, которого нигде в мире нет. Но синдром дефицита внимания есть, DSM -4 в психиатрической американской ассоциации и в MK Б-10 (Международной классификации болезней) идет отдельной строкой - синдром дефицита внимания, гиперактивность.
Ольга Беклемищева: Но все-таки, Андрей Сергеевич, я вас верну к своему вопросу, потому что, конечно, для вас это много значит, для любого врача то, что эта болезнь внесена в международные классификационные списки, но для рядового потребителя это не аргумент. Мне кажется, аргументом является то, что, условно говоря, «если не лечить – будет хуже».
Андрей Петрухин: Конечно.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела понять, в принципе обычно как этот синдром протекает? Может быть, он проходит к пубертатному периоду, может быть, он обязательно должен коррегироваться и сам не пройдет никогда, может быть, действительно нужны таблетки, а может быть, это наша лень?
Андрей Петрухин: Почему диагностика этого синдрома вызывает такие дискуссии и споры? В отличие от многих других заболеваний нервной системы и заболеваний психики, например, больших психозов, таких явных заболеваний, которые видны невооруженным глазом даже неспециалисту, у этого синдрома есть некоторые расплывчатые критерии, расплывчатые границы, и установить диагноз непросто. Диагноз – это не кличка, вот прилепил человеку и все, диагноз – это второй шаг: необходимо это коррегировать или нет, необходимо лечить, необходимо переводить ребенка из нормальной школы на домашнее обучение. То есть масса возникает дальнейших действий, порождающих какие-то изменения в образе жизни ребенка. Если гиперактивность нарушает социальную адаптацию и мешает самому ребенку воспринимать материал, он начинает отставать, он не успевает выполнять школьные задания и в школе, и дома, он потихоньку выдавливается и самими школьниками, так как он мешает им, и педагогом сначала в коридор, потом из коридора в туалет при этой школе, потом из туалета на улицу, и там этот ребенок попадает в асоциальную среду. Вот почему он требует коррекции медикаментозной.
Ольга Беклемищева: Александр, вы хотели что-то добавить?
Александр Саверский: Да, на самом деле Андрей Сергеевич основное сказал. То есть здесь проблема, как я ее понимаю, она в основном в динамике, то есть если ребенок в 4-5 лет еще, имея даже этот диагноз, не сильно отличается от своих сверстников, то уже к 10 годам мы будем иметь фактические признаки серьезных антисоциальных элементов, потому что за 5-6 лет ребенок серьезно выпал из социальной среды в силу дефектов своего поведения. Я бы здесь хотел сказать, что, несмотря на то что, действительно, вы правы, с точки зрения обычного человека, обывателя важнее не юридические понятия, а как мы живем – есть диагноз, нет диагноза, тем не менее это не совсем так. Поскольку я являюсь правозащитником, для меня тот факт, что данный диагноз присутствует в МКБ-10 (Международной классификации болезней) является источником права на охрану здоровья детей, людей с этим диагнозом. То есть это говорит о том, что данный диагноз должен выставляться, когда он существует, и, соответственно, люди имеют право на лечение при этом расстройстве. Есть вопросы по поводу того, что этот диагноз был принят фактически голосованием психиатрической ассоциации Америки. Ну и что? Это значит, что люди солидарно, подумав, серьезные ученые собрались и приняли, что этот диагноз существует.
Ольга Беклемищева: Ну, а потом наверняка просто нет другого способа ввести какую-то болезнь в международную классификацию, как не собрать специалистов и провести между ними хотя бы…
Александр Саверский: На самом деле демократичная процедура, конечно. Кроме того, я должен сказать, что само по себе понятие «диагноз» – это отклонение от нормы. То есть если у вас нет диагноза, значит, вы в норме, если диагноз какой-то есть, он отвечает некой совокупности вот этих отклонений, значит, соответственно, его надо ставить и лечиться.
Ольга Беклемищева: У меня следующий вопрос опять к Ольге. Скажите, а вы общаетесь с другими родителями с такими же детьми и видите ли вы какую-то разницу? Я читала, что синдром бывает и с гиперактивностью и наоборот, когда вроде бы ребенок тихий и спокойный. Вы какие-то видите различия между детьми, у которых одинаковый диагноз или они все похожи – такие шумные, носятся?
Ольга Целикова: Безусловно. Это трудно словами описать, в чем различие, но 10 детей собери с таким диагнозом, все 10 будут очень разными. Кто-то более поддается управлению взрослыми, кто-то совсем не поддается. У кого-то нет гиперактивности, он просто в себе, он заторможенный, ему трудно именно внимание удерживать.
Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, все это многообразно, все это, очевидно, требует особой тактики. Вы говорите о том, что если есть диагноз, значит, надо принимать решение о коррекции. Какие есть варианты?
Андрей Петрухин: Для этого и предпринята была организация фондом «Внимание» Международного форума, который прошел 13-14 апреля, куда были приглашены не только ведущие специалисты, они в мире получают название экспертов по этому вопросу. Есть специалисты, мнение которых является самым важным, вот такими были профессор Баркли, приглашенный из Соединенных Штатов, Линда и Кит Пфиффнеры, психологи, они разрабатывают диагностические критерии. Я был у них в Сан-Франциско в институте психологии и психиатрии и видел, как занимаются с такими детьми, и посещал школу, и знакомился, мне Кит был близок, потому что я тоже участвую в программах клинических испытаний. Мне было интересно, как у них проходят и организованы эти клинические испытания лекарственных препаратов. Для этого разработаны определенные диагностические критерии, согласно которым врач может установить диагноз. Это набор признаков с определенной частотой встречающихся при любом заболевании. Чем вообще трудна медицина и почему она не всем дается – есть хорошие врачи и есть врачи посредственные? Симптомы встречаются с частотой 10-15-20, нет ни одного симптома, который бы встречался с частотой 100%. И хороший врач умеет сложить эти симптомы в единое целое и получить правильный диагноз. Дальше ставится такой вопрос. Вот диагноз действительный – attention-deficit hyperactivity disorder, как трактуется в DSM -4 Американской психиатрической ассоциации, в классификации этой. Немножко есть гипердинамичные дети, разные термины. Установили диагноз. Что делать? Это мешает ребенку? Как в семье ребенок? Страдает ли он от этого? Если он страдает, то нужно назначать лечение. В нашей стране нет препаратов, которые бы могли обеспечить эффект. Принято было, что таким препаратом является психостимулятор группы метилфенидат риталин. У нас эти препараты просто запрещены под видом наркотических. На самом деле у нас был свой синднакар (препарат аналогичного действия и состава), который выпускался и не был запрещен. Сейчас этого препарата… Я не знаю, чтобы он продавался, и его невозможно назначить. Были плакаты перед конгрессом, что, вот, психиатры такие-сякие, они сажают наших детей на иглу. Но у нас нет метилфенидата, чистый опыт, а наркоманов-то какое количество у нас, и наркомания-то есть, и проблемы шприцевого заражения ВИЧ-инфекцией у нас тоже есть, мы в числе «передовых» стран. Значит, не метилфенидат виноват, а значит, обратные взаимоотношения, что такие дети с гиперактивностью и дефицитом внимания, которые не способны адаптироваться в социальной среде, они оказываются вытеснены на улицу и они оказываются там в такой среде, где им предлагают наркотики, алкоголь, и они в дальнейшем становятся на преступный путь. Кроме того, эти дети еще склонны к азартным играм. Это называется термином gambling , поэтому вот все возможные варианты, которые могут быть, если не коррегировать это расстройство.
Александр Саверский: Я хотел бы сказать в отношении метилфенидата, что я, когда пришел в фонд «Внимание» (я являюсь советником учредителя этого фонда Стэна Половца), я прошел некую эволюцию самокритики и вообще пытался понять, где я, что я, не является ли фонд некой маркетинговой компанией, маркетинговым инструментом по метилфенидату, пока у меня не возник главный вопрос: а что делать-то, если все, что связано СДВГ, правда? Это на самом деле самый важный вопрос, на который наши радиослушатели должны себе ответить. Кроме того, метилфенидат… Я с тех пор, как пришел в фонд «Внимание», многое узнал. Действительно поколение 60-70-х годов в Америке даже принято называть риталиновыми детьми. Почему? Потому что раньше риталин (метилфенидат) выпускался только в таблетках, это позволяло выделить его в чистом виде, его кололи, нюхали и принимали, действительно, как наркотическое средство. Сегодня эта проблема решена формой выпуска. Это капсулы с так называемой системой медленного освобождения, которая при разламывании дает гель, и выделить из этого геля в чистом виде метилфенидат невозможно. И еще я хотел бы сказать пару слов, то, что СДВГ является далеко не только медицинской проблемой, это комплексная проблема, в основе которой лежит и поведенческая терапия, которую должны проводить родители, более того, сама установка диагноза осуществляется комплексно, то есть врач уже как бы последний должен быть. То есть сначала в этом принимают участие родители, они смотрят, что, как у Ольги, например, что-то не так, ребенок не очень адекватен, гиперактивен, он не очень усидчив, что-то выделяет его из нормы, управлять очень трудно, если ребенок собой не управляет. Но родители здесь склонны недодиагностировать, потому что многое списывается, прощается своему ребенку.
Ольга Беклемищева: Любимое дитя.
Александр Саверский: Учитель, наоборот, склонен к гипердиагностике: все, что отличает ребенка от нормы – это болезнь. Это другая проблема. И вот со всем с этим ребенка должны привести к врачу, и он тогда, уже имея эту информацию от двух источников, с помощью специальных методов диагностики может поставить более-менее объективный диагноз. Очень важно, что метилфенидат должен применяться только детям с СДВГ. Если он принимается здоровыми детьми, тогда может возникать зависимость. Поэтому здесь в чем опасности, которые мы видим и знаем? Что сама диагностика СДВГ и лечение должны быть очень корректны. Далеко не всем детям с СДВГ должен назначаться метилфенидат.
Ольга Беклемищева: Конечно, у меня сразу возникает вопрос к Ольге. Раз у нас не разрешен этот препарат, а у вас ребенок с уже поставленным диагнозом, то как вы выходите из положения?
Ольга Целикова: Из всех возможных методов, которые могут помочь ребенку с СДВГ, я бы лично, как родитель, поставила химиотерапию даже на последнее место. Во-первых, как было уже сказано, это поддержка родителей, это самое главное. Во-вторых, очень важно найти адекватного учителя, адекватного врача, внимательного, который не будет посылать ко всем другим специалистам, а которому квалификация позволит лечить этого ребенка.
Ольга Беклемищева: Как он его будет лечить? Профессор сказал, что у нас нет такого препарата, который прописывают в Америке. Я хотела бы понять: а что помимо этого может предложить сейчас современная медицина, ну, в России? Ведь, действительно, надо же как-то лечить. Ну, нет препарата, значит, что-то другое дается? Или это просто какой-то психотренинг?
Ольга Целикова: Да, это не медикаментозные способы помощи на данном этапе. Есть социально-педагогические центры помощи, это для всех детей, имеющих какие-либо проблемы, все дети туда ходят с родителями, получают консультации и помощь. Можно получить помощь в таких центрах. Там и нейропсихологи есть, есть и просто психологи, есть педагоги коррекционные, которые именно собирают группу детей разных, не только с СДВГ, и ребенок в более мягких условиях, видя, что понимают его проблему, ему хотят помочь, соответственно, он чувствует эту поддержку, и его поведение меняется.
Ольга Беклемищева: То есть если окружить ребенка достаточным количеством заботы и тепла не только со стороны родителей, но и со стороны других взрослых, с которыми он сталкивается, то есть подобрать хорошего педагога, хорошую няню, то в принципе можно справиться со всем этим?
Ольга Целикова: Я думаю, что можно.
Ольга Беклемищева: А ваше мнение, профессор?
Андрей Петрухин: Я думаю, что есть случаи, когда ограничено. Дело в том, что может создаться впечатление у наших слушателей, что врач назначает только химические препараты. Правда, химиотерапия – это относится немножко к другим заболеваниям, к онкологическим, там принят термин такой. А здесь – назначение препаратов. Более того, в Соединенных Штатах разделяется психиатр и психофармаколог. Психофармаколог назначает только лекарства, а психиатр еще и говорит с пациентом. Поэтому мы назначаем и определенный способ игры с ребенком, игровые ситуации, например, компания «ЛЕГО» выпускает вот этот продукт, который…
Ольга Беклемищева: Нужно долго складывать.
Андрей Петрухин: Совершенно верно. Изумительно. В России были методы, но забыли русские люди, как многие свои традиционные кушанья, что была игра в бирюльки.
Ольга Беклемищева: Вообще-то, меня это всегда страшно интересовало – а что такое бирюльки?
Андрей Петрухин: Игра в бирюльки – это набор таких предметов, допустим, как столовые принадлежности, там, чашечки, плошечки, и таким крючочком из общей кучки надо вынуть интересующую игрушку и получать очки, кто не сдвинет другие. Это же очень важный момент.
Ольга Беклемищева: Это развитие мелкой моторики, да?
Андрей Петрухин: Совершенно верно, спорт. Это важный момент.
Ольга Беклемищева: А сейчас я бы хотела спросить нашего американского коллегу профессора Голубева о том, как в Америке оценивают ситуацию с этим синдромом, как считает общественность американская – это действительно заболевание или все-таки это некая уловка для того, чтобы больше продавать лекарств?
Даниил Голубев: Если это и «выдумка», то уж скорее школьных учителей, а не фармацевтических компаний. Именно школьные учителя в Америке являются главными лицами, определяющими, кому из учеников стоит давать риталин, способный «утихомирить» беспокойного ученика, мешающего учителю на уроке. Но, вообще, по поводу и самого синдрома, и о том, как его преодолевать, и в особенности о целесообразности его медикаментозного лечения в Америке существуют совершенно полярные точки зрения. Согласно одной из них, проблема дефицита внимания является результатом явного генетического дефекта, пути наследования которого пока неизвестны. Об этом говорят изменения в строении мозга у детей, страдающих расстройством внимания. Дети, страдающие синдромом дефицита внимания, - это четко определенная группа, которую можно диагностировать имеющимися в нашем распоряжении средствами – специальными критериями и тестами, беседами с ребенком и его родителями. Необходима также неврологическая проверка, основная цель которой – исключить медицинские проблемы, которые могут иметь сходство с проблемами внимания. Проблемы внимания и гиперерактивности часто сопутствуют слабоумию и аутизму. Эти явления могут указывать на то, что воспитательная система недостаточно корректирует состояние ребенка. Нужна медикаментозная терапия. Проблемы дефицита внимания у детей диагностируется недостаточно. В то время как число учеников начальной школы, страдающих этим синдромом, оценивается приблизительно в 5%, число детей, принимающих риталин, в среднем по стране не превышает 2%. Недостаточно диагностированы девочки, страдающие дефицитом внимания без гиперерактивности. Лучшим способом лечения детей с синдром дефицита внимания является использование риталина. От 75 до 90% тщательно отобранных по принятым критериям детей реагируют на этот препарат хорошо или очень хорошо. Вот такая примерно система доводов у сторонников этой позиции. Ну а что говорят противники такого подхода?
Они утверждают, что нет объективных лабораторных или других медицинских анализов, которые могут подтвердить или опровергнуть диагноз синдрома дефицита внимания. Врач, выписывающий ребёнку риталин, полагается только на слова учителя. Медицина пытается выдать нормальный вариант поведения за болезнь и даже лечить его лекарствами. В последнее время декларируется подлинная "эпидемия" дефицита внимания. Число принимающих риталин в США возросло за 90-е годы в семь раз. А причина всего этого бума состоит в том, что классы переполнены, учителя измучены и хотят, чтобы в классе царила тишина, и тишина эта достигается риталином. Как правило, эти назначения касаются мальчиков, так что это «с подачи» учителей 5%, а то и 7% мальчишек в возрасте и с повадками Тома Сойера «приговариваются» к медикаментозному «утихомириванию». А фармацевтические компании с удовольствием выполняют заказ на повышенный спрос медикаментов. Система образования полностью сняла с ребенка ответственность. Вместо того чтобы повысить его мотивацию и объяснить ему, что лень – это отрицательное качество, ребенку приписывают болезнь и пичкают лекарством. Вследствие приема лекарства на ребенка навешивается ярлык, над ним смеются одноклассники. Риталин – такой же наркотик, как и кокаин, поэтому у него могут быть тяжелые долговременные побочные эффекты, он вызывает привыкание и зависимость, приводит к проблемам роста, наносит вред печени. Так что позиция явно противоположная.
Ольга Беклемищева: Ну а где же истина?
Даниил Голубев: Как всегда, где-то посредине. Безусловно, есть определённое число детей с выраженным синдромом дефицита внимания и гиперреактивностью, выраженной столь отчётливо и стойко, что назначение им медикамента, регулирующего соотношение возбудительного и тормозного процесса в головном мозгу, абсолютно оправдано. Опыт показывает, что под влиянием умеренных доз риталина внимание таких детей становится более концентрированным, а поведение более контролируемым. Успеваемость улучшается. Они перестают отставать от сверстников, и их самооценка возрастает. Но их, конечно, не 5-7% в обычной школе, а намного меньше. Очень нередко назначение риталина диктуется не медицинской потребностью, а педагогической беспомощностью, а подчас и своего рода «педагогической ленью», поскольку дать таблетку намного проще, чем занять и увлечь беспокойного ученика. И дело не только в школе. По мнению многих авторитетных психологов и психиатров, мощнейшим генератором возникновения синдрома дефицита внимания и гиперреактивности являются домашний телевизор и компьютер со своими играми, буквально калечащими при необузданном использовании нервную систему ребёнка. И этот вывод не подлежит никакому сомнению, как и признание того факта, что современная американская семья справится с этой напастью в своём собственном доме не в состоянии.
Ольга Беклемищева: А сейчас новости от Евгения Муслина. Небольшие изменения в образе жизни – прекращение курения, более здоровая диета, повышенная физическая активность – позволяют продлить жизнь на 11-12 лет. Таковы предварительные результаты обширного исследования, которое проводится с 1993 году в Кембриджском университете, в Великобритании, с участием 25 тысяч человек и является частью еще более обширного общеевропейского исследования на базе полумиллиона участников в 10 европейских странах. Исследование поддерживается правительствами и охватывает людей в возрасте от 45 до 79 лет.
Участники исследования заполняют вопросники, касающиеся их диеты и образа жизни, и периодически обследуются специальными медсестрами. Полученные результаты показывают, что пять порций фруктов и овощей в день продлевают жизнь в среднем на 3 года, воздержание от курения – на 4-5 лет и физическая активность – еще на 3 года. При этом конторским работникам нужно плавать, бегать или кататься на велосипеде по одному часу в день, людям с умеренной профессиональной нагрузкой, например, парикмахерам, достаточно упражняться по 30 минут, а людям активных профессий – каменщикам, почтальонам, фермерам – никаких дополнительных физических упражнений вообще не нужно.
Ознакомившись с этим исследованием, британский премьер-министр Блэр торжественно обещал не пользоваться больше лифтом, чаще ходить в гимнастический зал и больше есть овощей и фруктов. А британский министр здравоохранения Кэролайн Флинт назидательно заметила: «Все мы знаем, что нужно каждый день делать для укрепления здоровья, но очень часто пренебрегаем простыми правилами, укорачивая свою жизнь».
Сейчас большую часть прививок делают младенцам через два месяца после рождения, поскольку раньше не удается активизировать их иммунную систему. В результате возникает «окно уязвимости», когда ребенок подвергается инфекционной опасности.
Американские иммунологи из Детской больницы и Гарвардского университета в Бостоне обнаружили у младенцев на поверхности белых кровяных телец особый рецептор, через который можно «разбудить» их иммунную систему сразу после рождения и сделать таким образом немедленную вакцинацию возможной. Такая послеродовая вакцинация, пишет руководитель исследования доктор Офер Леви в журнале «Блад» («Кровь»), поможет сократить детскую смертность. Клинические испытания нового метода сначала будут проведены на животных и в случае успеха распространены на детей.
Медики знают, что работники ночных смен подвержены различным нарушениям сна, и что часто им трудно сохранить состояние бодрствования, Но когда несколько лет назад эпидемиологи сравнили ночных и дневных работников, они обнаружили неожиданный факт: у женщин, работавших ночью, была повышенная заболеваемость раком груди.
Ученые предположили, что это объясняется действием искусственного света, нарушающего ход биологических часов и искажающего гормональные уровни. И в самом деле, измерения показывают, что у ночных работников хронически понижен уровень мелатонина – гормона, синтез которого интенсифицируется темнотой и который подавляет рост опухолей. В 2004 году гарвардские исследователи также нашли, что у женщин, работавших по ночам, существенно повышался уровень эстрогена, стимулирующего рак груди.
Наконец, еще в 2001 году в журнале Национального института рака были опубликованы 10-летние наблюдения за 78 тысячами медсестер, и у тех, кто больше работал ночью, заболеваемость раком груди была в полтора раза выше. Такова медицинская статистика, дающая веские основания предположить, что искусственный свет действительно повышает риск рака груди.
Ольга Беклемищева: До нас дозвонились уже слушатели. Первый звонок - от Александра из Петербурга.
Слушатель: Часто ли ставят такие диагнозы детям в семьях, где отсутствует один из родителей? Я просто знаю такой случай, что в семье не было отца, и мать просто подхода не имела к мальчику. Ей посоветовали отдать его на проверку к психиатру. Они ему легко поставить диагноз. После этого он мучился всю жизнь.
Андрей Петрухин: Скорее, у нас диагноз дефицит внимания с гиперактивностью не такой популярный, как в Соединенных Штатах и у нас одно время практически он не выставлялся никому. И это была и цель этого форума – врачи вправе обсуждать любые медицинские проблемы, и проблемы диагностики заболеваний - также предмет широкого обсуждения. В неполных семьях могут быть… И никто не отрицает, что это заболевание, как профессор Голубев говорит, с полигенным наследованием, то есть много генов участвует в реализации дофаминовой программы и поддерживающей функции внимания, активизирующих мозг систем. И когда полигенное наследование, то тогда средовые влияние играют тоже очень большую роль. В той семье неполной, которую сейчас упоминали, где мама, видимо, не является авторитетом для ребенка, конечно, уж не знаю, какой поставили диагноз, что он страдал… От диагноза страдать невозможно. Дело в том, что есть диагнозы, которые действительно ущемляют права, и это только психиатр может устанавливать диагноз, например, эндогенный психоз, а это состояние никаких…
Ольга Беклемищева: Санкций не влечет.
Андрей Петрухин: Не влечет последствий для пациента, также как, например, не влечет во многих случаях и диагностика эпилепсии. Там те же были раньше проблемы, тоже были люди, которые противились, говорили, что не нужны медикаменты, есть лечение травами, акупунктурой, аминокислотами и так далее, и тому подобное. Все мы прошли… эти этапы уже давно известны.
Ольга Беклемищева: К сожалению, попытки к серьезной болезни подходить с народными средствами раз за разом оказываются безуспешными. И следующий слушатель – Ирина из Москвы.
Слушатель: Риталин – на основе кокаина, и кокаин, как наркотик, вызывает зависимость. То есть ребенку дают лекарство, может быть, оно считается врачами ему на данном этапе необходимым, он начинает принимать и потом перестает его принимать, и через какое-то время у него начинается ломка, потому что он все-таки принимал наркотическое лекарство. Он вынужден опять принимать риталин, в дальнейшем он как бы на него получается подсаженным. Не позволит ли это нашей наркомафии легализовать часть своего дохода, не позволит ли это на территории России легализовать дополнительный рынок сбыта лекарств, которые не смогли реализовать в США и теперь куда-то надо девать?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Ирина, но вы как-то переоцениваете доходы, которые могут проистечь от употребления двумя процентами детей таблеточек достаточно недорогих, насколько я понимаю.
Андрей Петрухин: Это ошибка. Никакого отношения риталин к кокаину не имеет. Это не производная кокаина, это совершенно другой препарат, и я говорил, что и в Советском Союзе такие препараты были синтезированы в свое время, и они применялись в лечении, и назначает это врач. Есть масса препаратов, которые вызывают зависимость. Во-первых, и профессор Голубев сказал, и я могу подтвердить, что внешне форма дефицита внимания с гиперактивностью может быть совершенно другой, не формой самостоятельной, а, например, может быть, эпилепсией, которая протекает без приступов, но в определенные фазы ночного сна возникает эпилептиформная активность, которую можно увидеть только с помощью энцефалограммы… То есть кажется иногда нашим слушателям некоторым, что вот такой подход: вошел в дверь, поставил диагноз, ушел, ему назначили далее килограмм риталина, он пошел пить лекарства. Так никогда не бывает. Во-первых, с каждым ребенком нужно провести тщательные исследования - и психологические, и инструментальные. А потом я скажу, и профессор Голубев говорил об этом, есть масса заболеваний и психиатрических, и неврологических, при которых никакие инструментальные методы не дают никакой информации. Самое распространенное – каждый второй страдает этим – это мигрени. Никаких инструментальных подтверждений диагноза мигрени нет, только клиника, только жалобы пациента и тщательный анализ, как развивается приступ.
Ольга Беклемищева: И, уважаемая Ирина, я обращаю внимание на то, о чем мы говорили уже ранее, что обсуждаемый нами препарат мы обсуждаем немножко в стиле, как Жванецкий писал: давайте рассуждать о крахе Голливуда, не посмотрев ни одного фильма. Этот препарат в России не применяется. Как раз форум собрался для того, чтобы обсудить, насколько он необходим при данном заболевании.
Александр Саверский: Я здесь, как юрист, должен дополнить, что на самом деле есть достаточно серьезная, уверяю вас, в соответствии с законом о лекарственных средствах процедура регистрации любых препаратов в России, там очень многоуровневая система. Я уверен, что Министерство здравоохранения к этому препарату, который на данный момент находится в списке №1, то есть запрещенных, отнесется с большим пристрастием. Более того, я даже не уверен, а знаю, что так и будет. Вопрос этот не бесспорен для всех, и для некоторых врачей, в частности, педиатров. Этот вопрос возникал на форуме, очень серьезно обсуждался. Поэтому мы достаточно серьезно вопросами безопасности озабочены и подходим к разрешению этого вопроса с точки зрения научной обоснованности. Для этого существует экспертная комиссия, созданная фондом «Внимание», которая сегодня продолжает готовить доклад, исследование на тему СДВГ, то есть что это такое, его этиология, патогенез, как его лечить, как диагностировать. И мы надеемся, что где-то в июле мы будем иметь достаточно серьезный документ, который исследует эту проблему и, в частности, ответ на вопрос: нужен ли метилфенидат в России. Если да, то это будет рекомендовано Миндздравом. Это не компетенция фонда, фонд может рекомендовать, но он ни в коем случае не имеет административных полномочий для того, чтобы разрешить проблему регистрации метилфенидата в России.
Ольга Беклемищева: Следующий слушатель – это Ольга из Москвы.
Слушатель: Я еще не мать, собираюсь заводить ребенка. Эта тема очень такая спорная. Но я слышала, что в Америке после того, как были введены психиатрические препараты, упала успеваемость очень сильно и начала происходить деградация образования. Даже, например, известный музыкант Курт Кобейн был риталиновым ребенком, мучился болями в желудке и разными другими проблемами со здоровьем. И он даже после этого начал принимать героин, чтобы облегчить себе эти боли. В общем, все кончилось печально, он закончил жизнь самоубийством. Я не понимаю, почему этот вопрос вообще стоит в России, если у нас всегда было самое лучшее образование без всякого вмешательства врачей. Просто, мне кажется, нужно учить, образовывать детей. Может быть, это проблема образования, зарплаты учителей. Зачем вообще нам эта тема нужна, если это не принесло таких хороших результатов?
Ольга Беклемищева: Дело в том, что ежегодно, например, в России кончают жизнь самоубийством, к глубокому сожалению, порядка 70-80 тысяч человек без всякого риталина. У Курта Кобейна могли быть свои проблемы, не обязательно их увязывать с риталином, даже если он сам их туда как-то относил.
Андрей Петрухин: Во-первых, аналогии проводить с наркотиками и метилфенидатом совершенно не нужно.
Ольга Беклемищева: Это разные препараты, уважаемые слушатели.
Андрей Петрухин: Совершенно. Это медицинский препарат, разрешенный в FDA , FDA – чрезвычайно строгая организация и очень авторитетная. Это первое. Второе, действительно, фармакологи совершенствуют формы выпуска препарата. И Александр говорил. Сейчас компании у нас «Янссен-Силаг», в Соединенных Штатах - «Орто МакНил» называется эта компания, имеет американское название регистрационное, выпускается препарат концерта с дозированным высвобождением препарата. Вы можете принять одну таблетку, можете принять 25 таблеток – уровень препарата в крови будет такой же, как от одной. Второе, компания «Новартис», она у нас больше представлена здесь, но этот препарат она у нас не продвигает тоже, его нет у нас. Мы обсуждаем то, чего нет пока, и уже все знаем, как в Америке, что самое интересное. Препарат фокалин тоже с дозированным высвобождением. Ну, еще в Соединенных Штатах есть ряд своих американских фирм, у нас не зарегистрированных, они выпускают свои препараты. То есть компании пошли дальше: есть особые формы выпуска. И у Курта Кобейна героиновая наркомания развилась не от риталина, а от того, что его поздно коррегировали…
Ольга Беклемищева: Его поздно начали лечить.
Андрей Петрухин: Совершенно верно. Его супруга, которая сейчас и актриса, и модель была, она не принимает риталин, но принимает наркотики. И вот самая загадка-то: Курт Кобейн уже на том свете, а супруга живет, еще выступает, и недавно я даже видел фильм с нею, регулярно арестовывается полицией, и даже ее освобождали от ребенка, запрещали его воспитывать. Потому что наркомания – это другая проблема. Не надо идентифицировать медицинскую проблему, медицинский диагноз и проблему наркомании. Проблема зависимости возникает у разных людей, и, к сожалению, мы никогда не можем знать, у кого она возникнет, наркомания, и не можем знать также, как возникает алкоголизм.
Ольга Беклемищева: Или игромания.
Андрей Петрухин: Причем, для меня самое удивительное то, что страна лидирует по алкоголизму, где ничего не сделано для снижения… Не снижается. Делают – это когда снижается. У нас не снижается, а повышается наркомания, у нас и не снижается алкоголизм, хотя с ним регулярно борются… Я 37 лет врач, все эти годы регулярно борются с алкоголизмом. Но Соединенные Штаты, которые сейчас упоминаются, как отрицательный пример, сделали реальные шаги по искоренению алкоголизма. Там пить просто неприлично.
Ольга Беклемищева: Ну, наверное, не всюду.
Андрей Петрухин: Естественно, разные слои общества…
Ольга Беклемищева: Меня просили узнать у вас, что же делать взрослому человеку, которого в детстве от этого синдрома не лечили, и он, очевидно, чувствует последствия? Во взрослом состоянии во что это может вылиться и как с этим бороться?
Андрей Петрухин: В начале беседы было справедливое совершенно утверждение, что в части случаев эта гиперактивность сама уходит. Действительно, есть физиологическая гиперактивность. Обратите внимание на щеночков: они все очень активны. А взрослые собаки уже степенные. Так и люди – сначала гиперактивные, потом степенные. Речь идет о небольшом количестве индивидуумов (5% популяции), которые страдают от гиперактивности.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, если вы способны спокойно сидеть за столом и заниматься своей работой, то вы зря считаете, что у вас СДВГ.
Андрей Петрухин: Больше пяти минут.
Ольга Беклемищева: Евгений из Одинцово.
Слушатель: Тема очень важная. Я очень рад, что вы ее подняли. По-моему, дефицит внимания у детей мы воспитываем сами. Во-первых, значительную часть времени дети проводят перед телевизионным экраном, а смена кадров на телевизионном экране настолько быстрая, что дети не успевают концентрировать внимание, ведь у них в это время ассоциативные связи какие-то возникают… Я сам врач, поэтому так говорю. Развитие ассоциативных связей между нейронами… Для того, чтобы внимание воспитать… Ведь они воспринимают сначала обстановку, окружающую их, достаточно медленно, они усваивают, они приспосабливаются. И в это время вот это мелькание кадров на телевизионном экране, по-моему, губительно сказывается на концентрации внимания у детей.
Ольга Беклемищева: Я думаю, что это позиция, а не вопрос. Наверное, не следует отвечать, человек имеет право на позицию. Я просто хотела бы обратить внимание наших слушателей на то, что не надо считать, что мы какие-то такие плохие телевидение, компьютеры сильно портят наших детей. Давайте вспомним историю. Просто раньше человечество очень жестоко поступало с теми, кто не вписывался в принятые социальные рамки. Норвежцы, например, всех буйных парней у себя сажали на корабль и отправляли в далекое море. Могли они кого-то, там, ограбить, а могли и их порубить. И так поступало практически всякое традиционное общество с той частью популяции, которая не вписывалась в принятые рамки. Сейчас, мне кажется, все-таки общество стало более гуманным и стремится всех людей, даже если у них есть какие-то проблемы социальной адаптации, все-таки к себе привязать. И именно поэтому возникает эта идея: а как нам их лечить? Я прошу прощения, это чисто натурфилософский подход. Наверное, профессор Петрухин скажет, что я совершенно не права…
Андрей Петрухин: Конечно, вы правы. Дело в том, что можно привести из истории массу примеров. И тогда не было телевизоров. Гиперактивный был Лермонтов, от которого очень страдали окружающие. Итог известен. Гиперактивный был Пушкин талантливый. Гиперактивный был Ландау Лев Давыдович, наш нобелевский лауреат, знаменитый физик, основатель физики твердого тела. Кстати, одна из особенностей его характера и привела его к ранней гибели. Когда ему говорили, что не нужно ехать на дачу в гололед: нет, обязательно, ничего, сели, поехали. И в результате итог, конечно… Мы потеряли такого крупнейшего физика современности. А у него, кроме гиперактивности, еще отмечались и минимальные мозговые дисфункции. Ведь он не мог правильно написать письмо. Писал книги ему Евгений Михайлович Лифшиц, физик.
Ольга Беклемищева: А я слышала, что Нильс Бор тоже сам свои статьи не писал, а диктовал жене.
Андрей Петрухин: Так что при любом заболевании, и при гиперактивности, есть и отстающие, есть и гении. И при эпилепсии… Мы знаем Достоевского, который страдал не только эпилепсией и припадками, и был гением литературы, но он еще гемблингом страдал, он же снимал обручальные кольца с жены, закладывал, чтобы играть в казино. Но есть и отстающие: при эпилепсии деменция развивается. Это не говорит, что не надо лечить. Мы там используем препараты, например, бензодиазепин, который тоже зависимость вызывает. Но что же делать? Что же, биться в припадках на улице, как раньше было? Теперь мы, слава Богу, эту проблему решили почти. Сейчас нет припадков у детей на улицах, сейчас нет эпилептического статуса, когда дети умирали от эпилептического статуса. Поэтому это есть. Никто не говорит, что только лекарствами. Действительно, вклад в гиперактивность дают и неправильное взаимодействие родителей с ребенком, когда такое дидактическое воспитание - сидеть, не двигаться и так далее, и телевидение, по 8-10 часов в день когда дети смотрят, и компьютерные игры без каких-то пределов.
Ольга Беклемищева: Но опять же, как мы не устаем повторять, уважаемые слушатели, если к вам прицепился болезнетворный микроб, значит, у вас ослаб иммунитет. То есть все то, что делается таким образом неловкими родителями, оно все-таки имеет, очевидно, некую природу в состоянии самого ребенка. Вот об этом мы и говорим. И последний слушатель, которого мы успеем спросить, Алексей из Ленинградской области.
Слушатель: Позвольте мне такое предположение высказать, что, может быть, этим детям не хватает кислорода, и они пытаются так компенсировать эту нехватку? Может быть, у них все-таки что-то с дыханием и с носом? Вы уж извините, я не врач и не медик.
Ольга Беклемищева: Вы знаете, когда у меня мой старший ребенок довольно буйно себя вел, мне детские невропатологи всегда говорили, что это последствия гипоксии во внутриутробном периоде. Вот, очевидно, отсюда возникает эта идея.
Андрей Петрухин: У нас традиционно раньше все связывали с гипоксией перенесенной. Сейчас уже и профессор Баркли на конгрессе точно сказал, и другие поддержали, что с перинатальными проблемами не связана гиперактивность, это патология генов, мутация генов определенных. Это первое. У нас еще был популярный такой диагноз, и сейчас он популярен, - это внутричерепная гипертензия. На самом деле дети с внутричерепной гипертензией… при опухоли мозга они наоборот малоактивны, загружены. Такое термин есть «загруженность». И это не связано и с носовыми ходами, тоже исследовано, проверено. Более того, есть и химическое подтверждение, и методом… Хотя профессор Голубев и говорил, что нет таких методов, есть электронно-эмиссионная томография, которая выявляет в префронтальной коре и в лимбических системах (это глубинные отделы височных долей) нарушение обмена дофамина и тех химических структур, которые синтезируют тормозные медиаторы в мозгу. Это достоверно уже подтверждено.
Ольга Беклемищева: То есть именно у таких детей не хватает тормозных медиаторов?
Андрей Петрухин: Тормозных медиаторов, и активирующая сеть мозга работает недостаточно, чтобы концентрировать внимание.
Ольга Беклемищева: И самый последний вопрос, просят из Санкт-Петербурга сообщить, куда в Санкт-Петербурге можно обратиться с такими проблемами?
Андрей Петрухин: В Санкт-Петербурге работает профессор Гузева Валентина Ивановна, заведует кафедрой неврологии Педиатрического института, известный очень специалист по неврологии. Есть и психиатры там хорошие. Санкт-Петербурга – известная школа.
Ольга Беклемищева: То есть на кафедру неврологии, да?
Андрей Петрухин: Конечно. И психиатрии тоже.
Ольга Беклемищева: Спасибо большое. Я благодарю вас всех за участие. Всего доброго!
