Ольга Беклемищева: Сегодня, в начале лета, мы опять обращаемся к нашей излюбленной теме – предупреждению травматизма на дачных участках и при выезде на природу. То есть мы поговорим о профилактике ущемления и лечении грыж. Сегодня у нас в студии Александр Алексеевич Линденберг, абдоминальный хирург, он работает в 31-й больнице города Москвы и занимается как раз грыжесечением, пластикой и так называемой герниопластикой. Об этом мы сегодня и поговорим. Александр Алексеевич, что является фактором риска для человека на природе?
Александр Линденберг: Фактором риска для человека на природе, вероятно, является сам человек. Почему? Потому что, выезжая на дачные участки (я не буду говорить о всей природе вообще), он забывает о том, что всю зиму он тихо пролежал на диване и начинает активно физически напрягаться. Активное физическое напряжение, как правило, приводит у людей, имеющих грыжи, к их ущемлению, а если мы будем говорить немножко шире о людях, которые грыжи не имеют, возможном их образовании. Как ни странно, обычно в сентябре–декабре месяце, в осенне-зимний период мы имеем вспышку обращений людей с первично появившимися грыжами, основная причина которых – абсолютно недозированные физические нагрузки во время дачных строительств, копания в огороде и даже собирания урожая, когда человек абсолютно не свойственными ему физическими упражнениями занимается и в дальнейшем обращается к нам с каким-нибудь образованием в тех местах, которые мы называем слабыми, это в паховой области, в пупочной области, ну и к сожалению, в последнее время появилось достаточное количество грыж редкой локализации, о них, собственно специалисты прекрасно знают – это грыжи спигелевой линии. О них можно особенно не говорить, потому что если в паховой области, в пупочной области эти грыжи можно самому пациенту нащупать, то грыжа более редкой локализации возникает неожиданно, и пациент приходит обычно с каким-то образованием там-то или там-то, и только специалист может сказать, грыжа это или что-то другое.
Ольга Беклемищева: Вот такие грыжи, о которых вы говорили, они все-таки больше свойственны мужчинам или женщинам тоже?
Александр Линденберг: К сожалению, в последнее время грыжи начинают терять свою половую принадлежность. Раньше мы четко говорили: бедренная грыжа – это грыжа женская, грыжа паховой области, пахового канала – это грыжа мужская. Сейчас этого нет. Сейчас грыжа становится интернациональной, она приблизительно в равных количествах встречается и у мужчин, и у женщин.
Ольга Беклемищева: Что, наверное, свидетельствует и о том, что у нас и женщины включились в активный физический труд?
Александр Линденберг: Да, может быть, и так, но мы склонны рассматривать это немножко по-другому. Сейчас у нас возникает ощущение, - что грыжа – это в первую очередь продукт слабости соединительной ткани человека.
Ольга Беклемищева: Вот это очень интересно. Можно поподробнее? Потому что все-таки у одного человека грыжа возникает, а у другого – нет. В чем между ними разница?
Александр Линденберг: Разница, к сожалению, на первый взгляд, не очень видна, но когда мы начали изучать этот вопрос, то обратили внимание, что у людей, предположим, с варикозно расширенными венами, с системными заболеваниями, типа ревматизма, грыжи появляются значительно чаще, чем у людей, которые этими заболеваниями не страдают. О чем это свидетельствует? В какой-то степени о том, что это слабость первичная, первичная слабость соединительной ткани.
Ольга Беклемищева: Там, где тонко, там и рвется.
Александр Линденберг: Да, и даже небольшие усилия могут привести к образованию грыжи. Другой вопрос, грыжа явно такого характера грузоподъемного, если позволите так высказаться: поднял ящик, там, 50 килограммов, что-то, как обычно пациенты очень образно говорят, надорвалось – и дальше образование. Роды – тоже одна из причин появления пупочной грыжи у женщин, при том очень интересно, что появляется пупочная грыжа, а паховых и бедренных грыж после родов практически не бывает. То есть истончение передней брюшной стенки в период беременности, некоторая ее относительная слабость, резкое напряжение в процессе родов – и грыжа сформировалась. Почему мы стали обращать на это внимание? Потому что количество первичных грыж растет. Но это одна сторона проблемы. К сожалению, у нас остается достаточно устойчивый процент рецидивных грыж, то есть грыж, образованных уже после операции грыжесечения у пациента на том же месте. Иногда у мужчин при паховых грыжах, предположим, оперированная грыжа справа приводит к развитию грыжи паховой слева.
Ольга Беклемищева: Некое зеркальное отражение?
Александр Линденберг: Да. Этому есть свои объяснения. Часто это чисто технические вопросы – натяжение ткани, сложности пластики, а иногда образование это просто не можем ни с чем связать: вроде бы все сделано хорошо, правильно, грамотно - и вдруг грыжа появилась. Естественно, что пациент приходит… я не сказал бы, что они приходят с претензиями, они приходят с горем, что, вот, опять что-то «вылезло». Для хирурга это тоже малоприятный факт. Но здесь самое-то обидное, что очень часто бывает – ни хирург не виноват, ни пациент.
Ольга Беклемищева: А кто виноват?
Александр Линденберг: Ткани виноваты, которые не удерживают пластику, которую произвели хирурги. И у нас есть очень печальное наблюдение, когда пациент в руках блестящих хирургов перенес три и даже четыре грыжесечения, и всякий раз повторяется рецидив. Отсюда начато изучение именно вопроса рецидивов, и вышли на эту первичную слабость соединительной ткани.
Ольга Беклемищева: А то, что говорят сейчас, это очень популярно и рекламируется, что биодобавки с коллагеном: ешьте как можно больше, и тогда у вас все будет хорошо с соединительной тканью, это пока что мечты? Клинически это никто не проверил?
Александр Линденберг: Клинически это никто не доказал. Слабостью соединительной ткани при грыжах активно занимаются, предположим, в Аахенском университете в Германии, они значительно раньше начали этим заниматься. И тоже стимулятором послужил большой процент рецидивов грыж, притом в руках хороших хирургов, чье мастерство не вызывает сомнений. Они пока не предложили ничего реального в плане именно медикаментозного влияния – добавки и прочее. Без всякого сомнения шаг вперед – это ненатяжные пластики.
Ольга Беклемищева: То есть ничего консервативного для лечения грыж медицина не предлагает? Правильно я понимаю?
Александр Линденберг: Абсолютно точно. Грыжа остается только хирургическим объектом. Говорят, пытаются их заговаривать, но я ни разу не встречал человека, у которого была бы грыжа, которому удалось бы ее заговорить. Как правило, оперированные больные – основной контингент тех, кто лечится по поводу грыж.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, обратите на это внимание! Бандажи и всякие перевязки – это только временный способ предотвратить ущемление грыжи и добраться до хирурга.
Александр Линденберг: Мало того, в последнее время складывается абсолютно негативное отношение к бандажам по одной простой причине, что если человек может соперироваться, то ношение бандажа приводит именно к той самой первичной слабости, истощению тканей в области появления грыжи, к такому микроинфицированию, потому что бандаж травмирует кожу. Поэтому мы рекомендуем пациентам, которые уже пришли к нам и настроены на оперативное лечение, бандажи не носить, не нужны. Бандажом когда можно будет пользоваться? Когда по той или иной причине оперировать человека мы не можем. Это могут быть какие-то возрастные, сопутствующие патологии (а ущемленная грыжа – вещь, от которой он не застрахован), вот тогда попытка ношения бандажа в какой-то степени может предотвратить возможность ущемления. Хотя это все не самый хороший метод лечения. В лучшем случае человек определенный период времени будет обречен носить соответствующую конструкцию. Но если, я повторяю, есть возможность его соперировать, то никакой бандаж носить не надо, надо просто обратиться к хирургу и избавиться от нее раз и навсегда.
Ольга Беклемищева: Грыжесечение входит в программу государственных гарантий, это можно сделать совершенно бесплатным образом.
Александр Линденберг: Абсолютно точно. Грыжа – это одно из самых распространенных заболеваний, а рассечение – одна из самых распространенных операций в хирургических стационарах.
Ольга Беклемищева: Так что не стоит бояться этой операции. А вы уже говорили о том, что все-таки ряд людей не могут себе по состоянию здоровья позволить такую операцию. Что это за заболевания, которые препятствуют?
Александр Линденберг: Ситуация ведь достаточно обратима. В первую очередь оперировать грыжу надо в том случае, если нет факторов, которые могут привести к ее рецидиву. Например, у мужчин – это заболевания мочевого пузыря, простата, когда пациент вынужден тужиться, когда у него нарушено мочеиспускание. Тогда мы идем просто на несколько этапов: сначала урологи лечат свою патологию, потом мы оперируем грыжу. Когда-то считалось, что больным с бронхиальной астмой, в астматическом статусе тоже не очень показана операция по поводу грыжи.
Ольга Беклемищева: Это только по диафрагмальной грыже или по всем?
Александр Линденберг: Нет, даже не по поводу диафрагмальной грыжи, по всем грыжам, то есть то, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и так далее. Сейчас кого мы не оперируем? Положим больных с тяжелой сердечной недостаточностью, со скоплением жидкости в брюшной полости, тогда, когда оперируй - не оперируй, в принципе результат будет понятен: грыжа все равно вновь появится. Все остальное – это свежий инфаркт, мы не будем оперировать естественно…
Ольга Беклемищева: То есть список противопоказаний достаточно маленький.
Александр Линденберг: Небольшой, да. Возрастные противопоказания минимальные: оперируем и в 80, и в 90 лет, лишь бы у человека было общее состояние, которое позволяло ему перенести эту операцию.
Ольга Беклемищева: Как происходит эта операция ? Какой наркоз используется? Какие есть виды грыжесечения?
Александр Линденберг: Давайте сначала тогда определимся. Грыж ведь бывает великое множество. Если мы говорим о самых распространенных – пупочная, паховая, бедренная грыжа – это одно. Если мы будем говорить о послеоперационных грыжах – грыжа гигантская передней брюшной стенки – это совсем другое качество и совсем другие операции.
Ольга Беклемищева: А давайте мы сначала поговорим о самых распространенных, а потом, если время останется, о гигантских.
Александр Линденберг: Самая распространенная грыжа – это все очень давно и понятно… Наркоз – как правило, спинномозговая анестезия в настоящее время, очень эффективно.
Ольга Беклемищева: Эпидуральная анестезия, о которой мы уже рассказывали нашим слушателям, вполне приемлема.
Александр Линденберг: Даже больше спинномозговая. Эпидуральная тоже приемлема, они просто немножко разные. Но в любом случае у нас в клинике это основной метод обезболивания, а дальше - выбор пластики.
Ольга Беклемищева: Давайте сначала расскажем, что на самом деле нужно сделать хирургу простыми словами. Грыжа из чего состоит?
Александр Линденберг: Она состоит…
Ольга Беклемищева: …из грыжевых ворот, грыжевого мешка.
Александр Линденберг: …и нарушений той анатомической зоны, где эта грыжа появилась, то есть разрушены задние стенки пахового канала, разрушены передние стенки пахового канала, самого пахового канала, в котором проходит у мужчин, в частности, семенной канатик. То есть задача хирурга – ликвидировать те разрушения, которые грыжа принесла в эту область. То есть удалить грыжевой мешок по возможности, хотя это совсем не обязательно (например, немецкие хирурги его практически не удаляют, погружают в брюшную полость и все), и ликвидировать те разрушения, которые грыжевой мешок, проходящий по паховому каналу, в этом паховом канале наделал.
Ольга Беклемищева: После чего соединить грыжевые ворота, либо закрыть дырку…
Александр Линденберг: Это немножко лихо. Предположим, более красиво звучит – сделать пластику задней стенки пахового канала. В отдельных клиниках до сих пор используется пластика передней стенки, но в настоящее время от нее обычно уже отказываются, как от метода, приводящего к значительно большему проценту рецидива, чем у больных, оперируемых по поводу грыжи с пластикой задней стенки пахового канала. И после этого все, собственно. Вот, два этапа. Первый – это грыжесечение, то есть удаление мешка грыжевого, естественно, что органы, которые в нем находятся, погружаются в брюшную полость. И второе – это пластика, пластика задней стенки чаще всего. Просто можно назвать все это одним махом пластикой пахового канала при паховых грыжах. Ну, при пупочной грыже – это пластика передней брюшной стенки, зоны пупочного кольца. Бедренная грыжа – это пластика бедренного канала. Вот и вся операция.
Ольга Беклемищева: То, что я говорила о соединении ворот – это последствия, очевидно, прочитанных всех этих статей, которые, конечно, я хотела упомянуть именно потому, что есть два вида лечения грыжи. Это сшивание того, что есть у человека самого и установление так называемого эндопротеза, сетки и так далее, когда соединить между собой эти грыжевые ворота не представляется возможным по разным причинам.
Александр Линденберг: Не грыжевые ворота. Все-таки давайте будем более строги в терминологии. Соединить элементы задней стенки пахового канала. Грыжевые ворота – это очень небольшая тонкая структура, самое узкое место грыжевого мешка. Соединить их никаких проблем никогда не составляет. А вот сделать пластику задней стенки, соединить те анатомические элементы, из которых она состоит, вот это становится проблемой.
Ольга Беклемищева: Из каких элементов она состоит, что вы соединяете?
Александр Линденберг: Это так называемая пупартовая связка, это объединенный апоневроз мышц передней брюшной стенки, брюшины, я не буду вдаваться в анатомические подробности, они не очень интересуют наших слушателей.
Ольга Беклемищева: Но вот на пальцах – мы можем стянуть все, приметать через край, либо мы можем нашить заплатку.
Александр Линденберг: Есть такая операция, что можно стянуть все и приметать через край, а можно вшить заплатку. Но если рассматривать это все в историческом аспекте, то, конечно, первая операция была – приметать через край. Этих операция было великое множество, и они служили верно, и служат до сих пор. Для того чтобы выбрать правильный метод пластики, я не говорю уже о грыжесечении, мы мешок убрали, ворота зашили, теперь надо что-то сложить, сделать пластику задней стенки. Для того, чтобы ее сделать правильно, а правильно – это значит избежать рецидивов, надо абсолютно четко понимать, с какими разрушениями мы в данный момент столкнулись. У нас в клинике, например, мы пользуемся классификациями четырех типов разрушения задней стенки пахового канал. То есть у нас есть от самых простых, когда паховый канал сохранен… предположим, там, призывник какой-то поступивший, молодой юноша, с хорошо выраженными структурами, и там делается простейшая пластика, пусть она называется натяжная, но она абсолютно эффективная в его ситуации, надо просто хорошо сделать. И даже этих простейших пластик существует два десятка. Надо выбрать то, что наиболее эффективно в этих условиях. И другой момент, когда мы имеем дело с 70-летним пожилым мужчиной, неспортивным уже, где структуры истончены, с наличием каких-то хронических заболеваний, которые могут привести в послеоперационном периоде к нарушению кровообращения, здесь стягивать что-то – абсолютно напрасный труд, достаточно часто не удержится то, что мы пытаемся сшить.
Ольга Беклемищева: То есть оно настолько истончено, что если начнешь стягивать, оно начнет рваться.
Александр Линденберг: Может быть, даже не в процессе самого ушивания, пластики, но, по крайней мере, в послеоперационном периоде, когда человек должен встать с постели, в какой-то момент начать самостоятельно мочиться, в какой-то момент многие другие физиологические функции свои справлять. Поэтому в данной ситуации мы должны идти на какие-то другие меры. Отсюда появилась сначала попытка так называемых «ненатяжных пластик». Если говорить исторически, то первая попытка этой ненатяжной пластики заключалась в использовании материалов, которые позволяли бы грыже не быть жесткой конструкцией. То есть человек напрягся – она немножко растянулась, человек не напрягается – она приходит в норму.
Ольга Беклемищева: То есть в отличие, скажем, от пластинки стальной, которую вставляют в череп, это должен быть растяжимый материал?
Александр Линденберг: Да, это должен быть зашит растяжимый материал. При том попытки использовать были такие, что, например, кожу самого же человека обрабатывали интероперационно, в момент операции и зашивали ее, как кожаным ремешочком, тогда она как бы чуть-чуть растягивалась, чуть-чуть нет. Вместо кожи были попытки использовать твердомозговую оболочку, естественно, не у самого пациента взятую, изготовленную заранее. Все это оказалось малоэффективным, хотя и внесло свою положительную лепту в развитие науки, операций грыжесечения. Где-то с середины 80-х годов начинает постепенно завоевывать рынок так называемые «ненатяжные пластики с использованием искусственных сеток». Первые попытки – крайне негативное отношение. Почему? Потому что эти искусственные сетки были несовершенны, они не приживались, они приводили к образованию воспалительных инфильтратов, приходилось их удалять и так далее. Но на сегодняшний день, где-то последние лет пять, мы имеем возможность использоваться для ненатяжных пластик очень хорошие сетки, практически мы не видим осложнений, связанных с имплантацией сетки вообще, не говоря уже о том, чтобы что-то удалялось. Нет, ни под каким видом. И это, конечно, явный рывок в плане операций грыжесечения. Мы, во-первых, расширили круг пациентов. Мы не очень озабочены тем, какие ткани мы шьем, потому что имплантируемая сетка подшивается к наиболее выраженным структурам, и она является заплатой. Шаг вперед в хирургии грыж, потому что это расширяет круг пациентов. У нас значительно меньше стало людей, которым мы можем отказать в операции в силу либо несостоятельности тканей, либо несостоятельности самого пациента, как человека с сопутствующими заболеваниями: они не приводят к тем последствиям, к которым приводили бы какие-нибудь жесткие пластики. Это раз. Во-вторых, сетка практически дает возможность оперировать двусторонние грыжи одномоментно, сетка дает возможность оперировать колоссальные разрушения задней стенки пахового канала с хорошим эффектом. Практически результаты по имплантации сетки, если, повторяю, это сделано грамотно, значительно лучше, чем даже при пластиках с собственными тканями.
Ольга Беклемищева: Такие громадные нарушения, о которых вы говорите, что их приходится оперировать… Действительно очень много пациентов с такими запущенными случаями?
Александр Линденберг: К сожалению, да. Не будем говорить о Москве, здесь тоже достаточно людей, которые ходят с большими грыжами и по непонятным причинам отказываются их оперировать. Но и что касается провинции, где-нибудь 100 километров от Москвы, там можно встретить просто удивительный объем.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, возьмите себе на заметку. Это очень хорошо сейчас отработанная операция.
А сейчас новости от Евгения Муслина.
Водопад электронных изображений обрушивается на современных детей с самого раннего возраста. Шестимесячные младенцы в Америке уже смотрят свои телевизионные передачи, а двухлетние ползунки играют в предназначенные для них видеоигры. Как влияет все это на податливый младенческий мозг?
Мнения психологов и педиатров резко расходятся. Одни считают, что телевидение и детские компьютерные программы расширяют кругозор ребенка, другие говорят, что электроника отнимает время, которое с большей пользой тратилось раньше на подвижные игры и чтение, и даже создает дефицит внимания.
На самом же деле у нас пока нет достаточных данных о влиянии телевидения на детей, особенно младше двух лет, и практически ничего неизвестно о воздействии на них компьютеров и видеоигр.
Какие исследования следует предпринять и что можно рекомендовать в такой ситуации родителям? Эти вопросы недавно обсуждались на конференции педиатров в Национальном институте здоровья. «Только специальные телепередачи, расширяющие кругозор ребенка, полезны, - сказал психолог из Массачусетского университета Дэниел Андерсон, - обычные же программы и чересчур много телевидения вредно». Представители Американской академии педиатрии считают, что дети младше двух лет вообще не должны смотреть телевизор, а детям постарше не следует проводить перед голубым экраном больше двух часов в день. Такие ограничения, однако, на практике нарушаются. По данным Кайзеровского семейного фонда, почти у половины четырех-шестилетних американских детей в спальнях стоят телевизоры, а после восьми лет ежедневная порция телевидения и видеоигр в среднем подскакивает до 6,5 часов. «Дело в том, что родители не считают переизбыток зрелищ и видеоигр вредным, - говорит доктор Дэвид Бикхэм из Бостонской детской больницы, - и часто используют телевизор, чтобы как-то занять ребенка».
Почти все педиатры согласны, что насилие на экране вызывает у детей страхи и способствует агрессивному поведению, а телевизоры в спальнях приводят к нарушениям сна. Педиатры также рекомендуют родителям никогда не смотреть программы для взрослых в присутствии детей, ведь дети все подмечают. По другим вопросам мнения специалистов расходятся: одни считают, что телевидение из-за стремительного темпа программ ведет к дефициту внимания, другие придерживаются противоположного мнения. В общем, проблема «телевизор и дети» пока далека от окончательного решения.
Быструю ходьбу американские геронтологи считают важнейшим показателем здоровья для пожилых, показателем, позволяющим даже прогнозировать перспективы их долголетия.
Обширное американское исследование с участием 3 тысяч человек в возрасте от 70 до 79 лет показало, что у людей, способных пройти полкилометра за хорошее время, были втрое большие шансы дольше прожить и гораздо меньшая вероятность стать в конце жизни сердечниками или инвалидами с ограниченной подвижностью.
«Такое сравнительно простое испытание обладает большой прогностической ценностью, - сказал руководитель исследования директор Института старения при Флоридском университете доктор Марко Пахор, - оно помогает наметить стратегию, позволяющую пожилым людям как можно дольше, жить независимо, без постоянной посторонней помощи. Ключ к безболезненному старению - это сохранение способности самостоятельно справляться с простейшими повседневными делами».
Статья об этом исследовании опубликована в «Журнале Американской медицинской ассоциации».
Нелегкое сочетание деловой карьеры с ролями жены и матери, в конечном счете, полезно для женского здоровья. К такому выводу пришли британские ученые, изучив данные медицинской статистики и истории болезней нескольких тысяч женщин. Анализ таких данных показал, что деловые женщины-жены и женщины-матери гораздо реже страдали от болезней и ожирения, чем домашние хозяйки, бездетные или матери-одиночки.
Сочетание работы с семейной жизнью явно полезно для женского здоровья, - считает руководитель исследования, опубликованного в «Эпидемиологическом журнале», доктор Анна МакНунн из Лондонского университетского колледжа. Доктор МакНунн и ее коллеги нашли, что больше всего болеют домохозяйки, за которыми следуют матери-одиночки, а за ними - бездетные. «Наше исследование впервые определенным образом показало, что участие во всех сферах общественной жизни в многолетней перспективе полезно для здоровья», - сказала доктор МакНунн.
Ольга Беклемищева: А сейчас я хочу спросить нашего американского собеседника Даниила Борисовича Голубева: какие виды синтетических шовных материалов чаще всего употребляются в американской хирургической практике?
Даниил Голубев: Их очень много. Часть из них разработана и внедрена в практику много лет тому назад, а некоторые созданы сравнительно недавно и ещё только начинают внедряться. Назову лишь самые распространённые. Полиэстер (дакрон) - полимер из этилен-гликоля и терефталевой кислоты - был синтезирован ещё в конце 30-х годов, а внедрён в США - в конце 50-х. Полипропилен, разработан и получил апробацию в серии экспериментальных и клинических исследований также ещё в конце 50-х. Рассасывающийся материал «Викрил-Этикон», состоящий из сплетённых нитей полигликолевой кислоты и полиглактина. Новый материал, состоящий из связанных полиэстеровых структур флюорополимера и импрегнированный желатином, был предложен сравнительно недавно - в 1996 году и назван «Флюоропассивом». Экспериментальные данные обнадёживают, хотя клиническая информация о нём до сих пор недостаточно.
Ольга Беклемищева: А какое место среди этих материалов занимают так называемые «сетки-эндопротезы»?
Даниил Голубев: Очень видное. Этому обозначению вполне отвечает и соответствует технология изготовления таких структур, включающая в себя методику «вязания нитей». В хирургической практике используются целый ряд их видов. Эндопротез-сетка "Эсфил-линтекс" изготовлена из биологически инертной полипропиленовой мононити, не деградирует и не теряет прочности и эластичности под действием тканевых жидкостей. Специальная технология переплетения обеспечивает эндопротезу высокую прочность, стабильность размеров и нераспускаемость краев. Эндопротез-сетка "Эслан-линтекс" готовится из полиэфирных (лавсановых) комплексных нитей, отличается мягкостью и хорошей моделируемостью, биостабильностью, прочностью и эластичностью, что позволяет использовать его при оперативных вмешательствах в ситуациях, требующих применения мягких (нежных) имплантатов. Эндопротез-сетка "Фторэкс-линтекс", изготавливается из полиэфирных (лавсановых) комплексных нитей с гидрофобным фторполимерным покрытием, отличается полным отсутствием капиллярности. «Флюоропассив» - вязаный сосудистый протез из полиэфирного волокна (дакрона) со съемным полипропиленовым армированием, тонкостенный, пропитанный желатином, имеющий фторополимерное покрытие.
В США ежегодно имплантируются сотни тысяч сеток. Наибольшее применение нашли сетки из полипропиленовых мононитей, а также эндопротезы из полиэтилен-терефталатных комплексных нитей. Прочность эндопротезов превосходит физиологически необходимую за счет толщины используемых для вязания мононитей, а большое количество и жесткость имплантированного материала нередко вызывают дискомфорт и снижение подвижности передней брюшной стенки почти у половины пациентов. Производители об этом знают, поэтому последние годы стали применять новые, более современные и успешные операции с установкой сетчатого имплантата (специальной полипропиленовой сетки). В отличие от синтетических, которые со временем инкапсулируются и создают тем самым барьер для защитных систем организма, сетчатые импланты быстро инфильтрируется клетками, тканями и сосудами организма, становясь доступным для иммунной системы.
Ольга Беклемищева: Александр Алексеевич, а вы какие сетки предпочитаете?
Александр Линденберг: Честно говоря, все, что было сказано – это абсолютно верно, и это хороший исторический очерк. Мы в настоящее время применяем, естественно, сетки, которые действительно сетчатые трансплантаты, фирму называть не буду, это не обязательно. Единственное, хочу сказать, что фирма зарубежная.
Ольга Беклемищева: А эти сетки тоже входят в программу госгарантий, или их пациент должен покупать сам?
Александр Линденберг: Как правило, пациенты приобретают эти сетки сами. Здесь ведь важно что? Когда пациент приходит, он, благодаря своему определенному культурному уровню и всяким передачам, вроде данной, говорит: поставьте мне сеточку. Я хочу, пользуясь возможностью, сказать, что совсем не обязательно оперироваться с сеткой по одной простой причине: любому методу, даже самому современному, даже самому эффективному должны иметься свои показания. Я еще раз вернусь к классификации четырех типов грыж, которым мы пользуемся в клинике. У нас сетка ставится только на двух последних типах. А две первых - мы работаем с теми тканями, которые мы имеем. Конечно, сетка хороша и эффективна, и решение о ее иплантации можно окончательно вынести только при ревизии пахового канала.
Ольга Беклемищева: Это означает, что когда все открыто, только тогда принимаете окончательное решение?
Александр Линденберг: Да, ставить сетку или нет. Хотя у нас практически нет осложнений, связанных с ее имплантацией, все равно она остается пусть очень совершенным, но инородным телом. Всегда надо иметь что-то в запасе. Если есть такая возможность, сетка это тот вариант, который можно использовать, как последнюю инстанцию. Сетки мы однозначно имплантируем больным с рецидивирующей грыжей, когда человек пришел после первой неудачной операции. Сетки мы однозначно ставим в тех ситуациях, когда имеет гигантские паховые грыжи, то есть мы уже заранее понимаем, что задней стенки у пациента как таковой нет. Ну, еще целый ряд всяких ситуаций, когда мы, предположим, делаем двухстороннюю грыжу, когда пациент пришел – у него с двух сторон - справа и слева - уже грыжи. Понятно, что без сетки тут не обойтись. Во всех остальных случаях надо быть твердо уверенным, иметь стопроцентные показания. Ставить сетку в угоду вкусам и моде, я считаю, это абсолютно неверным и абсолютно нет никакой необходимости отказываться от собственных тканей и использовать трансплантат. Конечно, он сейчас совсем не тот, что был два десятка лет назад, он прекрасно приживается, и смысл сетки-то не в том, что она будет держать, а ткани будут отдыхать, смысл в том, что ткани прорастают вот в эти микрокапилляры сетчатого имплантата, создавая абсолютно собственную ткань, но только на жестком каркасе. Каркас, который уже не растянется, не разорвется и так далее. У нас имеется уже определенный опыт операций больных с ранее имплантированными сетками. В каких ситуациях? Предположим, пациент оперирован по поводу большой грыжи передней брюшной стенки. После этого он попадает к нам, предположим, со спаечно-кишечной непроходимостью. Ну, и в данной ситуации мы вынуждены оперировать через сетку, и это дает возможность оценить ее состояние. Конечно, она прекрасно приживается, создавая именно такой жесткий, но вместе с тем каркас из собственных тканей. Она не лежит инородным телом, мы не оборачиваем пациента в полиэтилен, отнюдь нет, она, наоборот, активно дает возможность прорасти…
Ольга Беклемищева: Некая подпорка для вьюнка.
Александр Линденберг: Да, что-то вроде этого, только более качественного вьюнка.
Ольга Беклемищева: Возвращаясь к вопросу о моде и к тому, что люди хотят сделать себе что-то просто потому, что они об этом услышали, сейчас очень много говорят об эндоскопических техниках в хирургии. Для грыжесечения, как, на ваш взгляд, применима ли эндоскопическая техника, имеет ли она преимущества перед открытым доступом или, наоборот, в данном случае это просто некая дань моде и можно без нее?
Александр Линденберг: Я боюсь обидеть аудиторию эндоскопистов-хирургов, но если говорить о моем личном мнении, эндоскопическая техника для грыжесечения не является техникой выбора, все-таки хирургические методы пластики легче переносятся больными, они менее травматичны и они дают очень хороший эффект.
Ольга Беклемищева: А почему? Ведь все-таки при эндоскопической операции лучший косметический эффект и быстрее человек выйдет из стационара.
Александр Линденберг: Быстрее он не выйдет из стационара. Косметический эффект…
Ольга Беклемищева: Он, понятно, не для всех важен, но для части аудитории…
Александр Линденберг: Как вам сказать? Косметический эффект рубца в паховой области можно сделать ведь небольшим, практически незаметным, хотя нынешняя мода стремится к оголению всего на свете, но не до такой же степени. Косметический эффект пупочной грыжи, извините меня, тут в основном ведь речь будет касаться того, остается пупок или не остается. Существуют очень простые и достаточно эффективные методы пластики пупочного кольца, когда и эффект хороший, и пупок на месте. Что касается эндоскопической техники, где она может быть использована, вот в ситуации, когда имеется два заболевания, одно из которых великолепно лечится эндоскопически, предположим, холецистит и паховая или бедренная грыжа.
Ольга Беклемищева: И тогда все до кучи.
Александр Линденберг: Да. Уже оперируется холецистит эндоскопически, естественно, смысла нет переходить на хирургический метод лечения, на открытый, оперировать грыжу. Ведь смысл эндоскопических методов… Есть более травматичные, когда отслаивается брюшина, потом имплантируется сетка, так называемая «операция Стоппа», это одно, а основная часть эндоскопических методов по борьбе с грыжами заключается в том, что вместо вывода в грыжевой канал мешка, ставится заплатка, прикрепляемая, как правило, механическим степлером, специальным инструментом, который крепит ее, как скрепки в тетрадочке. Говорить о высокой надежности этого метода пока не приходится.
Ольга Беклемищева: Лучше по-доброму зашить вручную.
Александр Линденберг: По-доброму зашить вручную, имплантировать сетку по-настоящему, так, как мы привыкли это делать. Почему я стою в этих своих интересах? Если бы этот метод был высокоэффективным, он был бы сейчас повсеместно использован. Мы видим, как широко шагает эндоскопический метод лечения холецистита. Практически 95% оперативных вмешательств по поводу камней желчного пузыря делается лапароскопически. Почему? Потому что есть явная выгода перед хирургическим методом. Если бы такие выгоды существовали при эндоскопическом методе лечения паховых грыж, без всякого сомнения, это давно бы было методом выбора. Попытки отдельных учреждений использовать его широко, как правило, не приводят к хорошим результатам. А сама по себе операция хирургическая вполне эффективна и не имеет явных недостатков перед лапароскопом.
Ольга Беклемищева: Хорошо. И я напоминаю, что вы обещали, если будет время, рассказать о рецидивирующих грыжах и гигантских грыжах, о том, как отличаются их лечение и течение.
Александр Линденберг: Это как раз, действительно, абсолютно отдельная статья хирургии грыж, потому что мы здесь сталкиваемся с целым рядом проблем, одна из которых – это подъемы внутрибрюшного давления. То есть вот здесь как раз говорить о пластике собственными тканями, как правило, не приходится. В чем смысл? Много к нам приходит больных с колоссальными грыжами передней брюшной стенки, и они лелеют две мечты: первое – избавиться от грыжи, второе – стать стройнее. Если первое желание вполне закономерно, то второе желание для них смертельно опасно. Почему? Потому что когда мы, используя их естественные ткани, делаем их стройными, то тот дополнительный объем брюшной полости, с которым человек привык ходить, с которым человек привык существовать…
Ольга Беклемищева: Лишние метры кишечника.
Александр Линденберг: Лишнего у нас ничего не бывает. Где находилась часть кишки, все это погружается в тот объем, который мы считаем его собственным, родным. К чему это приводит? Как правило, к тяжелейшим дыхательным нарушениям и достаточно часто – к сердечным нарушениям.
Ольга Беклемищева: То есть содержимое нашего живота давит на диафрагму.
Александр Линденберг: Давит на диафрагму, изменяется ось сердца, нарушается дыхание, пациент начинает задыхаться, при том опытные анестезиологи это замечают уже даже на наркозе. Поэтому попытки проведения операции при таких грыжах без использования сеточных трансплантатов практически уже давно оставлено. Здесь всегда однозначно операция, которую мы называем «без изменения объема брюшной полости». То есть объем брюшной полости остается тот же.
Ольга Беклемищева: Можно сделать такой вывод, что если существует такая слабость соединительной ткани, которая привела к образованию гигантской грыжи, человеку вообще не показано как-то худеть, стремиться себя утянуть, это может быть для него опасно?
Александр Линденберг: Нет. Человек имеет полное право лечиться и оперироваться тоже, просто надо его тщательно обследовать, подготовить к этому делу, сделать ту операцию, которая в данной ситуации потребуется. Естественно, что в первую очередь нужно думать о комфорте человека, а потом уже о косметических эффектах. Здесь что следует отметить? Очень редко мы встречаемся с первично гигантскими грыжами, даже пупочными грыжами. Как правило, вот эти грыжи передней брюшной стенки – это результат ранее перенесенных заболеваний.
Ольга Беклемищева: Каких?
Александр Линденберг: Все, что хотите, вся острая хирургия брюшной полости может привести к развитию грыж больших.
Ольга Беклемищева: То есть это большей частью все-таки какие-то послеоперационные осложнения?
Александр Линденберг: Послеоперационные грыжи. Как правило, да, это послеоперационные осложнения. И это добавляет неприятностей и опасностей для хирургии этого рода заболеваний. Хотя, я повторяю, это надо оперировать, потому что понятно, что это не вылечится никогда самостоятельно, во-вторых, чем больше времени прошло с момента образования грыжи, тем больше опасностей в том, что вы ее не сумеете ушить, и вот это внутрибрюшное давление окажется фатальным для пациента. Чем больше времени прошло с момента образования грыжи, тем хуже ткани передней брюшной стенки, они истончаются, инфицируются. Вы не забывайте, что там еще имеются остатки тех шовных материалов, которыми этого пациента зашивали, и так далее. То есть это проблема. Проблема сейчас, на мой взгляд, наиболее интересная в хирургии грыж или вот этих колоссальных грыж, которыми мы тоже занимаемся по мере сил и возможностей. Результаты – я не могу сказать, чтобы они были плохими, потому что перед тем, как эту грыжу соперировать, она требует внимательнейшего обследования, целого ряда методик, изучение функций внешнего дыхания. Учим пациентов, я прошу прощения, лежа оправлять некоторые свои физиологические потребности некоторый период времени, потому что… Раньше сроки были большие, мы чуть ли не две недели их держали в постели, сейчас мы где-то на 3-4-е сутки их начинаем поднимать, благодаря, опять же, иплантированным сеткам это возможно. Раньше этого не было. И, конечно, пациенты очень тяжело переносили постоперационный период. Сейчас все это становится с каждым годом все проще и проще.
Ольга Беклемищева: Это хорошая новость.
Александр Линденберг: Да, это хорошая новость. Но, к сожалению, эти грыжи будут до тех пор, пока будет неотложная хирургия. Деваться от них некуда. Собственно, проблемы-то паховой грыжи сейчас сводятся к проблемам грыж, я вернусь немножко к теме нашей передачи, к рецидивам и попытке борьбы с ними. Проблема гигантских грыж тоже, в общем, в какой-то степени кроется в проблеме рецидива. Если, опять же, аккуратно это все дело соперировать, соответствующую сетку имплантировать, они выпускаются разных размеров для того, чтобы можно было выбрать то, что удобно, то тогда результат бывает достаточно положительный. Я почему об этом говорю? Потому что грыжа должна быть оперирована. Пациент должен понимать одно - наличие грыжи является стопроцентным показанием к хирургическому лечению.
Ольга Беклемищева: А процент осложнений при этой операции?
Александр Линденберг: Минимальный. Большие, объемные грыжи, конечно, определенный процент осложнений есть, даже есть определенный процент летальности. Но здесь выбирать не из чего. Почему? Потому что если они и дальше будут продолжать существовать с этим дополнительным объемом, к сожалению, мы наблюдаем даже осложнения, когда истонченная кожа лопается, и содержимое брюшной полости оказывается снаружи. Это бывает редко, но, к сожалению, бывает. Потом, все зависит от возраста пациента и от многих других факторов. Особенно если пациент в возрасте до 60 лет, конечно, эта операция просто абсолютно показана. Он социально дезадаптирован с колоссальными этими грыжевыми мешками, которые безобразно абсолютно себя ведут на пляже, в постели, где хотите. Если пациент более пожилого возраста, там уже вступают в силу другие законы, но все-таки более аккуратно подходим к выбору метода оперативного лечения.
Ольга Беклемищева: А если речь идет о стандартных, таких небольших грыжах, даже о вправляемых?
Александр Линденберг: Процент осложнений – ноль. Но здесь две составляющих. Первая – тщательное обследование пациента до операции, вторая – выбранное и произведенное по показаниям оперативное вмешательство. Если сделано и то, и другое, повторяю, процент осложнений – ноль.
Ольга Беклемищева: Наверное, нужно вас спросить, хотя это и не такая уж большая проблема, рассказать о детских грыжах. У детей часто бывает пупочная грыжа, паховая какая-то проблема. Как к этому надо относиться родителям?
Александр Линденберг: Надо, наверное, позавидовать детским хирургам, потому что у детей грыжа заживает прекрасно, у них те проблемы, с которыми мучаемся мы, взрослые хирурги, практически отсутствуют. Что я могу сказать? Первое, что должны сделать родители, это обратиться к детскому хирургу. Дальше он уже выберет то, что будет наиболее показано ребенку. Как ни странно, да, действительно определенный процент грыж у детей самоликвидируется. Однако, знать, что самоликвидируется, что превратится потом в большую грыжу и будет портить, так сказать, жизнь ребенку, а потом юноше или девушке, сказать очень сложно. Потом, нельзя забывать одну простую вещь, что паховые грыжи у детей часто сопровождаются еще и, предположим, у мальчиков, патологией яичек. Для того чтобы сказать, что здесь патологии нет, то, что мы называем крипторхизмом, а здесь патология есть, опять же нужно обратиться к врачу. Насколько я представляю себе, в настоящее время это не проблема. По-моему, их кладут всего на три дня, делают абсолютно адекватную операцию. И потом, самое интересное, что мы иногда даже рубцов не находим. Говорят пациенты, что «меня в детстве оперировали по поводу паховой грыжи», но это не видно, они настолько хорошо заживают у детей, что даже в юношеском возрасте не наблюдаются шрама, а у людей более пожилого возраста просто не видны. Вот, собственно, и все, что можно рекомендовать: детская грыжа – идите к детскому хирургу, он определит, что делать в данной ситуации. Если он рекомендует оперировать, то, как правило, все будет зависеть от того, какая она. Иногда их оперируют в младенчестве, иногда ждут 5-7 лет, оперируют в этом возрасте, иногда предлагают подождать чуть ли не до армейского возраста, хотя это, наверное, уже перебор. Лучше оперировать в каком-то определенном возрасте – в пределах 4-5 лет, с хорошими результатами. Там результатов плохих не бывает.
Ольга Беклемищева: Это замечательно. Наверное, хорошо бы дать несколько советов нашим слушателям о том, как надо вести себя в послеоперационном периоде для того, чтобы уменьшить всякие опасности появления рецидивирующей грыжи.
Александр Линденберг: Здесь совет будет, наверное, самый простой: не напрягаться.
Ольга Беклемищева: А как можно определиться – напрягаться, не напрягаться? Дело в том, что все-таки это очень субъективное чувство. Некоторые люди, насколько я понимаю, даже незаметно для себя производят такие усилия, которые для другого человека будут субъективно очень серьезными, очень важными. Как человек может определить, напрягся он или не напрягся?
Александр Линденберг: Да это очень просто сделать. Никаких резких усилий. Что такое резкое усилие, каждый человек для себя прекрасно понимает. Если мы будем говорить о ближайшем послеоперационном периоде…
Ольга Беклемищева: А потом и об отдаленном…
Александр Линденберг: Об отдаленном – человек может через 3-4 месяца вести жизнь такую, какая ему нравится. В этом есть великий смысл операции, которая делает из инвалида абсолютно нормального человека. Речь идет в первую очередь о ближайшем послеоперационном периоде, когда ткани еще свежие, швы свежие, все это еще не зажило, в сеточку еще не проросли соединительнотканные элементы. Здесь все очень просто. Здесь все должно быть очень неторопливо, очень медленно, без малейших физических усилий. Наверное, следует предупредить, как ни странно, только об одном: нужно очень тщательно следить за стулом. То есть стул должен быть практически жидким, лучше полужидким для того, чтобы передняя брюшная стенка в акте дефекации не участвовала. Все остальное… Как правило, пациенты не бегают на первые-вторые сутки после грыжесечения, они ходят медленно, не торопясь, они стараются все-таки себя беречь в какой-то степени. Этого достаточно.
Ольга Беклемищева: Начинайте двигаться, только медленно и печально.
Александр Линденберг: Медленно и печально, да. А дальше, когда мы их выписываем, я им говорю: вы можете неторопливым шагом пройти хоть 10 километров. Рвануть, скажем, за автобусом на 10 метров, именно «рвануть», вы не можете. И так три месяца. После трех месяцев покажетесь, и дальше будет видно. А дальше постепенно – плавание и так далее. Как правило, через полгода они выходят на обычные нагрузки для стандартного человека.
Ольга Беклемищева: Спасибо большое, Александр Алексеевич!
