Сегодня гость московской студии Радио Свобода - главный патологоанатом Минздрава России, профессор, заведующий кафедрой патанатомии Российского государственного медицинского университета Олеко Дмитриевич Мишнев.
Патологоанатом - врач, о содержании работы которого обычный рядовой пациент не знает практически ничего. Авторы литературных произведений и те печальные случаи, когда людям приходится хоронить своих близких, создали представление о патологоанатомах как о врачах, занимающихся исключительно вскрытиями умерших.
Так чем же на самом деле занимаются врачи-патологоанатомы?
Что отличает патологоанатома от представителей других медицинских специальностей?
На эти и другие вопросы мы попытаемся ответить в течение ближайшего часа.
И первый вопрос - к профессору Мишневу: почему вы стали именно патологоанатомом?
Олеко Мишнев: Это очень хороший вопрос. Но прежде я хотел поблагодарить Радио Свобода за то, что вы уделили внимание такой специальности, как патологическая анатомия, которая действительно нуждается сегодня в большой поддержке.
А почему я стал патологоанатомом? - Наверное, потому что это была самая трудная из всех медицинских дисциплин, с которыми я встретился в вузе. Так уж получилось, что мне все давалось легко, я вообще любил и люблю учиться, а вот патанотомия давалась очень трудно. Она очень своеобразно построена, начинается необычно. Там не по кирпичикам изучается, а там сначала изучают общее, а потом - частное, это - во-первых.
А во-вторых, патологическая анатомия раскрывает практически всю медицину, и нужно очень постараться, чтобы овладеть этой дисциплиной, быть на высоте.
И, в-третьих, это, конечно, учителя. Первый человек, который меня и вывел на патологическую анатомию, - это был доцент Владимир Яковлевич Липец, который (будучи молодым человеком) имел очень неординарные суждения в те времена, когда каждое свободное слово воспринималось действительно по-настоящему. И второй мой учитель - это профессор Александра Николаевна Никитова (она, к сожалению, уже ушла из жизни), которая помогла мне остепенить. Были и другие учителя, их было очень много.
Но самым главным своим учителем я считаю того человека, у которого я учился заочно, учился по его книгам. И вряд ли сегодня кто-нибудь из студентов-медиков поверит мне, что летом после третьего курса мы поехали в Коктебель и читали книжку академика Давыдовского "Проблемы причинности в медицине". Но так было на самом деле, мы на пляже, в Сердоликовых бухтах, открывали "Проблемы причинности". Потому что Ипполит Васильевич был возмутительного спокойствия, это был удивительный человек, он очень многое сделал в патологической анатомии, очень многие люди пришли в патологическую анатомию благодаря этому человеку.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, которые подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Даже небольшой физической активности, а именно - ежедневных трехкилометровых пешеходных прогулок - достаточно, чтобы без всякой диеты предотвратить ожирение и несколько снизить вес - так считают доктор Крис Сленс и его коллеги из Медицинского центра при Университете Дюка, которые провели специальные исследования по изучению влияния физической активности на вес тела. Их работа опубликована 12 января в журнале "Терапевтический архив". 180 мужчин и женщин с избыточным весом в возрасте от 40 до 65 лет разбили на три группы по 60 человек. Члены первой группы пробегали трусцой по 30 километров в неделю. Члены второй группы пробегали по 20 километров в неделю, третья группа должна была проходить быстрым шагом 20 километров в неделю. Тренировки продолжались 8 месяцев, участники не меняли привычного рациона. Измерения показали, что чем интенсивнее была нагрузка, тем больше была потеря веса, а также уменьшение объема бедер и талии.
Как показало исследование, проведенное в Гонконгском университете доктором Бенджаменом Чун Ю Вонгом и его коллегами и опубликованное 14 января в журнале Американской медицинской ассоциации, антибиотики могут предотвратить рак желудка у людей, инфицированных бактериями хеликобакторпилори, нередко вызывающими язву желудка. В исследовании принимали участие 1630 мужчин и женщин из южных провинций Китая, все они были носителями упомянутых бактерий, и у нескольких сотен из них уже имелись предраковые поражения желудка. Испытуемые были разделены на две группы: одну группу две недели лечили антибиотиками или противо-язвенными лекарствами, а больным другой группы давали плацебо. Через 7 лет оказалось, что из тысячи пациентов не имевших предраковых поражений и получавших лекарства ни один не заболел раком желудка по сравнению с шестью заболевшими среди получавших плацебо. Что касается людей, имевших предраковые поражения, то можно предположить, что антибиотик и здесь сыграл положительную роль. Среди половины людей, получавших лекарства, раком заболели 7 человек, а среди получивших плацебо - 11. Онкологи считают, что всех инфицированных бактериями хеликобакторпилори следует проверять на предраковые поражения, и тех, у кого их нет, обязательно лечить антибиотиками.
У людей старше 75 лет пониженное кровяное давление может стать причиной развития болезни Альцгеймера - к такому выводу пришел доктор Вергеза и его коллеги из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке. Исследователи наблюдали за 400 нормальными пожилыми людьми в течение 20 лет. У 122 человек за это время развилось слабоумие. Статистическая обработка наблюдений показала, что в основном слабоумие развивается у стариков с кровяным давлением менее 70, причем риск слабоумия повышался на 20 процентов на каждые 10 единиц уменьшения давления. "Кровяное давление может быть и причиной и следствием слабоумия", - пишут исследователи в журнале "Неврология". Теперь остается выяснить, приведет ли поддержание давления на каком-то оптимальном уровне к снижению риска слабоумия у престарелых.
Марина Катыс: В начале нашего разговора о патологоанатомах я хочу привести один исторический факт. Установить причину смерти Наполеона I помогли французские патологоанатомы, которые подтвердили, что он скончался в результате отравления мышьяком. (Опальный император находился в это время на острове Святой Елены под охраной английских солдат.) Такое заключение врачи сделали на основании анализа пряди волос Наполеона. А ранее считалось, что Наполеон скончался в возрасте 51 года от рака желудка.
И я у меня вопрос к профессору Мишневу. Олеко Дмитриевич, исторические исследования - это скорее исключение в работе патологоанатомов или же такое встречается довольно часто?
Олеко Мишнев: Скорее всего, исключение. Тем более что я не участвовал в экспертизе пряди волос Наполеона, и, в принципе, я бы никогда не спешил с заключениями. Патологоанатом - это "неторопливый" врач, который должен делать заключение по результатам вскрытия. Он должен спешить, когда у него срочная биопсия, когда пациент ждет срочной помощи. Во всех остальных случаях нужно все взвесить. К тому же мнение ученых по поводу смерти от мышьяка, по-моему, не консолидированное - так можно сказать. Мне кажется, что там не исключен и рак желудка.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитириевич. Большинство людей плохо представляют себе специфику вашей профессии. Патологоанатом традиционно ассоциируется с работой в морге.
О том, что знают граждане о профессии патологоанатома, наш корреспондент Михаил Саленков беседовал с жителями Москвы.
- Это врачи, которые вскрывают в моргах трупы умерших людей. Это просто ужасно.
- К сожалению, практически ничего не знаю. По-моему, они занимаются убийствами, трупами - расследуют все это.
- Почти ничего, потому что не была связана, слава Богу.
- Это тот, который трупы вскрывает. Судмедэкспертиза - с этим связано. Не очень-то хорошая профессия, конечно. Я бы не выбрал - мои принципы не позволяют копаться, можно сказать, в чужом человеке, вдобавок - мертвом.
- Ничего не знаю, чем он занимается, абсолютно. Может быть, в каких-нибудь криминальных ситуациях они задействованы. По фильмам думаю, что патологоанатомы участвуют в расследованиях.
- Это - работники морга. У них работа по изучению анатомии тела уже после смерти человека. Вы мне напомнили, просто я читал книгу о Микеланджело, двухтомник, - ему нужно было изучать тело. Как создать скульптуру, не зная тело человека? - Со священником поделился он своими мыслями, у них беседа склонилась к смерти, и однажды он почувствовал, что тот оставляет ключ от комнаты, где лежат покойники. И он понял, что священник одобрил и оставлял ему ключ на ночь, чтобы он мог туда войти и изучить тело.
- Я к этому врачу не обращалась, поэтому не могу сказать.
- Это человек, который делает вскрытие, это же всем известно. Мы можем сделать вскрытие - и вы можете, и я могу. Это легко, это просто.
- Что я знаю об этой профессии? Я знаю, что патологоанатом - это врач, который делает вскрытие, я так понимаю, трупов, производит заключения о состоянии организма на момент смерти и последствий, которые следуют уже после смерти. Я бы сама лично не хотела стать патологоанатомом: нет удовольствия работать с трупами.
- Патологоанатом - это медицинский работник, кажется, который тела опознает и вскрывает. Он должен определить причину смерти.
- Констатирует смерть человека. Это очень нужная профессия. Я бы, конечно, не стала. Лучше с живыми работать, чем с трупами.
- Ничего не знаю, честно. Я вообще врачам не доверяю, поэтому стараюсь не ходить к ним. Чаще всего я лечусь своими методами, народными. Я слышала, но даже не знаю, что он лечит.
- Как я знаю, это человек, работающий в морге и делающий вскрытие. В принципе, сейчас люди боятся этой профессией заниматься. А она более престижна и более высокооплачиваемая, чем какая-либо другая. Профессия нужная, потому что любой родственник хочет знать, отчего умер его близкий человек. Я бы стал патологоанатомом, но у меня нет такой возможности, потому что я сейчас обучаюсь другой специальности.
- Наверное, тот, кто делает вскрытие. В общих чертах: наверное, определяет причину смерти. Я считаю, что очень нужная профессия, естественно, без нее мы никуда не денемся. И к врачам надо относиться более положительно и денег им больше платить, я так считаю.
Марина Катыс: Ну что, Олеко Дмитриевич, не так и много знают граждане о вашей профессии?
Олеко Мишнев: Много, все-таки образованное у нас население. Знают, что вскрывают - и, в принципе, это уже хорошо. Есть и социальный нигилист, который вообще врачам не верит, это тоже репрезентативно - есть такие люди. Есть люди, которые не стали бы заниматься, и, наверное, правильно они об этом говорят. Есть и те, которые, наоборот, хотели бы быть патологоанатомом, - человек, очевидно, получает медицинское образование, и действительно у него есть желание более глубоко изучать медицинскую профессию. Во всяком случае, конечно, может быть, и плохо, что у нас нет такой книги (которая вышла в свое время в Штатах, а потом у нас переводилась) Артура Хейли "Окончательный диагноз", - она бы во многом людей просветила. Может быть, кто-то еще захотел бы стать патологоанатомом.
Марина Катыс: Как мы поняли из ответов москвичей, по мнению обычных граждан, работа патологоанатома малопривлекательная и несколько жутковатая: приходишь на службу, а тебя там ждут трупы (как думает большинство россиян). Частенько патологоанатомам приписывают и обязанности судебно-медицинских экспертов, которым достаются все "криминальные тела", то есть погибшие в результате криминальных ситуаций. В действительности же патологоанатомы вскрывают умерших "своей смертью".
Олеко Мишнев: Да, это обязательное условие, потому что патологоанатомы имеют дело только со случаями ненасильственной смерти. Вся остальная экспертиза проводится судебно-медицинскими экспертами, и у судебно-медицинских экспертов одним из методов является проведение вскрытия. Оно называется судебно-медицинское, но в основе его лежат принципы патологической анатомии. Это только один из методов, у судебных медиков целый арсенал методов для установления причины смерти при насильственном характере. Там нужно очень много работать, для того чтобы выяснить точную причину смерти.
Патологоанатом имеет дело с больничной смертностью и со смертями больных, которые погибли дома. Но ведь это самая минимальная часть работы патологоанатома. К сожалению, те граждане, которых вы опрашивали, не сказали о том, что патологоанатом давно уже не "доктор мертвых". Ни один из них не сказал, а раньше было такое выражение - "врач мертвых". Но патологоанатом уже давно стал "врачом живых", потому что 75 процентов его рабочего времени связано с исследованиями материала от живых людей.
Что это за материалы? - Это кусочки ткани, которые берутся из самых различных частей тела, и по этому кусочку прижизненно можно поставить достоверный диагноз, именно - морфологический диагноз о том, какое конкретно имеется заболевание. Чаще это онкологическая патология, но - совсем не обязательно. Кроме того, все то, что удаляется во время операции, обязательно подвергается нашей экспертизе, патологоанатомическому контролю, мы исследуем каждый кусочек, каждый орган, который был удален во время хирургических операций. И объем этот огромен. И в итоге диагноз при жизни оказывается морфологическим, потому что в историю болезни вклеивается, какие изменения были во внутренних органах, какой был поставлен диагноз; и, соответственно, оценивается, правильно ли был хирургом изначально поставлен диагноз, правильно ли была проведена операция, обоснованно ли. Это для клинициста чрезвычайно важно - такое патологоанатомическое подкрепление. Естественно, это важно и для больного человека.
Марина Катыс: Насколько я знаю, до 1990 года вскрытие производилось приблизительно у 70 процентов умерших своей смертью. И это позволяло правильно установить причину смерти, делать какие-то поправки в практике врачей. А затем был принят закон, который позволял производить вскрытие, учитывая мнение родственников. А многие родственники по религиозным, этическим или каким-то еще соображениям выражают нежелание вскрывать тело умершего близкого человека. И теперь в целом по России статистика говорит о том, что вскрывается только 25 процентов умерших своей смертью людей.
Олеко Мишнев: Примерно так, где-то около 40-50 (по разным регионам) процентов умерших в стационаре.
Марина Катыс: Но люди, умершие дома, понижают эту цифру.
Олеко Мишнев: Те, кто умирает дома, большей частью, естественно, не вскрываются. Но очень многие люди, которые погибли в Москве без установленного диагноза на дому, подвергаются патологоанатомическому вскрытию.
Вы подняли проблему, связанную с желанием или нежеланием родственников. Естественно, конкретные права человека выше прав и общества, и науки, и медицины, - без сомнения. Потому что если мы идем в Европу так, как это сейчас у нас декларируется, то мы должны это принимать, как постулат, это - чрезвычайно важно. Поэтому, такие права должны быть. Но ведь эти права должны подразумевать полную информированность граждан.
Люди могут отказываться вскрывать в силу различных причин, и эти причины могут быть связаны просто с каким-то нежеланием - нежеланием даже приходить в морг (ну, не хотят они, чтобы там проводилось вскрытие). С этим нужно считаться, есть люди - например, мусульмане - которые категорически против. И их желание нужно обязательно уважать, они в силу своих традиций считают, что вскрытие не должно проводиться, значит - не должно. Есть люди христианского вероисповедания, иудаисты - они ведь тоже, бывает, не хотят этого именно по религиозным соображениям, значит - тоже не надо вскрывать.
Но люди должны быть информированы, они должны принимать осознанное решение, а информированности как таковой нет.
Есть и другая причина: некоторые хотят спрятать семейный "скелет в шкафу", не хотят, чтобы его достали. Ведь патологоанатомы знают историю и других болезней, оповещение о которых может быть нежелательным. Люди забывают о том, что патологоанатом, как и каждый врач, обязан сохранять врачебную тайну, и все документы, которые имеются, не должны быть стать достоянием гласности без согласия либо человека до его смерти (если он сказал, что он согласен, тогда ради Бога), или родственников на то, чтобы это происходило. Эта причина - достаточно сложная. Ведь есть болезни, которые их родственник унесет с собой в могилу, и они не будут о них знать. А часто необходима профилактика, и существует целый ряд наследственных болезней, о которых тоже нужно знать - что в семье это есть.
Этот вопрос не должен решаться так, как зачастую сейчас это бывает ("Мы не будем вскрывать в силу таких-то причин") - без беседы. Эту беседу должны проводить в больницах наших психологи, они должны быть. Обычно этот вопрос решает заместитель главного врача по лечебной работе, часто к этому подключается патологоанатом, но вопрос должен обязательно решаться с учетом психологии родственников, ведь родственник примет решение, а другие родственники скажут ему: "Как же ты допустил, чтобы его вскрыли!".
И те, кто проповедует не вскрытие трупов, пусть на меня не обижаются - это дремучие обскуранты. Все-таки есть случаи, когда вскрывать необходимо. При решении этого вопроса мы пользуемся законом (основа - Законодательство о здоровье) и тем подзаконным актом, о котором вы говорили, который разработал Минздрав России. Есть случаи, когда мы обязаны вскрывать, и родственникам об этом нужно сказать: например, оперировали человека, и он погиб в раннем послеоперационном периоде. Или - материнская смертность, детская смертность, смертность, когда неизвестны причины заболевания и так далее.
Марина Катыс: Спасибо А сейчас я хочу, чтобы мы послушали эссе нашего обозревателя Елены Фанайловой.
Елена Фанайлова: В 20-е годы прошлого века Константин Вибл, сын врача (в то время - студент-медик, в будущем - гордость чешской поэзии), написал такие строки:
Это - из цикла под названием "Стихи из морга", перевод Бориса Слуцкого, цитируется по советскому изданию 1965 года.
"Патанатом - лучший диагност" - эта шутка клиницистов, с удовольствием повторяемая и самими патологоанатомами, вовсе не шутка. Как и словосочетание - "вскрытие покажет". Окончательный диагноз ставится на вскрытии, на котором обязан присутствовать лечащий врач покойного. Патанатом, который сидит абсолютно отдельно от всех остальных врачей, - судья клинициста, в определенном смысле - высший суд медицины.
Религиозные мистики считают, что Бог создал человека как отражение мироздания (всей Вселенной с ее звездами и галактиками). Патологоанатом видит, как выглядят легкие курильщика и печень алкоголика. Читается ли Божий промысел в книге тела, которая искажена болезнью?
Самыми элегантными преподавателями, то есть теми, кому хотелось подражать в аристократических манерах и одежде, во времена моего студенчества были именно преподаватели патологической анатомии. В этом есть своя странная логика: красоту, связанную с понятием симметрии, многие связывают с застывшей красотой смерти.
Видимо, есть логика и в том, что в эпоху Возрождения первые вскрытия делались не только врачами, но и художниками. Современный патологоанатом обязан обладать некоторыми художественными навыками, поскольку изучение пораженных органов после биопсии требует не только их описания, но и тщательной фиксации, умения обращаться с химическими реактивами, да и попросту зарисовывать ткани.
Есть миф о том, что они пьют больше других врачей, что они циники больше других врачей, что они абсолютно ничего не боятся и совсем не верят в Бога. Я думаю, что это - не совсем правда. Человек, который каждый день видит мертвое тело, хочет знать, куда уходит после смерти душа:
Марина Катыс: Это было эссе нашего обозревателя Елены Фанайловой. Олеко Дмитриевич, вы согласны с таким видением.
Олеко Мишнев: Даже не знаю, что сказать после такого мнения. Может быть, просто отшутиться и тем шуткам добавить еще одну о патологоанатомах: "лучше нету того света":
Но есть одна очень серьезная неточность в мнении коллеги - это то, что патологоанатом - судья. - Никогда! Патологоанатом не судья. Это плохой патологоанатом, если он занимает позицию судьи или прокурора. Он - коллега, и они вместе (клиницист и патологоанатом) решают вопросы, сличают диагнозы, выясняют ошибки. И если патологоанатом будет стоять на судейских позициях, - это тупик медицины, это я вам скажу точно. Еще Рудольф Фирхоф сказал, что это аллея, по которой навстречу клиницисту, который идет в морг, идет патологоанатом, идущий в клинику.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. У нас уже есть два звонка слушателей. Я предлагаю послушать сейчас один. Здравствуйте.
Слушатель: Без шуток. У вас были все шутки, шутили по поводу патологоанатомов. А когда все-таки будет независимая патоанатомическая экспертиза, когда можно будет выбрать то учреждение или того патологоанатома, которому доверяешь, как и участкового врача?
Олеко Мишнев: Ну, что же, это хороший вопрос. А когда будет - не нам решать: Во всяком случае, патологоанатомы к этому готовы.
Марина Катыс: Спасибо, Александр за ваш вопрос. И мы сразу примем второй звонок слушателя. Пожалуйста, вы в эфире.
Слушатель: Добрый день, Олеко Дмитриевич.
Олеко Мишнев: Здравствуйте, Иосиф Соломонович. Я определил?
Слушатель: Ну, конечно. Олеко Дмитриевич, поскольку есть возможность высказаться широко и глубоко:
Олеко Мишнев: Возможности нет, тут со временем очень трудно.
Слушатель: Знаю, но я коротко. Скажите, так называемая страховая медицины взвалила на нас обязанность заполнять всякого рода бумажки и повесила еще два учреждения, бесполезных, паразитических, - фонды и страховые компании. Как вы считаете (с учетом того, что увеличился объем работы и что осталась по-прежнему та же самая нагрузка на ставку, о которой говорить не будем), сейчас будет новый закон о страховой медицине, стоит ли им подумать о том, чтобы труд патологоанатома оплачивался соответственно?
Олеко Мишнев: Иосиф Соломонович, вы же отлично понимаете, что подумать-то им стоит, но будут ли платить , во-первых? И во-вторых, проблема, связанная с деньгами, - это вечная проблема для нашей медицины. Так что, Иосиф Соломонович, если мой ответ вас не очень удовлетворил, то мы встретимся, и я, может быть, поподробнее расскажу.
Марина Катыс: И у нас еще один слушатель. Здравствуйте.
Слушатель: Меня зовут Ника Володина. Будьте любезны, я правильно поняла: если больной преклонных лет, имеющий постоянный диагноз, подтвержденную инвалидность и так далее, может написать отказ от вскрытия, то уже после этого ему не грозит скальпель?
Олеко Мишнев: Вообще скальпель патологоанатома никому не грозит. Дело все в том, что вопрос о проведении вскрытия людей, умерших в стационаре, решается администрацией больницы. Соответственно, анализируя все наблюдения, при отсутствии показаний к проведению вскрытия (о чем я говорил, что перечислено в положении Минздрава) заместитель главного врача по лечебной работе может принять решение о том, чтобы выдать тело умершего без вскрытия.
Слушатель: А заранее больной может написать?
Олеко Мишнев: Больной может распоряжаться своим телом так, как он считает нужным. Если больной при жизни заявил о том, что он не согласен с тем, чтобы после его смерти проводили вскрытие, это мнение является основным. И даже если родственники после его смерти захотят изменить это мнение и будут настаивать на вскрытии, будет учитываться воля больного человека, который ее высказал до своей смерти.
Слушатель: И такое заявление должно находиться в больничной карте?
Олеко Мишнев: В принципе, больной при жизни может высказать это и письменно заявить об этом. Это обычная процедура. Это право человека на свою жизнь, на то, что делают с его телом при жизни и после смерти. Отношение к телу человека всегда должно быть уважительным. И исключено должно быть даже понятие о том, что мертвое тело может быть оскорблено.
Марина Катыс: И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Вы за последние десятилетия вскрыли, наверное, очень много людей. Вы заметили какие-нибудь значимые отклонения в здоровье человеческого организма, человеческого тела (например - вызванные экологическими причинами или какими-то другими)? Или, в общем-то, это все-таки личная жизнь качественно каждого человека и его личное отношение к собственному здоровью, к собственному телу?
Олеко Мишнев: Я должен вам сказать, что, в принципе, у нас статистика по данным патологоанатомических вскрытий остается примерно в одних и тех же показателях, где все так же преобладают сосудистые заболевания. Однако мы отмечаем определенный рост сосудистых заболеваний с поражением головного мозга. Это действительно факт, который в современных условиях чрезвычайно важен. Кроме того, мы отмечаем развитие таких осложнений, как пневмонии, они действительно становятся более частыми. Насколько на это влияют экологические факторы, сказать очень трудно. Но, я вам должен сказать, что у нас сейчас нет той статистики, которая была раньше. Ведь вскрывается меньшая часть больных, которые погибли в стационаре, и, к сожалению, зачастую самые сложные, самые "трудные" наблюдения ("трудные" - в кавычках, конечно), уходят из-под патологоанатомической экспертизы.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. И мы сейчас примем еще один звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Я хотела бы задать один вопрос, связанный с курением, учитывая то, что наверняка вашу передачу слушают очень многие курильщики. Вы не могли бы на доступном пониманию не медиков, а также медиков языке рассказать, какие изменения происходят в легких, в кровеносных сосудах курильщика (и, может быть, если время позволит, в других органах)?
Олеко Мишнев: Я думаю, что нам время не позволит, но у меня, исходя из того, как вы задали вопрос, глубокое убеждение, что вы-то знаете, что изменения там происходят катастрофические.
Слушатель: Да, я это знаю. Мне хотелось бы просто попытаться повлиять на близких курящих людей.
Олеко Мишнев: Это очень сложная проблема, и здесь скорее вам поможет хороший психолог, чем патологоанатом. Потому что, даже если мы выставим все наши макропрепараты с задымленными легкими и покажем измененные коронары с резко выраженной степенью атеросклероза у больных курильщиков, представим те изменения, которые вызываются в конечностях у мужчин, расскажем о влиянии того же самого курения на прогрессирование заболеваний сосудов нижних конечностей, - они все равно будут курить.
Марина Катыс: По последним данным становится очевидным, что средний возраст практикующих патологоанатомов резко вырос. Сегодня 36 процентов российских патологоанатомов - старше 60 лет, и только 15-20 процентов - среднего возраста, а молодых, до 30 лет (в Москве, в частности) - буквально 2-3 процента. Из этого следует, что молодежь идет в специальности, где можно достойно заработать, и патанатомия явно не относится к их числу. На сайте Минздрава я обнаружила объявление, что есть вакансия - ищут патологоанатома со стажем работы более 7 лет, первой квалификационной категорией, - на ставку: 1351 рубль (то есть - более чем в два раза ниже прожиточного минимума).
Ваши комментарии, Олеко Дмитриевич, почему ваша специализация находится в таком тяжелом положении?
Олеко Мишнев: Прежде всего, мы не одиноки. Я думаю, что не только патологоанатомы находятся в таком положении. Это - большая проблема, о которой знает вся страна. И, может быть, даже и время не стоит тратить на это, потому что все равно от сотрясения воздуха денег в карманах у медиков не прибавится.
Марина Катыс: Но я не столько о деньгах, сколько о том, что молодежь не идет в профессию.
Олеко Мишнев: А это все связано. Дело в том, что кадровая проблема - одна из самых больших проблем. Надо готовить патологоанатомов, у нас занято примерно половина мест, причем преобладают люди пенсионного возраста. Может быть, будем приглашать немцев, - я не знаю. Что об этом говорить? -Это очень трудный вопрос! В свое время при строительстве больниц думали о том, сколько средств потребует строительство патологоанатомического отделения, и уже под него - подгоняли больницу. Это - немецкий принцип, по которому определяли потребность в патологоанатомах. Сейчас, естественно, патологоанатом оказался в прямом и в переносном смысле на задворках больницы. К сожалению, это так, нужно это констатировать.
Патологоанатом, во-первых, не очень удобен, хотя он полностью подконтролен главному врачу. И патологоанатом получает зарплату из больничной кассы:
Марина Катыс: А должен выступать в качестве независимого эксперта.
Олеко Мишнев: Но ведь независимость тоже - какая независимость? Здесь должна быть коллегиальность, здесь должно быть все для правильной постановки диагноза, все для оказания помощи больному человеку, а не для защиты каких-то узких корпоративных интересов. Мне думается, что это так.
Марина Катыс: Но на Западе (я имею в виду Европу и США) уровень зарплаты у патологоанатомов второй после хирурга.
Олеко Мишнев: Причем - после ведущих хирургов, хорошо оперирующих хирургов. Представляете гонорары хорошо оперирующих хирургов? - И второе место после них занимают патологоанатомы. Но если наша страна собирается двигаться в сторону Европы и Америки, очевидно, когда-нибудь так будет и у нас. "Жаль, только жить в эту пору прекрасную:" Придется ли?
Марина Катыс: Пока что приходится констатировать, что в России патологоанатомы - вымирающая специальность?
Олеко Мишнев: Я все-таки предпочитаю эвфемизмы - непопулярная, может быть.
Марина Катыс: То есть вы все-таки оптимист по своей натуре.
Олеко Мишнев: Хотелось бы быть оптимистом.
Марина Катыс: У нас есть еще один звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Меня зовут Лидия, я коренная жительница Москвы, сейчас пенсионерка. Три года назад я перенесла операцию - радикальная мастокатамия левой молочной железы. В прошлом году летом у меня возникли проблемы с носоглоткой, и мне трижды делали виброскопию и делали биопсию, о чем говорил Олеко Дмитриевич. Если вам говорят, что у вас результаты обследования 50 на 50 процентов, - мне сказали то же самое. И вроде бы аппаратура в Института Герцена Москвы:
Олеко Мишнев: Это прекрасно.
Слушатель: Да, это прекрасное место, русская, советская школа, я очень верю им.
Олеко Мишнев: Да, и там замечательные патологоанатомы.
Слушатель: Величайшие специалисты, я им верю. Мне говорят, что "у вас опять 50 на 50", но для того, чтобы поточнее узнать:
Олеко Мишнев: Нужно провести иммуно-гистохимическое исследование.
Слушатель: Вы знаете, мне предложили сделать пункции костного мозга, но я, к сожалению, отказалась, и мне сказали: "Забудьте и живите, как живете". Я как бы "забыла", но все-таки 50 на 50 процентов таких и таких клеток - это как?
Олеко Мишнев: Мне очень трудно давать консультацию по этому вопросу по телефону. Я только знаю, что учреждение, где вы были - действительно замечательное учреждение, и там патологоанатомы работают под руководством практически лучшего врача - профессора Георгия Авраамовича Франка, практически лучшего диагноста онкоморфологии в стране.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Приходилось ли при вашей работе вести наблюдение с полипами желудка? И что вы можете сказать, если обнаружен 0,5 сантиметра полип желудка? Может ли он рассосаться, может быть нужна какая-то профилактика, кроме щадящей пищи, по этому заболеванию?
Олеко Мишнев: Спасибо за вопрос. Это достаточно частый вопрос, и я бы вам порекомендовать обратиться к специалисту-гастроэнтерологу, и он даст вам исчерпывающую консультацию. По телефону трудно об этом говорить.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. Поскольку мы заговорили о разных диагнозах - существует вопрос о врачебной ошибке. Это актуально и в профессии патологоанатома, потому что при подозрении, в частности, на онкологические заболевания именно патологоанатом проводит анализ тканей.
В странах Европы и в США вполне распространены иски к врачам, допустившим ошибку. Последний случай в США, когда женщине по ошибке врачей удалили обе молочные железы, и она подала иск с требованием выплатить ущерб в размере 100 тысяч долларов.
В практике ваших коллег вам приходилось сталкиваться с подобными ошибками?
Олеко Мишнев: Вы знаете, от врачебных ошибок никто не застрахован. Самое главное, чтобы не быть глупцом и не упорствовать в своих заблуждениях. Ошибка есть ошибка, и я только могу позавидовать патологоанатомам за рубежом, которые застрахованы. Действительно, возникла ошибка, но если суд удовлетворит иск пациентки, то врачу-патологоанатому поможет страховка, а в нашей стране пока ничего такого нет. Ошибки, естественно, бывают у всех - и у клиницистов, и у патологоанатомов. Самое главное - их признавать и исправлять. Ошибка - это не преступление врача. Ошибка - это добросовестное заблуждение врача.
Марина Катыс: А если ошибку совершил не патологоанатом, а клиницист, и в результате (уже после вскрытия тела умершего) патологоанатом обнаруживает эту ошибку:
Олеко Мишнев: Это обычное, к сожалению, явление. Но эта тема должна деликатно обсуждаться в открытом эфире. Она может более подробно обсуждаться в медицинских кругах, но в открытом эфире ей нужно посвящать отдельную передачу. Потому что велик соблазн найти очередных "оборотней в халатах", как говорилось в этой безумной передаче по одному из телевизионных каналов - что чуть ли не контора по продаже органов для трансплантации существует и так далее. Это всегда будоражит общественное мнение - все эти вопросы об ошибках. Я должен сказать, что чем лучше клиника за рубежом, тем больше у них ошибок.
Но эта ошибка совсем не означает, что она связана с какой-то врачебной деятельностью. Это действительно связано с тем, что есть болезни, которые трудно диагностировать, есть объективные причины, по которым нельзя поставить диагноз. Но это должно обсуждаться вместе клиницистами и патологоанатомами, и должны приниматься определенные решения, мнения этих комиссий должны учитываться в последующей работе врачей, должны учитываться администрациями.
У нас даже есть разделение клинических патологоанатомических диагнозов на три категории. Первая категория: невозможно поставить действительно объективный диагноз. Вторая категория (как ни горько сказать): диагноз можно было поставить, но это тот больной, который оказался безнадежным, и как бы ни оказывали ему помощь, к сожалению, не смогли бы помочь, - это по объективным причина. И есть третья категория: если бы больному оказали помощь, то у него смогли бы улучшить состояние.
Я вам должен сказать, что администраторы сейчас так влияют на врачей патологоанатомов и в целом на коллектив, на комиссию, что у нас в стране резко сокращается количество диагнозов третьей категории. И это плохой признак, потому что нельзя судить о качестве работы учреждений по количеству расхождений клинического и патологоанатомического диагноза, так называемых врачебных ошибок.
Это очень сложная проблема, очень важная проблема. Но ни в коем случае нельзя людям дать в руки "жупел" - называть врачей "бандитами в белых халатах", которые кого-то залечили и так далее. Тем более, что есть целый ряд граждан, который склонен к восприятию именно такого способа промывания мозгов.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. И у нас есть еще один звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Здравствуйте. У меня три месяца назад умерла мать, причем во время приема пищи - она подавилась. И врач "скорой помощи" зафиксировал смерть без всяких приборов, без градусников. Тело ее оставалось теплым еще часов семь, пока ее не забрала "перевозка" в морг. Точно так и неизвестно, то ли она умерла от сердечного приступа, то ли от асфиксии.
Олеко Мишнев: Но вскрытие-то проводилось?
Слушатель: Нет, не проводилось. И никто не предлагал. Я просто хотел спросить: сколько времени после смерти человека тело остается теплым?
Олеко Мишнев: Что вы вкладываете в понятие "теплое"? Вы же тоже не проверяли температуру тела. Происходит постепенное охлаждение тела больного, это происходит в течение нескольких часов. Вы знаете, я не большой сторонник проведения экспертизы в эфире, может быть, действительно, к этому вопросу вам надо вернуться. Можете обратиться ко мне лично, когда я бываю в патанатомическом отделении Первой Градской больницы, и я бы мог с вами поговорить. Обычно я там бывают по понедельникам с утра - пожалуйста, приходите.
Марина Катыс: Спасибо, большое. Время нашей программы подходит к концу, поэтому у меня к вам небольшой и достаточно шутливый вопрос. Медики вообще любят пошутить и некоторые даже говорят, что они достаточно циничны в своих шутках. Например, про патологоанатомов коллеги говорят, что "из плохих хирургов получаются хорошие патологоанатомы". Вы согласны с этим?
Олеко Мишнев: Нет. Из плохого хирурга получится плохой патологоанатом. Если человек плохой в своей профессии, в своей специальности, он, к сожалению, плох и во всем остальном. Если, конечно, не произойдет чуда. В любом случае к делу нужно относиться с душой. И потом, патологоанатом все-таки не столько хирург, сколько биопсист-диагност, поэтому здесь надо еще иметь и другое (кроме рук).
Марина Катыс: Но ведь все-таки это люди совершенно особого склада души, внутреннего склада. Это ведь не каждый может - работать в мертвыми телами.
Олеко Мишнев: Да ну что вы - мы такие же, как и остальные люди. Я должен сказать, что патологоанатомы - нормальные люди. И вот то, что (кто-то сказал), что пьющие, - вы знаете, ничуть в среднем не больше, чем в остальной популяции. Очень хорошие, очень славные, очень добрые люди, которые как раз с гражданских позиций борются за то, чтобы была правильная диагностика, правильное, адекватное лечение.
Марина Катыс: Спасибо.
Патологоанатом - врач, о содержании работы которого обычный рядовой пациент не знает практически ничего. Авторы литературных произведений и те печальные случаи, когда людям приходится хоронить своих близких, создали представление о патологоанатомах как о врачах, занимающихся исключительно вскрытиями умерших.
Так чем же на самом деле занимаются врачи-патологоанатомы?
Что отличает патологоанатома от представителей других медицинских специальностей?
На эти и другие вопросы мы попытаемся ответить в течение ближайшего часа.
И первый вопрос - к профессору Мишневу: почему вы стали именно патологоанатомом?
Олеко Мишнев: Это очень хороший вопрос. Но прежде я хотел поблагодарить Радио Свобода за то, что вы уделили внимание такой специальности, как патологическая анатомия, которая действительно нуждается сегодня в большой поддержке.
А почему я стал патологоанатомом? - Наверное, потому что это была самая трудная из всех медицинских дисциплин, с которыми я встретился в вузе. Так уж получилось, что мне все давалось легко, я вообще любил и люблю учиться, а вот патанотомия давалась очень трудно. Она очень своеобразно построена, начинается необычно. Там не по кирпичикам изучается, а там сначала изучают общее, а потом - частное, это - во-первых.
А во-вторых, патологическая анатомия раскрывает практически всю медицину, и нужно очень постараться, чтобы овладеть этой дисциплиной, быть на высоте.
И, в-третьих, это, конечно, учителя. Первый человек, который меня и вывел на патологическую анатомию, - это был доцент Владимир Яковлевич Липец, который (будучи молодым человеком) имел очень неординарные суждения в те времена, когда каждое свободное слово воспринималось действительно по-настоящему. И второй мой учитель - это профессор Александра Николаевна Никитова (она, к сожалению, уже ушла из жизни), которая помогла мне остепенить. Были и другие учителя, их было очень много.
Но самым главным своим учителем я считаю того человека, у которого я учился заочно, учился по его книгам. И вряд ли сегодня кто-нибудь из студентов-медиков поверит мне, что летом после третьего курса мы поехали в Коктебель и читали книжку академика Давыдовского "Проблемы причинности в медицине". Но так было на самом деле, мы на пляже, в Сердоликовых бухтах, открывали "Проблемы причинности". Потому что Ипполит Васильевич был возмутительного спокойствия, это был удивительный человек, он очень многое сделал в патологической анатомии, очень многие люди пришли в патологическую анатомию благодаря этому человеку.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, которые подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Даже небольшой физической активности, а именно - ежедневных трехкилометровых пешеходных прогулок - достаточно, чтобы без всякой диеты предотвратить ожирение и несколько снизить вес - так считают доктор Крис Сленс и его коллеги из Медицинского центра при Университете Дюка, которые провели специальные исследования по изучению влияния физической активности на вес тела. Их работа опубликована 12 января в журнале "Терапевтический архив". 180 мужчин и женщин с избыточным весом в возрасте от 40 до 65 лет разбили на три группы по 60 человек. Члены первой группы пробегали трусцой по 30 километров в неделю. Члены второй группы пробегали по 20 километров в неделю, третья группа должна была проходить быстрым шагом 20 километров в неделю. Тренировки продолжались 8 месяцев, участники не меняли привычного рациона. Измерения показали, что чем интенсивнее была нагрузка, тем больше была потеря веса, а также уменьшение объема бедер и талии.
Как показало исследование, проведенное в Гонконгском университете доктором Бенджаменом Чун Ю Вонгом и его коллегами и опубликованное 14 января в журнале Американской медицинской ассоциации, антибиотики могут предотвратить рак желудка у людей, инфицированных бактериями хеликобакторпилори, нередко вызывающими язву желудка. В исследовании принимали участие 1630 мужчин и женщин из южных провинций Китая, все они были носителями упомянутых бактерий, и у нескольких сотен из них уже имелись предраковые поражения желудка. Испытуемые были разделены на две группы: одну группу две недели лечили антибиотиками или противо-язвенными лекарствами, а больным другой группы давали плацебо. Через 7 лет оказалось, что из тысячи пациентов не имевших предраковых поражений и получавших лекарства ни один не заболел раком желудка по сравнению с шестью заболевшими среди получавших плацебо. Что касается людей, имевших предраковые поражения, то можно предположить, что антибиотик и здесь сыграл положительную роль. Среди половины людей, получавших лекарства, раком заболели 7 человек, а среди получивших плацебо - 11. Онкологи считают, что всех инфицированных бактериями хеликобакторпилори следует проверять на предраковые поражения, и тех, у кого их нет, обязательно лечить антибиотиками.
У людей старше 75 лет пониженное кровяное давление может стать причиной развития болезни Альцгеймера - к такому выводу пришел доктор Вергеза и его коллеги из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке. Исследователи наблюдали за 400 нормальными пожилыми людьми в течение 20 лет. У 122 человек за это время развилось слабоумие. Статистическая обработка наблюдений показала, что в основном слабоумие развивается у стариков с кровяным давлением менее 70, причем риск слабоумия повышался на 20 процентов на каждые 10 единиц уменьшения давления. "Кровяное давление может быть и причиной и следствием слабоумия", - пишут исследователи в журнале "Неврология". Теперь остается выяснить, приведет ли поддержание давления на каком-то оптимальном уровне к снижению риска слабоумия у престарелых.
Марина Катыс: В начале нашего разговора о патологоанатомах я хочу привести один исторический факт. Установить причину смерти Наполеона I помогли французские патологоанатомы, которые подтвердили, что он скончался в результате отравления мышьяком. (Опальный император находился в это время на острове Святой Елены под охраной английских солдат.) Такое заключение врачи сделали на основании анализа пряди волос Наполеона. А ранее считалось, что Наполеон скончался в возрасте 51 года от рака желудка.
И я у меня вопрос к профессору Мишневу. Олеко Дмитриевич, исторические исследования - это скорее исключение в работе патологоанатомов или же такое встречается довольно часто?
Олеко Мишнев: Скорее всего, исключение. Тем более что я не участвовал в экспертизе пряди волос Наполеона, и, в принципе, я бы никогда не спешил с заключениями. Патологоанатом - это "неторопливый" врач, который должен делать заключение по результатам вскрытия. Он должен спешить, когда у него срочная биопсия, когда пациент ждет срочной помощи. Во всех остальных случаях нужно все взвесить. К тому же мнение ученых по поводу смерти от мышьяка, по-моему, не консолидированное - так можно сказать. Мне кажется, что там не исключен и рак желудка.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитириевич. Большинство людей плохо представляют себе специфику вашей профессии. Патологоанатом традиционно ассоциируется с работой в морге.
О том, что знают граждане о профессии патологоанатома, наш корреспондент Михаил Саленков беседовал с жителями Москвы.
- Это врачи, которые вскрывают в моргах трупы умерших людей. Это просто ужасно.
- К сожалению, практически ничего не знаю. По-моему, они занимаются убийствами, трупами - расследуют все это.
- Почти ничего, потому что не была связана, слава Богу.
- Это тот, который трупы вскрывает. Судмедэкспертиза - с этим связано. Не очень-то хорошая профессия, конечно. Я бы не выбрал - мои принципы не позволяют копаться, можно сказать, в чужом человеке, вдобавок - мертвом.
- Ничего не знаю, чем он занимается, абсолютно. Может быть, в каких-нибудь криминальных ситуациях они задействованы. По фильмам думаю, что патологоанатомы участвуют в расследованиях.
- Это - работники морга. У них работа по изучению анатомии тела уже после смерти человека. Вы мне напомнили, просто я читал книгу о Микеланджело, двухтомник, - ему нужно было изучать тело. Как создать скульптуру, не зная тело человека? - Со священником поделился он своими мыслями, у них беседа склонилась к смерти, и однажды он почувствовал, что тот оставляет ключ от комнаты, где лежат покойники. И он понял, что священник одобрил и оставлял ему ключ на ночь, чтобы он мог туда войти и изучить тело.
- Я к этому врачу не обращалась, поэтому не могу сказать.
- Это человек, который делает вскрытие, это же всем известно. Мы можем сделать вскрытие - и вы можете, и я могу. Это легко, это просто.
- Что я знаю об этой профессии? Я знаю, что патологоанатом - это врач, который делает вскрытие, я так понимаю, трупов, производит заключения о состоянии организма на момент смерти и последствий, которые следуют уже после смерти. Я бы сама лично не хотела стать патологоанатомом: нет удовольствия работать с трупами.
- Патологоанатом - это медицинский работник, кажется, который тела опознает и вскрывает. Он должен определить причину смерти.
- Констатирует смерть человека. Это очень нужная профессия. Я бы, конечно, не стала. Лучше с живыми работать, чем с трупами.
- Ничего не знаю, честно. Я вообще врачам не доверяю, поэтому стараюсь не ходить к ним. Чаще всего я лечусь своими методами, народными. Я слышала, но даже не знаю, что он лечит.
- Как я знаю, это человек, работающий в морге и делающий вскрытие. В принципе, сейчас люди боятся этой профессией заниматься. А она более престижна и более высокооплачиваемая, чем какая-либо другая. Профессия нужная, потому что любой родственник хочет знать, отчего умер его близкий человек. Я бы стал патологоанатомом, но у меня нет такой возможности, потому что я сейчас обучаюсь другой специальности.
- Наверное, тот, кто делает вскрытие. В общих чертах: наверное, определяет причину смерти. Я считаю, что очень нужная профессия, естественно, без нее мы никуда не денемся. И к врачам надо относиться более положительно и денег им больше платить, я так считаю.
Марина Катыс: Ну что, Олеко Дмитриевич, не так и много знают граждане о вашей профессии?
Олеко Мишнев: Много, все-таки образованное у нас население. Знают, что вскрывают - и, в принципе, это уже хорошо. Есть и социальный нигилист, который вообще врачам не верит, это тоже репрезентативно - есть такие люди. Есть люди, которые не стали бы заниматься, и, наверное, правильно они об этом говорят. Есть и те, которые, наоборот, хотели бы быть патологоанатомом, - человек, очевидно, получает медицинское образование, и действительно у него есть желание более глубоко изучать медицинскую профессию. Во всяком случае, конечно, может быть, и плохо, что у нас нет такой книги (которая вышла в свое время в Штатах, а потом у нас переводилась) Артура Хейли "Окончательный диагноз", - она бы во многом людей просветила. Может быть, кто-то еще захотел бы стать патологоанатомом.
Марина Катыс: Как мы поняли из ответов москвичей, по мнению обычных граждан, работа патологоанатома малопривлекательная и несколько жутковатая: приходишь на службу, а тебя там ждут трупы (как думает большинство россиян). Частенько патологоанатомам приписывают и обязанности судебно-медицинских экспертов, которым достаются все "криминальные тела", то есть погибшие в результате криминальных ситуаций. В действительности же патологоанатомы вскрывают умерших "своей смертью".
Олеко Мишнев: Да, это обязательное условие, потому что патологоанатомы имеют дело только со случаями ненасильственной смерти. Вся остальная экспертиза проводится судебно-медицинскими экспертами, и у судебно-медицинских экспертов одним из методов является проведение вскрытия. Оно называется судебно-медицинское, но в основе его лежат принципы патологической анатомии. Это только один из методов, у судебных медиков целый арсенал методов для установления причины смерти при насильственном характере. Там нужно очень много работать, для того чтобы выяснить точную причину смерти.
Патологоанатом имеет дело с больничной смертностью и со смертями больных, которые погибли дома. Но ведь это самая минимальная часть работы патологоанатома. К сожалению, те граждане, которых вы опрашивали, не сказали о том, что патологоанатом давно уже не "доктор мертвых". Ни один из них не сказал, а раньше было такое выражение - "врач мертвых". Но патологоанатом уже давно стал "врачом живых", потому что 75 процентов его рабочего времени связано с исследованиями материала от живых людей.
Что это за материалы? - Это кусочки ткани, которые берутся из самых различных частей тела, и по этому кусочку прижизненно можно поставить достоверный диагноз, именно - морфологический диагноз о том, какое конкретно имеется заболевание. Чаще это онкологическая патология, но - совсем не обязательно. Кроме того, все то, что удаляется во время операции, обязательно подвергается нашей экспертизе, патологоанатомическому контролю, мы исследуем каждый кусочек, каждый орган, который был удален во время хирургических операций. И объем этот огромен. И в итоге диагноз при жизни оказывается морфологическим, потому что в историю болезни вклеивается, какие изменения были во внутренних органах, какой был поставлен диагноз; и, соответственно, оценивается, правильно ли был хирургом изначально поставлен диагноз, правильно ли была проведена операция, обоснованно ли. Это для клинициста чрезвычайно важно - такое патологоанатомическое подкрепление. Естественно, это важно и для больного человека.
Марина Катыс: Насколько я знаю, до 1990 года вскрытие производилось приблизительно у 70 процентов умерших своей смертью. И это позволяло правильно установить причину смерти, делать какие-то поправки в практике врачей. А затем был принят закон, который позволял производить вскрытие, учитывая мнение родственников. А многие родственники по религиозным, этическим или каким-то еще соображениям выражают нежелание вскрывать тело умершего близкого человека. И теперь в целом по России статистика говорит о том, что вскрывается только 25 процентов умерших своей смертью людей.
Олеко Мишнев: Примерно так, где-то около 40-50 (по разным регионам) процентов умерших в стационаре.
Марина Катыс: Но люди, умершие дома, понижают эту цифру.
Олеко Мишнев: Те, кто умирает дома, большей частью, естественно, не вскрываются. Но очень многие люди, которые погибли в Москве без установленного диагноза на дому, подвергаются патологоанатомическому вскрытию.
Вы подняли проблему, связанную с желанием или нежеланием родственников. Естественно, конкретные права человека выше прав и общества, и науки, и медицины, - без сомнения. Потому что если мы идем в Европу так, как это сейчас у нас декларируется, то мы должны это принимать, как постулат, это - чрезвычайно важно. Поэтому, такие права должны быть. Но ведь эти права должны подразумевать полную информированность граждан.
Люди могут отказываться вскрывать в силу различных причин, и эти причины могут быть связаны просто с каким-то нежеланием - нежеланием даже приходить в морг (ну, не хотят они, чтобы там проводилось вскрытие). С этим нужно считаться, есть люди - например, мусульмане - которые категорически против. И их желание нужно обязательно уважать, они в силу своих традиций считают, что вскрытие не должно проводиться, значит - не должно. Есть люди христианского вероисповедания, иудаисты - они ведь тоже, бывает, не хотят этого именно по религиозным соображениям, значит - тоже не надо вскрывать.
Но люди должны быть информированы, они должны принимать осознанное решение, а информированности как таковой нет.
Есть и другая причина: некоторые хотят спрятать семейный "скелет в шкафу", не хотят, чтобы его достали. Ведь патологоанатомы знают историю и других болезней, оповещение о которых может быть нежелательным. Люди забывают о том, что патологоанатом, как и каждый врач, обязан сохранять врачебную тайну, и все документы, которые имеются, не должны быть стать достоянием гласности без согласия либо человека до его смерти (если он сказал, что он согласен, тогда ради Бога), или родственников на то, чтобы это происходило. Эта причина - достаточно сложная. Ведь есть болезни, которые их родственник унесет с собой в могилу, и они не будут о них знать. А часто необходима профилактика, и существует целый ряд наследственных болезней, о которых тоже нужно знать - что в семье это есть.
Этот вопрос не должен решаться так, как зачастую сейчас это бывает ("Мы не будем вскрывать в силу таких-то причин") - без беседы. Эту беседу должны проводить в больницах наших психологи, они должны быть. Обычно этот вопрос решает заместитель главного врача по лечебной работе, часто к этому подключается патологоанатом, но вопрос должен обязательно решаться с учетом психологии родственников, ведь родственник примет решение, а другие родственники скажут ему: "Как же ты допустил, чтобы его вскрыли!".
И те, кто проповедует не вскрытие трупов, пусть на меня не обижаются - это дремучие обскуранты. Все-таки есть случаи, когда вскрывать необходимо. При решении этого вопроса мы пользуемся законом (основа - Законодательство о здоровье) и тем подзаконным актом, о котором вы говорили, который разработал Минздрав России. Есть случаи, когда мы обязаны вскрывать, и родственникам об этом нужно сказать: например, оперировали человека, и он погиб в раннем послеоперационном периоде. Или - материнская смертность, детская смертность, смертность, когда неизвестны причины заболевания и так далее.
Марина Катыс: Спасибо А сейчас я хочу, чтобы мы послушали эссе нашего обозревателя Елены Фанайловой.
Елена Фанайлова: В 20-е годы прошлого века Константин Вибл, сын врача (в то время - студент-медик, в будущем - гордость чешской поэзии), написал такие строки:
"Вместе с вами, мертвецами,
Проходящими перед нами,
Мы покончим со смертью.
У вашего смертного ложа
Все мы, хирурги и сестры,
Клянемся: во имя любви
Мы подняли нож свой острый".
Это - из цикла под названием "Стихи из морга", перевод Бориса Слуцкого, цитируется по советскому изданию 1965 года.
"Патанатом - лучший диагност" - эта шутка клиницистов, с удовольствием повторяемая и самими патологоанатомами, вовсе не шутка. Как и словосочетание - "вскрытие покажет". Окончательный диагноз ставится на вскрытии, на котором обязан присутствовать лечащий врач покойного. Патанатом, который сидит абсолютно отдельно от всех остальных врачей, - судья клинициста, в определенном смысле - высший суд медицины.
Религиозные мистики считают, что Бог создал человека как отражение мироздания (всей Вселенной с ее звездами и галактиками). Патологоанатом видит, как выглядят легкие курильщика и печень алкоголика. Читается ли Божий промысел в книге тела, которая искажена болезнью?
Самыми элегантными преподавателями, то есть теми, кому хотелось подражать в аристократических манерах и одежде, во времена моего студенчества были именно преподаватели патологической анатомии. В этом есть своя странная логика: красоту, связанную с понятием симметрии, многие связывают с застывшей красотой смерти.
Видимо, есть логика и в том, что в эпоху Возрождения первые вскрытия делались не только врачами, но и художниками. Современный патологоанатом обязан обладать некоторыми художественными навыками, поскольку изучение пораженных органов после биопсии требует не только их описания, но и тщательной фиксации, умения обращаться с химическими реактивами, да и попросту зарисовывать ткани.
Есть миф о том, что они пьют больше других врачей, что они циники больше других врачей, что они абсолютно ничего не боятся и совсем не верят в Бога. Я думаю, что это - не совсем правда. Человек, который каждый день видит мертвое тело, хочет знать, куда уходит после смерти душа:
Марина Катыс: Это было эссе нашего обозревателя Елены Фанайловой. Олеко Дмитриевич, вы согласны с таким видением.
Олеко Мишнев: Даже не знаю, что сказать после такого мнения. Может быть, просто отшутиться и тем шуткам добавить еще одну о патологоанатомах: "лучше нету того света":
Но есть одна очень серьезная неточность в мнении коллеги - это то, что патологоанатом - судья. - Никогда! Патологоанатом не судья. Это плохой патологоанатом, если он занимает позицию судьи или прокурора. Он - коллега, и они вместе (клиницист и патологоанатом) решают вопросы, сличают диагнозы, выясняют ошибки. И если патологоанатом будет стоять на судейских позициях, - это тупик медицины, это я вам скажу точно. Еще Рудольф Фирхоф сказал, что это аллея, по которой навстречу клиницисту, который идет в морг, идет патологоанатом, идущий в клинику.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. У нас уже есть два звонка слушателей. Я предлагаю послушать сейчас один. Здравствуйте.
Слушатель: Без шуток. У вас были все шутки, шутили по поводу патологоанатомов. А когда все-таки будет независимая патоанатомическая экспертиза, когда можно будет выбрать то учреждение или того патологоанатома, которому доверяешь, как и участкового врача?
Олеко Мишнев: Ну, что же, это хороший вопрос. А когда будет - не нам решать: Во всяком случае, патологоанатомы к этому готовы.
Марина Катыс: Спасибо, Александр за ваш вопрос. И мы сразу примем второй звонок слушателя. Пожалуйста, вы в эфире.
Слушатель: Добрый день, Олеко Дмитриевич.
Олеко Мишнев: Здравствуйте, Иосиф Соломонович. Я определил?
Слушатель: Ну, конечно. Олеко Дмитриевич, поскольку есть возможность высказаться широко и глубоко:
Олеко Мишнев: Возможности нет, тут со временем очень трудно.
Слушатель: Знаю, но я коротко. Скажите, так называемая страховая медицины взвалила на нас обязанность заполнять всякого рода бумажки и повесила еще два учреждения, бесполезных, паразитических, - фонды и страховые компании. Как вы считаете (с учетом того, что увеличился объем работы и что осталась по-прежнему та же самая нагрузка на ставку, о которой говорить не будем), сейчас будет новый закон о страховой медицине, стоит ли им подумать о том, чтобы труд патологоанатома оплачивался соответственно?
Олеко Мишнев: Иосиф Соломонович, вы же отлично понимаете, что подумать-то им стоит, но будут ли платить , во-первых? И во-вторых, проблема, связанная с деньгами, - это вечная проблема для нашей медицины. Так что, Иосиф Соломонович, если мой ответ вас не очень удовлетворил, то мы встретимся, и я, может быть, поподробнее расскажу.
Марина Катыс: И у нас еще один слушатель. Здравствуйте.
Слушатель: Меня зовут Ника Володина. Будьте любезны, я правильно поняла: если больной преклонных лет, имеющий постоянный диагноз, подтвержденную инвалидность и так далее, может написать отказ от вскрытия, то уже после этого ему не грозит скальпель?
Олеко Мишнев: Вообще скальпель патологоанатома никому не грозит. Дело все в том, что вопрос о проведении вскрытия людей, умерших в стационаре, решается администрацией больницы. Соответственно, анализируя все наблюдения, при отсутствии показаний к проведению вскрытия (о чем я говорил, что перечислено в положении Минздрава) заместитель главного врача по лечебной работе может принять решение о том, чтобы выдать тело умершего без вскрытия.
Слушатель: А заранее больной может написать?
Олеко Мишнев: Больной может распоряжаться своим телом так, как он считает нужным. Если больной при жизни заявил о том, что он не согласен с тем, чтобы после его смерти проводили вскрытие, это мнение является основным. И даже если родственники после его смерти захотят изменить это мнение и будут настаивать на вскрытии, будет учитываться воля больного человека, который ее высказал до своей смерти.
Слушатель: И такое заявление должно находиться в больничной карте?
Олеко Мишнев: В принципе, больной при жизни может высказать это и письменно заявить об этом. Это обычная процедура. Это право человека на свою жизнь, на то, что делают с его телом при жизни и после смерти. Отношение к телу человека всегда должно быть уважительным. И исключено должно быть даже понятие о том, что мертвое тело может быть оскорблено.
Марина Катыс: И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Вы за последние десятилетия вскрыли, наверное, очень много людей. Вы заметили какие-нибудь значимые отклонения в здоровье человеческого организма, человеческого тела (например - вызванные экологическими причинами или какими-то другими)? Или, в общем-то, это все-таки личная жизнь качественно каждого человека и его личное отношение к собственному здоровью, к собственному телу?
Олеко Мишнев: Я должен вам сказать, что, в принципе, у нас статистика по данным патологоанатомических вскрытий остается примерно в одних и тех же показателях, где все так же преобладают сосудистые заболевания. Однако мы отмечаем определенный рост сосудистых заболеваний с поражением головного мозга. Это действительно факт, который в современных условиях чрезвычайно важен. Кроме того, мы отмечаем развитие таких осложнений, как пневмонии, они действительно становятся более частыми. Насколько на это влияют экологические факторы, сказать очень трудно. Но, я вам должен сказать, что у нас сейчас нет той статистики, которая была раньше. Ведь вскрывается меньшая часть больных, которые погибли в стационаре, и, к сожалению, зачастую самые сложные, самые "трудные" наблюдения ("трудные" - в кавычках, конечно), уходят из-под патологоанатомической экспертизы.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. И мы сейчас примем еще один звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Я хотела бы задать один вопрос, связанный с курением, учитывая то, что наверняка вашу передачу слушают очень многие курильщики. Вы не могли бы на доступном пониманию не медиков, а также медиков языке рассказать, какие изменения происходят в легких, в кровеносных сосудах курильщика (и, может быть, если время позволит, в других органах)?
Олеко Мишнев: Я думаю, что нам время не позволит, но у меня, исходя из того, как вы задали вопрос, глубокое убеждение, что вы-то знаете, что изменения там происходят катастрофические.
Слушатель: Да, я это знаю. Мне хотелось бы просто попытаться повлиять на близких курящих людей.
Олеко Мишнев: Это очень сложная проблема, и здесь скорее вам поможет хороший психолог, чем патологоанатом. Потому что, даже если мы выставим все наши макропрепараты с задымленными легкими и покажем измененные коронары с резко выраженной степенью атеросклероза у больных курильщиков, представим те изменения, которые вызываются в конечностях у мужчин, расскажем о влиянии того же самого курения на прогрессирование заболеваний сосудов нижних конечностей, - они все равно будут курить.
Марина Катыс: По последним данным становится очевидным, что средний возраст практикующих патологоанатомов резко вырос. Сегодня 36 процентов российских патологоанатомов - старше 60 лет, и только 15-20 процентов - среднего возраста, а молодых, до 30 лет (в Москве, в частности) - буквально 2-3 процента. Из этого следует, что молодежь идет в специальности, где можно достойно заработать, и патанатомия явно не относится к их числу. На сайте Минздрава я обнаружила объявление, что есть вакансия - ищут патологоанатома со стажем работы более 7 лет, первой квалификационной категорией, - на ставку: 1351 рубль (то есть - более чем в два раза ниже прожиточного минимума).
Ваши комментарии, Олеко Дмитриевич, почему ваша специализация находится в таком тяжелом положении?
Олеко Мишнев: Прежде всего, мы не одиноки. Я думаю, что не только патологоанатомы находятся в таком положении. Это - большая проблема, о которой знает вся страна. И, может быть, даже и время не стоит тратить на это, потому что все равно от сотрясения воздуха денег в карманах у медиков не прибавится.
Марина Катыс: Но я не столько о деньгах, сколько о том, что молодежь не идет в профессию.
Олеко Мишнев: А это все связано. Дело в том, что кадровая проблема - одна из самых больших проблем. Надо готовить патологоанатомов, у нас занято примерно половина мест, причем преобладают люди пенсионного возраста. Может быть, будем приглашать немцев, - я не знаю. Что об этом говорить? -Это очень трудный вопрос! В свое время при строительстве больниц думали о том, сколько средств потребует строительство патологоанатомического отделения, и уже под него - подгоняли больницу. Это - немецкий принцип, по которому определяли потребность в патологоанатомах. Сейчас, естественно, патологоанатом оказался в прямом и в переносном смысле на задворках больницы. К сожалению, это так, нужно это констатировать.
Патологоанатом, во-первых, не очень удобен, хотя он полностью подконтролен главному врачу. И патологоанатом получает зарплату из больничной кассы:
Марина Катыс: А должен выступать в качестве независимого эксперта.
Олеко Мишнев: Но ведь независимость тоже - какая независимость? Здесь должна быть коллегиальность, здесь должно быть все для правильной постановки диагноза, все для оказания помощи больному человеку, а не для защиты каких-то узких корпоративных интересов. Мне думается, что это так.
Марина Катыс: Но на Западе (я имею в виду Европу и США) уровень зарплаты у патологоанатомов второй после хирурга.
Олеко Мишнев: Причем - после ведущих хирургов, хорошо оперирующих хирургов. Представляете гонорары хорошо оперирующих хирургов? - И второе место после них занимают патологоанатомы. Но если наша страна собирается двигаться в сторону Европы и Америки, очевидно, когда-нибудь так будет и у нас. "Жаль, только жить в эту пору прекрасную:" Придется ли?
Марина Катыс: Пока что приходится констатировать, что в России патологоанатомы - вымирающая специальность?
Олеко Мишнев: Я все-таки предпочитаю эвфемизмы - непопулярная, может быть.
Марина Катыс: То есть вы все-таки оптимист по своей натуре.
Олеко Мишнев: Хотелось бы быть оптимистом.
Марина Катыс: У нас есть еще один звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Меня зовут Лидия, я коренная жительница Москвы, сейчас пенсионерка. Три года назад я перенесла операцию - радикальная мастокатамия левой молочной железы. В прошлом году летом у меня возникли проблемы с носоглоткой, и мне трижды делали виброскопию и делали биопсию, о чем говорил Олеко Дмитриевич. Если вам говорят, что у вас результаты обследования 50 на 50 процентов, - мне сказали то же самое. И вроде бы аппаратура в Института Герцена Москвы:
Олеко Мишнев: Это прекрасно.
Слушатель: Да, это прекрасное место, русская, советская школа, я очень верю им.
Олеко Мишнев: Да, и там замечательные патологоанатомы.
Слушатель: Величайшие специалисты, я им верю. Мне говорят, что "у вас опять 50 на 50", но для того, чтобы поточнее узнать:
Олеко Мишнев: Нужно провести иммуно-гистохимическое исследование.
Слушатель: Вы знаете, мне предложили сделать пункции костного мозга, но я, к сожалению, отказалась, и мне сказали: "Забудьте и живите, как живете". Я как бы "забыла", но все-таки 50 на 50 процентов таких и таких клеток - это как?
Олеко Мишнев: Мне очень трудно давать консультацию по этому вопросу по телефону. Я только знаю, что учреждение, где вы были - действительно замечательное учреждение, и там патологоанатомы работают под руководством практически лучшего врача - профессора Георгия Авраамовича Франка, практически лучшего диагноста онкоморфологии в стране.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Приходилось ли при вашей работе вести наблюдение с полипами желудка? И что вы можете сказать, если обнаружен 0,5 сантиметра полип желудка? Может ли он рассосаться, может быть нужна какая-то профилактика, кроме щадящей пищи, по этому заболеванию?
Олеко Мишнев: Спасибо за вопрос. Это достаточно частый вопрос, и я бы вам порекомендовать обратиться к специалисту-гастроэнтерологу, и он даст вам исчерпывающую консультацию. По телефону трудно об этом говорить.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. Поскольку мы заговорили о разных диагнозах - существует вопрос о врачебной ошибке. Это актуально и в профессии патологоанатома, потому что при подозрении, в частности, на онкологические заболевания именно патологоанатом проводит анализ тканей.
В странах Европы и в США вполне распространены иски к врачам, допустившим ошибку. Последний случай в США, когда женщине по ошибке врачей удалили обе молочные железы, и она подала иск с требованием выплатить ущерб в размере 100 тысяч долларов.
В практике ваших коллег вам приходилось сталкиваться с подобными ошибками?
Олеко Мишнев: Вы знаете, от врачебных ошибок никто не застрахован. Самое главное, чтобы не быть глупцом и не упорствовать в своих заблуждениях. Ошибка есть ошибка, и я только могу позавидовать патологоанатомам за рубежом, которые застрахованы. Действительно, возникла ошибка, но если суд удовлетворит иск пациентки, то врачу-патологоанатому поможет страховка, а в нашей стране пока ничего такого нет. Ошибки, естественно, бывают у всех - и у клиницистов, и у патологоанатомов. Самое главное - их признавать и исправлять. Ошибка - это не преступление врача. Ошибка - это добросовестное заблуждение врача.
Марина Катыс: А если ошибку совершил не патологоанатом, а клиницист, и в результате (уже после вскрытия тела умершего) патологоанатом обнаруживает эту ошибку:
Олеко Мишнев: Это обычное, к сожалению, явление. Но эта тема должна деликатно обсуждаться в открытом эфире. Она может более подробно обсуждаться в медицинских кругах, но в открытом эфире ей нужно посвящать отдельную передачу. Потому что велик соблазн найти очередных "оборотней в халатах", как говорилось в этой безумной передаче по одному из телевизионных каналов - что чуть ли не контора по продаже органов для трансплантации существует и так далее. Это всегда будоражит общественное мнение - все эти вопросы об ошибках. Я должен сказать, что чем лучше клиника за рубежом, тем больше у них ошибок.
Но эта ошибка совсем не означает, что она связана с какой-то врачебной деятельностью. Это действительно связано с тем, что есть болезни, которые трудно диагностировать, есть объективные причины, по которым нельзя поставить диагноз. Но это должно обсуждаться вместе клиницистами и патологоанатомами, и должны приниматься определенные решения, мнения этих комиссий должны учитываться в последующей работе врачей, должны учитываться администрациями.
У нас даже есть разделение клинических патологоанатомических диагнозов на три категории. Первая категория: невозможно поставить действительно объективный диагноз. Вторая категория (как ни горько сказать): диагноз можно было поставить, но это тот больной, который оказался безнадежным, и как бы ни оказывали ему помощь, к сожалению, не смогли бы помочь, - это по объективным причина. И есть третья категория: если бы больному оказали помощь, то у него смогли бы улучшить состояние.
Я вам должен сказать, что администраторы сейчас так влияют на врачей патологоанатомов и в целом на коллектив, на комиссию, что у нас в стране резко сокращается количество диагнозов третьей категории. И это плохой признак, потому что нельзя судить о качестве работы учреждений по количеству расхождений клинического и патологоанатомического диагноза, так называемых врачебных ошибок.
Это очень сложная проблема, очень важная проблема. Но ни в коем случае нельзя людям дать в руки "жупел" - называть врачей "бандитами в белых халатах", которые кого-то залечили и так далее. Тем более, что есть целый ряд граждан, который склонен к восприятию именно такого способа промывания мозгов.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. И у нас есть еще один звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Здравствуйте. У меня три месяца назад умерла мать, причем во время приема пищи - она подавилась. И врач "скорой помощи" зафиксировал смерть без всяких приборов, без градусников. Тело ее оставалось теплым еще часов семь, пока ее не забрала "перевозка" в морг. Точно так и неизвестно, то ли она умерла от сердечного приступа, то ли от асфиксии.
Олеко Мишнев: Но вскрытие-то проводилось?
Слушатель: Нет, не проводилось. И никто не предлагал. Я просто хотел спросить: сколько времени после смерти человека тело остается теплым?
Олеко Мишнев: Что вы вкладываете в понятие "теплое"? Вы же тоже не проверяли температуру тела. Происходит постепенное охлаждение тела больного, это происходит в течение нескольких часов. Вы знаете, я не большой сторонник проведения экспертизы в эфире, может быть, действительно, к этому вопросу вам надо вернуться. Можете обратиться ко мне лично, когда я бываю в патанатомическом отделении Первой Градской больницы, и я бы мог с вами поговорить. Обычно я там бывают по понедельникам с утра - пожалуйста, приходите.
Марина Катыс: Спасибо, большое. Время нашей программы подходит к концу, поэтому у меня к вам небольшой и достаточно шутливый вопрос. Медики вообще любят пошутить и некоторые даже говорят, что они достаточно циничны в своих шутках. Например, про патологоанатомов коллеги говорят, что "из плохих хирургов получаются хорошие патологоанатомы". Вы согласны с этим?
Олеко Мишнев: Нет. Из плохого хирурга получится плохой патологоанатом. Если человек плохой в своей профессии, в своей специальности, он, к сожалению, плох и во всем остальном. Если, конечно, не произойдет чуда. В любом случае к делу нужно относиться с душой. И потом, патологоанатом все-таки не столько хирург, сколько биопсист-диагност, поэтому здесь надо еще иметь и другое (кроме рук).
Марина Катыс: Но ведь все-таки это люди совершенно особого склада души, внутреннего склада. Это ведь не каждый может - работать в мертвыми телами.
Олеко Мишнев: Да ну что вы - мы такие же, как и остальные люди. Я должен сказать, что патологоанатомы - нормальные люди. И вот то, что (кто-то сказал), что пьющие, - вы знаете, ничуть в среднем не больше, чем в остальной популяции. Очень хорошие, очень славные, очень добрые люди, которые как раз с гражданских позиций борются за то, чтобы была правильная диагностика, правильное, адекватное лечение.
Марина Катыс: Спасибо.
