Вероника Боде: Сегодня мы обсуждаем социологические исследования, посвященные взаимоотношениям российских врачей и пациентов.
В студии Радио Свобода: старший научный сотрудник Института социологии Российской Академии наук Анна Мытиль, врач-невролог Семен Гальперин и врач-эндокринолог Ольга Демичева. Врачебное сообщество у нас сегодня представлено, ну а пациентом - хоть раз в жизни - приходилось бывать всем участникам передачи.
Анна, расскажите, пожалуйста, о ваших исследованиях. В чем актуальность темы «врач – пациент»? И в каких областях медицины вы наблюдали эти взаимоотношения?
Анна Мытиль: Я и моя коллега Ольга Дудченко занимались темой «врач – пациент» не специально. Еще в начале 2000-х годов у нас был большой проект социальный сначала с Институтом Гопкинса, потом с IREX и с Минздравом, посвященный сначала грудному вскармливанию, потом проблеме сифилиса, а потом проблеме ВИЧ-инфекции. Центральным вопросом наших исследований было то, как люди, которые обладают такими серьезными заболеваниями, как ВИЧ-инфекция и сифилис, адаптируются к жизни со своим статусом, как их статус влияет на различные области их жизнедеятельности, в том числе и репродуктивную – рождение ребенка, а если происходит рождение, то не происходит ли отказа от ребенка. И проблема «врач – пациент» сразу стала побочной темой, с которой мы столкнулись, изучая наши центральные проблемы, потому что врач именно в ситуации тяжелой болезни, стигмы является одним из тех, кто может либо дать руку помощи, либо, наоборот, еще больше усугубить состояние человека. Но, как оказалось в ходе наших исследований, проблема «врач – пациент» характерна не только для таких сообществ пациентских, как сифилис, ВИЧ-инфекция, она характерна для нынешнего этапа развития медицины.
Вероника Боде: Семен Николаевич, каковы ваши наблюдения по поводу взаимоотношений докторов и пациентов в России?
Семен Гальперин: Отношения между врачами и пациентами в России – это часть взаимоотношений в обществе. Мы привыкли общаться между собой в любых ситуациях – в производственных, в любом коллективе, и все это в той или иной мере переносится и на взаимоотношения в процессе взаимодействия врача и пациента. Особенности российского менталитета в ступенчатом взаимоотношении между людьми. Мы привыкли, что начальник – это человек, который командует, а врач – это человек, который решает ваши проблемы, он их решает за вас, и он тоже может принять определенное решение: он может надавить в какой-то ситуации, что-то сделать, даже не посоветовавшись с вами. И в этом вся проблема. У нас считается, что врач – это человек, который решает вашу судьбу. А вторая сторона той же проблемы возникает – это отношение пациента. Пациент изначально позволяет собой командовать, но у него возникает и потребительское отношение: врач обязан решить ваши проблемы.
Вероника Боде: Ольга Юрьевна, какие существуют модели взаимоотношений между врачом и пациентом?
Ольга Демичева: Когда мы говорим о моделях взаимоотношений между врачом и пациентом, мы обязательно должны учитывать то, в каком обществе эти модели выстраиваются. Повторяемость моделей будет обязательно, но приоритетная роль той или иной модели взаимоотношений в значительной степени продиктована особенностями общественных взаимоотношений. То, что определенные проблемы во взаимоотношениях врача и пациента есть всегда, закономерно, потому что любые вынужденные отношения... А отношения «врач – пациент» - это отношения вынужденные, не полюбовные, когда два человека встретились на улице и хотят всю жизнь быть вместе, а это отношения, которые продиктованы со стороны пациента какой-то бедой, проблемой, он вынужден пойти к врачу. А со стороны врача это отношения вынужденные потому, что он выполняет свою работу, он ее обязан выполнять. И вот эти вынужденные отношения могут складываться по ряду схем, которые известны, описаны, изучены в мире. Эти схемы, модели могут быть абсолютно неэффективными. Как пример неэффективной модели можно привести часто встречающиеся в российском здравоохранении формальные отношения «врач – пациент». То есть врач рассматривает пациента как некую единицу исследования, лечения в потоке своих больных, почти не поднимая глаз, не интересуясь человеческим статусом пациента, выполняет некую формальную норму своей работы. И хорошо, если выполняет еще в полном объеме, по стандартам. Пациент, в свою очередь, понимая, что ждать полной отдачи от специалиста в данном случае не следует, он более чем формально принимает рекомендации врача как по обследованию, так и по лечению. И у нас происходит в итоге некомплаентность пациента, то есть несоответствие поведения пациента рекомендациям врача. Это неэффективная модель взаимоотношений.
Есть модели в России и в мире, которые работают более эффективно. Оптимальная модель сотрудничества врача и пациента, когда и врач откровенен, предельно честен с пациентом и профессионально выкладывается на работе, делая максимум для того, чтобы пациент был идеально обследован и по возможности здоров, а если это хронический пациент, то идеально компенсирован. А пациент, в свою очередь, полностью доверяя врачу, стремится следовать его рекомендациям, понимая, почему он должен это делать. Это сотрудничество.
Если мы говорим о более частой в России модели взаимоотношений, а сотрудничество редко у нас встречается, то это так называемая патерналистическая модель. Она продиктована тем, что врач пациента наблюдает, ругает за невыполнение своих рекомендаций, может покрикивать, говорить с ним «на ты», очень фамильярно, как с ребенком, а пациент смотрит на врача снизу вверх, кивает головой и ждет, что его отругают, побаивается своего доктора, из страха старается соблюдать рекомендации и переносит на врача право принятия решения в отношении собственной жизни.
Вероника Боде: Пишет нам на пейджер Роза: «Наша медицина полностью деградировала, к врачам обращаться бесполезно, только если нужна справка или бюллетень. А они ставят задачу только выписывать никому не известные лекарства. Но не дай Бог их выпить, прежде чем посмотреть справочник. Медицина и правоохранительные органы – это то, что у нас не поддается реформированию».
Анна, расскажите, что вам удалось получить в этом исследовании. Каковы ваши выводы? Какая модель взаимоотношений в России самая распространенная?
Анна Мытиль: Если пользоваться уже приведенными моделями, у нас получалась партнерская модель, где врач и пациент – это люди, имеющие одинаковую ответственность и включенные одинаково в один и тот же процесс. Когда пациент приходит к врачу не только по факту уже тяжелого заболевания, когда перепробованы все народные средства и опрошены все друзья, а он приходит с какими-то профилактическими целями, чтобы предупредить, сохранить свое здоровье и как можно реже обращаться к врачу именно по факту тяжелого заболевания. При этом врач в этой модели – это консультант, советник, он обсуждает, он не позволяет себе фамильярности, грубости, он заинтересован в том, чтобы ответственный за свое здоровье человек получал максимум информации для того, чтобы здоровье поддерживать.
Вероника Боде: А насколько это часто встречается?
Анна Мытиль: В единичных случаях. Несмотря на то, что у нас была специфика группы вопросов и исследований. Она встречается очень редко. Один считает, что это неразумный ребенок, который ничего не понимает, которого надо бить по голове и запугивать, потому что страх до сих пор является самым большим регулятором и инструментом, которым обладает врач. А другой считает: сейчас меня будут бить по голове и унижать, я буду в нечеловеческих условиях, но потом я отсюда выйду и больше никуда не приду. Вот это встречается очень часто. С одной стороны, люди, которые не берут ответственность за свое здоровье и не считают самосохранительное поведение ценностью: довести до того, что я уже терпеть не могу, а вот тогда – к врачу. А врачу что делать? Врач говорит: «А что же ты до этого делал?», - бьет по голове, лечит. Как всегда. Это наиболее распространенная модель. Другое дело, кто должен первым разрушить этот порочный круг – пациент или врач. Это должен быть клиентский запрос, то есть от пациента, когда он говорит: со мной нельзя так поступать. Или: я показываю, что я сознательный человек, не надо так, давайте вот так. Или врач, который, по логике вещей, является в этом отношении ведущим экспертом. Он должен задавать определенный стиль и затрагивать вопросы профилактики и ответственности.
Вероника Боде: Я хочу, чтобы прозвучало еще одно мнение- это моя коллега Елена Фанайлова, обозреватель Радио Свобода, которая до прихода в журналистику работала участковым терапевтом.
Елена Фанайлова: Как мне кажется, самой главной проблемой отношений врача и пациента является взаимное недоверие. Врач подозревает пациента в том, что он скрывает информацию или недостаточно снабжает врача информацией, а пациент подозревает врача в том, что врач его неправильно лечит. У пациентов всегда есть соображение, что они сами знают, как их лечить. Обе позиции, конечно, совершенно порочны и требуют коррекции. Проблема врачей в том, что все медицинское образование и медицинское воспитание устроено таким образом, что врач с первого курса, студент-доктор наделяется некоторой божественной функцией по отношению к пациенту: я лучше знаю про тебя, что происходит в твоем организме. Это создает у врача некий комплекс гиперполноценности. Да, в определенных случаях врач обязан на себя брать такие решения, но речь идет в основном о случаях реанимационных. Но в том случае, когда пациент находится в состоянии обычной терапии, это все требует постоянного разговора с пациентом, постоянного контакта и реакции врача очень внимательной на то, как человек переносит ту или иную терапию. И конечно, годы советского мира тоже наложили отпечаток на эти отношения, когда отношение к больным людям, к инвалидам особенно, к людям хронически больным выбраковывающее. И доктора, так или иначе, становились носителями этой психологии.
Вероника Боде: Семен Николаевич, я знаю, что вы некоторое время жили и работали в Соединенных Штатах Америки. Как там складываются взаимоотношения «врач – пациент», насколько сильно они отличаются от российских?
Семен Гальперин: Отличаются значительно. Если мы говорим о наиболее успешных моделях здравоохранения, то они, как правило, основываются на взаимном сотрудничестве. Изначально, вне традиций командно-административной системы, между людьми взаимоотношения основываются на взаимной договоренности. И здравоохранение здесь не исключение. Люди, которые представляют сторону врачей и сторону пациентов, договариваются о том, какие функции они делегируют друг другу, как они распределяют роли, в том числе и в процессе лечения. И со временем возникает наиболее оптимальная ситуация. Как правило, врачу изначально отводится роль информатора для пациентов, то есть он предлагает определенные возможности, он должен рассказать пациентам, какие есть возможности, варианты лечения. И тогда уже за пациентом последнее слово, он может решить, какие из возможных вариантов для него наиболее приемлемы. Но медицина, как правило, не является абсолютной, то есть существуют ситуации, когда решение однозначно, других вариантов нет, но в значительном числе случаев есть разные возможности. Бывают разные объемы операций, разные варианты лечения. И врач принимает решение, основываясь на беседе с больным, совместно они приходят к какому-то выводу.
Но первая ступень начинается гораздо раньше, она начинается с того, что пациент имеет возможность выбрать врача. В Соединенных Штатах никто не приписывает больных по месту жительства к конкретному врачу. Если пациенту нравится другой врач, другая клиника, он идет в другое учреждение и выбирает того врача, который ему нужен. Здесь отсекается проблема насильственного взаимоотношения между людьми. Они связаны между собой только личным выбором. И здесь уже возникает доверие. А на этом основании и развиваются дальше отношения: сначала пациент выбирает врача, потом он вместе с ним идет к оптимальному объему лечения, и вместе они принимают наилучшее решение для пациента. Это вариант сотрудничества, который дает лучший результат, чем прямое, командное решение.
Вероника Боде: Пишет нам на пейджер Лена: «На вратах наших больниц и поликлиник надо повестить плакат «Старого лечить – что в решето воду лить». Этим руководствуется наша медицина». Очень печальное сообщение.
А Сергей Митрофанов, врач, из Москвы спрашивает: «Уважаемые гости Радио Свобода, принимали ли вы подарки от пациентов в своей медицинской практике, брали ли взятки?».
Ольга Демичева: Существует очень оправданный этический принцип: пока ты работаешь с пациентом, пока ты его лечишь, между вами должны быть отношения, не запятнанные ни подарками, ни иными видами благодарности, потому что это честно – взаимодействовать таким образом. Не должно быть обусловленности в действиях врача, той или иной стимуляции, скажем, тайной стимуляции со стороны пациента. Это непорядочно. Внутренний кодекс врачебной чести должен существовать. Я работаю в госучреждении, я получаю зарплату. Если пациент, уходя, считает нужным подарить мне плюшевого медведя, я с радостью этого медведя возьму, пусть он сидит у меня на столе и напоминает о том, что я успешно вылечила человека. Но говорить, что низкие зарплаты российских врачей являются поводом для вымогательства, я считаю, это беспредел. Надо уходить из профессии, если такая мотивация возникает. Ученик машиниста метро получает стипендию большую, чем зарплата врача, поэтому можно сразу пойти на большие деньги и получить новую профессию.
Вероника Боде: Я перед этой программой у посетителей нашего интернет-форума спросила: «Каковы ваши претензии к врачам?».
Вот что пишет Валентин из Иваново: «По своему опыту скажу, что наша русская медицина ничем не хуже импортной - такая же поганая. Медицина в наш век не для человека. Клятва Гиппократа уступила место лени и чистогану».
Журналист из России: «Наши врачи без взяток вообще не обращают внимания на пациентов. Выписывают лекарства, не разбираясь с последствиями, обманывают с результатами анализов. У нас медицина выборочная и коррупционная».
Разгневанный читатель из Смоленска: «Почему вы требуете у больных доплату к вашему основному заработку, а не требуете этого с государства?».
Ирина из США: «Претензий к врачам не имею. Живу в США. У нас очень хорошая медицина. Прекрасный сервис. Лечат быстро и эффективно».
Прохорыч пишет: «У нас в частных больницах, очень дорогих, такие же условия: одноместная палата, сервис, еда, телефон, можно даже курить в постели. Но врача привозят из обычной больницы (естественно, за ваши же деньги). Не пойму никак, почему бы не ввести, наконец, дифференцированную медицинскую страховку повсеместно».
Оленька из Тарусы: «Врачи бывают разные, как сантехники и учителя. Бывают внимательные и профессиональные, а бывают - грубые и малообразованные. Проблема для пациента - разыскать толкового и знающего врача. Бывает, что и больница районная - сплошной ужас, но работают в ней 1-2 приличных врача - и этого достаточно порой».
Слушатель подписался «Шура 32 из России»: «Поставленный в условия выживания врач с маленьким окладом должен или сам умереть, или отрабатывать для прожиточного минимума три ставки, или «съесть» больного. Три ставки он не может отработать. Значит, он «ест». Закон сафари».
Анна Мытиль: На мой взгляд, это оборотная сторона медали. Пациенты дают взятки потому, что очень распространено мнение: не дам взятку – ко мне будет отношение паршивое. Или представление о том, что «если человек сделал мне добро, я по-человечески должен установить с ним индивидуальный контакт и отнестись к нему как к человеку». Проблема выбора и проблема собственной ответственности.
Ольга Демичева: Все-таки проблема неполной откровенности между врачами и пациентами, наверное, шире, чем только российская проблема. Но если мы говорим о российских перспективах, то перспективы развития есть. И, наверное, начинать надо с того, чтобы здравоохранение финансировалось не по остаточному принципу.
Вероника Боде: А сейчас на очереди рубрика «Новые исследования», в которой мы знакомим слушателей с результатами свежих опросов общественного мнения.
Диктор: Аналитический Центр Юрия Левады исследовал отношение россиян к системе здравоохранения в России. О своем доверии к этой системе заявляют 24% опрошенных, 32% доверяют ей в какой-то мере, 22% доверяют очень мало, а еще 19% совершенно не доверяют. Только 4% граждан считают, что система здравоохранения не требует изменений, две трети населения уверены, что она их требует, и четверть говорит о том, что эта система нуждается в полном изменении. По мнению 53% россиян, система здравоохранения в стране неэффективна. Улучшений в этой сфере в ближайшие годы ждут только 34% респондентов. Подавляющее большинство, 64% граждан, не готовы платить более высокие налоги, чтобы улучшить медицинское обслуживание всего населения России. 16% опрошенных полагают, что народная медицина способна лучше решить проблемы со здоровьем, чем официальная, и еще 27% отчасти согласны с таким мнением. И еще одна красноречивая цифра: 62% респондентов Левада-Центра склонны думать, что люди страдают от серьезных проблем со здоровьем, потому что они бедны.
Вероника Боде: Анна, что вы думаете об этом исследовании?
Анна Мытиль: Достаточно типичное распределение. С одной стороны, вроде бы, доверяем, с другой стороны, нуждается все в изменениях, но в изменения мы не верим.
Вероника Боде: И сами платить за это не хотим.
Анна Мытиль: Да. Пусть кто-нибудь. Пусть государство где-то найдет.
Вероника Боде: Семен Николаевич, как вы оцениваете состояние российской системы здравоохранения, в которой работаете, каковы ваши пожелания к ней, что хотелось бы изменить, улучшить?
Семен Гальперин: Система здравоохранения у нас осталась от когда-то существовавшей общей системы советской. У нас нет другой системы здравоохранения, мы имеем то, что до сих пор по каким-то причинам не умерло. Вся страна изменилась, а здравоохранение осталось прежним. И сегодня мы почувствовали, что оно не совпадает с нашими претензиями. Конечно, здравоохранение не отвечает требованиям сегодняшнего дня. Это и устаревшие методы лечения, и слабая подготовленность врачей, и устаревшее оборудование, и недостаточное снабжение, финансовые проблемы и так далее. Но здесь есть несколько сторон. Но пациент не всегда может четко определить качество лечения, и это не его задача. Даже при выборе врача, скорее всего, пациенту понравится тот врач, который производит на него лучшее впечатление, то есть внешняя сторона, а не эффект лечения. Пациенту непонятны такие термины, как качество лечения, как его эффективность и так далее. В основном претензии, которые предъявляют наши пациенты, - это все-таки организация лечения, а не его качество. Хотя они тоже читают, смотрят телевизор и понимают, что лечат их не очень качественно. Но это в основном информационная среда, а не личный опыт. И несмотря на то, что в опросах большое внимание уделяется тому, что пациент требует повысить качество лечения, повысить уровень образования врачей, все-таки это не их личный опыт, это то, что они узнали со стороны. Пациент сам не может определить, насколько качественно его лечат.
Но для врачей все-таки понятно, что начинать нужно с подготовки, с улучшения стандартов лечения, с улучшения снабжения. Но как это сделать – тут однозначного ответа нет. Даже прямое повышение финансирования не дает пропорционального улучшения качества лечения. Это очень сложная проблема, которая занимает много времени и требует совместного участия всех сторон общества.
Вероника Боде: Ольга Юрьевна, ваш взгляд на проблему.
Ольга Демичева: В мире существует понятие GCP («Good Clinical Practice»), то есть та практика, которая должна осуществляться в отношении пациента, больного человека. Эта практика предполагает, что пациент прежде всего должен дать свое добровольное, информированное согласие на то лечение, которое он будет получать, на то обследование, которое он будет проходить. Для этого он должен ознакомиться при помощи врача со всем, что ему предстоит, и после этого добровольно согласиться, если пациент в ясном сознании, он дееспособен и имеет право давать такое согласие. Либо его представители такое согласие дают. После этого предполагается, что классный специалист, обученный врач, следуя соответствующим клиническим рекомендациям, а они едины, это стандарты лечения, следуя наработанным уже медицинским стандартам, он пациента обследует, предполагая у него определенный спектр заболеваний, и затем назначает, опять же следуя клиническим рекомендациям, разработанное, доказанное и, как ожидается, эффективное лечение. Вот так это должно происходить в идеале.
Вероника Боде: Александр Иванович из Костромы, здравствуйте.
Слушатель: В 2009 году наша мама в тяжелом состоянии была госпитализирована в Первую городскую больницу Костромы. Врачи отказывались сообщать нам состояние, ход лечения, питания, требовали забрать маму домой, заявляя: «Зачем вы ее привезли?! Какое лечение в 84 года?! Почему мы должны с ней возиться?». Нас к ней не пускали. Через четыре дня наша мама скончалась. Когда прекратят убивать пожилых пациентов в наших больницах? Когда с людьми, благодаря которым еще существует наша страна, зарабатывающая миллиарды долларов на нефти и газе, перестанут обращаться как с собаками, пожалев для них даже кружки молока?
Вероника Боде: Александр Иванович, мы очень вам сочувствуем.
Анна Мытиль: Неслучайно я заговорила о надлежащей, о качественной клинической практике. То, о чем вы рассказываете, это грубейшее нарушение всех принципов надлежащей клинической практики, которая принята в мире сегодня. И то, что эти нарушения происходят у нас сегодня, требует соответствующих расследований, при необходимости – проверок, обращений в суд и принятия решений по вопиющим клиническим случаям. Они не должны оставаться не проанализированными, не расследованными, они не должны замалчиваться, чтобы они не повторялись и чтобы мы имели хотя бы в качестве примеров ненадлежащие, недопустимые факты.
Вероника Боде: Пишет нам Юрий Николаевич на пейджер: «Я материально плохо обеспечен, но всю жизнь ко мне врачи относились очень хорошо. В 2005 году в клинической больнице номер 7 врачи спасли меня от смертного инфаркта и дали прекрасные рекомендации, которым я следую. И вообще спасибо всем врачам, которые встречались в моей жизни». И такое бывает!
Галина Георгиевна пишет: «Не надо никаких опросов по поводу медицины. Взгляните в лица людям, когда они говорят. Отсутствие зубов – это очень характерно для нашей страны. И этого достаточно, чтобы понять, как медицина работает на свой народ. А ведь от зубов все болячки».
Анися из Тульской области, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. У меня были сильные боли в спине. В поликлинике 51 врач-невропатолог до меня даже не дотронулась. Она сказала: «А что вы хотите? Старость». А мне всего 50. И я занялась самолечением.
Семен Гальперин: В неврологии очень большие проблемы на сегодняшний день с возможностями лечения. Если 20 лет назад считалось, что большинство заболеваний можно вылечить, и был список лекарств, которые предназначены для этого, то сегодня оказалось, что большинство из них неэффективны, их не используют в цивилизованной практике. Проблема ведь в том, что не любое заболевание можно легко вылечить. Но нужно разделять проблемы. Мы говорим об отношении врачей, медперсонала к пациентам и о возможности их лечения. И я хотел бы сказать о тех претензиях, которые предъявляют пациенты, и они во многом оправданы. На сегодняшний день в медицине остается все меньше и меньше профессионалов с большой буквы, потому что удовлетворения от работы становится все меньше. И врачи, которые могут уйти в другую специальность и получать там удовлетворение либо даже уехать в другую страну, они это делают. На сегодняшний день из выпускников медицинских вузов только 40% идут работать в практическое здравоохранение, остальные находят себе применение в других сферах либо уезжают. И это очень печально. Это говорит о том, как идут реформы здравоохранения. Мы знаем, что Конституция гарантирует каждому гражданину лечение полностью бесплатное, но есть еще и реалии. И проблема хороших профессионалов в здравоохранении – это часть тех же проблем.
Вероника Боде: Анна, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я сама врач. Я хочу сказать о взятках. К врачам, за некоторым исключением, это понятие практически неприменимо, потому что врач не является должностным лицом в государственном аппарате. Взятка начинается от суммы в 25 тысяч рублей. То есть ни плюшевый мишка, ни коробка конфет, ни бутылка шампанского не подпадают под эту категорию. Ну, вымогательство – конечно, это может быть, но его нужно доказать. Наша система здравоохранения разваливается. И к сожалению, те врачи, которые добросовестно работают, находятся в состоянии профессионального выгорания. У них просто уже нет сил работать, бороться с теми бюрократическими препонами, с обилием бумаг, которое существует в поликлиниках.
Вероника Боде: Я замечу, что мне приходилось в рамках автомобильной программы иметь дело со случаем, когда человека собирались судить за взятку, по-моему, в 1-1,5 тысячи рублей. Это насчет размера взятки.
Семен Гальперин: Взятка должна иметь определение: это вознаграждение за конкретно выполненное дело, которое обязан выполнить человек, но не делает его вне этого. Или если чиновник разрешает вам какую-то операцию, решение принимается на основании взятки. К этому никак нельзя отнести то, что приносится в виде благодарности, скажем, после выписки врачу, что не связано с конкретным условием работы. В условиях платной медицины на Западе, в США считается нормальным, если пациент отправляет доктору после операции какой-то подарок. Это делается официально. Правда, существуют в различных учреждениях, в госпиталях правила: сумма подарка не должна превышать определенную стоимость. Если она превышает, следует рассказать официально о том, что она была получена, и эта информация должна быть доступна всем. Часто бывает так, что получив благодарность от бывшего пациента, доктор потом пишет ему благодарственное письмо. То есть это нормальные отношения. О взятках не говорятся в условиях платной медицины. А то, что благодарность доктору связана именно с криминалом, это благодаря нашему понятию «бесплатная медицина». Это больше в наших головах.
Вероника Боде: Александр из Москвы, здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Во-первых, в медицине мы можем видеть неинтегративный подход к пациенту, то есть его организм рассматривается не как единое целое, а как органы и системы. А в кабинетах сидят врачи, которые не понимают, как действует все вместе. Во-вторых, внимание пациента и врача направлено на проявление, на боль, на симптом, лечение симптоматично. Никто не помогает пациенту найти причину и увидеть глубинную связь нескольких органов и систем. Этому не обучают, потому что это невыгодно: если научат, человек научится избегать, устранив причину и следствие. А медики и фармакологи остаются без заработка. И в-третьих, у врача лежит циркуляр из министерства, где он директивно обязывается в случае, например, простуды назначать такой-то антибиотик, заранее оговоренное лекарство. Он бы и рад назначить что-нибудь натуральное, не химическое, но он не может этого сделать, потому что он выходит за рамки того регламента, который ему спущен министерством.
Ольга Демичева: Для того чтобы врач взаимоотносился с пациентом как с личностью, не только как с целостным организмом, но человеком, который может болеть, страдать, иметь собственную жизнь, конечно, необходима модель сотрудничества и доверия между врачом и пациентом. Для того чтобы уметь правильно поставить диагноз, то есть понять патогенетические причины происходящего с человеком, корни заболевания, наблюдая симптомы заболевания, врач должен быть идеально обучен. И мы говорим о высшей медицинской школе, которая и должна готовить тех высококлассных специалистов, которые ставят грамотные диагнозы и, понимая корни проблемы, назначают терапию, ориентированную не только на устранение симптомов, если эти симптомы причиняют страдания пациенту и ломают качество его жизни, но и влияют на патогенетические причины развития заболевания. И это очень важно. Но хочу заметить, что заболевания бывают острые, то есть излечимые, и хронические. Поломка, произошедшая в организме человека, не всегда на сегодняшний день полностью может быть исправлена современными медицинскими возможностями. Поэтому хронические заболевания, как сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания и многие другие, подлежат пожизненному наблюдению и коррекции в течение многих лет. В течение десятилетий пациент и врач взаимодействуют для того, чтобы пациент был компенсирован, чтобы не было симптомов заболевания, которые мешали бы пациенту осуществлять свою человеческую, личностную функцию, свою жизнь.
И в отношении тех препаратов, которые назначает врач. Существуют клинические рекомендации, которые построены на основании доказанной базы, какие лекарства мы можем назначать пациенту эффективно и безопасно при том или ином заболевании. Если мы в этом аспекте коснемся неких народных средств, траволечения, гомеопатических препаратов, неких традиционных видов лечения, БАДов, то мы убедимся в том, что эти виды лечения не исследуются на эффективность и безопасность. И предсказать, поможет ли такое «лечение» пациенту, будет ли оно для пациента безопасным, врач не может. А значит, врач не имеет права назначать лечение, не прошедшее апробацию.
Вероника Боде: Надежда Дмитриевна из Балашихи, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Мне 73 года, а в медицине я с 60-го года. Меня учили в Первом медицинском, когда к вам пришел пациент, выслушайте его, из того, что он вам расскажет, сложится впечатление. Есть люди, у которых много жалоб, и надо болезнь явную отсечь от его душевного состояния. Больному я всегда говорила: «Давайте с вами объединимся против болезни – и мы ее победим». Если бы наше государство было побогаче, то хотя бы на несколько поликлиник - один психотерапевтический кабинет.
Вероника Боде: Анна, какие медицинские проблемы напрямую зависят от того, как складываются отношения между доктором и больным?
Анна Мытиль: Только объединившись, врач и пациент могут решать проблемы. В нашем исследовании принимали участие не только пациенты, но и врачи. И оказалось, что многие проблемы одинаково не радуют как пациентов, так и врачей. Их не радует то, что приходится работать на устаревшем оборудовании, что ограничен перечень тех лекарств, которые и прописывают, и которые можно достать. И не радует и тех, и других то, что ограничено время врача на прием пациента. Но при любой системе есть врачи от Бога, и есть те люди, которые профнепригодны. Но мы говорим о том, какие условия создаются для основной массы. Врачи от Бога всегда будут работать, и за 9 тысяч, и за 15. Но создаются условия для того, чтобы переход на партнерские отношения, на взаимодействие не наступал. А какие проблемы в нашей сфере из-за того, что врач не сотрудничает с пациентами, ну, практически все, поскольку мы говорим об этих категориях.
В студии Радио Свобода: старший научный сотрудник Института социологии Российской Академии наук Анна Мытиль, врач-невролог Семен Гальперин и врач-эндокринолог Ольга Демичева. Врачебное сообщество у нас сегодня представлено, ну а пациентом - хоть раз в жизни - приходилось бывать всем участникам передачи.
Анна, расскажите, пожалуйста, о ваших исследованиях. В чем актуальность темы «врач – пациент»? И в каких областях медицины вы наблюдали эти взаимоотношения?
Анна Мытиль: Я и моя коллега Ольга Дудченко занимались темой «врач – пациент» не специально. Еще в начале 2000-х годов у нас был большой проект социальный сначала с Институтом Гопкинса, потом с IREX и с Минздравом, посвященный сначала грудному вскармливанию, потом проблеме сифилиса, а потом проблеме ВИЧ-инфекции. Центральным вопросом наших исследований было то, как люди, которые обладают такими серьезными заболеваниями, как ВИЧ-инфекция и сифилис, адаптируются к жизни со своим статусом, как их статус влияет на различные области их жизнедеятельности, в том числе и репродуктивную – рождение ребенка, а если происходит рождение, то не происходит ли отказа от ребенка. И проблема «врач – пациент» сразу стала побочной темой, с которой мы столкнулись, изучая наши центральные проблемы, потому что врач именно в ситуации тяжелой болезни, стигмы является одним из тех, кто может либо дать руку помощи, либо, наоборот, еще больше усугубить состояние человека. Но, как оказалось в ходе наших исследований, проблема «врач – пациент» характерна не только для таких сообществ пациентских, как сифилис, ВИЧ-инфекция, она характерна для нынешнего этапа развития медицины.
Вероника Боде: Семен Николаевич, каковы ваши наблюдения по поводу взаимоотношений докторов и пациентов в России?
Семен Гальперин: Отношения между врачами и пациентами в России – это часть взаимоотношений в обществе. Мы привыкли общаться между собой в любых ситуациях – в производственных, в любом коллективе, и все это в той или иной мере переносится и на взаимоотношения в процессе взаимодействия врача и пациента. Особенности российского менталитета в ступенчатом взаимоотношении между людьми. Мы привыкли, что начальник – это человек, который командует, а врач – это человек, который решает ваши проблемы, он их решает за вас, и он тоже может принять определенное решение: он может надавить в какой-то ситуации, что-то сделать, даже не посоветовавшись с вами. И в этом вся проблема. У нас считается, что врач – это человек, который решает вашу судьбу. А вторая сторона той же проблемы возникает – это отношение пациента. Пациент изначально позволяет собой командовать, но у него возникает и потребительское отношение: врач обязан решить ваши проблемы.
Вероника Боде: Ольга Юрьевна, какие существуют модели взаимоотношений между врачом и пациентом?
Ольга Демичева: Когда мы говорим о моделях взаимоотношений между врачом и пациентом, мы обязательно должны учитывать то, в каком обществе эти модели выстраиваются. Повторяемость моделей будет обязательно, но приоритетная роль той или иной модели взаимоотношений в значительной степени продиктована особенностями общественных взаимоотношений. То, что определенные проблемы во взаимоотношениях врача и пациента есть всегда, закономерно, потому что любые вынужденные отношения... А отношения «врач – пациент» - это отношения вынужденные, не полюбовные, когда два человека встретились на улице и хотят всю жизнь быть вместе, а это отношения, которые продиктованы со стороны пациента какой-то бедой, проблемой, он вынужден пойти к врачу. А со стороны врача это отношения вынужденные потому, что он выполняет свою работу, он ее обязан выполнять. И вот эти вынужденные отношения могут складываться по ряду схем, которые известны, описаны, изучены в мире. Эти схемы, модели могут быть абсолютно неэффективными. Как пример неэффективной модели можно привести часто встречающиеся в российском здравоохранении формальные отношения «врач – пациент». То есть врач рассматривает пациента как некую единицу исследования, лечения в потоке своих больных, почти не поднимая глаз, не интересуясь человеческим статусом пациента, выполняет некую формальную норму своей работы. И хорошо, если выполняет еще в полном объеме, по стандартам. Пациент, в свою очередь, понимая, что ждать полной отдачи от специалиста в данном случае не следует, он более чем формально принимает рекомендации врача как по обследованию, так и по лечению. И у нас происходит в итоге некомплаентность пациента, то есть несоответствие поведения пациента рекомендациям врача. Это неэффективная модель взаимоотношений.
Есть модели в России и в мире, которые работают более эффективно. Оптимальная модель сотрудничества врача и пациента, когда и врач откровенен, предельно честен с пациентом и профессионально выкладывается на работе, делая максимум для того, чтобы пациент был идеально обследован и по возможности здоров, а если это хронический пациент, то идеально компенсирован. А пациент, в свою очередь, полностью доверяя врачу, стремится следовать его рекомендациям, понимая, почему он должен это делать. Это сотрудничество.
Если мы говорим о более частой в России модели взаимоотношений, а сотрудничество редко у нас встречается, то это так называемая патерналистическая модель. Она продиктована тем, что врач пациента наблюдает, ругает за невыполнение своих рекомендаций, может покрикивать, говорить с ним «на ты», очень фамильярно, как с ребенком, а пациент смотрит на врача снизу вверх, кивает головой и ждет, что его отругают, побаивается своего доктора, из страха старается соблюдать рекомендации и переносит на врача право принятия решения в отношении собственной жизни.
Вероника Боде: Пишет нам на пейджер Роза: «Наша медицина полностью деградировала, к врачам обращаться бесполезно, только если нужна справка или бюллетень. А они ставят задачу только выписывать никому не известные лекарства. Но не дай Бог их выпить, прежде чем посмотреть справочник. Медицина и правоохранительные органы – это то, что у нас не поддается реформированию».
Анна, расскажите, что вам удалось получить в этом исследовании. Каковы ваши выводы? Какая модель взаимоотношений в России самая распространенная?
Анна Мытиль: Если пользоваться уже приведенными моделями, у нас получалась партнерская модель, где врач и пациент – это люди, имеющие одинаковую ответственность и включенные одинаково в один и тот же процесс. Когда пациент приходит к врачу не только по факту уже тяжелого заболевания, когда перепробованы все народные средства и опрошены все друзья, а он приходит с какими-то профилактическими целями, чтобы предупредить, сохранить свое здоровье и как можно реже обращаться к врачу именно по факту тяжелого заболевания. При этом врач в этой модели – это консультант, советник, он обсуждает, он не позволяет себе фамильярности, грубости, он заинтересован в том, чтобы ответственный за свое здоровье человек получал максимум информации для того, чтобы здоровье поддерживать.
Вероника Боде: А насколько это часто встречается?
Анна Мытиль: В единичных случаях. Несмотря на то, что у нас была специфика группы вопросов и исследований. Она встречается очень редко. Один считает, что это неразумный ребенок, который ничего не понимает, которого надо бить по голове и запугивать, потому что страх до сих пор является самым большим регулятором и инструментом, которым обладает врач. А другой считает: сейчас меня будут бить по голове и унижать, я буду в нечеловеческих условиях, но потом я отсюда выйду и больше никуда не приду. Вот это встречается очень часто. С одной стороны, люди, которые не берут ответственность за свое здоровье и не считают самосохранительное поведение ценностью: довести до того, что я уже терпеть не могу, а вот тогда – к врачу. А врачу что делать? Врач говорит: «А что же ты до этого делал?», - бьет по голове, лечит. Как всегда. Это наиболее распространенная модель. Другое дело, кто должен первым разрушить этот порочный круг – пациент или врач. Это должен быть клиентский запрос, то есть от пациента, когда он говорит: со мной нельзя так поступать. Или: я показываю, что я сознательный человек, не надо так, давайте вот так. Или врач, который, по логике вещей, является в этом отношении ведущим экспертом. Он должен задавать определенный стиль и затрагивать вопросы профилактики и ответственности.
Вероника Боде: Я хочу, чтобы прозвучало еще одно мнение- это моя коллега Елена Фанайлова, обозреватель Радио Свобода, которая до прихода в журналистику работала участковым терапевтом.
Елена Фанайлова: Как мне кажется, самой главной проблемой отношений врача и пациента является взаимное недоверие. Врач подозревает пациента в том, что он скрывает информацию или недостаточно снабжает врача информацией, а пациент подозревает врача в том, что врач его неправильно лечит. У пациентов всегда есть соображение, что они сами знают, как их лечить. Обе позиции, конечно, совершенно порочны и требуют коррекции. Проблема врачей в том, что все медицинское образование и медицинское воспитание устроено таким образом, что врач с первого курса, студент-доктор наделяется некоторой божественной функцией по отношению к пациенту: я лучше знаю про тебя, что происходит в твоем организме. Это создает у врача некий комплекс гиперполноценности. Да, в определенных случаях врач обязан на себя брать такие решения, но речь идет в основном о случаях реанимационных. Но в том случае, когда пациент находится в состоянии обычной терапии, это все требует постоянного разговора с пациентом, постоянного контакта и реакции врача очень внимательной на то, как человек переносит ту или иную терапию. И конечно, годы советского мира тоже наложили отпечаток на эти отношения, когда отношение к больным людям, к инвалидам особенно, к людям хронически больным выбраковывающее. И доктора, так или иначе, становились носителями этой психологии.
Вероника Боде: Семен Николаевич, я знаю, что вы некоторое время жили и работали в Соединенных Штатах Америки. Как там складываются взаимоотношения «врач – пациент», насколько сильно они отличаются от российских?
Семен Гальперин: Отличаются значительно. Если мы говорим о наиболее успешных моделях здравоохранения, то они, как правило, основываются на взаимном сотрудничестве. Изначально, вне традиций командно-административной системы, между людьми взаимоотношения основываются на взаимной договоренности. И здравоохранение здесь не исключение. Люди, которые представляют сторону врачей и сторону пациентов, договариваются о том, какие функции они делегируют друг другу, как они распределяют роли, в том числе и в процессе лечения. И со временем возникает наиболее оптимальная ситуация. Как правило, врачу изначально отводится роль информатора для пациентов, то есть он предлагает определенные возможности, он должен рассказать пациентам, какие есть возможности, варианты лечения. И тогда уже за пациентом последнее слово, он может решить, какие из возможных вариантов для него наиболее приемлемы. Но медицина, как правило, не является абсолютной, то есть существуют ситуации, когда решение однозначно, других вариантов нет, но в значительном числе случаев есть разные возможности. Бывают разные объемы операций, разные варианты лечения. И врач принимает решение, основываясь на беседе с больным, совместно они приходят к какому-то выводу.
Но первая ступень начинается гораздо раньше, она начинается с того, что пациент имеет возможность выбрать врача. В Соединенных Штатах никто не приписывает больных по месту жительства к конкретному врачу. Если пациенту нравится другой врач, другая клиника, он идет в другое учреждение и выбирает того врача, который ему нужен. Здесь отсекается проблема насильственного взаимоотношения между людьми. Они связаны между собой только личным выбором. И здесь уже возникает доверие. А на этом основании и развиваются дальше отношения: сначала пациент выбирает врача, потом он вместе с ним идет к оптимальному объему лечения, и вместе они принимают наилучшее решение для пациента. Это вариант сотрудничества, который дает лучший результат, чем прямое, командное решение.
Вероника Боде: Пишет нам на пейджер Лена: «На вратах наших больниц и поликлиник надо повестить плакат «Старого лечить – что в решето воду лить». Этим руководствуется наша медицина». Очень печальное сообщение.
А Сергей Митрофанов, врач, из Москвы спрашивает: «Уважаемые гости Радио Свобода, принимали ли вы подарки от пациентов в своей медицинской практике, брали ли взятки?».
Ольга Демичева: Существует очень оправданный этический принцип: пока ты работаешь с пациентом, пока ты его лечишь, между вами должны быть отношения, не запятнанные ни подарками, ни иными видами благодарности, потому что это честно – взаимодействовать таким образом. Не должно быть обусловленности в действиях врача, той или иной стимуляции, скажем, тайной стимуляции со стороны пациента. Это непорядочно. Внутренний кодекс врачебной чести должен существовать. Я работаю в госучреждении, я получаю зарплату. Если пациент, уходя, считает нужным подарить мне плюшевого медведя, я с радостью этого медведя возьму, пусть он сидит у меня на столе и напоминает о том, что я успешно вылечила человека. Но говорить, что низкие зарплаты российских врачей являются поводом для вымогательства, я считаю, это беспредел. Надо уходить из профессии, если такая мотивация возникает. Ученик машиниста метро получает стипендию большую, чем зарплата врача, поэтому можно сразу пойти на большие деньги и получить новую профессию.
Вероника Боде: Я перед этой программой у посетителей нашего интернет-форума спросила: «Каковы ваши претензии к врачам?».
Вот что пишет Валентин из Иваново: «По своему опыту скажу, что наша русская медицина ничем не хуже импортной - такая же поганая. Медицина в наш век не для человека. Клятва Гиппократа уступила место лени и чистогану».
Журналист из России: «Наши врачи без взяток вообще не обращают внимания на пациентов. Выписывают лекарства, не разбираясь с последствиями, обманывают с результатами анализов. У нас медицина выборочная и коррупционная».
Разгневанный читатель из Смоленска: «Почему вы требуете у больных доплату к вашему основному заработку, а не требуете этого с государства?».
Ирина из США: «Претензий к врачам не имею. Живу в США. У нас очень хорошая медицина. Прекрасный сервис. Лечат быстро и эффективно».
Прохорыч пишет: «У нас в частных больницах, очень дорогих, такие же условия: одноместная палата, сервис, еда, телефон, можно даже курить в постели. Но врача привозят из обычной больницы (естественно, за ваши же деньги). Не пойму никак, почему бы не ввести, наконец, дифференцированную медицинскую страховку повсеместно».
Оленька из Тарусы: «Врачи бывают разные, как сантехники и учителя. Бывают внимательные и профессиональные, а бывают - грубые и малообразованные. Проблема для пациента - разыскать толкового и знающего врача. Бывает, что и больница районная - сплошной ужас, но работают в ней 1-2 приличных врача - и этого достаточно порой».
Слушатель подписался «Шура 32 из России»: «Поставленный в условия выживания врач с маленьким окладом должен или сам умереть, или отрабатывать для прожиточного минимума три ставки, или «съесть» больного. Три ставки он не может отработать. Значит, он «ест». Закон сафари».
Анна Мытиль: На мой взгляд, это оборотная сторона медали. Пациенты дают взятки потому, что очень распространено мнение: не дам взятку – ко мне будет отношение паршивое. Или представление о том, что «если человек сделал мне добро, я по-человечески должен установить с ним индивидуальный контакт и отнестись к нему как к человеку». Проблема выбора и проблема собственной ответственности.
Ольга Демичева: Все-таки проблема неполной откровенности между врачами и пациентами, наверное, шире, чем только российская проблема. Но если мы говорим о российских перспективах, то перспективы развития есть. И, наверное, начинать надо с того, чтобы здравоохранение финансировалось не по остаточному принципу.
Вероника Боде: А сейчас на очереди рубрика «Новые исследования», в которой мы знакомим слушателей с результатами свежих опросов общественного мнения.
Диктор: Аналитический Центр Юрия Левады исследовал отношение россиян к системе здравоохранения в России. О своем доверии к этой системе заявляют 24% опрошенных, 32% доверяют ей в какой-то мере, 22% доверяют очень мало, а еще 19% совершенно не доверяют. Только 4% граждан считают, что система здравоохранения не требует изменений, две трети населения уверены, что она их требует, и четверть говорит о том, что эта система нуждается в полном изменении. По мнению 53% россиян, система здравоохранения в стране неэффективна. Улучшений в этой сфере в ближайшие годы ждут только 34% респондентов. Подавляющее большинство, 64% граждан, не готовы платить более высокие налоги, чтобы улучшить медицинское обслуживание всего населения России. 16% опрошенных полагают, что народная медицина способна лучше решить проблемы со здоровьем, чем официальная, и еще 27% отчасти согласны с таким мнением. И еще одна красноречивая цифра: 62% респондентов Левада-Центра склонны думать, что люди страдают от серьезных проблем со здоровьем, потому что они бедны.
Вероника Боде: Анна, что вы думаете об этом исследовании?
Анна Мытиль: Достаточно типичное распределение. С одной стороны, вроде бы, доверяем, с другой стороны, нуждается все в изменениях, но в изменения мы не верим.
Вероника Боде: И сами платить за это не хотим.
Анна Мытиль: Да. Пусть кто-нибудь. Пусть государство где-то найдет.
Вероника Боде: Семен Николаевич, как вы оцениваете состояние российской системы здравоохранения, в которой работаете, каковы ваши пожелания к ней, что хотелось бы изменить, улучшить?
Семен Гальперин: Система здравоохранения у нас осталась от когда-то существовавшей общей системы советской. У нас нет другой системы здравоохранения, мы имеем то, что до сих пор по каким-то причинам не умерло. Вся страна изменилась, а здравоохранение осталось прежним. И сегодня мы почувствовали, что оно не совпадает с нашими претензиями. Конечно, здравоохранение не отвечает требованиям сегодняшнего дня. Это и устаревшие методы лечения, и слабая подготовленность врачей, и устаревшее оборудование, и недостаточное снабжение, финансовые проблемы и так далее. Но здесь есть несколько сторон. Но пациент не всегда может четко определить качество лечения, и это не его задача. Даже при выборе врача, скорее всего, пациенту понравится тот врач, который производит на него лучшее впечатление, то есть внешняя сторона, а не эффект лечения. Пациенту непонятны такие термины, как качество лечения, как его эффективность и так далее. В основном претензии, которые предъявляют наши пациенты, - это все-таки организация лечения, а не его качество. Хотя они тоже читают, смотрят телевизор и понимают, что лечат их не очень качественно. Но это в основном информационная среда, а не личный опыт. И несмотря на то, что в опросах большое внимание уделяется тому, что пациент требует повысить качество лечения, повысить уровень образования врачей, все-таки это не их личный опыт, это то, что они узнали со стороны. Пациент сам не может определить, насколько качественно его лечат.
Но для врачей все-таки понятно, что начинать нужно с подготовки, с улучшения стандартов лечения, с улучшения снабжения. Но как это сделать – тут однозначного ответа нет. Даже прямое повышение финансирования не дает пропорционального улучшения качества лечения. Это очень сложная проблема, которая занимает много времени и требует совместного участия всех сторон общества.
Вероника Боде: Ольга Юрьевна, ваш взгляд на проблему.
Ольга Демичева: В мире существует понятие GCP («Good Clinical Practice»), то есть та практика, которая должна осуществляться в отношении пациента, больного человека. Эта практика предполагает, что пациент прежде всего должен дать свое добровольное, информированное согласие на то лечение, которое он будет получать, на то обследование, которое он будет проходить. Для этого он должен ознакомиться при помощи врача со всем, что ему предстоит, и после этого добровольно согласиться, если пациент в ясном сознании, он дееспособен и имеет право давать такое согласие. Либо его представители такое согласие дают. После этого предполагается, что классный специалист, обученный врач, следуя соответствующим клиническим рекомендациям, а они едины, это стандарты лечения, следуя наработанным уже медицинским стандартам, он пациента обследует, предполагая у него определенный спектр заболеваний, и затем назначает, опять же следуя клиническим рекомендациям, разработанное, доказанное и, как ожидается, эффективное лечение. Вот так это должно происходить в идеале.
Вероника Боде: Александр Иванович из Костромы, здравствуйте.
Слушатель: В 2009 году наша мама в тяжелом состоянии была госпитализирована в Первую городскую больницу Костромы. Врачи отказывались сообщать нам состояние, ход лечения, питания, требовали забрать маму домой, заявляя: «Зачем вы ее привезли?! Какое лечение в 84 года?! Почему мы должны с ней возиться?». Нас к ней не пускали. Через четыре дня наша мама скончалась. Когда прекратят убивать пожилых пациентов в наших больницах? Когда с людьми, благодаря которым еще существует наша страна, зарабатывающая миллиарды долларов на нефти и газе, перестанут обращаться как с собаками, пожалев для них даже кружки молока?
Вероника Боде: Александр Иванович, мы очень вам сочувствуем.
Анна Мытиль: Неслучайно я заговорила о надлежащей, о качественной клинической практике. То, о чем вы рассказываете, это грубейшее нарушение всех принципов надлежащей клинической практики, которая принята в мире сегодня. И то, что эти нарушения происходят у нас сегодня, требует соответствующих расследований, при необходимости – проверок, обращений в суд и принятия решений по вопиющим клиническим случаям. Они не должны оставаться не проанализированными, не расследованными, они не должны замалчиваться, чтобы они не повторялись и чтобы мы имели хотя бы в качестве примеров ненадлежащие, недопустимые факты.
Вероника Боде: Пишет нам Юрий Николаевич на пейджер: «Я материально плохо обеспечен, но всю жизнь ко мне врачи относились очень хорошо. В 2005 году в клинической больнице номер 7 врачи спасли меня от смертного инфаркта и дали прекрасные рекомендации, которым я следую. И вообще спасибо всем врачам, которые встречались в моей жизни». И такое бывает!
Галина Георгиевна пишет: «Не надо никаких опросов по поводу медицины. Взгляните в лица людям, когда они говорят. Отсутствие зубов – это очень характерно для нашей страны. И этого достаточно, чтобы понять, как медицина работает на свой народ. А ведь от зубов все болячки».
Анися из Тульской области, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. У меня были сильные боли в спине. В поликлинике 51 врач-невропатолог до меня даже не дотронулась. Она сказала: «А что вы хотите? Старость». А мне всего 50. И я занялась самолечением.
Семен Гальперин: В неврологии очень большие проблемы на сегодняшний день с возможностями лечения. Если 20 лет назад считалось, что большинство заболеваний можно вылечить, и был список лекарств, которые предназначены для этого, то сегодня оказалось, что большинство из них неэффективны, их не используют в цивилизованной практике. Проблема ведь в том, что не любое заболевание можно легко вылечить. Но нужно разделять проблемы. Мы говорим об отношении врачей, медперсонала к пациентам и о возможности их лечения. И я хотел бы сказать о тех претензиях, которые предъявляют пациенты, и они во многом оправданы. На сегодняшний день в медицине остается все меньше и меньше профессионалов с большой буквы, потому что удовлетворения от работы становится все меньше. И врачи, которые могут уйти в другую специальность и получать там удовлетворение либо даже уехать в другую страну, они это делают. На сегодняшний день из выпускников медицинских вузов только 40% идут работать в практическое здравоохранение, остальные находят себе применение в других сферах либо уезжают. И это очень печально. Это говорит о том, как идут реформы здравоохранения. Мы знаем, что Конституция гарантирует каждому гражданину лечение полностью бесплатное, но есть еще и реалии. И проблема хороших профессионалов в здравоохранении – это часть тех же проблем.
Вероника Боде: Анна, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я сама врач. Я хочу сказать о взятках. К врачам, за некоторым исключением, это понятие практически неприменимо, потому что врач не является должностным лицом в государственном аппарате. Взятка начинается от суммы в 25 тысяч рублей. То есть ни плюшевый мишка, ни коробка конфет, ни бутылка шампанского не подпадают под эту категорию. Ну, вымогательство – конечно, это может быть, но его нужно доказать. Наша система здравоохранения разваливается. И к сожалению, те врачи, которые добросовестно работают, находятся в состоянии профессионального выгорания. У них просто уже нет сил работать, бороться с теми бюрократическими препонами, с обилием бумаг, которое существует в поликлиниках.
Вероника Боде: Я замечу, что мне приходилось в рамках автомобильной программы иметь дело со случаем, когда человека собирались судить за взятку, по-моему, в 1-1,5 тысячи рублей. Это насчет размера взятки.
Семен Гальперин: Взятка должна иметь определение: это вознаграждение за конкретно выполненное дело, которое обязан выполнить человек, но не делает его вне этого. Или если чиновник разрешает вам какую-то операцию, решение принимается на основании взятки. К этому никак нельзя отнести то, что приносится в виде благодарности, скажем, после выписки врачу, что не связано с конкретным условием работы. В условиях платной медицины на Западе, в США считается нормальным, если пациент отправляет доктору после операции какой-то подарок. Это делается официально. Правда, существуют в различных учреждениях, в госпиталях правила: сумма подарка не должна превышать определенную стоимость. Если она превышает, следует рассказать официально о том, что она была получена, и эта информация должна быть доступна всем. Часто бывает так, что получив благодарность от бывшего пациента, доктор потом пишет ему благодарственное письмо. То есть это нормальные отношения. О взятках не говорятся в условиях платной медицины. А то, что благодарность доктору связана именно с криминалом, это благодаря нашему понятию «бесплатная медицина». Это больше в наших головах.
Вероника Боде: Александр из Москвы, здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Во-первых, в медицине мы можем видеть неинтегративный подход к пациенту, то есть его организм рассматривается не как единое целое, а как органы и системы. А в кабинетах сидят врачи, которые не понимают, как действует все вместе. Во-вторых, внимание пациента и врача направлено на проявление, на боль, на симптом, лечение симптоматично. Никто не помогает пациенту найти причину и увидеть глубинную связь нескольких органов и систем. Этому не обучают, потому что это невыгодно: если научат, человек научится избегать, устранив причину и следствие. А медики и фармакологи остаются без заработка. И в-третьих, у врача лежит циркуляр из министерства, где он директивно обязывается в случае, например, простуды назначать такой-то антибиотик, заранее оговоренное лекарство. Он бы и рад назначить что-нибудь натуральное, не химическое, но он не может этого сделать, потому что он выходит за рамки того регламента, который ему спущен министерством.
Ольга Демичева: Для того чтобы врач взаимоотносился с пациентом как с личностью, не только как с целостным организмом, но человеком, который может болеть, страдать, иметь собственную жизнь, конечно, необходима модель сотрудничества и доверия между врачом и пациентом. Для того чтобы уметь правильно поставить диагноз, то есть понять патогенетические причины происходящего с человеком, корни заболевания, наблюдая симптомы заболевания, врач должен быть идеально обучен. И мы говорим о высшей медицинской школе, которая и должна готовить тех высококлассных специалистов, которые ставят грамотные диагнозы и, понимая корни проблемы, назначают терапию, ориентированную не только на устранение симптомов, если эти симптомы причиняют страдания пациенту и ломают качество его жизни, но и влияют на патогенетические причины развития заболевания. И это очень важно. Но хочу заметить, что заболевания бывают острые, то есть излечимые, и хронические. Поломка, произошедшая в организме человека, не всегда на сегодняшний день полностью может быть исправлена современными медицинскими возможностями. Поэтому хронические заболевания, как сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания и многие другие, подлежат пожизненному наблюдению и коррекции в течение многих лет. В течение десятилетий пациент и врач взаимодействуют для того, чтобы пациент был компенсирован, чтобы не было симптомов заболевания, которые мешали бы пациенту осуществлять свою человеческую, личностную функцию, свою жизнь.
И в отношении тех препаратов, которые назначает врач. Существуют клинические рекомендации, которые построены на основании доказанной базы, какие лекарства мы можем назначать пациенту эффективно и безопасно при том или ином заболевании. Если мы в этом аспекте коснемся неких народных средств, траволечения, гомеопатических препаратов, неких традиционных видов лечения, БАДов, то мы убедимся в том, что эти виды лечения не исследуются на эффективность и безопасность. И предсказать, поможет ли такое «лечение» пациенту, будет ли оно для пациента безопасным, врач не может. А значит, врач не имеет права назначать лечение, не прошедшее апробацию.
Вероника Боде: Надежда Дмитриевна из Балашихи, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Мне 73 года, а в медицине я с 60-го года. Меня учили в Первом медицинском, когда к вам пришел пациент, выслушайте его, из того, что он вам расскажет, сложится впечатление. Есть люди, у которых много жалоб, и надо болезнь явную отсечь от его душевного состояния. Больному я всегда говорила: «Давайте с вами объединимся против болезни – и мы ее победим». Если бы наше государство было побогаче, то хотя бы на несколько поликлиник - один психотерапевтический кабинет.
Вероника Боде: Анна, какие медицинские проблемы напрямую зависят от того, как складываются отношения между доктором и больным?
Анна Мытиль: Только объединившись, врач и пациент могут решать проблемы. В нашем исследовании принимали участие не только пациенты, но и врачи. И оказалось, что многие проблемы одинаково не радуют как пациентов, так и врачей. Их не радует то, что приходится работать на устаревшем оборудовании, что ограничен перечень тех лекарств, которые и прописывают, и которые можно достать. И не радует и тех, и других то, что ограничено время врача на прием пациента. Но при любой системе есть врачи от Бога, и есть те люди, которые профнепригодны. Но мы говорим о том, какие условия создаются для основной массы. Врачи от Бога всегда будут работать, и за 9 тысяч, и за 15. Но создаются условия для того, чтобы переход на партнерские отношения, на взаимодействие не наступал. А какие проблемы в нашей сфере из-за того, что врач не сотрудничает с пациентами, ну, практически все, поскольку мы говорим об этих категориях.
