Ирина Лагунина: Взаимоотношения между врачами и пациентами в России – эту тему исследовали ученые из Института социологии Российской Академии наук. При этом использовались так называемые качественные методы: в данном случае, индивидуальные интервью как с пациентами, так и с докторами. Какие проблемы наиболее заметны в этой области? В какой степени совпадают интересы пациентов и тех, кто их лечит? Рассказывает Вероника Боде.
Вероника Боде: На проблему взаимоотношения врачей и пациентов социологи обратили внимание во время исследований, связанных с различными медицинскими темами. Они заметили, например, что женщины, ожидающие второго ребенка, порой неохотно идут (или вообще не идут) в женскую консультацию, так как уже имеют отрицательный опыт общения с ее сотрудниками. А в случае тяжелых инфекционных заболеваний, например, при отсутствии своевременного лечения есть риск, что они передадутся от матери ребенку. Рассказывает Ольга Дудченко, старший научный сотрудник Института социологии.
Ольга Дудченко: Довольно часто мы сталкиваемся с тем, что хорошие результаты, правильное поведение в этой сфере зависит от того, как выстраиваются взаимоотношения пациента и врача. Особенно так выпукло эта проблема перед нами встала, когда у нас были два проекта, связанные один с профилактикой врожденного сифилиса, а другой с вертикальной, то есть от мамы к ребенку передачи ВИЧ-инфекции. Если совсем упрощать, то от того факта, что женщина вовремя приходит в женскую консультацию, становится там на учет и получает профилактическое лечение, фактически зависит, в случае сифилиса практически стопроцентное нивелирование вероятности передачи ребенку, а в случае ВИЧ-инфекции по разным оценкам 5, в некоторых случаях 2% остается вероятность, почти стопроцентная вероятность того, что ребенок родится без инфекции.
Вероника Боде: Каковы основные проблемы в отношении врачей и пациентов, по вашим наблюдениям?
Ольга Дудченко: Пациент смотрит на ситуацию уже глазами клиента, а врач не смотрит на пациента как на клиента. Более того, для него часто пациент – это далеко не первый контрагент, для него помимо пациента в этой ситуации важны те приказы, которые он должен выполнять, те отчетные документы, которые он должен заполнять и та ответственность, которую он несет и которую, естественно, он хочет минимизировать. И такие создаются ножницы. Например, та же беременная женщина прикидывает: я при первой беременности ходила. Что мне это дало? Меня взвешивали, меня обмеряли сантиметром, мне говорили, какой у меня срок. Какие были издержки? Я приходила, меня начинали сразу пугать: ты набираешь вес, у тебя низкий гемоглобин, у тебя еще что-то. И ты должна меня слушаться, делать, как я говорю, иначе я ни за что не отвечаю. Врач, для него важно, чтобы пациент был послушным, чтобы с ним возникало меньше проблем, чтобы на него не надо тратить много времени, чтобы он не занимался самодеятельностью, а желательно побаивался и жестко выполнял предписания. Этого можно как добиться? Можно с каждым пациентом, пытаться его понять, пытаться найти какие-то ключи, ту информацию, которая для него окажется убедительной. Это долго, это требует усилий. А можно его немножко припугнуть. Получается такая ситуация, что то, чего пациент ищет у врача, он не находит, потому что у врача другие приоритеты, некогда ему и нет у него стимулов.
Вероника Боде: А есть вина пациентов в том, что отношения с врачами не всегда складываются гармонично или конструктивно?
Ольга Дудченко: Трудно сказать, это вина или это беда. Но, конечно, низкая ценность здоровья и такое не оптимальное самосохранительное поведение.
Вероника Боде: Говорила социолог Ольга Дудченко. Претензии российских пациентов к врачам, да и к системе здравоохранения в целом хорошо известны: мало внимания, перегруженные поликлиники, отсутствие необходимого оборудования, порой - непрофессионализм. Приведу еще пару высказываний с интернет-форума программы «Общественное мнение»: «Медицина в наш век не для человека. Клятва Гиппократа уступила место лени и чистогану.» И еще: «врачи без взяток вообще не обращают внимание на пациентов. Выписывают лекарства, не разбираясь с последствиями, обманывают с результатами анализов. У нас медицина выборочная и коррупционная», - конец цитаты. Однако стоит выслушать и докторов. Я попросила нескольких российских врачей поделиться своими соображениями по поводу отношений между докторами и пациентами. Слово врачу-неврологу Семену Гальперину.
Семен Гальперин: Мы склонны проводить патерналистскую политику по отношению к нашим пациентам. Мы считаем, что врач по определению больше знает, чем пациент, он свободнее ориентируется в проблеме, и мы привыкли брать на себя ответственность и за решения, которые принимает пациент. На самом деле мы забываем, что изначально права пациента должны быть на первом месте. К чему это на практике приводит? Пациент получил действительно очень нехороший, часто тяжелый диагноз, должен пациент знать о таком диагнозе или нет? Я помню, когда мы учились в институте, нам однозначно говорили, что пациенту не следует сообщать диагноз онкологического заболевания. В мире сейчас этот вопрос решается по-другому. Ведь кроме того, что сообщение пациенту диагноза изменит негативно его психологический статус, у пациента есть и другие проблемы. У него могут быть проблемы экономического плана, жилищного, в конце концов он должен как-то рассчитать будущее не только свое, но и своей семьи. На каком основании врач, даже самый талантливый, даже самый гуманный врач может считать себя правым вмешаться в ситуацию, впоследствии в которую войдет ситуация целой семьи.
Вероника Боде: Это был Семен Гальперин, врач-невролог. Моя коллега, обозреватель Радио Свобода Елена Фанайлова, много лет работала врачом-терапевтом. Я попросила Елену поделиться своими наблюдениями по поводу отношений пациентов и врачей.
Елена Фанайлова: Наверное, самой главной проблемой отношений врача и пациента является взаимное недоверие. Врач подозревает пациента в том, что он скрывает информацию или недостаточно снабжает информацией, а пациент подозревает врача в том, что врач его неправильно лечит. У пациента всегда есть соображение о том, что они сами знают, как их лечить. Обе позиции, конечно, совершенно порочны и требуют коррекции. Проблема врачей в том, что все медицинское образование и медицинское воспитание устроено таким образом, что врач с первого курса, студент-доктор наделяется некоей божественной функцией по отношению к пациенту: я лучше знаю про тебя, что происходит в твоем организме. Это создает у врача некий комплекс гиперполноценности. Да, в определенных случая врач обязан на себя брать такие решения, но речь идет в основном о случаях реанимационных. Но в том случае, когда пациент находится в состоянии обычной терапии, это все требует постоянного разговора с пациентом, постоянного контакта и реакции врача очень внимательной на то, как человек переносит ту или иную терапию. И конечно, годы советского мира так же наложили отпечаток на эти отношения, когда отношение к больным людям, к инвалидам особенно, к людям хронически больным выбраковывающее. И доктора так или иначе становились носителями этой психологии.
Вероника Боде: Говорила Елена Фанайлова, обозреватель Радио Свобода, в прошлом – врач-терапевт. А вот мнение еще одного доктора. Врач-эндокринолог Ольга Демичева отмечает, что исследователи выделяют несколько типов взаимоотношений врач-пациент.
Ольга Демичева: Говорить о модели взаимоотношений очень удобно, когда читаешь лекции с наглядными пособиями, появляются четыре картинки: доктор и пациент сидят напротив друг друга, и они по-разному выглядят. На одной картинке они сидят хорошо одетые, застегнутые на все пуговицы. Это модель взаимодействия масок, то есть люди общаются неэффективно, они закрыты. Они, казалось бы, все делают правильно, но никакого желания сотрудничать нет. есть модель, в которой сидит голый доктор и одетый, застегнутый на все пуговицы больной – это модель капитуляции врача перед ситуацией, тоже неэффективная модель взаимоотношений. И остаются две модели эффективных. Это модель патерналистическая, когда сидт одетый доктор, авторитарный доктор и голенький больной перед ним, то есть доктор берет на себя ответственность за ситуацию. И наконец модель, где два голых человека сидят напротив друг друга. Это сегодня в мире самая эффективная модель взаимоотношений, доверительная модель, которая может применяться сегодня во всех цивилизованных странах, но для России, на мой взгляд, сегодня не может считаться в полной мере эффективной.
Вероника Боде: А какой тип взаимодействия характерен для России?
Ольга Демичева: В основном, если доктор добросовестный – это патерналистическая модель взаимодействий, которая устраивает, как ни странно, и врача, и пациента. То есть врач – это главное лицо в лечебном процессе, это лицо, которое берет на себя ответственность за все. Мнение пациента мало интересует врача. То, как пациент отреагирует, как его жизненные при этом будут решаться, будет ли он знать о своем заболевании, о том, как его лечит, врача в этой ситуации мало беспокоит. И пациент с удовольствием часто идет на это. В принципе работают в России все модели. Мы часто встречаемся и с одной из двух неэффективных моделей, когда доктор разводит руками, часто бывают случаи с молодыми докторами, которые просто не знаю, как действовать. Это нетипичные ситуации даже для России с ее, скажем так, не блестяще развитым здравоохранением. Модель сотрудничества, наверное, самая нечастая модель в России – это идеальный вариант, к которому нам еще долго идти.
Вероника Боде: Таковы наблюдения врача-эндокринолога Ольги Демичевой. Итак, по наблюдениям как социологов, так и представителей самого врачебного сообщества, отношения врач-пациент в современной России нельзя назвать равноправными. Кроме того, в них мало доверия с обеих сторон, что подчас приводит к серьезным проблемам, особенно в тех случаях, когда своевременное обращение к доктору крайне важно для здоровья. По мнению социологов, решение многих медицинских проблем в стране возможно лишь при условии радикальных изменений в системе взаимоотношений врача и пациента.
Вероника Боде: На проблему взаимоотношения врачей и пациентов социологи обратили внимание во время исследований, связанных с различными медицинскими темами. Они заметили, например, что женщины, ожидающие второго ребенка, порой неохотно идут (или вообще не идут) в женскую консультацию, так как уже имеют отрицательный опыт общения с ее сотрудниками. А в случае тяжелых инфекционных заболеваний, например, при отсутствии своевременного лечения есть риск, что они передадутся от матери ребенку. Рассказывает Ольга Дудченко, старший научный сотрудник Института социологии.
Ольга Дудченко: Довольно часто мы сталкиваемся с тем, что хорошие результаты, правильное поведение в этой сфере зависит от того, как выстраиваются взаимоотношения пациента и врача. Особенно так выпукло эта проблема перед нами встала, когда у нас были два проекта, связанные один с профилактикой врожденного сифилиса, а другой с вертикальной, то есть от мамы к ребенку передачи ВИЧ-инфекции. Если совсем упрощать, то от того факта, что женщина вовремя приходит в женскую консультацию, становится там на учет и получает профилактическое лечение, фактически зависит, в случае сифилиса практически стопроцентное нивелирование вероятности передачи ребенку, а в случае ВИЧ-инфекции по разным оценкам 5, в некоторых случаях 2% остается вероятность, почти стопроцентная вероятность того, что ребенок родится без инфекции.
Вероника Боде: Каковы основные проблемы в отношении врачей и пациентов, по вашим наблюдениям?
Ольга Дудченко: Пациент смотрит на ситуацию уже глазами клиента, а врач не смотрит на пациента как на клиента. Более того, для него часто пациент – это далеко не первый контрагент, для него помимо пациента в этой ситуации важны те приказы, которые он должен выполнять, те отчетные документы, которые он должен заполнять и та ответственность, которую он несет и которую, естественно, он хочет минимизировать. И такие создаются ножницы. Например, та же беременная женщина прикидывает: я при первой беременности ходила. Что мне это дало? Меня взвешивали, меня обмеряли сантиметром, мне говорили, какой у меня срок. Какие были издержки? Я приходила, меня начинали сразу пугать: ты набираешь вес, у тебя низкий гемоглобин, у тебя еще что-то. И ты должна меня слушаться, делать, как я говорю, иначе я ни за что не отвечаю. Врач, для него важно, чтобы пациент был послушным, чтобы с ним возникало меньше проблем, чтобы на него не надо тратить много времени, чтобы он не занимался самодеятельностью, а желательно побаивался и жестко выполнял предписания. Этого можно как добиться? Можно с каждым пациентом, пытаться его понять, пытаться найти какие-то ключи, ту информацию, которая для него окажется убедительной. Это долго, это требует усилий. А можно его немножко припугнуть. Получается такая ситуация, что то, чего пациент ищет у врача, он не находит, потому что у врача другие приоритеты, некогда ему и нет у него стимулов.
Вероника Боде: А есть вина пациентов в том, что отношения с врачами не всегда складываются гармонично или конструктивно?
Ольга Дудченко: Трудно сказать, это вина или это беда. Но, конечно, низкая ценность здоровья и такое не оптимальное самосохранительное поведение.
Вероника Боде: Говорила социолог Ольга Дудченко. Претензии российских пациентов к врачам, да и к системе здравоохранения в целом хорошо известны: мало внимания, перегруженные поликлиники, отсутствие необходимого оборудования, порой - непрофессионализм. Приведу еще пару высказываний с интернет-форума программы «Общественное мнение»: «Медицина в наш век не для человека. Клятва Гиппократа уступила место лени и чистогану.» И еще: «врачи без взяток вообще не обращают внимание на пациентов. Выписывают лекарства, не разбираясь с последствиями, обманывают с результатами анализов. У нас медицина выборочная и коррупционная», - конец цитаты. Однако стоит выслушать и докторов. Я попросила нескольких российских врачей поделиться своими соображениями по поводу отношений между докторами и пациентами. Слово врачу-неврологу Семену Гальперину.
Семен Гальперин: Мы склонны проводить патерналистскую политику по отношению к нашим пациентам. Мы считаем, что врач по определению больше знает, чем пациент, он свободнее ориентируется в проблеме, и мы привыкли брать на себя ответственность и за решения, которые принимает пациент. На самом деле мы забываем, что изначально права пациента должны быть на первом месте. К чему это на практике приводит? Пациент получил действительно очень нехороший, часто тяжелый диагноз, должен пациент знать о таком диагнозе или нет? Я помню, когда мы учились в институте, нам однозначно говорили, что пациенту не следует сообщать диагноз онкологического заболевания. В мире сейчас этот вопрос решается по-другому. Ведь кроме того, что сообщение пациенту диагноза изменит негативно его психологический статус, у пациента есть и другие проблемы. У него могут быть проблемы экономического плана, жилищного, в конце концов он должен как-то рассчитать будущее не только свое, но и своей семьи. На каком основании врач, даже самый талантливый, даже самый гуманный врач может считать себя правым вмешаться в ситуацию, впоследствии в которую войдет ситуация целой семьи.
Вероника Боде: Это был Семен Гальперин, врач-невролог. Моя коллега, обозреватель Радио Свобода Елена Фанайлова, много лет работала врачом-терапевтом. Я попросила Елену поделиться своими наблюдениями по поводу отношений пациентов и врачей.
Елена Фанайлова: Наверное, самой главной проблемой отношений врача и пациента является взаимное недоверие. Врач подозревает пациента в том, что он скрывает информацию или недостаточно снабжает информацией, а пациент подозревает врача в том, что врач его неправильно лечит. У пациента всегда есть соображение о том, что они сами знают, как их лечить. Обе позиции, конечно, совершенно порочны и требуют коррекции. Проблема врачей в том, что все медицинское образование и медицинское воспитание устроено таким образом, что врач с первого курса, студент-доктор наделяется некоей божественной функцией по отношению к пациенту: я лучше знаю про тебя, что происходит в твоем организме. Это создает у врача некий комплекс гиперполноценности. Да, в определенных случая врач обязан на себя брать такие решения, но речь идет в основном о случаях реанимационных. Но в том случае, когда пациент находится в состоянии обычной терапии, это все требует постоянного разговора с пациентом, постоянного контакта и реакции врача очень внимательной на то, как человек переносит ту или иную терапию. И конечно, годы советского мира так же наложили отпечаток на эти отношения, когда отношение к больным людям, к инвалидам особенно, к людям хронически больным выбраковывающее. И доктора так или иначе становились носителями этой психологии.
Вероника Боде: Говорила Елена Фанайлова, обозреватель Радио Свобода, в прошлом – врач-терапевт. А вот мнение еще одного доктора. Врач-эндокринолог Ольга Демичева отмечает, что исследователи выделяют несколько типов взаимоотношений врач-пациент.
Ольга Демичева: Говорить о модели взаимоотношений очень удобно, когда читаешь лекции с наглядными пособиями, появляются четыре картинки: доктор и пациент сидят напротив друг друга, и они по-разному выглядят. На одной картинке они сидят хорошо одетые, застегнутые на все пуговицы. Это модель взаимодействия масок, то есть люди общаются неэффективно, они закрыты. Они, казалось бы, все делают правильно, но никакого желания сотрудничать нет. есть модель, в которой сидит голый доктор и одетый, застегнутый на все пуговицы больной – это модель капитуляции врача перед ситуацией, тоже неэффективная модель взаимоотношений. И остаются две модели эффективных. Это модель патерналистическая, когда сидт одетый доктор, авторитарный доктор и голенький больной перед ним, то есть доктор берет на себя ответственность за ситуацию. И наконец модель, где два голых человека сидят напротив друг друга. Это сегодня в мире самая эффективная модель взаимоотношений, доверительная модель, которая может применяться сегодня во всех цивилизованных странах, но для России, на мой взгляд, сегодня не может считаться в полной мере эффективной.
Вероника Боде: А какой тип взаимодействия характерен для России?
Ольга Демичева: В основном, если доктор добросовестный – это патерналистическая модель взаимодействий, которая устраивает, как ни странно, и врача, и пациента. То есть врач – это главное лицо в лечебном процессе, это лицо, которое берет на себя ответственность за все. Мнение пациента мало интересует врача. То, как пациент отреагирует, как его жизненные при этом будут решаться, будет ли он знать о своем заболевании, о том, как его лечит, врача в этой ситуации мало беспокоит. И пациент с удовольствием часто идет на это. В принципе работают в России все модели. Мы часто встречаемся и с одной из двух неэффективных моделей, когда доктор разводит руками, часто бывают случаи с молодыми докторами, которые просто не знаю, как действовать. Это нетипичные ситуации даже для России с ее, скажем так, не блестяще развитым здравоохранением. Модель сотрудничества, наверное, самая нечастая модель в России – это идеальный вариант, к которому нам еще долго идти.
Вероника Боде: Таковы наблюдения врача-эндокринолога Ольги Демичевой. Итак, по наблюдениям как социологов, так и представителей самого врачебного сообщества, отношения врач-пациент в современной России нельзя назвать равноправными. Кроме того, в них мало доверия с обеих сторон, что подчас приводит к серьезным проблемам, особенно в тех случаях, когда своевременное обращение к доктору крайне важно для здоровья. По мнению социологов, решение многих медицинских проблем в стране возможно лишь при условии радикальных изменений в системе взаимоотношений врача и пациента.
