Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о душевнобольных, о том, как их можно вылечить. Сегодняшний гость – Гагик Назлоян, врач-психиатр с 30-летним стажем, кандидат психологических наук, создатель своей глубоко оригинальной и гуманной методики исцеления душевнобольных. Он основал Институт маскотерапии, то место, где нуждающиеся получают помощь, а интересующиеся врачи – навыки гуманного лечения. О Назлояне писали, начиная с перестройки, и каждый раз это приводило к валу пациентов, что, конечно, свидетельствует о том, что гуманные начала, к сожалению, еще недостаточно глубоко проникли в российские психиатрические практики. Как ни жаль, потому что предмет психиатрии – душа, что следует из ее названия, из названия специальности. В нашем разговоре, как всегда, примет участие наш постоянный американский медицинский эксперт профессор Даниил Борисович Голубев. А мы начинаем.
Гагик Микаэлович, вы вышли их системы оказания психиатрической помощи в Росси. Почему? Ведь вы были вполне успешным завотделением, насколько я понимаю.
Гагик Назлоян: Я вел с первых же дней работы в стационаре две жизни. В рабочее время я работал, как обычный врач, а после работы я лепил портреты своих пациентов. После работы я имел другое творческое состояние. Через 10 лет появился некий конфликт, он нарастал, между мною, как обычным врачом, ортодоксальным, и мною, как врачом авангардного такого стиля. И, в конце концов, я не смог уже работать в психиатрии, в обычной больнице. Более того, я даже на территории больницы уже не могу… Раньше я скучал очень по больнице, думал, когда этот длинный отпуск пройдет, а потом я заметил, что даже на территорию мне не хочется попадать, так это все для меня чуждо, работа в типовых стационарах. То же самое случилось и с Юнгом когда-то. Он тоже через 10 лет ушел. Вот то же самое случилось со многими моими учениками, которые свято любили стационар, но потом, где-то лет через 9-10, уходили, работая вот в этой манере.
Ольга Беклемищева: А в чем суть этого конфликта между вами, как обычным психиатром, и вами, как психиатром-художником?
Гагик Назлоян: Во-первых, я видел, что я не могу быть настолько добрым, настолько гуманным по отношению к больным, это первое. Во-вторых, я не видел результатов моей деятельности здесь, и видел большие результаты, когда я работал после окончания рабочего дня. Это тоже имело большое значение. В-третьих, работая в этой манере, я не наносил травм пациентам, потому что и шоки, и нейролептики, их длительное применение меняют человека, вызывают и физические, и психические, часто необратимые расстройства.
Ольга Беклемищева: Тогда давайте расскажем немножко о вашем методе, чтобы людям было понятно, о чем мы говорим. Доктор Назлоян – психотерапевт, психофармакотерапевт, потому что он не отказывается от ведения больных на препаратах, хотя и уменьшает их дозировки, но основные его усилия сосредоточены на том, что он делает портрет пациента из скульптурной глины. Как вам кажется, почему это является такой важной составляющей лечения, портрет человека?
Гагик Назлоян: Когда я пришел в стационар, это было в Подмосковье в Рузе, в Рузской психиатрической больнице №4, мне дали сразу 105 человек. Я пришел из академической области, после ковровых институтов, все, «попал». Это отделение находилось на месте конюшен князя Гагарина, запах этих конюшен даже, по-моему, ощущался. Там было 105 больных, мужское отделение. И я еще ничего не знал. На меня все это навалилось. Я заметил, что много разных болезней, когда исследовал истории, самих пациентов, что-то их объединяет. А вот что объединяло? Это то, что они были глубоко и необычно одиноки. Один пациент… справа был вторая палата. Я вспоминаю сейчас, Валов, по-моему, его фамилия, он лежал под одеялом около 15 лет, не выходил, с головой под одеялом. Другой, бывший врач-хирург, очень большой, ему давали свободу передвижения, он заходил в такую лестничную клетку под кочегаркой, куда разве что дети могут зайти, там он скрючивался и спал, хотя у него были прекрасные условия в палате и так далее. Было очень много одиноких людей. Я понял, что патологическое одиночество, если встречается в каждой нозологии, важнее бреда, важнее галлюцинаций, важнее неадекватного поведения, невротических расстройств.
Ольга Беклемищева: Это некая основа всех остальных классификаций.
Гагик Назлоян: Если встречается везде, если встречается при любой болезни. Мы говорим: больной прикован к постели, значит, он одинок. Вот это ограничение внешних связей встречается при любой болезни. Более того, это приближает психиатрию к соматической медицине, есть нечто общее, общая категория. Тогда я подумал так, вот это было первое предположение, что если я выведу человека из одиночества, то должны пройти и бред, и галлюцинации, и другие расстройства, если убедительно вывести. К сожалению, эта проблема не была решена в области психиатрии и в области психотерапии. Она была поставлена многократно…
Ольга Беклемищева: Еще Блейлером.
Гагик Назлоян: Блейлер в 1911 году издал свою знаменитую статью «Аутистическое мышление». Но не было решено, что делать с этим одиночеством. Вот что делать? Просто обнять его? Это тоже надо. Поцеловать? Тоже надо. Поговорить с ним? Тоже надо. Но это не приводит к результатам, потому что мы только внешнюю сторону берем. И тогда я сделал второе предположение, что в основе такого одиночества лежит нарушение, искажение, извращение, обеднение зеркального образа «я», образа самого себя.
Ольга Беклемищева: Почему вы говорите про образ самого себя, как о зеркальном образе «я»? Причем здесь зеркало?
Гагик Назлоян: Потому что все другие мне представляются спекулятивными. Это на самом деле очень изученная проблема в области социальной антропологии о двойничестве, о зеркальном образе, о надписях на китайских зеркалах и так далее. Это очень изучено. Что я добавил в эту науку? Это о патологических изменениях, об искажениях этого образа. Вот это я привнес.
Ольга Беклемищева: То есть у человека исчезает тот двойник, с которым он ведет диалог внутренний постоянный? Или искажается?
Гагик Назлоян: Он искажается, он иногда полностью исчезает, как при болезни Альцгеймера, так называемый «симптом зеркала», это полная утрата. На экранах был фильм, где жертва майского чернобыльского парада тоже стала слабоумной, и она не видела себя в зеркале, просто не видела, это полная утрата зеркального образа «я». Если продолжить, вот это были два предположения. Потом они с блеском подтвердились. Все 30 лет я не видел ни одного неаутичного, неодинокого пациента и не увидел, чтобы ни у одного из них (мы даем специальные анкеты) не было искаженного или обедненного представления о самом себе.
Ольга Беклемищева: А можно немножечко уточнить. Мы в бытовом смысле одиночество понимаем, как отсутствие близких людей – родственников, друзей, любимого человека. А в чем суть одиночества душевнобольного человека? Ведь часто у них есть, по крайней мере, любящие родители.
Гагик Назлоян: Да. Но я и говорю – патологическое одиночество, это болезненное одиночество, это отличается от одиночества современного человека, который ушел в себя. Но даже такое одиночество может породить болезни. Это очень хорошо Диккенс описал, о тюрьмах в Америке, про одиночные камеры, как сначала искажаются представления о себе, потом подозрения в отношении жены и так далее, и тому подобное, потом чуть ли не крысы уже подозрительно подслушивают и так далее. То есть это хорошо показано и при всяких дорожных психозах, когда человек оказывается случайно… это у космонавтов, по-моему, Леонов описывал разные состояния, уже патологические. Любое вынужденное одиночество приводит к психическим расстройствам, и к соматическим тоже. И дальше было все довольно просто. Я понимал, что если я хочу вывести этого человека из состояния одиночества, я должен реконструировать вот этот утраченный образ самого себя. Я обратился к портретному искусству, и первые же портреты были успешны, первые же работы. Я не умел ни лепить, ни рисовать…
Ольга Беклемищева: А вы лепили как раз пациентов вашего отделения?
Гагик Назлоян: Да. И первый же портрет был профессиональным, это потом мне говорили профессионалы в области искусства, хотя я и ничего никогда не делал до этого.
Ольга Беклемищева: И надо сказать, что доктор Назлоян до сих пор пользуется стоматологическими инструментами при лепке.
Гагик Назлоян: Да, я не знал, как это, из чего, про стейки ничего не знал. Дело в том, что, когда читаешь книги по искусству, там очень много о стиле и так далее, но никто про инструменты, как поставить эту скульптуру нигде не описывал. Я стал лепить, и, может быть, были и неудачи тоже с годами, но, может, Господь Бог делает так, чтобы сначала ты не унывал… И вот первые же портреты были очень удачными.
Ольга Беклемищева: А для пациентов?
Гагик Назлоян: Именно для пациентов, потому что профессионально я себя никогда не чувствовал скульптором, я себя чувствовал врачом. Для меня важно состояние пациента.
Ольга Беклемищева: Насколько длительно их успешное состояние после портретной терапии?
Гагик Назлоян: У меня нет таких категорий ремиссии, рецидива и так далее. Здесь финальная фаза или просто аналитическая, по Фрейду, фаза имеет самую радикальную форму, то есть мы идем к тому, чтобы больной совершенно и необратимо избавился от своих болезненных переживаний.
Ольга Беклемищева: Я обращаю внимание наших слушателей на этот замечательный факт, потому что до сих пор в большей части психических болезней господствует, может быть, общественный миф, что психические болезни неизлечимы, что можно только увеличивать длительность ремиссии, можно отодвинуть момент наступления слабоумия, но сделать что-то кардинально нельзя. Вот, доктор Назлоян говорит, что можно. И это очень хорошая новость. А сейчас я хочу спросить нашего американского собеседника профессора Голубева о том, как лечат шизофрению в Америке.
Даниил Голубев: Здравствуйте, Оля, здравствуйте уважаемые радиослушатели!
Позвольте мне сначала ответить на вопросы по прошлой передаче, посвящённой лечению инфарктов миокарда, поскольку по техническим причинам я не смог этого сделать сразу.
Один из радиослушателей просил меня назвать препараты, которые используются в США для уменьшения свёртываемости крови. Отвечаю: помимо аспирина и его производных, хорошо знакомых россиянам, в США для этой цели широко используется препарат кумадин или его аналог ворфарин. Но эти препараты применяются только при постоянном лабораторном контроле свёртываемости крови, который позволяет подбирать необходимую дозу.
Радиослушатель Алексей просил назвать методы ранней диагностики инфаркта, применяемые в Соединенных Штатах. Для этой цели больного, предъявляющего жалобы, позволяющие заподозрить предынфарктное состояние, подвергают так называемому «стресс-тесту», то есть электрокардиографии до и после определённой нагрузки, а затем при необходимости проводят коронарографию, которая может оказаться не только диагностической, но лечебной процедурой – в зависимости от результатов. Кроме того, определяют в крови активность фермента креатинкиназы и иногда С-реактивного белка. На основании всего этого делается заключение о природе заболевания, и делаются соответствующие практические выводы от немедленной выписки из госпиталя под наблюдение семейного врача до самого радикального хирургического вмешательства на сердечных сосудах.
А теперь я готов отвечать на ваши вопросы, Оля, по сегодняшней теме.
Ольга Беклемищева: Как широко распространена шизофрения в США и есть ли какие-то новые данные о природе этого заболевания?
Даниил Голубев: Шизофренией в США поражено не менее трех миллионов человек, то есть примерно 1% населения страны. Это около трети всех зарегистрированных в стране больных с психическими заболеваниями. В целом же в течение каждого года около 20% населения Америки испытывает в той или иной степени различные психического расстройства. Это касается депрессий, маниакально-депрессивных расстройств, состояния тревоги и других подобных состояний. Все они, так или иначе, лечатся и в итоге лечения купируются. Шизофрения занимает среди них особое место, поскольку характеризуется нарушениями и мышления, и восприятия, и эмоциональной сферы, и вылечить её совсем непросто.
Что касается новых элементов в понимании природы этого загадочного заболевания, то они в мировой науке связаны с определённым уточнением роли генетической предраспроложенности к шизофрении. Ценнейшим объектом изучения этой проблемы являются семьи, в которых шизофрения явно передаётся «по наследству». Именно на этой, так сказать, «модели» установлено, что возникновение шизофрении связано с мутациями в разных генах, расположенных в 8-й, 22-й и 23-й хромосомах. Ни сами эти гены, ни их функции ранее известны не были. К таким выводам в процессе проведения независимых исследований пришли одновременно и американские, и ирландские, и германские учёные. Но это только начало. В генезе шизофрении принимают участие не менее 10-20, а то и большего числа генов, изменения в которых обусловливают возникновения симптомокомплекса шизофрении, и предстоит преодолеть ещё немало препятствий, прежде чем будут познаны причины её возникновения и разработаны более совершенные методы лечения.
Ольга Беклемищева: А как сейчас лечат шизофрению в США? Есть ли какие-то важные новинки в методах?
Даниил Голубев: Лечение начинается с детальной диагностики. Характер лечения зависит от формы и стадии заболевания - и в зависимости от этого лечение проводится либо амбулаторно, либо в больницах или госпиталях городского типа, либо в психиатрических больницах строгого режима. В Великобритании таких больниц на всю страну четыре, в США - семь.
Есть некоторый опыт выявления с помощью специальных критериев начальных признаков заболевания. В таких случаях малые дозы специфического психотропного препарата риспердала с последующим курсом специальной психотерапии позволяют достигнуть определённых успехов в предотвращении дальнейшего развития болезни. Благодаря такому и подобным ему новым методам диагностики и лечения больные с начальными формами шизофрении могут работать, иметь семью и общаться с друзьями.
В клинически выраженных случаях используются различные нейролептики в высоких дозах, а в тяжёлых случаях - атипичные нейролептики: клозапин, оланзапин, кветиапин. При необходимости используют транквилизаторы, антидепрессанты, антихолинергические препараты, литий. Нейролептики применяют и перорально, и в форме препаратов пролонгированного действия.
Общепризнанно, что до 20% всей популяции больных шизофренией отличаются резистентностью к проводимому лечению. Этот показатель может дополнительно увеличиваться из-за несоблюдения режима лечения, неправильного диагноза, плохой переносимости, побочных эффектов, чрезмерной или недостаточной дозы препарата. Терапевтическая резистентность определяется как текущая психотическая симптоматика с существенным нарушением деятельности и поведенческими отклонениями у пациента с четко определенным диагнозом шизофрении, несмотря на непрерывную обоснованную лекарственную терапию и применение психосоциальных методов лечения в течение достаточно длительного времени (один-два года).
В таких случаях нередко используется электросудорожная терапия. Важное место в комплексном лечении имеет психосоциальный и семейный фон существования больного человека. К сожалению, он не всегда способствует улучшению его состояния.
В целом надо констатировать, что лечение больных шизофренией - проблема, ещё весьма далёкая от своего разрешения. Оно ещё ждёт своих фундаментальных открытий.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор! Дело в том, что, как доктор Голубев сказал, достаточно распространено такое состояние души, которое в нынешней парадигме называется шизофренией.
Гагик Назлоян: Во-первых, в Америке стараются меньше выставлять этот диагноз, а у нас, наоборот, гипердиагностика идет, избыточно много выставляют. Во-вторых, что говорить, это, знаете, лет 10 назад по ВВС я услышал, что английские психиатры близки к решению проблемы шизофрении, вот последняя новогодняя новость. И что говорить о генетической обусловленности, если само слово не понятно, само слово нуждается в коррекции и, быть может, необходим отказ от этого слова.
Ольга Беклемищева: А вы какое бы предложили?
Гагик Назлоян: Здесь вот такая вещь. Как строится это слово, как выставляется этот диагноз? Из минус-симптомов. То есть приходит больной на консилиум и у него бред, - то есть - нет правильной интерпретации окружающего мира, у него галлюцинации, значит, нет правильного восприятия себя или окружающего мира, нет хорошего настроения, значит, депрессия, из вот этих частичек «нет», минус-симптомов, создается представление о синдроме. То есть это «нет» уже многократно возрастает.
Ольга Беклемищева: Когда много-много чего нет, это вроде бы шизофрения.
Гагик Назлоян: И этот синдром, как ни странно, то есть то, чего нет, процессуально развивается, представляется и идет в ту сторону, которой нет, то есть в отрицательную очень сторону. Вот я вам описал, что значит слово «шизофрения».
Ольга Беклемищева: В современной медицинской парадигме.
Гагик Назлоян: Да. Это все следует пересмотреть. Другой вопрос – в соматической медицине. Я говорю «язва желудка» - там есть эрозия слизистой желудка. Я говорю «опухоль» - есть эта опухоль, она развивается во вред человеку. А здесь ничего нет, и из этого нет, из этой пустоты рождается некое направление, строго идущее в еще большую пустоту, то есть в бездну. И вот так мы лечим эту болезнь.
Ольга Беклемищева: И причем, достаточно тяжелыми нейролептиками.
Гагик Назлоян: А как избавиться? Это же целая культура – шизофренология, нельзя быть неграмотным врачом и не использовать наблюдения твоих коллег. Врач должен делиться на диагноста и целителя. Когда он диагност, он может выставить для классификации этот диагноз, но когда переходит на целительство, он должен постепенно отрицать этот диагноз, пытаясь пересмотреть, корректно переформулировать. Например, если ипохондрический бред, действительно, искать гастроэнтерологические расстройства. Если, предположим, какие-то расстройства психоневрологические, то, скорее всего, искать неврологические какие-то расстройства. Постепенно подменить отрицанием вот этого отрицания, прийти к некому позитиву. Но посмотрите, диагноз ставится в течение трех часов, это закон. А как ты высчитаешь чужую душу в течение трех часов в стационаре? То есть он вынужден ставить этот диагноз, врач обычный. Но мне кажется, что нужен целый лечебно-диагностический период с правом постоянно пересматривать диагноз, чуть ли не ежедневно. Но такая постановка диагноза должна идти наряду с лечением, должна быть каким-то постоянным действием, вплоть до завершения лечения.
Ольга Беклемищева: То есть это в принципе тоже должно быть терапевтическое какое-то действие?
Гагик Назлоян: Да.
Ольга Беклемищева: То есть вы поддерживаете больного в том, что на самом деле у него есть душа, что он не один?
Гагик Назлоян: Да. Вот мы на консилиуме смотрели пациента профессора Белкина и выставили диагноз «шизофрения». Там были несколько его друзей-профессоров, все мы кивали головой, это было очень точно. Но через стенку была моя студия. Когда мы перешли туда и больной с отцом стали помогать ставить пластилин, то докторша, его лечащий врач говорит: Гагик, а куда делась эта шизофрения? Он остался тяжелым, но шизофрении уже нет. Вот это разные вещи. Архитектура имеет большое значение, интерьер. Если в моем институте пациент (я всегда говорю конкретные, реальные вещи) не кажется больным шизофренией, то этот же человек в больнице мне кажется, я первый скажу, выставлю этот диагноз. Сама структура иерархическая построения персонала приводит к этому диагнозу.
Ольга Беклемищева: А сейчас с новостями от Евгения Муслина нас познакомит Татьяна Ткачук.
Татьяна Ткачук: Вице-президент Американской медицинской ассоциации доктор Стивен Хавас выступил с серьезным предупреждением по поводу чрезмерного потребления поваренной соли. Согласно последним научным данным, желательно потреблять не больше половины - четверти чайной ложечки в день. Большинство же американцев съедают в 4-8 раз больше.
Это очень серьезная проблема: избыток соли обостряет гипертонию и повышает риск сердечных приступов, почечных заболеваний и инсультов. «Снижение потребления соли вдвое уменьшило бы в Америке смертность на 150 тысяч человек в год», - говорит доктор Хавас.
Поскольку кровяное давление обычно повышается с возрастом, мы все время становимся более уязвимыми к вредному действию соли.
К сожалению, уменьшить количество соли в диете довольно сложно. Даже если ничего не солить на столе и на кухне, три четверти соли все равно попадут в желудок, ибо эти три четверти приходятся на готовые соленья, консервы и ресторанные блюда. «Дело не в потребителе, а в политике пищевой промышленности», - говорит специалист по кровяному давлению доктор Норман Каплан из Техасского университета.
Месяц назад Американская медицинская ассоциация потребовала начать указывать содержание соли на консервных этикетках и призвала предприятия общественного питания снизить в течение десятилетия содержание соли в готовой пище вдвое. К несчастью, несоленая пища невкусна, и никакие заменители соли пока не в состоянии изменить положение. Так что следует субсидировать исследования в этой области.
За «соляную проблему» энергично взялось и английское правительство. В Великобритании содержание соли в хлебе и в консервированных супах уже уменьшено на 30%. Цель компании – снизить количество соли в ежедневной диете к 2010 году до одной чайной ложки в день. В дальнейшем планируется сокращать потребление соли на 10% в год, так, чтобы потребитель этого почти не заметил.
Риск сердечных заболеваний для худых мужчин среднего возраста сравнительно низок, однако, возникновение трудностей с эрекцией значительно ухудшает их кардиологический прогноз. Как показывает недавнее исследование, половая слабость у таких людей обусловлена метаболическим синдромом, то есть отложениями жира в области талии, плохой регуляцией инсулина и повышенным кровяным давлением, часто предвещающими сердечную болезнь или диабет.
Доктор Варант Купелян из Исследовательского института Новой Англии в Уотертауне, штат Массачусетс, и его сотрудники указывают, что идентификация людей с подобным синдромом дает возможность вовремя принять корректирующие меры и предотвратить угрозу диабета и сердечно-сосудистых осложнений.
Эта работа опубликована в американском «Урологическом журнале».
Страдающие от ожирения люди хуже переносят жару, так как жировой слой затрудняет теплоотдачу. Ведь жир – это естественный теплоизолятор. Организм также охлаждает себя, заставляя энергично циркулировать кровь, диссипирующую тепло через кожу в окружающую среду. Сердцу тучного человека приходится больше работать, чтобы интенсивно перекачивать кровь в жаркий день. Охлаждать организм помогает и испарение пота. Естественно, толстому потеть приходится больше, и обезвоживание для него представляет большую опасность.
«Таким образом, риск умереть от теплового удара при летнем перегреве для полных гораздо выше, причем этот риск повышается пропорционально степени ожирения», - говорится в эпидемиологическом отчете, выпущенном Центром США по контролю заболеваемости.
«Конечно, всем нам следует беречься при резких повышениях температуры, но обладателям лишнего веса следует беречься особенно», - говорит доктор Артур Келлерман, профессор неотложной помощи из университета Эмори в Атланте.
Ольга Беклемищева: Вы, Гагик Микаэлович, говорили, что если поставить диагноз человеку в одной атмосфере, в атмосфере классического стационара, все согласятся, что он – шизофреник, если его перевести в другую, творческую среду, в ваш, например, центр, то уже шизофрении не видно, даже на профессиональный взгляд. И я могу это подтвердить. Я была у вас и общалась с вашими пациентами, и они действительно милые интеллигентные молодые люди, хотя подозреваю, что встреть я их в той же 54-й или 55-й больнице, я уже не помню, где мы сдавали психиатрию, и я бы точно также сказала, что это действительно «клиент». Как вам кажется, в чем суть вот этого превращения?
Гагик Назлоян: Дело вот в чем, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз – это не вся психиатрия, это очень небольшой фрагмент всей психиатрии. Психиатрия – огромная область. Речь идет о том месте в учебнике Крепелина, где он говорил о функциональных психозах. Это была для него самая трудная проблема. Все остальные психиатрические болезни могут быть распознаны в любых условиях, они одинаково видны в разных местах, а вот то, о чем вы говорили, касается именно функциональных психозов, где физической почвы мы не находим, нейрофизиологических каких-то причин, соматических причин или других мы не находим.
Ольга Беклемищева: Страдает именно душа.
Гагик Назлоян: И вот здесь очень много субъективизма. В какое место ты этого человека поместишь, как к нему будут относиться, какими взглядами будут на него смотреть, запрешь ты его, как отнесутся сестра, санитары и так далее, вся эта система, атмосфера способствуют тому, чтобы видеть в нем больного шизофренией. Дело в том, что где-то в 20-х годах на конгрессе старые психиатры, выдающиеся диагносты, классики психиатрии долго спорили по поводу диагноза шизофрении. Сейчас же диагноз «шизофрения» легко и «правильно» ставит сторож больницы. Очень легко выставить этот диагноз. Это произошло потому, что мы шли неправильным путем теоретизирования. За счет этого неправильного пути теоретизирования выросла архитектура этих больниц, были найдены не очень верные лекарства. Очень известная вещь: чтобы хорошо симулировать в судебном отделения психическую болезнь, лучше всего выпить лечащее лекарство, нейролептик. Это вам скажет каждый опытный человек, симулянт и так далее. За час до экспертизы лучше выпить лечащее лекарство.
Ольга Беклемищева: А как же лечение подобного подобным?
Гагик Назлоян: Лечения-то нет, ты становишься похожим на больного. Ведь ряд лекарств, в том числе и шоки, были найдены на неправильном пути теоретизирования. В том числе архитектура больниц и построение психиатрической помощи, психиатрического взаимодействия с органами правопорядка, с родственниками и так далее.
Ольга Беклемищева: А как, вам кажется, следует действовать правильно?
Гагик Назлоян: Я думаю, надо во многом преодолеть запертые двери. Шизофрения – во многом это болезнь запертых дверей. Это можно преодолеть, очень легко преодолеть. Во-вторых, переделать стационары в такие пансионаты или гостиницы. Попытаться избавиться от этой иерархически построенной структуры, где санитар, сестра, старшая сестра и так далее. Избавиться от пищеблока, от каких-то таких вещей. И создать большую свободу для пациентов. Тогда диагноз шизофрения во многом можно переформулировать, это грустное заболевание можно переформулировать. Еще один такой момент, очень нужны (и это тоже не требует каких-то расходов) госпитальные адвокаты. Я считаю, что присутствие независимого юриста… если хотя бы раз в полгода, раз в месяц он присутствовал на территории больницы, прекратились бы издевательства над больными, некачественное лечение, некачественные анализы, все в полной мере было бы сделано, не говоря о побоях. Речь идет не о московских больницах, а о дальних больницах, в глубинке, могут быть и побои, чтобы этих вещей не было.
Ольга Беклемищева: По-моему, до нас дозвонились.
Слушатель: У меня такое впечатление, что ваш метод работает на более правильную диагностику. А метод лечения – что-то новое используется? И как выводить человека из этого одиночества?
Гагик Назлоян: Я говорил о том, что я предполагал, что в основе одиночества лежит искаженное видение себя или утрата образа самого себя. Через портретное искусство, одно из самых древних способов возвращения этого образа, можно добиться результата и вывести человека. Но получается как? Если у меня есть неправильное представление о себе, то идет нарушение диалога с самим собой, прежде чем нарушается диалог с внешним миром. И вот идет реконструкция этого диалога с самим собой путем портретного искусства. Но у нас это не единственная техника, много других техник.
Ольга Беклемищева: Следующий слушатель – Наталья Михайловна из Москвы.
Слушатель: Вы в какой клинике работаете?
Гагик Назлоян: Это отдельный институт, это независимое учреждение.
Слушатель: А можно мне еще поделиться быстренько своим опытом?
Гагик Назлоян: Да.
Слушатель: У меня была страшная депрессия, которая была вызвана очень большой трагедией - у меня погиб брат, и плюс такое стечение, что мне 55 лет, вроде я не хотела идти на пенсию, а у меня сгорел класс, в школе был пожар. Я вынуждена была уйти. И вот такая трагедия, и на фоне того, что я перестала работать, хотя я была очень энергичным, жизнерадостным человеком, вдруг неизвестно почему развилась такая депрессия, что я уже знала дом, куда я пойду и брошусь.
Гагик Назлоян: Посмотрите, как началось. Началось с вынужденного уединения.
Слушатель: Да.
Гагик Назлоян: Как в камеру-одиночку попали.
Слушатель: Да.
Гагик Назлоян: На втором месте уже депрессия, а потом развитие в виде суицидальных тенденций.
Слушатель: Да, я уже чувствовала, что я не справляюсь, я пошла в платную клинику, и у меня уже был наряд даже в стационар. Я что-то испугалась туда идти… Короче говоря, я занялась таким самоанализом, так я копалась в себе, не знаю, психоанализ это был или нет, плюс я пила антидепрессанты, но у меня мозг не прекращал свою работу. Я себе внушила… Мне кажется, что я сама справилась со своим недугом. Я не считаю, что мне помогли вот эти антидепрессанты. И сейчас я еще делаю вывод, что у меня семья была скромная, у меня была очень низкая самооценка. Сейчас я настолько изменилась после этой депрессии, это была долгая история, почти год, я стала таким самоуверенным человеком, что меня люди, знающие меня, друзья практически не узнают. Я сейчас опять жизнерадостна, весела. Я считаю, что я сама справилась. Может такое быть?
Гагик Назлоян: Прекрасно. То, что вы описали, вызывает только глубокое уважение. Я вам скажу, что я принял более 100 тысяч пациентов и на моей памяти только три таких случая, и речь шла о больших мастерах в области кино, в области искусства, они возвращались к своему, вы были в худшем положении. Но я вам скажу, что антидепрессанты тоже сыграли очень большую роль. Я к ним с уважением отношусь. Мне кажется, что они должны были быть и во времена Пушкина тоже, но речь идет не о Пушкине, я далек от таких вещей. Если бы они были, много-много людей сохранились бы для культуры и так далее. Уже пора ставить некоторым антидепрессантам золотые памятники, потому что благодаря им спасены десятки миллионов жизней, сотни миллионов жизней по всей планете. Поэтому здесь сыграло роль применение антидепрессантов, но на первом месте, конечно, ваши усилия.
Ольга Беклемищева: И знаете, Гагик Микаэлович, я хочу отметить для наших слушателей, что вы не отказываетесь от лекарственной терапии обратившихся к вам пациентов, вы только меняете ее тяжесть.
Гагик Назлоян: По-другому назначаешь. Отведи меня в стационар, при закрытых дверях я буду назначать все так же, как мои коллеги. Тут другая структура, другие условия, нет необходимости назначать шоки или нейролептики. И поскольку ты постоянно в работе с пациентом, даже маленькие дозы действуют точно так же, как в стационаре большие дозы.
Ольга Беклемищева: Но главное именно то, что вы разговариваете с ним, когда лепите портрет, или все-таки самое главное – это то, что портрет появляется?
Гагик Назлоян: Самое главное войти в такой глубокий диалог и не вербальный, тут визуально-вербальный контакт. Только это и лечит. «Я» существует в диалоге, говорил Бахтин. Попробуй, войди с душевнобольным в такой контакт. Он может годами не говорить с тобой. Но можно иметь молчаливый диалог во время работы с портретом. Это лучше, чем словесный, чем вербальный уровень.
Ольга Беклемищева: То есть трогая его портрет, вы передаете…
Гагик Назлоян: Не обязательно трогая. Я нахожусь рядом, мы как бы существуем в одном пространстве, всякое движение головы близко, очень близко – это все тоже форма диалога.
Ольга Беклемищева: И надо сказать (я для слушателей поясняю), что некоторых больных Гагик Микаэлович действительно ведет годами, портрет создается и год, и полтора, и даже больше, насколько я знаю.
Гагик Назлоян: Если это молодые люди, которые никогда не жили… Это легко лечить художника, любого мастера легко лечить. А молодой человек, который, как раз когда должен был сделать выбор профессии, жизненного пути, тогда заболел, вот здесь этот реабилитационный период продолжается очень долго. Я часто многих беру к себе на работу. Потому что они очень хорошо понимают других пациентов, они прошли через это, они это изнутри понимают. Здесь можно по творческим часам говорить, потому что вне портрета нет лечения, нет терапевтического контакта. Портретное время, лечебное время совпадают. Самое короткое лечение было 24 часа. Это я сделал статую. Это не имеет никакого отношения к объему работы, там время по-другому течет. Самый долгий путь – это около тысячи творческих часов. Вот так можно по часам говорить, чтобы точнее говорить о лечебном времени.
Ольга Беклемищева: Тем не менее это помогло, и спасибо вам!
Следующий слушатель – это Надежда Аркадьевна из Москвы.
Слушатель: Вот вы говорите о творчестве. Но понимаете, в чем дело, как раз среди художников, которые лепят и себя, и их лепят, очень много с шизофренией тяжелейшей. И знаю я по своей жизни такой пример. Как раз творческие люди – музыканты, художники, скульпторы, те, которых лепят, которые сами себя лепят, – и тяжелейшая шизофрения.
Гагик Назлоян: Надежда Аркадьевна, я вам скажу, что вы не оригинальны. В начале века, в 20-х годах, выходил даже журнал «Эвропатология», было такое движение, что душевная болезнь и творчество – это одно и то же и так далее. Этот путь себя не оправдал. Я подробно об этом написал. Если вы зайдете на сайт с моей фамилией, то там будет указание на эти статьи на сайте экзистенциальных психиатров. Я там подробно показываю ошибочность… Именно творчество, именно мастерство – это то, что можно противопоставить психическим болезням. А то, что вы говорите, громадные, тяжелые… Вы меня не пугайте, я же живу среди них 30 лет.
Ольга Беклемищева: Скорее, это, наверное, просто срыв некий, адаптация.
Гагик Назлоян: Скорее всего, недостаточно профессиональные наблюдения и выводы.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Владимир из Москвы.
Слушатель: Как к вам попасть на консультацию?
Ольга Беклемищева: Может быть, дадите телефон?
Гагик Назлоян: 714-91-35. Во второй половине дня. Я каждый день работаю. Наши больные любят поспать, поэтому мы привыкли – во второй половине дня.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Владимир Алексеевич из Москвы.
Слушатель: Вы атеист или вы признаете Творца Вселенной? Это первый вопрос. Ну, а если вы признаете Творца Вселенной, то, наверное, все-таки он хозяин душ. И признаете, назовем так условно, религиозное излечение души человека? И второй вопрос, признаете ли вы все-таки, чтобы человек не лез в те вопросы вселенские, на которые ответить не может, и что все-таки занятость и работа – это выход из всех тупиков? А что касается художников, которые заходили в тупик, наверное, они все-таки лезли в те вопросы, на которые ответить человек не может. Человек должен трудиться, и, если у него есть дар Божий, он должен просто работать, и это есть первый выход из всех душевных катаклизмов.
Гагик Назлоян: Да, конечно, старые психиатры, когда не было лекарств, они лечили одним трудом, одной работой. Даже был такой подход – отдавали крестьянам на земляные работы и добивалась очень больших результатов. Что касается религиозности, я себя и не помню другим. Стал бы я решать проблемы и иметь оптимизм в той области, где - откройте десятки тысяч книг - говорится о том, что эти болезни неизлечимы. Более того, принцип неизлечимости у Крепелина лег в основу формулировки этих болезней.
Ольга Беклемищева: Особенно меня поразила такая вещь. Я читала одну книгу, где Гагик Микаэлович рассказывает о своих больных и где вспоминает о некоторых особенностях своей биографии. Вот там была замечательная фраза, что нужно было психотерапевтически общаться с человеком с диагнозом «идиотия», и это было очень тяжело, и тогда Гагик Микаэлович обнаружил, что когда он делает портрет этого идиота, он может его любить. Вот мне кажется, здесь самое главное сцепление между религиозностью и искусством врача, когда мы находим свой способ любить того человека, который в обычной жизни не вызывает у нас желания его любить.
Гагик Назлоян: Дело в том, что обыденный здравый смысл отталкивают от наших больных. Был описан человек, который был похож на обезьяну, он был очень неопрятный, доставал гвозди из стула и пытался проглотить. Любой обычный человек, и врач в том числе, постарался бы подальше держаться от него. Но когда я стал лепить… Я вам скажу, что я не просто тогда полюбил, я до сих пор его люблю. Как любить душевнобольного? Можно его пожалеть в ординаторской потом. Психиатры на самом деле очень сердобольные люди и очень любят своих больных. Но вот так непосредственно любить очень трудно. Он говорит вещи непонятные…
Ольга Беклемищева: А иногда просто жестокие, злые.
Гагик Назлоян: Да. Как-то это вызывает протест какой-то. Ты не хочешь заразиться этим, твой здравый смысл начинает тебя защищать. Но вот когда ты начинаешь лепить, как если бы художник рисовал бы высохшее яблоко или гнилое что-то… Что красивого в этом? Но если он это яблоко не будет любить больше себя, то искусство его накажет. А если ограничить лечебный процесс портретным временем… Значит, я себе не доверял, я создал технику, чтобы я был вынужден любить больного больше себя.
Ольга Беклемищева: Следующий слушатель – это Людмила из Москвы.
Слушатель: Я хотела бы, чтобы вы дали телефон. Я когда-то с вами пересекалась именно в том, что вы издавали какую-то такую брошюру. У меня просто рядом очень больной человек. Я хочу ему помочь.
Гагик Назлоян: Приходите, Людмила, обязательно. 714-91-35.
Слушатель: Спасибо вам огромное! И ведущей огромное спасибо!
Ольга Беклемищева: Я еще хочу рассказать слушателям, что у Гагика Микаэловича, вместо собственной дачи в Крыму стационар, куда приезжают на лето его пациенты для того, чтобы продолжить лечение в таком режиме вне стен больницы, вне санитаров с ключами, вне белых халатов. На самом деле как-то Гагик Микаэлович сказал, что больница – это еще большее углубление одиночества для человека, который патологически одинок.
Гагик Назлоян: Да, это так. Я об этом хотел сказать. И еще нельзя ли потом поговорить о послестрессовой травматизации?
Ольга Беклемищева: Гагик Микаэлович, это уже в другой передаче.
Гагик Назлоян: Хорошо. Но вот об этом я хотел сказать. Дело в том, что есть патологическое одиночество, вызванное самой болезнью. Например, зуб заболел у человека, и он как-то уходит в себя. А есть вторичное одиночество, когда люди не принимают этого болеющего зубом, стараются быть от него подальше. И есть третий круг этого ада, когда его забирают в больницу и закрывают на замок. Но есть еще четвертый круг, когда его в надзорную палату кладут. Когда ему дают нейролептики, которые сковывают его, это уже пятый круг этого ада. Есть еще очень тяжелая вещь: он не знает, когда его выпишут. Появляется неопределенность жуткая во времени. И вот лечить, подойти к многократно уединенному человеку, это как взять какой-то замок, пройдя рвы какие-то, стены и так далее, как когда-то Иерусалим был построен с внутренним городом, с внешним городом и так далее. И в Крыму мы создали такие условия, чтобы мы имели дело вот с этим первичным одиночеством.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Гагик Микаэлович, потому что то, что вы делаете, большое благо.
До свидания! Постарайтесь не болеть!
