Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о миоме матки. В последнее время миома матки стремительно молодеет – ее встречают у молодых, ни разу не рожавших женщин, и это не может не тревожить. А особенно сейчас, когда все вдруг задумались о репродуктивном здоровье нации. Это я говорю с определенной долей иронии, потому что о репродуктивном здоровье, о женском здоровье врачи думали всегда. Но теперь, может быть, к ним станут больше прислушиваться.
У нас в гостях – профессор кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического института и руководитель Центра диагностики и лечения миомы матки Александр Леонидович Тихомиров. И профессор Даниил Борисович Голубев, наш постоянный медицинский эксперт из Америки, также примет участие в нашей программе.
И мы начинаем. Итак, миома матки – это доброкачественная опухоль, которая препятствует деторождению, приводит к обильным и болезненным кровопотерям во время менструаций, к анемии и доставляет ряд других менее заметных неприятностей. В общем, понятно, что это нужно лечить. Но вот то, что она стала сейчас так часто встречаться, вследствие чего это происходит? Может быть, вследствие того, что лучше стали диагностировать, или, может быть, потому, что все-таки реально увеличилась именно частота образований в матке? Александр Леонидович, пожалуйста.
Александр Тихомиров: Нужно сказать, что, действительно, методы диагностики совершенствуются, и это позволяет, наверное, на более ранних сроках диагностировать это заболевание, может быть, с этим и связано увеличение. Но и процесс омоложения, и просто общего увеличения этой заболеваемости, может быть, связан и с тем, что Всемирной организацией здравоохранения зафиксировано, что с 2000 года изменились некоторые параметры. То есть это все-таки раннее установление менструальной функции, как правило, где-то уже к 11 годам, это раннее начало половой жизни и большой, так сказать, интергенеративный интервал, то есть первые, запланированные роды - где-то к 30 годам. То есть вы понимаете, что за это время можно успеть собрать самый опасный гинекологический анамнез, который может являться пусковым моментом для более раннего, чем как это было раньше, развития миомы матки, и, таким образом, идет накопление этого заболевания. То есть те женщины, у которых это уже было и которые жили как всегда, и вот эта новая генерация. Я бы так ответил на этот вопрос.
Ольга Беклемищева: А вот то, что раньше начинается менструальный цикл, это характерно уже и для северных стран?
Александр Тихомиров: Да, это характерно, и это в целом вообще позиция по миру. Это верифицировано Всемирной организацией здравоохранения: более раннее установление менструальной функции и более ранний период, то есть уже к 15 годам, огромный процент девушек имеют сексуальный опыт. А это, в свою очередь, вы понимаете, может за собой повлечь воспалительные заболевания, может за собой повлечь аборты в этом раннем, репродуктивном возрасте. И как следствие этого – целый букет гинекологических заболеваний, в том числе и развитие миомы матки.
Ольга Беклемищева: А вот от чего, собственно говоря, возникает миома матки? Вот раньше господствовало такое мнение, что это доброкачественная опухоль. Вы, насколько мне известно, являетесь сторонником несколько другой позиции.
Александр Тихомиров: Да, это действительно так. И, наверное, не только сейчас уже и я стал сторонником другой позиции. Ну, смотрите, ведь в 20-30 годах было правильно определено, что женские половые гормоны, ну, я назову эстроген, и их не такие большие группы, являются одними из сильнейших гормонов пролиферации, и это действительно так. И дальше чисто умозрительно это было экстраполировано и на миому матки. «То есть если какая-то доброкачественная гиперплазия образуется, то, наверное, это эстрогены». Доказательств этому, кстати, никаких не было. Мы задумались о том, что все-таки это может быть процесс патологической регенерации, то есть различные повреждения, которые могут воздействовать на матку, при перенесении абортов, травматично перенесенных родов, воспалительных заболеваний, других гинекологических заболеваний, как эндометриоз, могут составлять вот этот определенный преморбидный фон именно для...
Ольга Беклемищева: Александр Леонидович, объясните, пожалуйста, для наших слушателей, что такое «преморбидный фон».
Александр Тихомиров: Ну, перед заболеванием, то есть предшествующее состояние в этих органах. И, действительно, развитие миомы матки. И мы где-то даже утрированно выразили свою мысль, даже иногда в лекциях врачам, что в определенной степени миому матки можно назвать результатом нерационального использования матки. И я сразу поясню. То есть матка предназначена для того, чтобы рожать. И были проведены очень интересные сравнения. Знаете, любят всегда сравнивать: что было до 1913 года. Так вот, если раньше ритм был такой, что, действительно, происходит половое созревание, девушку выдают замуж, она беременеет, проходят девять месяцев – она рожает, три года лактация, потом буквально одна-две менструации – и она вновь беременеет. То есть вот такие паузы что ли берет организм женщины от циклических ежемесячных изменений. И было посчитано, и это посчитано сейчас нашими современными и очень авторитетными учеными, что в целом на протяжении детородного периода жизни женщины, ну, будем считать, с 15-ти до 49 лет, раньше у женщин проходило всего 40 менструальных циклов. Но в настоящее время, когда детородная функция упала в среднем до 1-2 детей в семьях, то очень легко посчитать, что с 15 до 49 лет проходит 400-450 менструальных циклов.
Ольга Беклемищева: В 10 раз больше.
Александр Тихомиров: Да. Но все-таки каждая менструация – это непростой момент. Это отторжение эндометрия, это восстановительные процессы...
Ольга Беклемищева: ...это кровопотеря.
Александр Тихомиров: Да, это различные факторы роста...
Ольга Беклемищева: ...и факторы риска.
Александр Тихомиров: Да. Но надо же восстановиться этой ткани. Так вот, мы отлично в медицине знаем, что восстановление может идти двумя путями. То есть физиологическим путем – полное восстановление, и патологическим путем – это тоже один из механизмов. Я приведу пример. Здесь же ткани похожи: матка – это гладкая мышца, сердце – это гладкая мышца. Вот, например, если человек перенес инфаркт миокарда, то потом вечно будут у него, даже не электрокардиограмме, фиксироваться признаки постинфарктного кардиосклероза. Таким образом, если где-то будет повреждена матка, а это тоже гладкомышечный элемент, то эти клетки тоже не смогут восстанавливаться из себе подобных, и пойдет продукция соединительной ткани, и вот почему так часто эту миому матки некоторые называют фибромой, фибромиомой. Просто эти названия появились потому, что когда уже врач на операции держит в руках это образование или удалил его, то там, действительно, больше 60 процентов фиброзной ткани.
Ольга Беклемищева: А не мышечной ткани.
Александр Тихомиров: Но происхождение-то из гладкомышечной ткани, то есть происходит превращение гладкомышечной клетки в клетку, которая продуцирует соединительную ткань – фибробласт – и накопление вот этого объема. Вот почему мы себе позволили так это назвать, а в свое время это даже сравнить с келлоидным рубцом. Ну а потом, в общем, очень авторитетные зарубежные исследования тоже дают такие сравнения этого образования, кстати, некоторые сравнивают с атеросклеротической бляшкой, а некоторые сравнивают с келлоидным рубцом, ну а не с какой-то, действительно, уж очень опасной опухолью. Но это заведомо ясно, потому что она растет не из эпителиальной ткани. Ну, рак – это опухоли эпителиальной ткани, а здесь мышечная ткань.
Ольга Беклемищева: Уважаемые женщины, для вас хорошая новость: миома не является таким уж опасным образованием.
А сейчас я хочу спросить нашего американского собеседника Даниила Борисовича Голубева о том, как приблизительно соотносится частота обнаруживаемых миом матки в Америке и в Европе, и какие методы лечения этого заболевания предпочитают американские врачи.
Даниил Голубев: У американских женщин доброкачественные опухоли матки – миомы – возникают не реже, чем в других странах. В статистических обзорах указывается, что до 40 и даже до 50 процентов женщин, особенно в репродуктивном возрасте, страдают от этого заболевания. Именно миомы часто являются причиной болей, обильных кровотечений, бесплодия…
До 90-х годов прошлого столетия основными методами лечения миом в США были гистерэктомия (операция по удалению матки) и миомэктомия (операция по удалению узлов матки). Эти операции и сейчас выполняются по определенным показаниям, реже – открытым образом, чаще – лапароскопическим.
Однако уже давно известно, что последствия хирургического вмешательства для лечения миом матки чревато значительным количеством отрицательных последствий. Почти у половины больных после гистерэктомии может возникать особый синдром, то есть происходит преждевременное старение организма. Повышается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов, повышается вероятность развития ряда онкологических заболеваний, в первую очередь рака молочной железы.
Американские врачи опросили несколько тысяч женщин в возрасте от 30 до 45 лет, перенесших по разным причинам операцию удаления матки, и при этом каждая четвертая опрошенная главным неприятным последствием операции считает психологический стресс, связанный с потерей органа. Каждая пятая считает себя «неполноценной» в сексуальном плане. Учитывая, что миома матки стремительно «молодеет», и обнаруживается даже у не рожавших женщин до 30 лет, вопросы разработки и внедрения в практику медицины новых щадящих методов лечения давно стоят очень остро. Тем не менее, в ряде случаев эти хирургические вмешательства применяются по необходимым показаниям, хотя поиски других методов лечения активно велись в течение многих десятилетий.
Существенный сдвиг в проблеме лечения миомы в мире произошел в 1996 году, когда американскими и английскими врачами был разработан принципиально новый метод лечения, способный разрешить проблему лечения миомы любых размеров, не удаляя матку как орган. Этот метод – эмболизация маточных артерий, который и является в США в настоящее время преобладающим.
Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, расскажите, пожалуйста, об основных элементах этого метода.
Даниил Голубев: Метод эмболизации маточных артерий возник благодаря развитию нового направления - рентгеноэндоваскулярной хирургии. Рентгеноэндоваскулярный хирург – это врач, который способен с помощью специальных трубочек-катетеров добираться по сосудам до любого органа, в том числе и матки. Продвижение катетера по сосуду контролируется с помощью рентген-телевизионной техники. Введение катетера в сосуд осуществляется с помощью единственного укола в артерию в области паха под местным обезболиванием. На теле не остается никаких шрамов. Все дальнейшие манипуляции с катетером внутри сосуда безболезненны, поэтому операция не требует общего наркоза. Принцип операции эмболизации маточных артерий заключается в том, чтобы с помощью катетера добраться до сосудов, которые участвуют в кровоснабжении миомы и с помощью специальных, мелких шариков-эмболов закупорить, «запломбировать» эти сосуды. Лишенная питания, «обескровленная» миома перестает расти и уменьшается в размере. Впоследствии узлы миомы превращаются в рубцы на матке, которые позже рассасываются.
В настоящее время в мире выполняется более 150 тысяч эмболизаций в год. Применяется этот метод не только в США, но и в европейских странах, Израиле, Японии. Этот неинвазивный метод буквально «шествует» по свету. Эмболизацию маточных артерий выполняют эндоваскулярные хирурги, обладающие высокой квалификацией и большим опытом работы, в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Продолжительность процедуры определяется в первую очередь строением сосудистой системы пациента и занимает от 30 минут до 2 часов. Результаты применения метода впечатляющие. У подавляющего большинства пациенток нормализуются менструальные кровотечения. В целом, по опыту американских клиник, в 90-95 процентах после эмболизации маточных артерий дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде, не требуется. Многие женщины, страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают после этого лечения здоровых детей.
Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, а какие еще методы применяются для лечения миом в США?
Даниил Голубев: Необходимо сказать и о гормонотерапии, хотя гормональные препараты не излечивают миому, а только уменьшают выраженность симптомов. Так, препараты Прогестерона при обильных менструальных кровотечениях, вызванных миомой, способны уменьшить их выраженность, затормозить развитие небольших узлов. Однако, как самостоятельный метод лечения они неэффективны.
Агонисты Гонадотропина способны приостановить рост миомы и даже несколько уменьшить ее за счет создания изменений гормонального фона, характерных для менопаузы. Однако зачастую после завершения курса лечения рост миоматозных узлов возобновляется с еще большей интенсивностью. Кроме того, принимать эти препараты можно не более шести месяцев из-за побочных эффектов, в первую очередь – остеопороза. В настоящее время гормональная терапия в США применяется, в основном, в качестве метода подготовки к хирургическому лечению с целью уменьшения кровопотери в ходе операции.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Александр Леонидович, естественно, Даниил Борисович, уже американский патриот, он ссылается на опыт американских и английских врачей. Но вы мне говорили, что пионерами в разработке метода эмболизации маточных артерий были французы.
Александр Тихомиров: Да. Даниил Борисович правильно сказал, в 1996 году это стало применяться на территории США. Но автором этой методики – и с полным совершенно приоритетом – является французский врач Жак Анри Равина, я с ним знаком, я видел, с каким уважением к нему относятся и американцы, которые просто подхватили этот метод. Понимаете, ему, конечно, в определенной степени повезло. Он проводил эмболизацию маточных артерий для того, чтобы таких обескровленных женщин подготовить к операции по удалению матки для того, чтобы во время операции не возникало осложнений с дополнительной кровопотерей.
Ольга Беклемищева: И я хотела бы заметить для наших слушателей, что именно обильной кровопотерей и чреваты операции на матке для женщин. Это основная опасность.
Александр Тихомиров: Конечно. Хотя их можно предотвращать, и даже с традиционными методами лечения, о которых говорил Даниил Борисович, и именно даже органосохраняющими. Это все возможно. Есть методики. И мы такие методики разработали.
Так вот, я продолжу про Жака Равину. Ему повезло в том, что готовил-то он их к операции, но когда они являлись через несколько месяцев, вроде бы готовые к операции и уже без анемии, то есть с нормальным уровнем гемоглобина, то оказывалось, что у них не только исчезали симптомы, но и резко сокращались размеры, а у некоторых и вплоть до полного исчезновения этой миомы матки. И вот первая публикация в одном из самых престижных изданий, которое называется «Ланцет» датируется 9 января 1995 года, и она вышла под именем Жака Анри Равины, и так это все и называлось - «Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки». Дальше бум этого лечения был подхвачен, действительно, в США и в Англии, которые буквально за 1996-1997 годы сделали этих операций в несколько раз больше, чем, допустим, в клинике Жака Анри Ровины.
Ольга Беклемищева: А потом это подхватили вы в России, да?
Александр Тихомиров: А в России подхватили мы. И мы тоже с 2001 года это стали использовать. И такая задержка, конечно, связана с тем, что пока появится соответствующее оборудование, пока оно доедет...
Ольга Беклемищева: Потому что это целый комплекс, да?
Александр Тихомиров: Да, это целый комплекс. В любой клинике и на ровном месте этого сделать нельзя, и это тоже нужно учитывать.
Ольга Беклемищева: Ну, давайте тогда расскажем, в чем же смысл, в чем особенная прелесть данного вмешательства, и что оно дает женщине, по сравнению с тем, что было раньше.
Александр Тихомиров: Особенная прелесть, конечно, в том, что это, прежде всего (я начну с глобального), органосохраняющее лечение и что не будет вот этих синдромов после удаления матки. А у нас тоже проведены эти научные исследования вместе с психиатрами и психологами. Действительно, потеря матки приводит к тому, что уровень гормонов снижается уже через два дня, да так и остается на все последующие годы. То есть, в противном случае, если удалить матку, то нужна заместительная гормональная терапия, которая тоже может быть чревата своими осложнениями, если будет длительное применение.
Я только хочу прокомментировать, что проведено нами исследование, и это данные Росздрава, что все-таки в России средний возраст этих оперируемых женщин – 40 плюс-минус три года, то есть это может быть и 37 лет, и 40...
Ольга Беклемищева: Это детородный возраст.
Александр Тихомиров: Конечно, это детородный возраст. А особенно если годы отсчитать назад и попасть в 1989-1990 годы, то тогда они были молодыми и могли не успевать реализовать в связи с обстановкой в стране, с незнанием, что будет дальше...
Ольга Беклемищева: ...свое желание иметь детей.
Александр Тихомиров: Да. А сейчас, допустим, люди добились определенного успеха, у них устоявшиеся семьи – и как раз нужно было бы сохранять. И в России ежегодно проводится 800 тысяч удалений матки по поводу миомы вот в такой возрастной группе.
Ольга Беклемищева: То есть это даже не во всей женской популяции, а только в этой возрастной группе – от 35 до 45 лет?
Александр Тихомиров: 90 процентов – это именно эта возрастная группа - 40 плюс-минус три года. А общее количество во всех возрастных группах – это около 800 тысяч гистерэктомий, то есть удалений матки, которые проводятся в подавляющем большинстве случаев по поводу, что бы мы ни говорили, доброкачественного образования.
Ольга Беклемищева: Вот о чем надо бы задуматься нашим руководителям от здравоохранения.
Александр Тихомиров: Ну, я думаю, что руководители об этом очень хорошо знают, и руководители акушерско-гинекологической службы, и все-таки они способствуют тому, чтобы ситуация изменялась в сторону органосохраняющего лечения.
Другим преимуществом эмболизации маточных артерий является... и я бы его назвал даже не малоинвазивным, а микроинвазивным вмешательством.
Ольга Беклемищева: Это даже не операция, а процедура, да?
Александр Тихомиров: Ну, можно даже назвать процедурой. Потому что, во-первых, нет наркоза, значит, и нет осложнений возможных, связанных с наркозом. Все-таки известно, что такие осложнения могут быть.
Ольга Беклемищева: А с другой стороны, исчезает ставка анестезиолога.
Александр Тихомиров: Ну, я думаю, что анестезиологов и так везде не хватает. Анестезиолог может быть нужен и в малой операционной, и в большой операционной. Все-таки существуют и в хирургии, и в акушерстве, и в гинекологии различные методы анестезии - это может быть и спинномозговая, и эпидуральная анестезия, - а здесь нужен анестезиолог. Кроме того, у них специальность «анестезиолог-реаниматор», и все-таки иногда действительно попадают больные в тяжелом состоянии. Нет, я думаю, что их ставки никуда не исчезнут, и это абсолютно востребованная специальность.
И все-таки это преимущество, что нет наркоза, а значит, и возможных наркозных осложнений.
Следующим преимуществом является то, что если женщина находится в сознании, если она все это видит, то она в какой-то степени может выступать (ну, я утрирую, конечно) в роли контролера ОТК. Она видела, что с ней сделали, и она может себе и заранее представлять, и будучи на операции, она понимает, что, по сути дела, это действительно микровмешательство, это то же самое, что как кровь из вены взять (тоже немножко утрированно). Только чтобы сдать анализ крови, делают прокол локтевой вены, а для того, чтобы провести эмболизацию, делают прокол в бедренной артерии. И это тоже является большим преимуществом.
Ну и, в конце концов, это органосохраняющее вмешательство, то есть матка остается на месте, узлы регрессируют. А если это подслизистые узлы, которые находятся в полости матки, как бы заполняют всю полость матки, даже крупных размеров, и даже современными эндоскопическими методами нельзя гарантировать, что они будут удалены, они рождаются и полностью освобождают матку, то есть матка остается вообще абсолютно нормальной. И у нас огромное количество таких наблюдений.
Ольга Беклемищева: И женщина после этого может родить ребенка?
Александр Тихомиров: Женщина может после этого родить, и отмечено уже много случаев выношенных беременностей, и у нас это есть, и под наблюдением - после эмболизации женщина оказывается беременной. И мы сталкивались даже с такими ситуациями, когда, например, женщине 26 лет, да, у нее есть жених, но она еще не замужем, естественно, у нее нет детей, а миома матки очень больших размеров, и она как бы нафарширована этими узлами во всех возможных и невозможных слоях. То есть даже если стоять и выполнять эту операцию по консервативной миомэктомии, не удаляя матку...
Ольга Беклемищева: То есть по одному вынимая узелки.
Александр Тихомиров: Ну, восстановить-то эту матку, чтобы ей потом вынашивать и рожать, бывает сложновато, когда это со всех сторон происходит. И вот здесь, конечно, применяется эмболизация. Мы и провели эмболизацию. И потом мы зафиксировали, что из нее девять узлов родились, другие узлы просто деградировали. Но она готова к детородной функции, она под наблюдением, и все совершенно нормально.
Ольга Беклемищева: А она уже беременна?
Александр Тихомиров: Да. У нас есть эти наблюдения. Причем многих мы могли не успеть пронаблюдать. То есть женщина приехала, выполнила программу-минимум, то есть она осталась с маткой, у нее зафиксировано уменьшение, сокращение рождения этих узлов, и может быть, она просто откладывает свою детородную функцию или наблюдается где-то еще в женской консультации. Потому что со всей страны, и не только из нашей страны, к нам уже приезжало огромное количество женщин. То есть отследить я их не всегда могу.
Ольга Беклемищева: Это замечательная новость!
А сейчас я бы хотела, чтобы мы немножко поподробнее рассказали, что же при этом происходит, с этой эмболизацией. Но сначала все-таки давайте расскажем о том, какие есть консервативные методы лечения матки, и когда все-таки нужно делать выбор в сторону эмболизации.
Александр Тихомиров: Да. Я только сразу хочу акцентировать внимание на том, что когда мы говорим о консервативных методах лечения, то происхождение... не нужно понимать, как в советском энциклопедическом словаре, что это обязательно медикаментозное лечение. Потому что латинский глагол «conservo» - это «сохранять». То есть органосохраняющее лечение.
Ольга Беклемищева: И вы можете тоже так относиться к консервативным методам лечения, да?
Александр Тихомиров: Да. Ну, консервативное лечение – это органосохраняющее лечение. Вот эмболизация. Микроинвазия есть, а это же не просто какие-то таблетки или уколы. Я именно в этом смысле пояснил.
Но все-таки, действительно, сейчас с развитием техники, с повсеместным наличием ультразвуковых установок все-таки возможно находить эти миомы очень небольших размеров. И тогда, действительно, возможно проведение медикаментозных методов лечения. И здесь с большим успехом могут использоваться даже современные комбинированные оральные контрацептивы, специальные препараты, такие как Агонист и гонадотропных релизинг-гормонов. То есть целая группа препаратов. Но при небольших узлах. Все-таки это должны быть маленькие узелочки.
Ольга Беклемищева: А насколько маленькие?
Александр Тихомиров: Намного. До 1,5 сантиметров в диаметре. Тогда возможно, так скажем, успешно прогнозировать медикаментозное лечение.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Александр Леонидович.
А сейчас я предлагаю вам, уважаемые слушатели, ознакомиться с медицинскими новостями от Евгения Муслина.
От самоубийств ежегодно погибает больше людей, чем от преступности и от всех войн на земном шаре, вместе взятых. Об этом заявили международно известные специалисты по суициду доктор Хосе Маноэль Бертолоте из Всемирной организации здравоохранения и Бриан Мишара, президент Международной ассоциации по предотвращению самоубийств. Доктор Бертолоте и президент Мишара выступали на семинаре, организованном ООН в Международный день предотвращения самоубийств. По данным этих экспертов, на свою жизнь ежегодно покушаются от 20 до 60 миллионов человек. Но только одному миллиону из них удается окончательно свести счеты с жизнью. Причем большую часть из этого миллиона добровольных смертей можно было бы предотвратить, вовремя оказав помощь людям, оказавшимся в трагических ситуациях. Чтобы снизить количество самоубийств, считает Бриан Мишара, необходимо обеспечить более строгий контроль над пестицидами, на которые приходится треть всех самоубийств, контроль над огнестрельным оружием и медицинскими препаратами, а также улучшить лечение депрессии, алкоголизма и шизофрении. «Повышенному риску самоубийств, - говорит доктор Бертолоте, - подвергаются врачи и ветеринары, поскольку у них есть доступ к смертоносным химическим веществам, и они хорошо знают, как ими пользоваться». Люди, внезапно теряющие работу, более склонны к самоубийству, чем те, кто долго жил в плохих материальных условиях. Жители таких стран, как Индия, Сингапур и Ливан, где самоубийства считаются противозаконными, реже обращаются за помощью при появлении у них суицидальных намерений, так как опасаются преследования властей.
У американских медиков и токсикологов вновь появились сомнения в безопасности зубных пломб из ртутных амальгам, хотя такие пломбы ставятся миллионам людей и используются уже 200 лет. Правда, эксперты не потребовали немедленного запрещения таких пломб, но специально назначенная комиссия все же отказалась признать их совершенно безопасными для всех категорий больных. В некоторых случаях, как сказал, например, профессор Карл Кибурц из Рочестерского университета, они вызывают острые аллергические реакции. При жевании или чистке зубов амальгамные пломбы могут испускать ртутные пары, опасные для мозга и почек. Кроме того, необходимо исследовать действие ртути на особо чувствительных к ней детей младше 6 лет, на плод во время беременности и так далее. «Многое в этой области еще не известно», - сказал другой член комиссии – профессор педиатрии и фармакологии из Вандербильдского университета Майкл Ашнер. Тем не менее, миллионам людей в США пока ежегодно ставятся пломбы, в состав которых входит до 50 процентов ртути, хотя дантисты и начинают переходить на пластиковые материалы, которые легче подгонять по цвету к зубам пациентов. Федеральное управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств ( FDA ) решило продолжить изучение «ртутной проблемы», прежде чем вынести окончательные рекомендации по этому вопросу.
Заведующий Отделом хронических болезней Всемирной организации здравоохранения профессор Роберт Биглхоул заявил, что правительства должны немедленно заняться проблемами ожирения, чтобы не проиграть битву против этой глобальной эпидемии. «Горьким уроком должна нам служить кампания против курения, - сказал профессор, - когда мы спохватились, спустя лишь 50 лет. Зато теперь вы не найдете ни одного министра здравоохранения, который бы отрицал важность контроля над табачными изделиями». Выступая на 10-ом Международном конгрессе по борьбе с ожирением в Сиднее, профессор Биглхоул отметил, что ожирение, от которого больше всего страдают женщины и бедняки, грозит обанкротить системы здравоохранения тех стран, которые не примут сейчас срочных мер. Ученый призвал правительства покончить с субсидиями, удешевляющими жирные и сладкие продукты питания по сравнению с фруктами и овощами, развернуть разъяснительную кампанию о причинах ожирения и запретить рекламу пищи быстрого приготовления, направленную на детей.
Ольга Беклемищева: И мы продолжаем. Итак, эмболизация маточных артерий - что за этим стоит? Вот матка, она кровоснабжается, насколько я помню из курса института, четырьмя веточками артерий: правой и левой маточными, правой и левой яичниковой. Я ничего не перепутала?
Александр Тихомиров: Нет, вы ничего не перепутали, все совершенно верно. Причем когда нас интересует миома матки, то нас еще и интересует восходящая ветка маточной артерии. Ну, их действительно две – слева и справа, и яичниковые артерии, которые, кстати, в ряде случаев могут быть редуцированы – вот почему тоже плохо удаление матки. Потому что когда удаляется матка, и женщине обещают, что «будут оставлены придатки – и у вас все будет нормально», но пересекают анастомоз между восходящей маточной артерией и яичниковой артерией в собственной связке яичника – и яичники находятся в состоянии или полного отсутствия кровообращения, и такое может быть в 6 процентах случаев, или резкого снижения уровня кровообращения, и падение уровня половых гормонов в течение двух суток почти в три раза.
Ольга Беклемищева: А сама эмболизация состоит в том, что питающие, концевые части артерий заполняются некоторым веществом, которое препятствует дальнейшему кровоснабжению не только самого органа, но и, прежде всего, этой самой миомы.
Александр Тихомиров: Даже не столько органа. Поэтому даже правильнее называть это «селективная эмболизация». Или, например, за рубежом используют термин « uterine fibroid embolization» (UFE), то есть все-таки эмболизация миомы матки, чтобы это подчеркнуть, а не самой матки. И, конечно, эта операция должна быть выполнена качественно, а особенно если это молодая женщина, с претензиями на детородную функцию. Но этому, в общем-то, помогает и строение кровеносных сосудов именно в миоматозных узлах. Это концевые артериальные сосуды, которые не имеют... то есть они заканчиваются в тканях, как бы упираются в стенку...
Ольга Беклемищева: Да, они пришли, как поезд в депо, - и все.
Александр Тихомиров: Да, в депо, совершенно верно. Они не имеют анастомозов. И вот здесь подбор в эмболизирующем материале микрочастиц, которые могут быть 300 микрон, 500 микрон, 700 микрон...
Ольга Беклемищева: А что это такое? Это какой-то полиэтилен?
Александр Тихомиров: Нет. Это может быть поливинил-алкоголь, то есть такие шарики, которые похожи на те, которыми дети из пистолета стреляют, только размеры – там 300 микрон. Это даже могут быть желатиновые биосферы, это могут быть шарики с включением золота. Не имеет значения, из чего сделан этот материал. Просто он должен быть высококачественным, совершенно правильной формы, абсолютно стерильный – вот такие требования.
Ольга Беклемищева: И должен быть доставлен туда, куда надо.
Александр Тихомиров: А вот строение как раз и помогает, если правильно подбирается размер... чтобы попадал именно туда, куда надо. И здесь, собственно, будет помогать давление, скажем, нормальное давление человека – 120 миллиметров ртутного столба, чтобы, как вы сказали, затолкнуть этот эмболизирующий материал в депо, из которого выхода не будет. То есть в кровеносное русло миоматозного узла. Что будет происходить дальше – это все проверено на овцах, все эти эксперименты проведены. В течение 18 часов из клеток миомы и из межклеточного пространства уходит жидкость – и уже уменьшается этот узел, он остается обескровленным. То есть начинается...
Ольга Беклемищева: ...мумификация.
Александр Тихомиров: Да, действительно, мумификация. Он ссыхается буквально в первые 18 часов, потом идет стадия асептического некроза, но этому и надо способствовать, предварительно приходится женщин подготовить, но это все делается амбулаторно, а потом наступает стадия гиалиноза, стадия кальциноза, стадия петрификации. То есть на месте бывшего большого узла может оставаться какой-то камушек, ну, пусть он там и останется, как серьга в ухе, как пирсинг. Он не будет влиять ни на детородную функцию, он не может снова начать расти. Это важно, что это безрецидивный метод лечения, в отличие, скажем, от миомэктомии, о которой мы сегодня говорили, где все-таки через 5-6 лет снова могут вырастать узлы. Миомэктомия, как правило, чаще всего делается тем женщинам, которым нужно очень быстро выполнить детородную функцию, а дальше хоть трава не расти, или миоме лучше бы не расти, но может вырасти. Здесь безредицивное лечение. Так что, механизм заключается в этом. И тоже у нас есть очень хорошее сравнение. И мои помощники объясняют пациентке, которая приходит, что можно сравнить с яблоком, которое забыли на столе, уехали в отпуск, вы приезжаете, и если у вас дома нормальная, сухая обстановка, а яблоко не было червивым, то остается хвостик и семечки и какой-то крошечный сухофрукт, хоть это и было большое яблоко. Но если оно червивое, то понятно, что оно расплывется. Вот поэтому мы все-таки антибактериальную подготовку проводим амбулаторно перед проведением этого вмешательства.
Ольга Беклемищева: И мы об этом поговорим подробнее.
А сейчас давайте ответим слушателю. До нас дозвонился Николай из Москвы. Здравствуйте, Николай.
Слушатель: Здравствуйте. Первый вопрос. Скажите, пожалуйста, до какого возраста сохраняются репродуктивные возможности у женщин? И второй вопрос. Есть ли новые методы лечения бесплодия у женщин? Спасибо.
Александр Тихомиров: Я понял вопрос. Считается, что до 49 лет – это будет называться «поздний детородный период». Но лучше бы, конечно, успевать до 40-41 года выполнить эту детородную функцию, кроме каких-то экстраординарных случаев. И я объясню почему. Просто после 40-41 года, ну, раз в 16 может повышаться риск... это если брать общую популяцию всей планеты, то в 16 раз может повышаться риск генетических аномалий у плода.
И второй вопрос был по новым технологиям восстановления фертильности у женщин. Да, есть. Мы, в частности, тоже это очень активно разрабатываем и уже внедрили новый метод, то есть наряду с известными или альтернативными, как экстракорпоральное оплодотворение, мы внедрили в практику и получили хорошие результаты – реканализация маточных артерий. Это делается тоже с использованием ангиографических методов, даже кардиологических методов.
Ольга Беклемищева: То есть обратная эмболизации процедура, да?
Александр Тихомиров: Да. Это прямо через естественные, так будем говорить, половые пути происходит реканализация маточной трубы с применением коронарного катетера, то есть так, как лечат...
Ольга Беклемищева: Шунтирование.
Александр Тихомиров: Ну, не совсем шунтирование...
Ольга Беклемищева: Стентирование?
Александр Тихомиров: Да, скорее, стентирование. Здесь мы не ставим никаких стентов, а просто если это трубное бесплодие, то проходя этим катетером с баллончиком, можно, действительно, восстанавливать проходимость маточных труб – и женщина становится фертильной. И эффективность восстановления прохождения маточных труб составляет до 85 процентов. И это высокий процент.
Ольга Беклемищева: И следующая слушательница звонит нам из Подмосковья. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. У меня выпадение матки. Мне 70 лет. И есть какое-то лечение или нет?
Александр Тихомиров: Ну, бывают разные стадии – полное и неполное выпадение матки. И применяются хирургические методы лечения – здесь ничего другого особенно не придумаешь. И только если есть какие-то жуткие противопоказания, ну, тогда, наверное, надо использовать кольца (пессарии). Понимаете, вы немножко подзатянули. Наверное, матка не только что выпала, а может быть, чуть-чуть раньше. Но, в принципе, это пластическая операция.
Ольга Беклемищева: Да. И на самом деле к операциям надо относиться со здоровым скептицизмом. И если она вам показана, если она рекомендована доктором, то не нужно откладывать.
И следующий слушатель – это Лариса из Москвы. Здравствуйте, Лариса.
Слушатель: Здравствуйте. Во-первых, спасибо вам за такую передачу.
И у меня такой вопрос. Александр Леонидович, как с вами связаться, куда позвонить?
Александр Тихомиров: Сейчас я вам скажу телефон, по которому вы можете позвонить. Наша клиническая база находится в Центральной клинической больнице номер 1 «Российских железных дорог». И вы можете звонить по телефону: 490-43-91.
Ольга Беклемищева: И я хочу перейти к вопросу об отношении оперативных и безоперативных методов лечения. Задумаемся о хронологии. Александр Леонидович, вы говорите, что 1995 год – первое появление вот этой замечательной французской статьи. 1996 год – уже в Америке подхватили этот метод. Как говорит Даниил Борисович, до 150 тысяч эмболизаций в год проводится в Америке. В России мне известен, например, ваш Центр. Я посмотрела по Интернету, ну, несколько Центров предлагают такого рода услуги. Но судя по их количеству и тому, что они о себе пишут, в принципе, объем небольшой. Почему в России этот метод не вошел в широкую гинекологическую практику? Он сложен, он дорог? Или что?
Александр Тихомиров: Ну, здесь надо честно отвечать. Слава Богу, что уже появилось несколько Центров. Потому что когда я выступал с нашим первым опытом, то накоплено было всего 30-40 эмболизаций. И это было воспринято в штыки, потому что получалось так, что мы у кого-то хлеб отнимаем.
Ольга Беклемищева: А какой именно «хлеб»?
Александр Тихомиров: Ну, что можно отрезать матки. Так скажем, от привычных хирургических методов лечения. Но я тогда еще совершенно спокойно сказал, что «вы увидите, как раньше и ультразвук был только в одном месте – в Институте акушерства и гинекологии, а сейчас он стоит в каждом кабинете, так же будет распространяться и этот метод лечения». То есть от мирового опыта никуда не уйдешь. И, действительно, это распространение есть. То есть это есть и в Москве в нескольких местах, я знаю, что это есть и в Новосибирске, и в Ханты-Мансийске. Да, пока, может быть, нет большого опыта, может быть, с какой-то опаской...
Ну а с чем связано, что это не так широко распространяется... Да, это дорогостоящее оборудование. Я думаю, что операционные для проведения таких операций будут стоить больше миллиона долларов, как минимум.
Ольга Беклемищева: Но ведь и томографов, в конце концов, закупили по четыре-пять штук на регион.
Александр Тихомиров: Постепенно и это закупят. А это должны быть, конечно, многопрофильные клинические больницы, чтобы это оборудование не стояло только на лечении миомы матки. Можно же спасать людей от тромбоэмболических осложнений, от гемангиом печени, мозга и лечить инфаркт миокарда. Например, у нас в больнице заведующий ангиографическим отделением Геннадий Петрович Гришин выполняет огромный совершенно объем и спасает жизни людей. Но заодно мы можем решать вопрос и с лечением миомы матки. Но первый вопрос – это все-таки, действительно, дороговизна.
Во-вторых, это и вопрос достаточно дорогого не только оборудования, но и самого расходного материала.
Ольга Беклемищева: А катетеры на сегодняшний день стоят по 200 долларов за штуку.
Александр Тихомиров: Да. И нужны ведь не только катетеры, но нужны и проводники, нужны и вспомогательные мини-катетеры. Да и чем более качественным будет сам эмболизационный материал, тем более качественным будет и результат лечения. Потому что, в принципе, конечно, можно заэмболизировать чем угодно – губку нарезал, в 70-процентный спирт запустил... Но все-таки мы входим в артерию. А сепсис? А осложнения? Мы ни разу не экспериментировали, например, с дважды использованными, стерилизуемыми катетерами или с применением какого-то некачественного эмболизирующего материала.
Ольга Беклемищева: А такие случаи бывают, что кто-то использует второй раз катетер?
Александр Тихомиров: Ну, я думаю, что могут быть такие случаи, а особенно на периферии. Но это, так сказать, не от жиру, быть бы живым – это вот так называется. То есть тут и винить никого не хочет. Может быть, они как раз хотят это внедрить, а нет возможностей.
Но я должен сказать, что преимущественные фирмы-производители как раз вот этих катетеров и эмболизационного материала находятся на территории США. В частности, я на этих коробках читаю: «Майами». Поэтому, конечно, у них 100-150 тысяч, как они это и запланировали. В 1996 году они вместе с Канадой и Англией выполнили около 30 тысяч эмболизаций при миоме матки, и был у них выставлен план, что они будут делать не меньше 100-150 тысяч. Но у них экономически выгодней делать эмболизацию, чем гистерэктомию, которая дороже. И врачу больше надо платить.
А у нас из-за себестоимости оборудования, вот этого расходного материала...
Ольга Беклемищева: ...и низкой стоимости труда врача легче запустить бригаду, чем купить оборудование.
Александр Тихомиров: Да, конечно. Но я думаю, что это положение исправится.
Ольга Беклемищева: Печально, но вот это тоже надо учитывать, а особенно тем слушателям, которые энергичны в общественном плане.
И из Петербурга нам дозвонилась Валентина Петровна. Здравствуйте, Валентина Петровна.
Слушатель: Здравствуйте. Большое спасибо за передачу.
Как вы относитесь к гистероскопии? И каковы ее плюсы и минусы?
Александр Тихомиров: Валентина Петровна, в целом ряде случаев гистероскопия, конечно, это необходимая диагностическая процедура, которая позволяет изнутри осмотреть матку и четко установить, есть ли там полипы, нет ли там полипов, есть ли там узел, который находится в полости матки, не подозрителен ли эндометрий на онкологию, конкретно взять кусочек, отправить на биопсию. С другой стороны, это может использоваться и для проведения гистерорезектоскопии, то есть, скажем, удаление небольших миоматозных узлов, которые находятся в полости матки, и их все-таки можно удалять, если это не крупные миоматозные узлы. А вот если крупные, чтобы сохранить матку, когда можно сделать эмболизацию... Так что, это, в общем-то, достойный вспомогательный метод и диагностики, и лечения. Для ряда врачей, а я думаю, особенно для молодых врачей, это даже контроль после того, как посмотрел, а потом сделал необходимое, допустим, диагностическое выскабливание и снова посмотрел, что удалил все, ну, чтобы не было таких осложнений, что «гинекологи работают только втемную, и какие тогда претензии».
Но с другой стороны, я могу где-то прочувствовать ваш вопрос. Вот так всех подряд загонять на гистероскопию, с показаниями или без показаний, наверное, тоже не стоит. Потому что каждое вмешательство есть вмешательство, и оно тоже чревато. Гистероскопию не сделаешь без наркоза, без кровопотери.
Ольга Беклемищева: И я хотела бы еще Валентине Петровне и многим другим слушателям сказать, что, в принципе, арсенал современных диагностических и лечебных методов в медицине, и в данном конкретном случае гинекологии, настолько велик, что перед врачом лежит целый веер возможностей. И искусство врача именно в том, чтобы выбрать ту возможность, которая наилучшим образом подходит к состоянию данного пациента. Поэтому кому-то нужна гистероскопия, кому-то, естественно, не нужна.
И следующий слушатель – это Илья Николаевич из Москвы. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Моей маме 88 лет. В середине лета ей поставили диагноз «низкодифференцированная аденокарцинома матки». Мама сама себя обслуживает. Единственная серьезная проблема – это мерцательная аритмия постоянного типа. После того, как поставили диагноз, мы прошли последовательно от той больницы, где она лежала, районный диспансер, городской онкодиспансер, больница номер 57, лучевую терапию. И, в конце концов, ее вернули в районный диспансер. И назначили Вераплекс, по тысяче миллиграммов в неделю. И пояснили, что как бы «ничего тут не сделаешь».
Александр Тихомиров: Я вас понимаю. То есть все-таки с этой мерцательной аритмией... нашли анестезиологи и терапевты противопоказание к проведению хирургической операции. Потому что я отлично осознаю, что если бы не осложнение общесоматического статуса и возраста, когда... никто же не хочет потерять человека во время операции просто потому, что он ее не вынес из-за возраста и наличия заболевания сердца. Они и искали альтернативные методы, чтобы, по сути, подавить эти раковые клетки эндометрия. Но мне, в общем-то, понятен их подход. Но если бы не было ограничений к хирургическому лечению, то, конечно, это должна была бы быть гистерэктомия. Эту матку нужно удалять.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Татьяна из Москвы. Здравствуйте, Татьяна.
Слушатель: Добрый день. Моей подруге 48 лет, она девственница, она всю жизнь мечтала иметь ребенка, но вот ей мешала наследственная миома, которая все время росла. Вот сейчас она, по-моему, 8 или 9 недель. Скажите, сколько времени должно пройти после восстановления после вашей процедуры? И она могла бы еще после этого рискнуть и попробовать родить ребенка, если она обратится к вам? И второй вопрос. Какова стоимость этой процедуры?
Александр Тихомиров: Это тоже хороший вопрос. Главное, что 48 лет и миома матки 8 недель. В зависимости от того, где в стенке матки расположен узел, этой женщине абсолютно успешно можно провести консервативную миомэктомию, то есть удаление узла и полностью восстановление матки, и тогда беременеть она может через 6 месяцев. Можно провести эмболизацию этого миоматозного узла. И беременности наступали, как мы видели, по-разному: у кого-то через три месяца, у кого-то через шесть месяцев, у кого-то через два года. Но это тоже могло зависеть еще и от того, что еще и жениха нет, мужа нет, еще девственная. Понимаете, тут очень много моментов. Но ваша подруга не является... конечно, немножко затянула с возрастом, но не является бесперспективной, когда можно было бы сказать: «Нет, ничего нельзя сделать, она никогда не забеременеет». Мы видели таких женщин, которые ставили такие задачи и их реализовывали.
Ольга Беклемищева: Более того, совершенно недавно я наблюдала очень интересный случай: женщина, которой 52 года, вторая беременность, при этом миома матки – операция, оперативное удаление миомы вместе с сохранением плода – и благополучное родоразрешение кесаревым сечением. И родился здоровый мальчик. Все в порядке. В 52 года!
Александр Тихомиров: Ну, это не единичный случай. В Книге рекордов Гиннесса зафиксирована одна немка, которая без всяких вспомогательных технологий забеременела самостоятельно и родила в 63 года. Вот, пожалуйста.
Ольга Беклемищева: Женщины способны на многое.
И нам дозвонилась Татьяна из Ленинградской области. Здравствуйте, Татьяна.
Слушатель: Здравствуйте. Что такое абляция? И чем она плоха?
Александр Тихомиров: Абляция – это полное удаление чего-либо. Когда вы ставите мне этот вопрос как гинекологу, когда это гинекологическая абляция, то речь идет об абляции эндометрия, то есть об удалении эндометрия, когда в нем что-то разрастается. Это называется «гиперпластический процесс». И можно в целом ряде случаев, действительно, проводить абляцию эндометрия. Абляция может быть гормональной, может быть электрической, может быть лазерной. Назначается она, как правило, врачами, извините, не с кондачка, а явно совершенно по показаниям. Наверняка перед этим было проведено гистологическое исследование эндометрия, и значит, к этому есть показания, значит, там есть подозрительный процесс, который пусть сегодня называется обыкновенным гиперпластическим процессом, но пройдет какое-то время – и он может угрожать тем, о чем рассказывал предыдущий слушатель. Поэтому если вовремя выполнять рекомендации докторов, потому что такое просто так не предложат, то в целом ряде случаев это надо взять и выполнить. Сейчас это абсолютно нормальное и доступное мероприятие.
Ольга Беклемищева: Александр Леонидович, а вот если удалить эндометрий, он же ведь должен потом восстановиться?
Александр Тихомиров: В том-то и вопрос. А здесь абляция – удалить так, чтобы он не восстановился. То есть с применением электрических, лазерных или мощных гормональных препаратов удалить и подавить его, чтобы...
Ольга Беклемищева: ...начисто.
Александр Тихомиров: Совершенно верно.
Ольга Беклемищева: И Елена из Петербурга, пожалуйста. Здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Мне в 1971 году удалили все – матку, придатки. Был полипоз матки и поликистоз яичников, что нельзя было оставлять. А сейчас мне уже 70 лет. У меня приливы до сих пор не заканчиваются. Причем раньше мучительно болела голова, а сейчас мне просто всегда жарко, даже в мороз. Это невозможно выдержать. Это связано с женскими органами или это что-то другое, идет какая-то накладка?
Александр Тихомиров: Нет, это не накладка, а это так и есть. Это называется «постовариоэктомический синдром», то есть когда удалили яичники. Раньше это называли более грубым словом «посткастрационный синдром», но потом смягчили - «постовариоэктомический», потому что, ну, не кошка же это, в конце концов.
Мне только не понятно, почему вы за это время куда-то не обратились. Вам было достаточно, условно, сдавать два анализа на ФСГ и эстрогены и посмотреть, какое количество, и индивидуально подобрать препарат заместительной гормональной терапии или вспомогательной гормональной терапии, или даже не гормональной терапии, но чтобы избавиться от этих ощущений. Вы себе даже, наверное, представить не можете, какой есть арсенал препаратов. Вам достаточно сходить к гинекологу на прием, и вы восстановитесь очень быстро.
Ольга Беклемищева: Александр Леонидович, но ведь сейчас как раз и идет спор о том, что... женщине-то 70 лет, что после 65 лет заместительная гормональная терапия все-таки имеет ряд противопоказаний.
Александр Тихомиров: Я еще раз говорю, что есть целый ряд синтетических препаратов, которые, по сути дела, не будут оказывать никакого пролиферативного воздействия на молочную железу, которые по-другому называются «селективными стимуляторами эстрогенных рецепторов в тканях женщины», не являясь гормонами. И насколько я знаю, я читал в журнале, королева-мать их принимала в течение более чем 35 лет. И ничего, до 104 лет дожила, и умерла не от рака молочной железы.
Ольга Беклемищева: Так что, уважаемые женщины, возраст – это не преграда к тому, чтобы следить за собой и обеспечивать себе максимальный комфорт и качество жизни из того арсенала, который сейчас предлагается гинекологами и другими врачами, нужно только их посещать. Вы со мной согласны, Александр Леонидович?
Александр Тихомиров: Да, нужно посещать. И иногда можно посетить не одного, а двух и трех врачей, потому что... единственное, что меня может в ряде случаев смущать – это то, чтобы наш коллега не был достаточно ограниченным или догматичным человеком. Если у вас есть сомнения, то выслушайте еще одно мнение. А если они расходятся, то можно сходить уже, наконец, на консультацию к третьему человеку, и сами для себя сделайте выбор. Это нынешние права пациента, и этим надо пользоваться.
Ольга Беклемищева: Ведь так, в конце концов, действуют женщины во всем мире. Чего уж стесняться...
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
