Ольга Беклемищева: Сегодня мы поговорим о высшем медицинском образовании – о том, какое оно в настоящее время, о том, как ему, может быть, суждено измениться, и о том, что мы все будем иметь в результате этого образования, какого врача встретим мы сами через несколько лет, а может быть, встретят наши дети или внуки.
У нас сегодня в гостях ректор Российского государственного медицинского университета, бывшего Второго медицинского ордена Ленина имени Пирогова (который и я тоже окончила), Владимир Никитович Ярыгин. И, конечно, в нашей программе примет участие наш постоянный американский эксперт – профессор Даниил Борисович Голубев.
И мы начинаем. Владимир Никитович, когда училась я, а это было уже довольно давно, наши преподаватели говорили о том, что все-таки самое важное, чему мы должны научиться, - это клинический подход, клиническое мышление. Вот что это такое – клинический подход и клиническое мышление?
Владимир Ярыгин: Это, действительно, непременное требование к процессу, который ведет к появлению дипломированного специалиста, медика, к появлению врача. Дело в том, что объектом внимания врача является человек. А человек, как биологическое создание, как существо социальное, отличается очень большой и сложностью, и динамизмом.
Ольга Беклемищева: Вариабельностью.
Владимир Ярыгин: Вариабельностью, совершенно верно. Мало иногда знать, видеть, но надо иногда еще и чувствовать.
И что в профессии врача-диагноста особенно ценится и должно присутствовать всегда – это не только анализ, это не только сбор симптомов, признаков, получение результатов анализа, но это как раз синтез. Вот на уровне синтеза, в момент синтеза и появляется диагноз, который у врача настоящего, обладающего вот этим клиническим мышлением, соответствует истинному положению дел.
И есть еще одно обстоятельство. Ведь можно мыслить нозологическими формами или категориями, то есть конкретными, отдельными болезнями. Но приходится сейчас все чаще и чаще обращаться к так называемому синдромологическому принципу. Потому что человеческий организм – это системная конструкция. И если что-то где-то возникло, то, скорее всего, ты должен, в любом случае, анализировать положение дел во всем организме.
Ольга Беклемищева: То есть почему это возникло, и почему возникло именно это, а не что-то другое.
Владимир Ярыгин: Да, это во-первых. И на что это еще проецируется.
Одно дело, когда мир медицины имел отношение, прежде всего и почти исключительно, к инфекционным заболеваниям. Там, по крайней мере, понятна вот эта формальная причина – инфект, микроб или вирусы.
Ольга Беклемищева: Пришел злой вредитель – и все испортил.
Владимир Ярыгин: Да, совершенно верно. Как правило, и клиническая картина соответствовала вполне определенному возбудителю, его биологии, его свойствам, тому участку организма, который являлся мишенью.
А вот когда мы имеем дело с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с онкологическими заболеваниями... А вот что такое по своей сложности и системности, скажем, аллергия, иммунодефициты? Просто характер преимущественной патологии вместе с ростом средней продолжительности жизни изменился. Вот сейчас, например, одного клинического мышления, на мой взгляд, мало. Мы должны прививать врачам на стадии их подготовки образ мышления не только клинический, но и генетический, онтогенетический (индивидуальное развитие), экологический. Ну, не получится ничего без этого.
Ольга Беклемищева: Бедный врач! Он должен так много всего знать, уметь и синтезировать в тот короткий промежуток времени, который отведен жесткими стандартами медицинского страхования на осмотр одного конкретного больного.
А вот как-то можно готовить их к этой жуткой реальности, что у них будет на осмотр одного пациента 7 минут, если в поликлинике, или 15 минут, если он узкий специалист?
Владимир Ярыгин: Я думаю, что нормативы должны быть. Кстати сказать, они всегда были. Но всегда было и другое. Во всяком случае, система здравоохранения советская, российская – то, с чем я больше знаком... И сейчас остается незыблемым, исключительно желаемым и просто необходимым принцип наблюдения. Если пациент обращается к врачу, и если подозревается некое хроническое патологическое состояние, то врач обязательно напомнит: «Вы уж, пожалуйста, придите, захватив с собой все медицинские документы, если они у вас есть». Ну, наблюдение в динамике из здравоохранения, из медицины никуда не уберешь. Только в динамике иногда, собственно, и проявляется истина. Одна и та же болезнь, одно и то же патологическое состояние, оно ведь тоже проявляет себя в разных условиях и у разных людей по-разному. В конце концов, даже вот эти особо опасные инфекции – оспа, чума, холера – они ведь никогда не убивали популяции людей до конца.
Ольга Беклемищева: Всегда оставляли немножечко на развод, чтобы было чем попользоваться в следующий раз.
Владимир Ярыгин: Да. Но кто оставался? Оставались те, у которых был потенциал в процессе свирепствования инфекта на данной территории выработать с ним отношения за счет включения иммунологических механизмов, или каких-то других – не важно. Но вот в этом особенность биологии вообще, жизни вообще. Пациент – это очень сложная «конструкция».
Ольга Беклемищева: Владимир Никитович, вот вы сказали, что будущий врач, выпускник, должен уметь видеть пациента, то есть он должен, прежде всего, на него смотреть. Но и мы с этим сталкиваемся, и слушатели об этом говорят, что все чаще встречается врач, уже работающий, который смотрит не столько на пациента, сколько на его кошелек. Вот как вам кажется, это неизбежное следствие того, что произошла смена каких-то экономических формаций? Или это все-таки какой-то временный сдвиг – и потом (или сейчас, может быть) врачебное сообщество сумеет урегулировать этот вопрос так, чтобы заработок врача, который, конечно, должен быть и должен быть весомым, не заставлял его изменять вот этому правильному ходу вещей?
Владимир Ярыгин: Я бы сейчас обратил внимание на два обстоятельства. Оба они относятся к некоему принципу. А принцип состоит в том, что важно найти... и не только найти, но и провести реально в жизнь организационную схему, которая если не исключает полностью, то минимизирует это, в общем-то, где-то идущее от природы желание продать свои знания, умение. В конце концов, профессия – это средство существования и тебя, и твоей семьи, и близких.
Так вот, обстоятельства эти следующие. В штате лечебных учреждений... ну, в данном случае мой опыт касается городского госпиталя города Питсбург – совершенно огромное лечебное учреждение, так вот, в штате этого учреждения есть позиция «главная медицинская сестра», она в штате больницы, в штате госпиталя. Но функция ее заключается в защите интересов пациентов относительно администрации и персонала больницы. Да, как ни странно, но это действительно понятно и с экономической точки зрения – должен быть некий разумный баланс того, что делается, и стоимости. Иначе весь этот проект просто нежизнеспособен.
И второе обстоятельство. Ведь можно говорить о том, что надо заплатить, надо платить. Но я могу привести много примеров, когда и официально, с помощью решений государственных инстанций, да и просто во врачебной среде как-то самостоятельно принимаются решения о том, что «ты здесь должен помочь, ты должен поработать, максимально отдавая свои знания, навыки, умения, потому что перед тобой человек, который требует вот такого к себе отношения».
Но может быть еще одно обстоятельство. Решился бы вопрос, наверное, и с «гонорарами» (назову это так) врачей, если бы целый ряд других, сопутствующих, но неизбежных обстоятельств решались оптимально. Вот пациент, когда он попадает в лечебное учреждение, его пребывание в больнице должно быть обеспечено минимумом, который гарантирует нормальный ход лечебного и диагностического процесса.
Ольга Беклемищева: Да, его должны хотя бы кормить.
Владимир Ярыгин: Да, кормить. Я об этом и говорю. Но я-то уверен, что это временные обстоятельства, которые должны быть и будут преодолены. Хотелось бы, чтобы они вообще не возникали и были бы преодолены как можно раньше.
Ольга Беклемищева: Владимир Никитович, вы говорили о том, что вы можете привести примеры о том, как врачебное сообщество или руководящие органы решают: «бабушку Иванову мы лечим бесплатно, и все делаем для нее, потому что нужно помочь бабушке Ивановой». Но получается же так, что, в принципе, пациент оказывается в неопределенной ситуации – то ли он окажется этой «бабушкой Ивановой», то ли не окажется.
Владимир Ярыгин: Если мы исключим из того то, что я сказал, просто добрую волю медицинского персонала, добрую волю врачей, то дальше все просто. Ведь каков принцип страховой-то медицины или финансирования здравоохранения через страховые механизмы: молодой платит за пожилого, здоровый платит за больного.
Ольга Беклемищева: Но вопрос в том – сколько платит?
Владимир Ярыгин: Все они платят одинаково.
Ольга Беклемищева: В России мы платим, насколько мне известно, 2,9 процента от заработной платы. Это же очень маленькие деньги. Во всяком случае, в Европе нигде я не встречала цифры меньше 7 процентов от заработной платы.
Владимир Ярыгин: Я не считаю себя специалистом в экономике здравоохранения, но мне думается, что в Европе, в США, там формирование страхового медицинского фонда, так же как и пенсионного фонда, достаточно разумно раскладывается на ряд источников.
Ольга Беклемищева: А в России?
Владимир Ярыгин: В России самое начало процесса. В 90-е годы очень много велось разговоров о добровольном страховании, но практически не создали этой системы. И пока, я думаю, прежде всего, по экономическим соображениям и создать-то ее невозможно было, и сейчас еще невозможно. Все-таки когда известный процент населения, значительный процент населения живет за чертой бедности, ну, с чего взять взносы на добровольное страхование...
Ольга Беклемищева: Владимир Никитович, вот вы это все, может быть, обсуждаете со своими коллегами. А вот студентам вы так и говорите впрямую, что «извините, но пока что, получая профессию врача, вы не можете рассчитывать на серьезный заработок, потому что больное население и бедное население, вы должны стараться лечить бесплатно, а если и будет какой-то «гонорар», то не гонитесь за слишком большим»?
Владимир Ярыгин: Мы этого не говорим, потому что в этом нет необходимости. И потом, такие разговоры, они – это просто сотрясание воздуха.
Давайте мы, может быть, немножко представим по-другому систему высшего медицинского образования. Эта система, - и это признано во всем мире, и у нас в том числе, - должна гарантировать постоянное медицинское образование, в котором выделяется ряд существенных составляющих. Студенческие годы – это не меньше, но и не больше, чем просто освоение некоего базового, стартового курса. Без этой площадки невозможно движение дальше. Фактически студенческие годы – это те годы, которые должны дать врача – просто врача, а не врача-специалиста, не даже молодого специалиста (этот термин в свое время широко использовался).
Ольга Беклемищева: То есть это, в принципе (если по-западному), то это еще «доктор медицины» или это «бакалавр»?
Владимир Ярыгин: Да, MD , совершенно верно. Ну, у нас общепринятым в российской медицинской высшей школе является мнение, что «бакалавр» и «магистр» для медицины просто не подходят. Некуда девать в практическом здравоохранении бакалавров, ибо подготовка среднего медицинского персонала абсолютно специфична, по сравнению с тем, что происходит на первых трех или даже четырех курсах медицинского вуза. И, скажем, студент, получающий сертификат бакалавра... в принципе, формально это возможно – после третьего-четвертого курса мы выдаем документ о неполном высшем образовании, но ему придется доучиваться.
Ольга Беклемищева: Даже на медицинскую сестру?
Владимир Ярыгин: Даже на медицинскую сестру. Потому что там очень важна вот эта практическая подготовка. В том объеме, в каком это необходимо, вуз этого не дает. Хотя практики есть и медицинской сестры, и так далее. Но не проходят.
И очень важно, чтобы просто появился врач. Далее встает вопрос (и правильно, что он встает именно в этот момент) специализации. Это, если иметь в виду американскую систему, резидентура. У нас две формы специализации – годичная интернатура и двухлетняя ординатура.
Ольга Беклемищева: Владимир Никитович, а почему этих форм – две?
Владимир Ярыгин: Я думаю, если иметь в виду годичную интернатуру, то отчасти она у нас сейчас есть потому, что сохраняется традиция, идущая от очень ощущаемого кадрового голода в отношении врачей. Вот когда в прежние времена было обязательное распределение, ведь тогда фактически право ставить диагноз и право назначать лечение имел просто дипломированный специалист сразу после окончания медицинского вуза. Сейчас этого нет. Сейчас человек с дипломом врача, выпускник, он этих двух прав не имеет. Он должен пройти вот эту первичную специализацию. Год интернатуры – это минимальные по времени затраты, чтобы при кадровом голоде... Вот две задачи, которые как-то пытаются решить.
Что касается ординатуры, то это более серьезная возможность специализироваться. Скажем, в жизни вузов, я уверен, не только у нас в РГМУ, но и в других тоже, достаточно быстро умные выпускники оценили следующий путь после окончания вуза – не в ординатуру, а сначала в интернатуру... и была такая форма, она кое-где сохраняется еще по некоторым специальностям – клиническая интернатура.
Ольга Беклемищева: Это замена ординатуры?
Владимир Ярыгин: Нет, это клиническая интернатура – год, с уходом потом в двухлетнюю клиническую ординатуру. И вот молодые врачи, выпускники, они очень быстро оценили преимущество именно такой схемы, такого формата специализации – трехлетнего.
Ольга Беклемищева: А в чем разница между просто интернатурой и ординатурой и клинической интернатурой и клинической ординатурой?
Владимир Ярыгин: Дело в том, что те, кто идут в клиническую интернатуру, они с самого начала знают, что их дальнейшее движение по профессии будет через ординатуру. Если семейные обстоятельства или что-то иное по жизни распорядится по-другому, то года интернатуры юридически и формально хватит – он получит право и ставить диагноз, и назначать лечение. Но с самого начала он думает немножко о другом. Он думает о трех годах продолжения образования, чтобы стать специалистом.
Ольга Беклемищева: То есть в России это пять лет института и три года...
Владимир Ярыгин: Шесть лет института (с послевоенных лет).
Ольга Беклемищева: ...шесть лет института и три года дальнейшей специализации?
Владимир Ярыгин: Три года – возможно.
Ольга Беклемищева: Ну, возьмем по максимуму.
Владимир Ярыгин: Год плюс два.
Ольга Беклемищева: А всего девять лет.
И я хочу спросить нашего американского собеседника - профессора Даниила Борисовича Голубева. Насколько я слышала, путь получения медицинского образования в США считается крайне изнурительным. Вот каков он? И действительно ли это все так тяжело?
Даниил Голубев: Это еще очень мягкое обозначение. Многочисленные критики из числа самых больших медицинских авторитетов вообще называют ее «антисистемой». Судите сами. Чтобы начать практическую профессиональную деятельность в базовых разделах американской медицины, нужно после завершения 12-летнего среднего образования потратить еще 11 лет: 4 года в колледже или в университете, чтобы стать бакалавром по физике, химии или биологии, 4 года – в медицинской школе. И после сдачи экзаменов, которые считаются самыми трудными в США, выпускник получает степень доктора медицины – MD . Затем три года в резидентуре, которая завершается выдачей лицензии на право работы интернистов, семейным врачом или психотерапевтом. А чтобы стать узким специалистом – хирургом, онкологом, гинекологом, – нужно пройти еще специализированное усовершенствование, так называемый «феллоушип», которое длится еще три года, а по некоторым профессиям – даже до пяти лет. То есть всего не менее 14. Причем обучение в колледже и в медицинской школе платное. Большинство студентов вынуждены брать многотысячные кредиты, за которые расплачиваются потом долгие годы. Только резиденты и усовершенствующиеся в рамках «феллоушип» получают заработную плату, хотя и невысокую.
Самым трудным этапом образования является резидентура. По нагрузке физической и психической, которая ложится на американского резидента, ее можно сравнить только с подготовкой космонавтов. С моей точки зрения, при этом имеет место явный перебор нагрузок, одинаково опасный и для резидентов, и для больных. Но пока это так.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
А теперь я предлагаю ознакомиться с медицинскими новостями от Евгения Муслина.
Более трети всей детской смертности в Америке – 34 процента - вызывается недоношенностью младенцев. К такому выводу пришли специалисты по медицинской статистике из Федерального центра США по контролю и профилактике заболеваний, опубликовавшие эти данные в журнале «Педиатрия». Если добавить к этому еще гибель новорожденных от респираторных заболеваний из-за недоразвитости легких и по некоторым другим причинам, хотя бы косвенно связанным с недоношенностью, то станет очевидно, что преждевременные роды представляют собой основной фактор, определяющий уровень младенческой смертности. Достаточно сказать, что из двадцати восьми тысяч американских новорожденных, умерших в 2002 году, целых две трети приходятся на родившихся преждевременно. К сожалению, число преждевременных родов непрерывно растет и, согласно данным Американского медицинского института, за последние 25 лет оно увеличилось на 30 процентов. Основной причиной такого роста явилось широкое распространение новой репродуктивной техники, применяемой врачами для борьбы с бесплодием. Ведь из-за такой техники становится больше многоплодных беременностей, для которых как раз и характерны преждевременные роды. «Таким образом, - пишет сотрудник Центра по контролю и профилактике заболеваний доктор Уильям Каллаган, - усилия медиков по снижению детской смертности должны сейчас фокусироваться на преждевременных родах и на поисках методов безопасной задержки таких родов».
Японские исследователи из университета Ганма идентифицировали молекулу, ответственную за чувство сытости у млекопитающих. Это открытие позволит наметить новые пути для борьбы с ожирением. Университетские исследователи считают, что аппетит контролируется частью головного мозга, называемой гипоталамусом и что они первые обнаружили конкретное вещество, вырабатываемое мозгом и управляющее аппетитом. В статье, опубликованной в журнале «Нэйче», они называют это вещество – Несфатин-1. Как заявил руководитель исследования молекулярный биолог Масатомо Мори, впрыскивание этого вещества в мозг крысам сразу же подавляло аппетит у животных, и они теряли вес. И наоборот, блокирование Несфатина антителами повышало у крыс аппетит, и они начинали быстро толстеть. Мори высказал убеждение, что на основе сделанного открытия можно будет разработать простые и эффективные способы борьбы с ожирением и у людей.
Германские исследователи из университета Фридриха Шиллера в Йене и института Фраунгофера в Сант-Ингберте показали, что женская кожа раньше мужской стареет с возрастом и быстрее разрушается под действием солнечных лучей. Эти выводы базируются на новой экспериментальной технике просвечивания глубинных слоев кожи инфракрасными лазерными импульсами. Такое просвечивание показывает, что подкожные коллаген и эластин, дегенерация которых приводит к морщинам и потере гладкости кожи, исчезает у женщин быстрее, чем у мужчин. Эластин и коллаген представляют собою белки, из которых состоят волокна соединительной ткани и опорные элементы кожи. В юности в человеческом организме синтезируются большие количества коллагена, но с возрастом такая способность утрачивается. До сих пор дерматологи могли проверять состояние коллагеновых структур в коже, лишь вырезая образцы тканей и рассматривая их под микроскопом. Новый, неинвазивный метод исследования впервые дает возможность сравнивать действие различных омолаживающих косметических продуктов на живом организме, а также изучать кожные болезни и вызываемые ими изменения в коллагеновых элементах кожи.
Ольга Беклемищева: И мы продолжаем наш разговор.
Владимир Никитович, вот мы прослушали ужасный, на мой взгляд, рассказ о том, что приходится претерпевать чающим медицинского образования в США. И не так давно я читала книгу одного американского хирурга «За зеленой стеной». Ее достаточно широко обсуждали в медицинских кругах. Там живописуются всякие ужасы, через которые проходит резидент-хирург, когда на нем лежит практически весь основной объем работы по экстренной помощи больным. А небожители – дипломированные специалисты – появляются с утра, слегка обозревают окрестности и уходят играть в гольф, а резиденты продолжают работать по 65 часов в неделю.
Вот скажите, эта разница по времени получения образования, по нагрузкам... Ведь все-таки хотя российский студент и загружен, но все-таки не до такой степени, и ординатор тоже, чтобы можно было сказать, что он готовится лететь в космос. Она дает какую-то ощутимую разницу между специалистами в России и Америке?
Владимир Ярыгин: Я бы хотел отметить некий общий момент. Наверное, в любой профессии личный опыт имеет значение, и немалое. Но личный опыт врача – это вещь в немалой степени определяющая. Можно о многом прочитать, можно многое посмотреть из-за плеча старшего товарища, но ты должен приобрести личный опыт в своей врачебной специальности.
Теперь некие сравнения. Ну, жизнь медицинского народа на стадии приобретения диплома и далее у нас в России тоже нелегкая. Недаром медицина является единственной областью, где шестилетнее высшее образование. Далее. У нас количество дисциплин, количество предметов в учебном плане на эти шесть лет подходит где-то к 50-ти. Это примерно в два раза больше, чем количество дисциплин в любой другой специальности. Следовательно, здесь объективно, видимо, жизнь требует больших нагрузок и по времени в целом, и по наполнению каждого часа.
И вот, скажем, исключительно желаемым для молодых людей, студентов старших курсов, если они уже определили свой профессиональный выбор, для ординаторов – это подежурить. Потому что как раз по дежурству молодым людям удается делать практически все или, как вы сказали, выполнять вот эту... ну, черновой я бы не назвал эту работу, но повседневную работу. Скажем, это хирургия в реальном масштабе времени, это не плановая хирургия, когда приходит мэтр, больного готовят. И то, и другое необходимо, и то, и другое совершенно понятно. И вот как раз именно в таких ситуациях, в формате, назовем его так, резидентуры или нашей ординатуры и приобретается тот необходимый стартовый личный опыт.
Конечно, в вашем обращении ко мне можно было бы усмотреть вот этот переход от повседневности медицинской к медицине высоких технологий, к медицине узкоспециализированной. Здесь все тоже понятно. Потому что и то, и другое необходимо. Я в свое время нарисовал схему такую: первичная (как официально это называлось) медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь и медицинская помощь высоких технологий. Специализированную медицинскую помощь все равно никуда не денешь – это грыжесечение, это аппендэктомии - это реальная жизнь в большом числе случаев. А вместе с тем, она не решает всех задач, потому что есть состояния, которые требуют, действительно, специальных высоких технологий. Медицина высоких технологий – и диагностических, и лечебных – очень удорожает. А качественная первичная медико-санитарная помощь ее удешевляет, и без потерь качества, без потерь в части здоровья.
И теперь в отношении структуры высшего медицинского образования в США и у нас в России. Конечно, можно следовать этой схеме: сначала базовый курс четырехлетний в колледже (и тут нет проблем с получением сертификата бакалавра), а потом медицинская школа. В принципе, у нас то же самое. Первые два года из шести – это базовое, я бы даже сказал, не медицинское, а именно базовое естественнонаучное образование. Третий год – это введение в медицину – это патологическая анатомия, это фармакология, это общая хирургия, это пропедевтика внутренних болезней. А дальше уже, оставшиеся три года – это клинические дисциплины.
Возникает вопрос: хватает ли двух лет вместо четырех для того, чтобы получить желаемый и качественный результат? Если средняя образовательная школа работает нормально, а следовательно – качественно, то хватает. Я по себе это знаю точно, потому что средняя школа в те годы, когда я учился в ней, она решала две задачи великолепно. Это, действительно, были знания, и не только знания, но и уже выбор, кто к чему более приспособлен. И тебя учили (или ты учился) работать. Ты приходил в вуз – ты умел работать, ты хотел работать, ты знал, как это делается.
Ольга Беклемищева: А нынешние студенты, которые приходят, по вашим наблюдениям...
Владимир Ярыгин: Есть проблемы. И мы, собственно, первый курс начинаем с того, что стараемся возможно более быстро и энергично придать им соответствующий статус. И я говорю это публично, официально на первой встрече с первокурсниками: «Те из вас, кто пришли сюда, думая, что вас здесь будут учить, вообще-то заблуждаются. Никто вас здесь учить не собирается. Вы пришли сюда учиться. А наша задача, задача вуза – создать все условия для того, чтобы вы учились эффективно и результативно».
Собственно, в Западной Европе, по крайней мере, в США в этом отношении я как-то мало знаю, но там тоже... Там же преподаватель всегда доступен для консультаций. А самостоятельная работа студентов в музеях, в аудиториях, с препаратами... очень большой удельный вес принадлежит этой самостоятельной работе.
Ну а вообще-то, очень важно, чтобы образование врача продолжалось всю его профессиональную жизнь.
Ольга Беклемищева: И об этом мы, конечно, поговорим.
Но вот возвращаясь к первокурснику, возвращаясь к тому, как изменились те первокурсники, которые приходили к вам, скажем, 20 лет назад, и которые приходят сейчас, вот как вам кажется, что ими движет, почему они идут именно в медицинский вуз? И шли они в этот медицинский вуз и 20 лет назад, и сейчас по одним и тем же основаниям или они немножко различаются?
Владимир Ярыгин: Это тот вопрос, который нами осознается. Потому что пришлось пережить периоды, когда возникали реальные проблемы с конкурсом во многие вузы, но не в медицинские. Наименьший конкурс у нас пришелся на 2004 год, и это было 3,5 человека на место. Мы предполагали уже тогда, что, ну, еще где-то на половинку единички может уменьшиться. Нет. С 2005 года, 2006 год – это уже опять повышение конкурса.
Ольга Беклемищева: И сколько у вас сейчас человек на место?
Владимир Ярыгин: Сейчас 4,3 в среднем.
Естественно, мы задавали себе вопрос – почему? Все остальное вы уже сказали – и зарплата (хотелось бы видеть ее побольше), и труд напряженный. Ведь особенность работы врача заключается в одном обстоятельстве. Врачами это обстоятельство не замечается обычно, но на самом деле это есть. Врач – это тот человек, который обязан и, следовательно, должен быть наделен способностью принимать решение. Что такое «диагноз»? Это решение, в немалой степени определяющее судьбу.
Так вот, с учетом этого обстоятельства мы и решили, что в профессии врачебной, медицинской есть что-то особенно привлекательное. Наверное, это особенное заключается в том, что человек, избравший медицинскую профессию и ставший на этот путь, довольно быстро ощущает себя (может быть, опять же бессознательно) кем-то, в сравнении с другими окружающими людьми, человеком особенным. В том смысле, что у него есть профессиональные основания, инструменты глубокого проникновения в человека – в душу человека, в психологию человека, в психику человека, в состояние человека. А это должно, может быть, исподволь, но все-таки создавать особое внутреннее состояние у врачей. Может быть, мы с коллегами тут ошибаемся, но, наверное, это так.
И ведь на самом деле не пять лет, а шесть лет, специализация обязательна, и реально срок обучения удлиняется по сравнению со всеми другими. И тут должны быть какие-то такие обстоятельства.
Ольга Беклемищева: «Избравши этот неспокойный путь, ты сам не станешь на судьбу ворчать. И если ты надел халат, то будь достоин звания врача...». Да, это так. Но иногда кажется, что в нынешних ситуациях вот этот белый халат и его сакральная белизна подвергаются мощному загрязняющему воздействию окружающей среды. Я опять возвращаюсь к тому, что неурегулированность правовых и экономических отношений между врачом и пациентом, некоторая косоватая конструкция, которая возникла сейчас, вместо понятной всем советской бесплатной медицины и тоже более-менее понятной полностью страховой модели, которой, как вы говорите, еще нет в полном объеме, вот этот весь перекос, вот эти все конверты, без которых как-то и врач уже себя не мыслит, и пациент считает, что он не все сделал для своего здоровья, если его не принес, - вот это все, оно же как-то смещает отношения изначально благородные – «человеку нужна помощь, и я в силах ее оказать, он ко мне пришел, и мы вместе сотрудничаем над тем, чтобы ему помочь» - в сторону, действительно, продажи неких умений, знаний. Вам не кажется, что все-таки в этом кроется какая-то опасность, что есть некая пропасть, куда может провалиться медицина как таковая, в ее благородном смысле?
Владимир Ярыгин: Буквально одно слово в отношении конвертов. Я сразу хочу заявить, что личного опыта и личных наблюдений вот такого рода...
Ольга Беклемищева: Ну да, Владимир Никитович, конечно, при ректоре кто-то будет...
Владимир Ярыгин: ...у меня нет.
Ольга Беклемищева: Владимир Никитович, мы с вами не наивные люди.
Владимир Ярыгин: Я не клиницист, у меня другая профессиональная стезя. Поэтому эту сторону я просто трогать не хочу. Я думаю, это обстоятельство тоже как-то обросло многими легендами, анекдотами, полуанекдотами. Хотя, конечно, наверное, саморегулирование здесь спроса и предложения происходит. Но ведь механизмы того, как все это упорядочить есть.
Ольга Беклемищева: А какие?
Владимир Ярыгин: Ну, есть возможность проплатить дополнительные услуги и иные услуги через кассу, официальным путем. И, собственно, это тоже существует и работает в наших лечебных учреждениях. Другое дело, наверное, необходим некий отрезок времени, когда все это приобретет организационную форму, исключающую свободный полет или свободное плавание.
И все-таки я бы обратил внимание еще на одно обстоятельство. Шарлатанство, мошенничество и нечистоплотность – это одно. Оценка себя, как специалиста, своей квалификации, своих возможностей – это немножко другое. Вот ведь сколько мы слышим разговоров: «Дайте пациентам право выбирать себе врача», - ведь не на пустом месте происходят эти разговоры. Действительно, десять врачей, ну, каждый из них все-таки... И работа в соответствующей популяции, поставляющей пациентов, она в этой популяции быстро формирует представление о том, к кому хотел бы попасть...
Ольга Беклемищева: Некоторый рейтинг.
Владимир Ярыгин: Конечно. И вот тут уравниловка – это не самое лучшее. А понятная всем, прозрачная, как принято говорить, схема проплаты услуг специалистов разных, я думаю, это не отвергалось бы обществом. А дальше, естественно, надо распределять то, что поступает таким образом, в соответствии с какими-то тоже понятными и тоже прозрачными правилами.
Ольга Беклемищева: Это вот то, что вы, Владимир Никитович, думаете по этому вопросу. Вот раньше нам читали немножко из деонтологии, немножко из философских вопросов медицины. А может быть, имеет смысл вот такого курса «молодого врача в рыночных условиях» - что есть правильно, что есть право врача, право пациента, а что от лукавого? Может быть, это нужно студентам?
Владимир Ярыгин: Движение в этом направлении есть, и оно даже не в дебюте находится. Это уже устоявшееся направление, и оно очень актуально. И студенты некий минимум знаний по этому поводу получают. Но мы все-таки думаем и реализуем это на практике, что такого рода вопросы, они относятся к последипломному образованию.
Ольга Беклемищева: А последипломное образование с вами согласно?
Владимир Ярыгин: Конечно. Именно поэтому у нас есть кафедра экономики здравоохранения. Коль скоро мы в Москве, а Москва – это особая тоже площадка, мегаполис...
Ольга Беклемищева: И экономическая зона.
Владимир Ярыгин: И у нас есть еще московский факультет, на котором мы готовим врачей специально для здравоохранения столичного. Мы создали там кафедру «организация и экономика здравоохранения мегаполиса московского». Это есть. И вы абсолютно правы, все это надо доводить до сведения наших молодых коллег.
Здесь есть одна сложность, она преодолима, и она преодолевается. Во-первых, надо бы еще и среди преподавателей иметь достаточное число специалистов в этих областях.
Ольга Беклемищева: А их пока нет, да?
Владимир Ярыгин: Их очень мало. Потому что законодательство имеет свои сложности. У нас, к сожалению, нет достаточно вот таких вразумительных томов с комментариями по законодательству. Мы - не Великобритания, поэтому...
Ольга Беклемищева: ...прецедентное право тоже не имеет смысла.
Владимир Ярыгин: Тоже не имеет смысла. Но здесь путем-то этим мы идем, и ищется оптимальный вариант. А так вы абсолютно правы, конечно. Сейчас выпускать врача, реально практикующего без знаний тех условий, в которых он будет практиковать... ну, смысл-то какой в этом?..
Ольга Беклемищева: И вот еще одна особенность, я не знаю, насколько она близка, но многие в свое время, а особенно это было заметно в 1996-1998 годах, когда уж совсем мало платили врачам, многие уезжали на заработки в страны Третьего мира, поскольку там не требовалось пересдачи экзамена для подтверждения права врачевания. И вот возвращались, естественно, заработав какие-то деньги, и рассказывали всякие чудеса об организации здравоохранения, скажем, в той же Иордании или в Эфиопии.
Одно из этих чудес меня в свое время очень поразило. Один из анестезиологов мне рассказывал, что после того, как он прочитал историю болезни, он подходит к больному, еще пытается что-то у него выяснить, уточнить. И его французские коллеги-анестезиологи (они во французской Африке работали) говорят: «А зачем ты на него смотришь? Ты же анестезиолог – смотри на монитор».
Вот эта ситуация, когда медицина все чаще дробится на маленькие специальности, чаще всего, действительно, этому узкому специалисту для принятия решения, как вы говорите, достаточно данных мониторирования, суммы анализов, и пациент ему вроде бы не нужен. В то же время великая русская литература нас учит другому образу врача – всеобъемлющему, доброму дядюшке, дедушке, который и поговорит, и голубчиком назовет, и по головке погладит. И вот к этому стремится наша душа (ну, может быть, не у всех, но у меня-то точно). Как будет дальше? Вот эти нынешние выпускники, на ваш взгляд, они склонны к таким технологическим решениям, подходам – «мы сделаем томографию, и все будет ясно», или они будут более добрыми и семейными?
Владимир Ярыгин: Я думаю, здесь вопрос медицинской школы. Есть школы, где технизация процесса диагностического, лечебного возводится в абсолют. Есть школы, где про человека, пациента не забывают. У нас сейчас достаточно большое число наших выпускников живут и работают в США. И это число настолько велико, что уже, может быть, лет 8-9 в США существует Ассоциация выпускников Второго Московского медицинского института, и они хорошо себя чувствуют. Коллега из Америки Голубев говорил о том, что вот этот « national b oard examination » – это, действительно, очень жесткий экзамен. Да, по свидетельству госпожи Уилсон, а она возглавляла соответствующую комиссию, которая в свое время проводила вот такие квалификационные экзамены для лиц с иностранными медицинскими дипломами, она сказала, что выпускники Второго Московского медицинского института показывают более позитивные результаты в сравнении со среднестатистическими. То есть они с меньшего числа попыток сдают или сразу сдают. Поэтому есть обратная связь. И вот эта связь свидетельствует о том, что в данном случае американскому пациенту больше нравится, когда врач все-таки найдет возможность увидеть в нем человека.
Ольга Беклемищева: Да всем нам этого хочется.
Владимир Ярыгин: И есть ведь еще одно обстоятельство. Благодаря прорывам в самых разных сферах нашей жизни, и прежде всего в лечебной медицине, мы стали жить дольше. Следовательно, объектом внимания врача все чаще и чаще становится пожилой человек. У меня абсолютная уверенность сложилась в том, что пора, действительно, как в свое время было сделано с детским здравоохранением, с педиатрией, пора специально выделять...
Ольга Беклемищева: Геронтологов?
Владимир Ярыгин: Ну, может быть, даже не гериатрию, а продвинутый возраст. Мы сейчас издаем четырехтомное руководство по геронтологии и гериатрии. Второй том уже вышел. И он исключительно интересен, потому что там впервые вообще в практике такого рода изданий появились серьезные главы, посвященные особенностям психологии пожилого пациента, классификация по психотипу.
Ольга Беклемищева: А это тоже очень важно.
Владимир Ярыгин: Конечно.
Ольга Беклемищева: Некоторые честно пьют все лекарства, а другой, просто по особенностям своего характера, все забудет.
Владимир Ярыгин: Либо ты установишь контакт – и у тебя пойдет дело, либо нет. И здесь, конечно, очень немалого мы ждем от врачей, а они просто этого не знают.
Ольга Беклемищева: А ваши выпускники будут знать?
Владимир Ярыгин: Они будут знать, потому что просто жизнь заставляет. Раньше, когда средняя продолжительность жизни была где-то 40-45 лет, ну, кто думал об этом? Единицы.
А теперь вы, может быть, косвенным образом затронули вообще-то позицию врача первичного звена, живущего...
Ольга Беклемищева: ...одной жизнью со своими пациентами.
Владимир Ярыгин: Ну, у нас в России чаще всего это связывается с фигурой врача земского.
Ольга Беклемищева: Да районный терапевт, например, участковый.
Владимир Ярыгин: Мы слышим сейчас, да, разговоры о терапевте участковом, о педиатре участковом, о враче общей практики. Но в теории идет призыв фактически вернуться к земской медицине. Вот давайте представим себе: правильно организованная работа участкового терапевта – очень многое. И вот тот приоритет, который был сделан, он, на мой взгляд, абсолютно точен. Но с другой стороны, а почему первичное звено современное сейчас мы должны сводить к участковому терапевту, к поликлинике? Мы почему-то забываем о невероятной роли онкодиспансеров...
Ольга Беклемищева: ...женских консультаций.
Владимир Ярыгин: ...психоневрологических диспансеров, противотуберкулезной службы на этом уровне. Ведь она победила туберкулез, который был в 20-30-е годы на третьем-четвертом месте как причина смерти. Вот это конкретные обстоятельства времени и места, они должны учитываться. А так, конечно, услуги врача профессиональные должны быть доступны каждому.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир Никитович. Все очень интересно. Но правильно ли я понимаю, подытоживая ваш длинный период, что земского доктора уже не будет, потому что условия изменились, но, наверное, удастся сочетать в себе технологию и доброту к пациентам? Во всяком случае, мы им этого желаем, да?
Владимир Ярыгин: Желаем, да. И я думаю, что это действительно необходимо. Во всяком случае, вот при том, как организован учебный процесс в российских медицинских вузах, не забыто ни то, ни другое.
Ольга Беклемищева: Спасибо.
И я напоминаю, что у нас был Владимир Никитович Ярыгин. И я искренне благодарю его за участие в нашей программе.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
