Также еще разрешилась она изрыгающей пламя,
Мощной, большой, быстроногой Химерой с тремя головами:
Первою – огненноокого льва, ужасного видом,
Козьей – другою, а третьей – могучего змея-дракона.
Спереди лев, позади же дракон, а коза в середине;
Яркое, жгучее пламя все пасти ее извергали.
Гесиод. "Теогония", 319–324, пер. Викентия Вересаева
Античные авторы описывали Химеру, дочь Тифона и Ехидны, как существо, имеющее части тела льва, козы и змеи, но вполне жизнеспособное и опасное для окружающих. Нечто подобное представляет собой система наркологического учета в России, с которой сталкивался каждый, кому когда-либо приходилось получать справку о том, что он не состоит на таком учете.
Наркологический учет в России регулируется двумя документами, изданными с интервалом в 27 лет: инструкцией "О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями", утвержденной приказом советского Минздрава в 1988 году, и приказом Минздрава России 2015 года "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ". Первый документ, согласно разъяснениям Минздрава России, продолжает применяться в части, не противоречащей законодательству Российской Федерации, но какие именно его пункты продолжают применяться – нигде четко не определено.
Не вызывает сомнений, что существенная часть всех этих инструкций противоречит действующему законодательству прямо, например, некоторые установленные в прежних положениях сроки изменены, а лечебно-трудовых профилакториев МВД СССР уже не существуют. Но это – частные детали, важнее стоящая за приказом идеология: наркоманию можно и нужно лечить принудительно. Обязательной составляющей этой практики и была постановка на учет. Такая идеология в целом противоречит современному законодательству, исходящему из добровольности абсолютного большинства медицинских процедур. Но так как в целом инструкция "О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями" не утратила силу, то продолжают применяться и утвержденные ей процедуры, основанные на этой идеологии.
Новый порядок диспансерного наблюдения – это, по описанию, как раз современная медицинская процедура, на которую (об этом в приказе сказано прямо) должно быть дано добровольное информированное письменное согласие и которая может быть в любой момент прекращена решением пациента. Однако советская инструкция недвусмысленно объединяла "медицинскую" и "полицейскую" составляющие диспансерного учета: учету подлежали "все лица, которым установлены диагнозы хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания", кроме обратившихся за наркологической помощью "в кабинеты (отделения) для анонимного лечения больных алкоголизмом и хозрасчетные наркологические амбулатории (кабинеты)".
Ни о какой добровольности речи не шло. Кроме того, на учет могли поставить по направлению органов внутренних дел. Сняться при этом с учета добровольно оказывалось невозможным, больной должен был продемонстрировать стойкую ремиссию, а период наблюдения для "больных наркоманиями и токсикоманиями" составлял пять лет. Учитывая вероятность срыва, после которого срок начинал течь с нуля, учет на практике вполне мог стать пожизненным. Учет возлагается на диспансер по месту постоянной регистрации пациента, а если пациент его меняет, то учет передается в диспансер, к которому приписан новый адрес. Учет по инструкции делится на два вида: диспансерный учет и "профилактическое наблюдение", которое применяется в отношении "лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств". Это означало, например, постановку на учет при любом положительном анализе на наркотики, сданном в ходе освидетельствования по направлению из отделения полиции.
Де-факто принудительное лечение действует на основании приказа советского Минздрава, который наполовину отменен, но никто не знает, где эта половина заканчивается
Учет в наркодиспансере предполагает множество ограничений, из которых запрет на выдачу водительских прав только, вероятно, самое распространенное. С наркологическим диагнозом нельзя устроиться, например, на государственную службу или на работу, связанную с оборотом этилового спирта или взрывоопасных веществ: носитель диагноза, очевидно, предполагается ненадежным и неквалифицированным. Запрет на разглашение диагноза обходится просто: кадровики требуют представить справку о том, что соискатель не состоит на учете в наркологическом диспансере. Эту справку часто требуют и нотариусы или риелторы (это уже совсем незаконно, но такое нарушение врачебной тайны стало повсеместным явлением). Кроме того, не будет преувеличением предположить, что кадровые службы с хорошими связями в правоохранительных органах получают информацию непосредственно в диспансерах. Некоторые региональные прокуратуры запрашивают в наркологических диспансерах на своей территории полные списки граждан, стоящих на учете, а получив их, разом подают в суды сотни исков о лишении водительских прав. В Оренбургской области диспансер посчитал такой запрос нарушением врачебной тайны, но суд встал на сторону прокуратуры.
И вот перехожу к главному: сложившаяся система наркологического учета имеет двойственную природу, в которой тесно переплетены медицинское и административно-полицейское начала. Человек, который пришел к наркологу получить помощь в лечении зависимости, попадает в реестр людей с ограниченными правами, который имеет очень отдаленное отношение к медицине. И напротив, постановка на учет может стать следствием административных процедур (например, медицинского освидетельствования, выявившего следы наркотического вещества в моче), но чтобы сняться с учета, человеку потребуется долгое время регулярно посещать врача-нарколога. Если отказ от лечения означает значительное и долговременное, возможно, пожизненное ограничение прав в самых разных сферах жизни, то такое лечение надо называть принудительным. С одной стороны, может показаться удивительным, что де-факто принудительное лечение действует на основании приказа советского Минздрава, который наполовину отменен, но никто не знает, где эта половина заканчивается. С другой стороны, именно эта неопределенность, существование недвусмысленно репрессивного документа, который, когда надо, действует, когда надо – нет, и позволяет поддерживать такие практики.
Фонд имени Андрея Рылькова (по мнению Министерства юстиции, является "иностранным агентом") сопровождает трех наркопотребителей, которым многолетнее нахождение на учете в наркологических диспансерах не принесло каких-то ощутимых дивидендов. Все они сначала подали заявления с просьбой сообщить об основаниях, по которым их поставили на учет, а затем – снять с диспансерного наблюдения. В каждом случае реакция была разной, что наводит на мысль о том, что даже в учреждениях, подведомственных Депздраву Москвы, через три года после издания нового приказа министерства здравоохранения, нет единого понимания того, как он работает. На запрос об основаниях постановки на учет Алексею выдали ответ из нескольких строчек, Роману – длинный и обоснованный ответ, Максиму – просто дубликат медицинской карты. Затем все трое обратились с заявлением об отзыве согласия на диспансерное наблюдение и о снятии с учета. Роман получил бумагу о том, что диспансерное наблюдение прекращено, но остается непонятным, может ли Роман теперь получать права или существует некая параллельная система учета, по которой он все еще находится на учете. Алексею врач предложил запросить медицинские бумаги из колонии, где Алексей отбыл срок и в которой перестал употреблять наркотики: возможно, это будет доказательством стойкой ремиссии. Но здесь свои сложности: в штатах колоний практически никогда не бывает врачей-наркологов, а с точки зрения многих наркологических диспансеров, если человек отбывал срок в колонии, но не наблюдался у нарколога с частотой, установленной приказом, ремиссии как бы и не было, а наркотики можно достать и в колонии.
В 2018 году в российской системе наркологического учета нет ни ясного регулирования, ни предсказуемого и единообразного применения, довольно мало смысла, но очень много ограничений прав граждан, унижения и бюрократии.
Владимир Цвингли – юрист Фонда имени Андрея Рылькова
Высказанные в рубрике "Блоги" мнения могут не отражать точку зрения редакции
