Ольга Беклемищева: Сегодняшняя наша тема подсказана самым крупным скандалом в Министерстве здравоохранения и социального развития за последнее трехлетие. Я говорю, конечно, об аресте руководства Федерального Фонда обязательного медицинского страхования по обвинению в коррупции и неисполнении своих обязанностей. Если говорить об официальных обвинениях прокуратуры в адрес государственного служащего категории А (а глава Федерального Фонда, конечно, относится именно к этой категории), то это вообще второй случай в истории новой России, и первый - за весь срок президентских полномочий Владимира Путина. Политические аспекты этого события обсуждали мои коллеги в своих программах. А программа «Ваше здоровье», ставящая своей целью непосредственную пользу для наших слушателей, конечно, не могла не задаться вопросом о том, как была задумана и воплощена в России система дополнительного лекарственного обеспечения, и какие ей присущи пороки и достоинства, и может ли рядовой гражданин что-то сделать для того, чтобы достоинств стало больше, а пороков – меньше.
Поскольку большинство экспертов, к которым я обращалась с просьбой высказаться по данному вопросу, почему-то срочно отбывали в командировку, сегодняшняя программа имеет необычную структуру. В первой части вы услышите запись моего разговора с профессором Высшей школы экономики Игорем Шейманом, врачом по первой специальности и экономистом по второй, который имел непосредственное отношение к анализу дополнительного лекарственного обеспечения на этапе его становления. А во второй части мы сможем в прямом эфире поговорить с Андреем Демидовым, сотрудником Института «Коллективное действие», и Евгением Гольбергом, председателем Общества страдающих эпилепсией из Санкт-Петербурга. Кроме того, мы, конечно, послушаем нашего постоянного американского медицинского эксперта – профессора Даниила Борисовича Голубева - с рассказом о том, как действует льготное лекарственное обеспечение в США.
Итак, Игорь Шейман...
Игорь Михайлович, вот вы были одним из руководителей группы разработчиков реформы здравоохранения в 2004-2005 годах. Но, насколько мне известно, речь в той реформе, которую готовили вы, не шла о дополнительном лекарственном обеспечении.
Игорь Шейман: И да, и нет. В принципе, одним из механизмов, который предусматривался разработанными проектами законов, были дополнительные программы медицинского страхования. И нынешняя программа дополнительного лекарственного обеспечения поначалу рассматривалась как вариант такой дополнительной программы медицинского страхования. В конечном итоге, она оформилась как нестраховая программа, как дополнительное лекарственное обеспечение (как она сегодня звучит), но сам страховой принцип, он сохраняется.
Ольга Беклемищева: А в чем же он сохраняется? В том, что деньги идут через Фонд?
Игорь Шейман: Нет, не по институциональным признакам движения денег, а прежде всего по принципу «общего котла». Людям гарантируется средний пакет лекарственных средств в размере 350 рублей в расчете на одного человека. Кому-то нужно меньше этих лекарств, потребности их меньше. Кому-то – больше. И это не означает, что каждому человеку гарантируется приобретение лекарств на 350 рублей. Вот именно страховой принцип здесь состоит в том, что кто болеет меньше, он проигрывает как бы, а кто болеет больше, тот выигрывает, как это ни парадоксально звучит.
Ольга Беклемищева: Игорь Михайлович, но ведь категории, которые попали в это льготное лекарственное обеспечение, - это фактически инвалиды и пенсионеры. Среди инвалидов, в общем, почти не бывает не болеющих людей.
Игорь Шейман: Безусловно. И, тем не менее, потребности всех этих людей существенно различаются, и прежде всего характер заболевания различается.
Ольга Беклемищева: Просто я вспоминаю, что принцип страхования – это «здоровый платит за больного», а «не один больной – за другого больного».
Игорь Шейман: Это принцип солидарности, так сказать, а солидарность предполагает и такую форму солидарности, то есть «менее болеющий платит за более болеющего». То есть в этом смысле программа ДЛО рассматривалась как вариант дополнительной программы медицинского страхования.
Что же касается остальных положений законопроектов и элементов реформы, которые планировались, то они до сих пор не введены. Речь идет, прежде всего, об уточнении системы государственных гарантий медицинской помощи и модернизации системы обязательного медицинского страхования. То есть эти проблемы до сих пор не решены и, так сказать, законопроекты как бы прочно положены на полку.
Ольга Беклемищева: Но собственно в самой системе дополнительного лекарственного обеспечения вы каким-то образом принимали участие в качестве экономиста?
Игорь Шейман: Нет, я напрямую не участвовал в разработке этой программы. Ну, другое дело, что мы, как эксперты, на определенном этапе, когда готовились эти документы, рецензировали соответствующие документы, высказывали свои предложения, комментарии, прежде всего по тому, что там казалось достаточно спорным...
Ольга Беклемищева: И что же вам казалось спорным?
Игорь Шейман: В целом – это то, что кажется спорным и сегодня. Ну, прежде всего увязка этой программы с программой монетизации льгот. Сегодня я просто убежден в том, что предоставление свободы выбора для получателей льгот: либо остаться в программе, либо получить деньги, - было неправильной идеей. В этой ситуации в программе (и жизнь это показала) остались, по существу, льготники с наибольшими потребностями в лекарственных средствах, а менее нуждающиеся предпочли выйти из нее.
Ольга Беклемищева: И, таким образом, страховой принцип оказался нарушенным?
Игорь Шейман: Да. И это, в общем-то, дестабилизирует систему. Классический пример явления, который известен в теории страхования, как неблагоприятный отбор. То есть застрахованный старается снизить свои риски, выбирая страховую программу под свои потребности. Ну, по жизни это получается так, что льготник, который предполагает, что его потребности могут быть удовлетворены за наличный расчет, он выходит из этой программы. А те, кто нуждаются в дорогостоящих лекарствах, и заведомо им не хватит этой средней цены пакета, они остаются в пакете. В результате остаются в этом страховом поле наиболее нуждающиеся. Это дестабилизирует программу, делает ее финансово неустойчивой.
Ольга Беклемищева: Но ведь на самом деле министр Зурабов, он уже страховщик, он же, наверное, это все понимал?
Игорь Шейман: Наверное, это и многое другое понимал, безусловно. И эти вопросы ему задавались. Но программа очень большая и очень масштабная, она охватывает огромный круг проблем. И у меня такое впечатление, что фокусом деятельности архитекторов этой программы были, прежде всего, вопросы поставок лекарственных средств. И это закономерно. Потому что программа только начиналась – и нужно было все это наладить. Это первое. И второе – это проблема информатизации. Все, что необходимо было сделать для того, чтобы наладить контроль над рациональными поставками лекарственных средств, потреблением лекарственных средств. И, в общем, худо-бедно, но это было сделано, безусловно.
Далее. Проблемы совершенно ненужного выбора – это первая проблема. Кстати говоря, на Западе – там, где давно, уже десятилетиями существуют эти программы амбулаторного льготного обслуживания, такой выбор нигде не предоставляется. Либо ты льготник и пользуешься этими льготами... Никому не предоставляют возможности выбирать. Это нарушение принципа общественной солидарности, в конечном итоге, принцип медицинского страхования. Это первая проблема.
Вторая проблема – на мой взгляд, это отсутствие в этой программе действенных механизмов оптимизации затрат на уровне медицинских организаций.
Ольга Беклемищева: А такие механизмы бывают?
Игорь Шейман: Разумеется, бывают. Весь мир этим живет. Вы думаете, что только наша страна столкнулась с проблемой чрезмерной выписки лекарственных средств, нерациональной выписки? В других странах, где уже десятилетиями действуют подобные программы, они до сих пор до конца не решены, в общем-то. Борьба за сдерживание затрат, борьба за оптимизацию этих затрат до сих пор продолжается. И далеко не всегда, так сказать, успешно эта борьба проходит.
Центральное звено системы – это врач, который выписывает рецепты. И если у него нет мотивации к рациональному использованию заложенных в программу средств, то этих средств всегда будет не хватать. Он будет выписывать их направо и налево, пока рука не отсохнет. Причем поначалу затратный механизм этой программы как бы не ощущался. Потому что врачи были завалены огромным объемом писанины – нужно было писать при выписке каждого рецепта очень много. Но постепенно они освоились – и объемы выписки стали расти.
Ольга Беклемищева: И это действительно так. Мне, например, депутат Чухраев сказал, что по Курской области где-то за полгода в 2 раза выросла средняя стоимость выписываемого рецепта – от 270 до 503 рублей. То есть на каждый рецепт рост – почти в 2 раза. Но, может быть, это за счет роста цен на лекарства?
Игорь Шейман: Ну, может быть, и за счет роста цен на лекарства. Ну, тем более, нужно было устанавливать... если цены на лекарства растут, тем более, нужно было устанавливать какие-то механизмы сдерживания затрат. И такие механизмы существуют. В принципе, руководители поликлиник, главные врачи поликлиник, разумеется, устанавливали какие-то показатели, прежде всего, по числу выписанных лекарств, и доводили их до конкретных врачей. Но по стоимости никто не доводил. По стоимости такие лимиты отсутствуют.
Возможны и другие варианты. Возможно сделать врача фондодержателем этого лекарственного бюджета с тем, чтобы часть экономии, которая может возникать в результате оптимизации выписки, хотя бы какая-то минимальная, символическая сумма шла на поощрение такой рациональной выписки. Разные схемы могут быть. Ну, судя по всему, просто руки как бы до этого не дошли. Равно как и первый из упомянутых факторов. Это встроено в систему факторов. И если эти вопросы не решить, то дальше они будут все больше и больше ощущаться, и затратный механизм системы, он будет все больше проявляться.
Ольга Беклемищева: Сейчас, когда говорят о том, что нужно каким-то образом оптимизировать эти затраты, говорят, прежде всего, о сокращении перечня тех лекарств, которые отпускаются по льготным рецептам. Но вот в той схеме, о которой вы рассказали, совершенно не очевидно, что сокращение перечня как-нибудь остановит рост затрат.
Игорь Шейман: Конечно, не остановит. Ну, естественно, если запустили затратный механизм, то потом надо нажимать на тормоза. И каким образом? Вместо того, чтобы поменять сам этот механизм, сокращают перечни. Ну, один раз сократим перечень – будут больше выписывать, будут больше выходить из этой системы – снова будем сокращать перечень. И все это дестабилизирует саму эту программу. Кстати говоря, я как раз об этом и хотел сказать. Сокращение перечня или постоянное изменение этого перечня – это очень сильный фактор, который дестабилизирует программу. Почему? Потому что это подрывает доверие к программе. И, соответственно, число людей, которые находятся в пограничной ситуации: остаться в программе или выйти из этой программы, - оно растет, и люди выбирают выход из программы.
Ольга Беклемищева: То есть, в конечном итоге, может получиться так, что все инвалиды будут иметь, скажем, по 350-450 рублей в качестве прибавки к пенсии, которые ничего не решают, а те, которые действительно больны и нуждаются в пожизненной тяжелой лекарственной терапии, они все равно будут на стационаре, потому что иначе им достать химиотерапию невозможно.
Игорь Шейман: Да-да. Формально им предлагается. А то, что нужно, у них нет.
Теперь по поводу соотношения между тем, что предлагается, и тем, что реально нужно. Ну, естественно, обеспечить разные потребности одним перечнем, так сказать, очень сложно. Потребность, ну, просто даже привычка бывает к определенному лекарству или совершенно разные клинические требования возникают. Это невозможно. Но в мире накоплен опыт, как решать эту проблему. То есть устанавливается единая референтная цена, опорная цена по классу лекарств. И если соответствующий бренд не входит в перечень лекарств, которые финансируются из налоговых средств (из государственных средств), то человеку предоставляется возможность купить другое лекарство, при этом доплатив, заплатив только разницу. У нас же складывается такая ситуация, что если необходимого льготнику лекарства не оказалось в перечне...
Ольга Беклемищева: ...то его может выписать врачебная комиссия.
Игорь Шейман: Нет. То нужно покупать то лекарство, которое ему нужно, заплатив за это полную стоимость.
Ольга Беклемищева: Это тоже вариант.
Игорь Шейман: Да. Но можно же было сделать такой вариант, когда он просто доплачивает разницу между реально необходимым ему лекарством, выписанным врачом, и тем лекарством, которое... средним лекарством по данному классу, которое оценивается на уровне вот этой референтной цены.
Ольга Беклемищева: Игорь Михайлович, смотрите, что получается. На самом деле то, что говорите вы, - это означает: либо мы все должны войти в перечень застрахованных лиц, потому что иначе - за что же нам доплачивать, если мы не застрахованы в системе лекарственного обеспечения, либо оно должно быть честно названо бюджетным и направлено исключительно на категории населения, которые признаны государством нуждающимися в особой заботе.
Игорь Шейман: Что касается того, чтобы все мы стали льготниками, - это нереально, поскольку у государства нет такого количества денег. Я говорю о тех, кто имеет право на эти льготы. Вот конкретная Мария Ивановна, которая вчера пользовалась этим лекарством, и вдруг она совершенно неожиданно для себя не нашли этого лекарства в перечне. То есть она уже не имеет права на то лекарство, к которому она привыкла. Естественно, ее реакция в этой ситуации – выйти из этой программы, о чем я уже говорил.
Почему нельзя ввести порядок, в соответствии с которым если это лекарство по каким-то... ну, прежде всего, наверное, по экономическим основаниям выведено из перечня – оно оказалось дороже, и государство не может его профинансировать, - то почему не ввести такой порядок, что эта Мария Ивановна платит за нужное ей лекарство разницу между ценой этого лекарства и средней ценой по классу лекарств, которые ей гарантированы.
Ольга Беклемищева: Понятно. Но на самом деле с позиции лечащего врача (вспоминая свою бурную молодость), я могу сказать следующее. Например, у меня конкретная Мария Ивановна страдает рассеянным склерозом. И что бы я ни предпринимала, все равно это очень дорогостоящий препарат. И все равно его надо выписывать и надо давать Марии Ивановне каждый месяц, потому что как только она перестанет его принимать – она сядет в коляску и превратится в инвалида первой группы. И причем здесь принцип страхования? Мне кажется, это должна быть просто прямая государственная поддержка. Ну, так уж случилось у человека... Никаких страховых фондов не хватит для современного, высокоэффективного лечения целого ряда заболеваний. А мы их можем лечить. И почему люди не могут получить соответствующую терапию и оставаться здоровыми?
Игорь Шейман: Понимаете, дело не в терминах – страховой это принцип или принцип прямой поддержки. Дело в том, что и в том, и в другом случае формируется некий пул средств. Государство формирует эти деньги на определенную категорию населения, которых мы называем льготниками, имея в виду, что потребности этих льготников различаются: одни потребляют меньше, другие потребляют больше. И вот из этого рассчитывается некая средняя цена этого пакета. И если человеку нужно больше, то он и получает больше. Но если человек, так сказать, не дотягивает до этих 350 рублей, то это означает, что он должен идти и просить до этих 350 рублей, чтобы ему выписали эти лекарства. То есть какое-то перекрестное субсидирование возникает в результате: менее больной оплачивает более больного.
Ольга Беклемищева: Ну что ж, это вот то, что в принципе должно бы быть. Ну а то, что мы имеем, оно не совсем похоже. И вы об этом, в частности, говорили – о том, что некоторые базовые вещи не были учтены непосредственно на стадии разработки. Тем не менее, совершенно очевидно, что от программы отказываться нельзя, что очень большое количество населения – почти 8 миллионов человек – жизненно заинтересованы в существовании этой программы и в лекарствах. Что можно все-таки предложить в сложившейся ситуации, памятуя о том, что, может быть, неправильно сделан упор на страховую модель, может быть, неправильно было сделано что-то другое? Что можно исправить?
Игорь Шейман: Ну, прежде всего исправить вот эти встроенные системы, убрать вот эти затратные механизмы, ввести механизмы сдерживания затрат – то, о чем я говорил. Второе. Мне кажется, что систему закупок нужно существенно пересмотреть в сторону мер, которые обеспечивают снижение цены до уровня ниже цен коммерческих лекарств...
Ольга Беклемищева: Совершенно верно. Если громадная закупка – ты имеешь право на скидку.
Игорь Шейман: Ну, поначалу это было как-то оправдано. Потому что поставщики несли большие финансовые риски, большие объемы товарного кредита. Начиналось это достаточно в суетливой манере, в страшной спешке – нужно было обеспечить лекарства тогда, когда еще денег не было. И, соответственно, возникли вот эти большие сроки поставок без оплаты. И, естественно, поставщики рисковали. Но постепенно эту систему можно было бы выровнять за эти два года, и нужно это выровнять.
Ольга Беклемищева: Игорь Михайлович, я недавно читала статью, где ставится следующая задача: довести до 30 процентов количество отечественных препаратов в данном перечне. И в качестве одной из мер, какой будут пользоваться для того, чтобы этого достигнуть, - с 9 процентов до 30 – предлагается: «Ребята, у нас же 180 дней товарный кредит». Не то что говорят о том, что «мы будем от него отказываться», а «вот мы тем, кто отечественные лекарства поставляет, будем платить в первую очередь, а всем остальным – через 180 дней». То есть его предлагают уже оставить этот товарный кредит и использовать как инструмент какого-то политического давления.
Игорь Шейман: Правильная задача, что, действительно, нужно повышать долю отечественных лекарств...
Ольга Беклемищева: Правильная. Но почему за счет товарного кредита, который удорожает все цены?
Игорь Шейман: То есть практически мы тогда и по отечественным лекарственным средствам получим превышение цен по льготной рецептуре над ценами по коммерческим продажам. Почему нельзя ввести иные механизмы – механизмы более жесткого регулирования цен, механизмы сокращения как раз сроков товарного кредита?.. Ведь мы имеем достаточно устойчивый источник бюджетного финансирования. Почему риски должны расти?.. Они должны снижаться постепенно, эти риски. Разумеется, они остаются, но они должны снижаться. И это должно быть целью. И тогда можно говорить о снижении цен.
Ольга Беклемищева: Я надеюсь на то, что слушателям стала немножечко понятнее вся эта ситуация.
И последний вопрос, который все равно очень хочется задать. Вот то, о чем вы говорили, - это те механизмы, которые направлены на конечного потребителя. А вот с точки зрения управленцев, может ли быть встроен такой механизм, который бы препятствовал, грубо говоря, воровству?
Игорь Шейман: Вы знаете, когда действует рациональный, прозрачный механизм, рассчитанный, ориентированный на экономию, то фокус действия людей существенно меняется. С управленцев спрашивают именно за оптимизацию затрат. Я знаю, как реализуются эти программы на Западе. Ключевой вопрос – удалось ли сбалансировать эти программы с теми финансовыми средствами, удалось ли сэкономить, нет ли перепотребления, где неэффективность? За это конкретно спрашивают. А поскольку у нас другая нацеленность всего этого дела, то отсюда и возникают, так сказать, всякого рода злоупотребления. Многое заложено в самой этой системе.
Ольга Беклемищева: Понятно. Спасибо большое, Игорь Михайлович.
И мы продолжаем наш разговор об особенностях льготного лекарственного обеспечения в России с Андреем Демидовым, сотрудником Института «Коллективное действие», и Евгением Витальевичем Гольбергом, председателем Общества страдающих эпилепсией, а также с нашим американским экспертом – профессором Даниилом Борисовичем Голубевым.
И я хочу задать вопрос профессору Голубеву. Даниил Борисович, профессор Шейман ссылается на зарубежный опыт. Существует ли в США система льготного обеспечения лекарствами тех или иных категорий населения, и какая именно?
Даниил Голубев: Конечно, есть. Она весьма разнообразна и дорого стоит, хотя и далека от совершенства. Почему «конечно»? Да потому, что лекарства в США дороги, а многие – как, например, химиопрепараты для лечения онкологических больных, - очень дороги, и покупать их в полном объеме по потребности без всяких льготных субсидий невозможно, во всяком случае для подавляющего числа людей. Поэтому государство и общественные организации постоянно воюют с фармацевтическими компаниями, требуя уменьшения стоимости лекарств, а разные группы населения настойчиво требуют компенсации этой стоимости от государства. Неудивительно, что проблема стоимости лекарств и всякого рода льгот на их получение является одним из ключевых политических вопросов при выборах любого уровня, включая президентские.
Ольга Беклемищева: А какие категории населения получают максимальные льготы при получении лекарств, а какие – минимальные?
Даниил Голубев: Максимальные льготы получают легальные жители США с доходом ниже прожиточного уровня, то есть неимущие или малоимущие. Сюда относится и подавляющее количество лиц, прибывших в США как беженцы, получившие после 7 лет пребывания в стране статус гражданина. Все они имеют государственную страховку «Медикейд», которая полностью покрывает стоимость всех видов медицинской помощи и все лекарства, которые выписываются по рецепту. «Медикейд» – это лучшая страховка в Америке.
Все лица старше 65 лет – опять-таки из числа граждан и не относящиеся к категории малоимущих – имеют страховку «Медикэр», которая стоимость лекарств не покрывает. Есть, правда, отдельные программы при «Медикэре», которые дают некоторые льготы, но они несущественны. Обеспечение таких лиц бесплатными лекарствами полностью зависит от страховок, которые остаются у них после выхода на пенсию в государственных или частных компаниях. Но такие страховки дают далеко не все компании, и большое число пенсионеров, имеющие только «Медикэр», сталкиваются с огромными трудностями при необходимости оплачивать дорогостоящие лекарства, которые никакими страховками и программами не покрываются. Особенно тяжела судьба больных хроническими болезнями и злокачественными новообразованиями, для лечения которых требуются многие десятки тысяч долларов. Нередки случаи продажи домов и другой собственности исключительно для того, чтобы оплачивать лекарства.
Ну и наконец, есть огромное количество нелегальных эмигрантов, лиц, не работающих – временно или постоянно, или работающих на фирмах, которые не дают страховок. Во всех таких случаях оплата лекарств зависит от политики внутри данного штата, от различных федеральных или штатных благотворительных фондов или частных спонсоров.
Можно констатировать, что в современной Америке лучше всего обеспечены лекарствами либо очень бедные, либо богатые люди. Среднему классу и нелегальным эмигрантам – а их миллионы - приходится подчас совсем нелегко. Именно поэтому проблема стоимости лекарств и льгот по их получению – не только медицинская, но и огромная социально-политическая проблема.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
И правильно сказал профессор Голубев, что это, прежде всего, социально-политическая проблема – стоимость лекарств, ну и врачебная тоже, как сами лекарства.
Андрей, несколько слов об институте. Чем вы занимаетесь?
Андрей Демидов: Наш институт существует с 2004 года, он существует как общественный институт. Он образован тремя учеными: два социологи и один политолог, - то есть люди, имеющие определенную научную подготовку, но в то же время с активной жизненной позицией. И задача, которую мы перед собой ставили тогда, и ставим сейчас, - это, во-первых, проведение экспертизы различных инициатив, исходящих от правительства, в социальной сфере, а таких инициатив много было и есть. А во-вторых, это получение экспертных оценок как от специалистов, так и (что очень важно) от общественных организаций, представляющих самих граждан – жертв и участников этих реформ, и трансляция этого мнения во власть, в органы власти. То есть разными методами. И, собственно, первая тема, которой мы занялись после его создания, - это как раз тогда проектируемая реформа льгот, в том числе и лекарственного обеспечения.
Ольга Беклемищева: Замечательно! И теперь мы дадим слово радиослушателям. А потом вернемся к нашей теме.
До нас дозвонилась Инна Александровна из Москвы. Здравствуйте, Инна Александровна.
Слушатель: Здравствуйте. Я – льготник, инвалид второй группы. И я как раз вот что хотела бы сказать по этой теме. Я получаю именно компенсацию, а не в поликлинике выписывают лекарства. Потому что мне нужны по суставам и позвоночнику лекарства, которые стоят 500-800 рублей и несколько упаковок в месяц, а мне их никто и никогда и не выписывал в поликлинике.
Ольга Беклемищева: Эти лекарства не входят в перечень?
Слушатель: Они входят в перечень. Но все равно, видимо, это как-то считается в поликлинике дорого. И просто мне этого не удавалось. Я не шла на скандалы. Я лучше беру компенсацию и покупаю сама.
Но я позвонила даже не по этому поводу. Вы знаете, я очень боюсь, что вот эта система, которую сейчас ввели, разрушит наши поликлиники в смысле даже квалификации и настроя на лечение врачей. Потому что когда я сейчас прихожу в поликлинику, врачи не занимаются осмотром, то есть осмотром занимаются одну минуту. А у них просто спорт и бизнес. Они ходят из кабинета в кабинет, друг друга просят выписать какие-то лекарства. И заняты они исключительно этим. Я прихожу в поликлинику только для одного – я прошу направление либо в диагностический центр, либо в центр мануальной терапии, либо в кардиологический – то есть туда, где врачи не имеют никакого отношения к этим льготным лекарствам, где они смотрят и лечат больных. То есть лечиться приходится там. Я более-менее спокойно сейчас к этому отношусь, потому что врачи как-то мало зарабатывали...
Ольга Беклемищева: Но вроде бы им повысили зарплату.
Слушатель: Я понимаю их реакцию. Но я боюсь, что поликлиническое лечение для нас просто на этом очень сильно испортится, то есть квалификация врачей, их желание вообще лечить. А поскольку я отказалась – и на меня никто и ничего не выписывает, и я им с этой точки зрения, может быть, неинтересна, то...
Ольга Беклемищева: ...то вы стали неинтересны им и со всех остальных точек зрения.
Слушатель: Второе. Мне нужно было проходить комиссию, и я просила у них карточку. И я поняла, что поликлиника ни под каким видом, никогда и никому сейчас не даст карту. И у меня такая черная мысль появилась, что, наверное, они там выписывают лекарства, которых люди не получали.
Ольга Беклемищева: Понятно. Спасибо, Инна Александровна.
Евгений Витальевич, вот человек, он инвалид второй группы. И он, очевидно, из той части населения, которая вышла из программы, потому что она их не удовлетворяет. И Инна Александровна поставила очень важный вопрос. Действительно, врачам уже фактически не интересно заниматься лечением на поликлиническом уровне. Вы как-то это ощущаете в своем обществе?
Евгений Гольберг: Я бы не сказал, что не интересно заниматься лечением. Я бы сказал, что, действительно, эта программа многое изменила во взаимоотношениях врача и пациента. Принципиально изменила роль врача. Если раньше врач выписывал приказ... рецепт был приказом: выдать конкретное лекарство, - то сейчас врач выписывает достаточно непонятную бумагу. То есть он некое лекарство просит выдать по международному, не патентованному наименованию, то есть на самом деле не то лекарство, в эффективности которого он уверен, а какое-то из этой «семьи», среди которых есть лекарства, которые он откровенно не считает необходимыми...
Ольга Беклемищева: А остальное решает провизор.
Евгений Гольберг: ...а остальное решает провизор. Который, видимо, если говорить об эпилепсии, которая требует лечения и которая требует от врача опыта, по крайней мере, 300 пациентов в год, видимо, считается, что провизор именно этот опыт и имеет. Это, наверное, первая проблема, которую отметила радиослушательница.
Вторая проблема – то, что есть все-таки несколько категорий лекарств, скажем, противосудорожные препараты, без которых человек не может прожить и дня, и которые он на самом деле ничем не может заменить. И есть большая категория лекарств, которые не являются жизненно необходимыми, которые нет необходимости принимать ежедневно в течение длительного времени, но которые, тем не менее, выписываются из того же общего кошелька, на тех же самых основаниях. И более того, хочу сказать, что правила выписывания во многом ориентированы именно на эти, скажем так, достаточно второстепенные лекарства.
Ольга Беклемищева: То, что из этого следует, мне пока не понятно. Я надеюсь, что вы продолжите эту тему.
А сейчас я предоставлю слово Светлане Александровне из Москвы. Добрый день.
Слушатель: Добрый день. Я инвалид второй группы. В прошлом году я отказалась от бесплатных лекарств. Мне дали деньги, и я на них покупаю лекарства. Ко мне ходит соцработник, потому что я из дома не выхожу, и она мне эти лекарства покупает. В этом году она сказала, что надо второй раз подписать эту бумагу, что я отказываюсь от льготных лекарств. И сказала, чтобы я прочитала внимательно. И я читаю: отказываюсь я от бесплатного проезда на электричке. Ну, мне это не нужно – я вообще никуда не выхожу. Отказываюсь я еще от санатория. Ну, это тоже мне не нужно. Но третий пункт – я не имею права теперь врача на дом вызывать. Вот это меня очень удивило. Я же дойти никуда не могу.
Ольга Беклемищева: Как это?! Ну, это, действительно, какая-то странная самодеятельность. Это же совсем другое дело. Вызов врача на дом – это то, что финансируется бюджетом.
Слушатель: Мне соцработник, которая меня обслуживает, и сказала, чтобы я прочитала внимательно.
Ольга Беклемищева: Ну, честная женщина, значит.
Слушатель: Вот я вам и передаю. Не знаю, как в других районах...
Ольга Беклемищева: А в каком районе?
Слушатель: Я живу около «Аэропорта».
Ольга Беклемищева: Спасибо. Буду иметь в виду и постараюсь разобраться.
И у меня вопрос к Андрею Демидову. Вот вы собирали реакцию инвалидов на все эти пертурбации. А там упоминались такие случаи: включение чего-то совершенно непонятного в подписной лист об отказе?
Андрей Демидов: Нет. Вот тот случай, о котором сейчас заговорила наша радиослушательница, для меня нов. Я думаю, что ей нужно обратиться, собственно, в ту организацию, которая такие листы рассылает. Я так понимаю, что это от Фонда обязательного медицинского страхования. Там есть отдел по защите прав застрахованных лиц. И с этим, я думаю, можно разобраться. Потому что это, действительно, не входит в полномочия и в тот перечень, который может быть представлен на выбор.
Но я бы хотел отметить еще одно обстоятельство, о чем говорили сегодня обе наши слушательницы. Они отказываются от лекарственного обеспечения, выбирая деньги, не потому, что им лекарства не нужны – они им нужны. А просто потому, что они не могут по разным причинам эти лекарства получить: либо потому, что их нет, либо потому, что вот в данном случае человек не выходит из дома и он просто не может стоять в очередях, выписывать бумаги, которые...
Ольга Беклемищева: Хотя я напоминаю, в первоначальном объявлении о введении программы дополнительного лекарственного обеспечения существовало право врача на дому выписать тот льготный препарат, который, по его мнению, необходим пациенту.
Евгений Гольберг: Я хотел бы спросить, почему вы считаете, что сейчас этого нет?
Ольга Беклемищева: Вот радиослушательница говорит, что ей вообще предлагают не вызывать врача на дом.
Евгений Гольберг: Я бы мог предположить причину этого. Дело в том, что, по сути дела, вот это право на получение денег вместо лекарств на компенсацию – это некая новая льгота. Отказавшийся от получения соцпакета в натуральной форме человек, тем не менее, сохраняет в большинстве своем право на получение льготных лекарств по другим основаниям.
Ольга Беклемищева: Это постановление номер 890.
Евгений Гольберг: Да, это 890-ое постановление, которое охватывает практически всех участников ДЛО. Другое дело, что реализовать-то свое право они, скорее всего, не могут. Но если они его реализуют, то они реализуют его за счет регионального бюджета. Вот именно поэтому их пугают дополнительными какими-то моментами с тем, чтобы обезопасить региональный бюджет от поползновений федеральных людей. И это во многом оправдано. Потому что на региональном бюджете завязаны региональные льготники, которых, слава Богу, начали обеспечивать лекарствами благодаря тому, что все-таки нагрузка инвалидов ушла на федеральный уровень. И вот это право получения компенсаций, оно создает дополнительную нагрузку на региональный бюджет – и, таким образом, сказывается на тех людях, которые все-таки полноценно работают, не имеют инвалидности, но нуждаются в постоянном приеме лекарств.
Ольга Беклемищева: Все равно это какие-то грязные игры. Я прошу прощения, я не имею права высказывать свое мнение в эфире. Но вызов врача на дом – это просто право человека, в конце концов.
Евгений Гольберг: А вы представляете, как врач должен выписать вот этот рецепт?
Ольга Беклемищева: Как-то, но должен, в этом я глубоко убеждена.
Евгений Гольберг: Врач должен по телефону узнать, какое лекарство пациенту нужно, выписать этот рецепт.
Ольга Беклемищева: А зачем по телефону? Ты приди к пациенту и посмотри...
Евгений Гольберг: Нет, простите. Он должен этот рецепт еще заверить, на нем должны расписаться и поставить печати. То есть он должен оформить рецепт в поликлинике и с оформленным рецептом прийти к пациенту на дом и его выдать. Это механизм, который реализуется, так сказать, с большим трудом и нежеланием.
Ольга Беклемищева: Понятно. И следующий звонок – это Людмила Константиновна из Москвы. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Очень интересная передача. И я всегда слушаю ваши передачи, потому что они очень замечательные.
Ольга Беклемищева: Спасибо.
Слушатель: Я тоже инвалид второй группы. Я не пользуюсь льготными лекарствами. Лекарств, связанных с моим заболеванием, там нет. И иногда я не могу выходить в поликлинику, потому что я вся сильно переломанная. Но дело вот в чем. В начале передачи было сказано о том, что за счет тех, кто не получает, получает кто-то другой. Это замечательно. Если бы я знала, что моей соседке, которая не выходит из подъезда, пойдут мои деньги, то я бы просто благодарила Бога за то, что эти деньги не ушли в чужие карманы. Вот я уже два года не получаю никаких лекарств. И вот у нас так же, как со всякими муниципальными делами, вот если бы у нас было четко поставлено так, что мне пришла бы в конце года какая-то бумажка... Я не думаю, что очень многие люди отказываются от того, что им положено, и получают компенсацию, на которую я могу купить то, что мне поликлиника никогда не выпишет. И я бы знала, что мои деньги помогли такому-то человеку, чтобы был отчет. Ведь отчета у нас ни в чем нет. И это такое большое поле для воровства – прямо скажу такое плохое слово. Поэтому тут надо быть очень внимательным.
И относительно того, что врачи не приходят, чтобы выписать рецепт. Для этого существуют социальные работники, которые могут сходить в поликлинику, забрать рецепт. Но врач обязан прийти.
И последнее. В связи вообще со всей этой историей – с монетизацией и так далее, врачи, в принципе, стали работать хуже. У них времени просто на работу с больным практически не остается из-за огромной бумажной работы. Поэтому вот я, например, хочу получить компенсацию, но в течение последних двух лет я этого сделать не могу, потому что я должна встать в 5 часов утра, приехать в Пенсионный фонд, выстоять там огромную очередь, и еще не известно, что я в этот день попаду.
Так что где гуляют мои деньги – пусть будет на совести государства.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Людмила Константиновна.
Только я все-таки думаю, что не надо рассчитывать на совесть государства. А вот на что можно рассчитывать, Андрей? Вот что бы вы могли посоветовать людям (по опыту других людей)?
Андрей Демидов: Во-первых, можно посоветовать сполна использовать те права, которые у людей уже сейчас есть (о чем сегодня говорил Евгений Витальевич). Проблема основная (и очень часто нам об этом говорят) заключается в том, что люди не информированы об истинном объеме своих прав и не знают механизмы, каковыми эти права можно защитить. А механизмов таких достаточно много. Вот обращения с заявлениями в соответствующие структуры, которые должны защищать права граждан... Вот я сегодня упоминал, что в Фонде обязательного медицинского страхования есть специальный отдел защиты прав застрахованных. И они, как минимум, должны дать консультацию, а как максимум – разобраться, то есть ваши проблемы решить. Во-вторых, нельзя исключать такой вполне нормальный, цивилизованный способ, как обращение в суд, если ваши права злостно нарушаются.
Ольга Беклемищева: Но не для всех инвалидов это, к сожалению, физически возможно.
Андрей Демидов: А вот здесь мы переходим к тому, что должны быть субъекты, общественные организации, институты, которые должны помогать гражданам четко, грамотно и квалифицированно свои права защитить. Это и Общества инвалидов (одно из которых у нас сегодня представляет Евгений Витальевич), это и какие-то правозащитные структуры, правовые центры, которые могут обеспечить правовую поддержку и ведение этого дела. Это и какие-то политические структуры, если говорить о том, что нужно транслировать мнение на уровень законодательный, поскольку у нас сейчас общественные объединения граждан правом законодательной инициативы не пользуются. Остались у нас таковыми субъектами только политические партии, представленные в парламенте, и, соответственно, исполнительная власть.
Ольга Беклемищева: И мне очень хочется спросить Евгения Витальевича о том, как вы организовались, вот это ваше Общество страдающих эпилепсией. Есть ли у вас какие-то победы в связи с тем, что вы организовались?
Евгений Гольберг: Наверное, это не тот вопрос, на который легко ответить.
Ольга Беклемищева: Ну, наша профессия такая – задавать нелегкие вопросы.
Евгений Гольберг: Они эфемерны. Сначала те лекарства, которые мы добивались, чтобы были включены в перечень, были включены, а теперь они частично снова исключены из этого перечня. И боюсь, что пока принципиально не изменится нормативная база, так это и будет продолжаться.
Ольга Беклемищева: А вы можете добиваться именно изменения этой нормативной базы? Вот изменения тех недостатков, о которых, например, говорил Игорь Шейман?
Евгений Гольберг: Ну, первый момент – это то, что отказаться от этой компенсации, уже достаточно большой... Вы можете представить, что наша власть в преддверии выборов может у какой-то части населения... большой – 50 процентов льготников отказываются ежегодно – отнять такую значительную сумму денег? Да никогда они на это не пойдут. Более того, в той форме, в которой вот эта часть монетизации решена, она решена в угоду большинству и в ущерб тяжелобольным людям, которые не могут обойтись без систематического получения лекарств. Потому что понятно, что порядок реализации программы все-таки достаточно неуклюжий и затратный будет поощрять тех, которым лекарства, скажем, не на 450 рублей в месяц нужны, а на 700-800, но они будут доплачивать эту разницу ради того, чтобы просто прийти и купить, вынимая свои деньги из программы, в ущерб тем людям, которые этого сделать не могут. Вот больные эпилепсией не могут отказаться от льгот.
Ольга Беклемищева: А сколько у вас (если это не секрет) ежемесячно должно уходить на лекарства?
Евгений Гольберг: Ну, по-разному, но редко меньше тысячи рублей...
Андрей Демидов: 2 тысячи и выше.
Евгений Гольберг: И 2-3 тысячи, и выше, и 5, и 8 тысяч... Тут трудно сказать. Есть лекарства, одна упаковка которого стоит 2,5 тысячи, а их нужно несколько на месяц.
Ольга Беклемищева: Да, это тяжело.
И следующий слушатель – это Галина Петровна из Московской области. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такая проблема. Мой муж инвалид войны и онкологический больной. И вот до 122-го закона не было проблем. Лекарства выписывались, хорошие результаты были, все было хорошо. Вышел приказ – все. Вместо одних таблеток стали выписывать другие. Другие таблетки давали аллергию. Вместо уколов, которые ему делали, а он примерно два раза в год их курсами проходит, и они стоят примерно 5-6 тысяч 10 ампул, назначили 3 укола по 10 тысяч каждый. Хотя я просила: «Дайте те – они же дешевле». «Нет, вашего лекарства нет в списке, а это есть. Берите это». Ну зачем мне на 30 тысяч, если мне будет достаточно на 5 тысяч? «Нет, берите на 30». Но эти лекарства не дали хорошего результата. А теперь ничего не выписывают, никаких уколов. Таблеток тоже нет. Одно время выписывали рецепты, но аптека ничего не давала: «Нет в списке. Ничего не дадим». Врач в Райздрав обращалась. «Мы вам закажем». Ничего не заказали, никуда не обратились. Полгода не выписывают вообще ничего.
Ольга Беклемищева: Кошмар!
Слушатель: И кроме того, сказали: «А вот теперь новый список, и есть новое лекарство». Я спрашиваю: «Оно дает аллергию?». Врач говорит: «Не знаю. Приезжайте за рецептом». Зачем мне этот рецепт? Мне туда ехать больше двух часов в один конец. Муж доехать до районной поликлиники не может. Один онколог на весь Ленинский район.
Ольга Беклемищева: Да, Галина Петровна, вы как раз подтверждаете то, что сказал Евгений Витальевич о том, что нынешний порядок, он, к сожалению, ухудшает положение тех людей, которые нуждаются в постоянном дорогостоящем лечении. И это не только больные эпилепсией, но это и онкологические больные, это диабет, это гемофилия и так далее – их, к сожалению, очень много.
И возвращаясь опять же к той мысли, которую я и мои гости хотим донести. Все-таки в одиночку бороться крайне трудно. Не так ли, Андрей?
Андрей Демидов: Да, конечно. И нужно, я еще раз повторю, каким-то образом объединять усилия. И вот этот объединенный голос, объединенное мнение транслировать в те органы, которые отвечают за принятие решений. Я напомню, что сама по себе реформа льгот (так называемый 122-ой закон) еще на стадии проекта претерпела достаточно серьезные изменения, причем именно под влиянием общественного мнения.
Ольга Беклемищева: Я бы даже сказала: общественного возмущения.
Андрей Демидов: Потому что я помню, что когда еще за полгода до принятия этого закона мы стали обсуждать его проект с инвалидными организациями, то мы просто столкнулись с таким шквалом возмущения. Поскольку люди совершенно не понимали, каким образом вот такой закон может быть принят. Поскольку он, во-первых, разрабатывался без всякого согласования с этими организациями, даже наиболее крупными из них. А во-вторых, когда стали рассматривать схему, она, собственно, тогда просто предполагала жесткую и однозначно монетизацию. Не было тогда никакого ни соцпакета, ни какой-то другой натуральной формы. И, тем не менее, это было изменено. Но, как видим, изменено очень быстро и не очень качественно.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей.
Я подчеркиваю, все-таки что-то удалось изменить, и именно общественным, коллективным действием.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
