Ольга Беклемищева: Сегодня - по многочисленным просьбам наших слушателей - мы рассказываем о трофических язвах на ногах, или на нижних конечностях, как поправят меня специалисты, и конечно же, о варикозном расширении вен. И я призываю наших радиослушателей внимательно послушать, потому что (и это для меня самой было открытием) трофические язвы на ногах, к сожалению, бывают не только из-за варикозного расширения вен. И тут очень важна дифференциальная диагностика.
У нас сегодня в гостях – ангиохирург и флеболог Сергей Викторович Сапелкин, кандидат медицинских наук, он представляет Институт хирургии имени знаменитого Вишневского.
И мы начинаем. Итак, Сергей Викторович, вот понятно, что всюду в организме есть вены и артерии. Но почему именно на ногах с венами все время возникают проблемы?
Сергей Сапелкин: Вены у нас находятся в очень интересном положении на ногах, потому что они подвержены так называемому гидростатическому моменту. То есть весь гидростатический столб крови, зависящий от роста человека, он оказывает определенное давление на вены преимущественно в нижних конечностях.
Ольга Беклемищева: То есть мы давим всем весом крови на них.
Сергей Сапелкин: Конечно. Природа наградила нас за наше прямохождение такими проблемами с венами нижних конечностей. Поэтому те процессы, которые мы наблюдаем, патологические – или варикозное их расширение, или тромботические процессы в системе глубоких вен, они чаще встречаются именно на венах нижних конечностей.
Ольга Беклемищева: А вены нижних конечностей, вот как они выглядят, как они делятся, какие бывают их разновидности? Вот вы сказали о глубоких венах, очевидно, есть и поверхностные вены?
Сергей Сапелкин: Да, конечно. Но сразу мы говорим о наличии глубоких и поверхностных вен. И плюс не надо забывать еще о наличии так называемых коммуникантных или перфорантных вен, то есть вены, сообщающие глубокую и поверхностную систему. Сами вены – это тонкостенные сосуды, в отличие от артерий, стенка которых состоит из трех слоев. У вен очень тоненькая стеночка, меньше миллиметра толщиной, и она очень податлива к любым воздействиям травматическим. Поэтому любые травмы, хирургические какие-то манипуляции на венах, они могут приводить к возникновению тромбоза в этих венах, так называемые эмбологенные тромбозы, или посттравматические тромбозы. Поэтому любые вмешательства, даже хирургические, в других областях, если выполняют гинекологи, травматологи, они должны производиться так, чтобы вены по возможности оберегать от травматизации.
Ольга Беклемищева: Вы сказали о варикозном расширении и о тромботических процессах в венах нижних конечностей. Это две разные формы заболеваний?
Сергей Сапелкин: Это абсолютно две разные формы заболеваний. Если варикоз – это проблема, связанная с недостаточностью клапанов поверхностных вен – варикозная болезнь, и соответственно, здесь возникает опять же в силу гидростатического механизма, сила притяжения, рефлюксные потоки, то есть кровь устремляется...
Ольга Беклемищева: Я сейчас чуть-чуть поясню. Дело в том, что в этих венах (не только, конечно, в венах нижних конечностей, но и вообще в венах) существуют такие клапаны-кармашки, которые препятствуют тому, чтобы кровь текла в другую сторону. И вот именно недостаточность этих клапанов и приводит к варикозному расширению вен.
Сергей Сапелкин: И возникают потоки рефлюксные, то есть противоестественные. Кровь при варикозной болезни может опускаться сверху вниз, а не течет она снизу вверх, как это бывает в норме, как должны обеспечивать клапаны. А при тромботических процессах происходит просто закупорка вен тромботическими массами. При этом могут поражаться и глубокие, и поверхностные вены. Вследствие этого возникает повышенное давление в сегментах вен, расположенных ниже участка окклюзии – участка тромбоза, что повышает давление в капиллярах, и уже на уровне капилляров происходят те воспалительные изменения, которые в дальнейшем могут приводить к трофическим нарушениям. Основа всех трофических нарушений и при варикозной болезни, и посттромботической болезни, и при других заболеваниях сосудов – это капиллярное русло. Но воздействие на это капиллярное русло передается через различные механизмы.
Ольга Беклемищева: И как бы, естественно, областью вмешательства врача могут быть только сравнительно крупные сосуды. То есть, как я понимаю, с капиллярами все равно особо ничего сделать нельзя.
Сергей Сапелкин: Да, вы правы. И возможности хирургии, они в какой-то степени ограничены диаметром сосудов, так же как и артерии, и вены. Чем крупнее сосуд, тем легче нам выполнить запланированное вмешательство. Если проблема возникает на сосудах малого калибра, и наши возможности чисто технически ограничиваются, и результат, даже если мы вдруг выполнили такое уникальное хирургическое вмешательство, напрямую зависит от диаметра сосудов.
Ольга Беклемищева: Чем крупнее сосуд, тем легче его лечить.
Сергей Сапелкин: Да, конечно.
Ольга Беклемищева: Хорошо. Но вот вы сказали о том, что кроме варикозного расширения вен, кроме тромбоэмболической какой-то патологии на артериях и венах, а как я понимаю, она уже может быть в любом виде сосудов, есть и другие заболевания, которые приводят к трофическим язвам. Я вас так поняла.
Сергей Сапелкин: Да, абсолютно правильно.
Ольга Беклемищева: А какие это заболевания?
Сергей Сапелкин: Если взять общую статистику трофических язв нижних конечностей, трофических язв ног, то варикозная болезнь дает нам, условно, 75 процентов трофических язв. Три из четырех язвы связаны с варикозной болезнью. Дальше идет посттромботическая болезнь, посттромбофлебитический синдром – вот это состояние, связанное с поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. И на третьем месте уже артериальные язвы – язвы, связанные с недостаточностью артериального притока, около 8-10 процентов.
Ольга Беклемищева: Это значит, что если человек гипертоник, то у него может быть трофическая язва нижней конечности?
Сергей Сапелкин: Здесь при злокачественной артериальной гипертензии, которая протекает достаточно тяжело, плохо поддается купированию с использованием стандартной гипотензивной терапии, могут возникать так называемые гипертензионные язвы, располагающиеся в не совсем типичных областях – в области наружной лодыжки. И основой таких язв служит выраженный склероз сосудов. То есть стенка мелких капилляров артерии, вены склерозируется, она утолщается до такой степени, что эти сосудики мелкие становятся ригидными и не подверженными влиянию нервов, и тонус в них не может регулироваться какими-то воздействиями извне.
Ольга Беклемищева: Правильно ли я поняла, Сергей Викторович, что обычный гипертоник, у которого гипертония находится под контролем, в общем-то, может спать спокойно?
Сергей Сапелкин: Да, это, в принципе, залог благополучия со стороны таких тяжелых осложнений. Конечно, компенсированная гипертензия, она не приводит к гипертензионным язвам.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, не могу не призвать вас еще раз, если у вас есть проблемы с давлением, то современная точка зрения на них, она состоит в том, что давление нужно держать в норме, то есть 130, ну, максимум 135 на 80. И добивайтесь, пожалуйста, этого.
Вот мы, по-моему, обрисовали, насколько могли, те патологические ситуации, которые могут возникнуть с сосудами нижних конечностей, а теперь, наверное, нужно перейти к диагностике. Вот у человека какие-то проблемы. Что он должен сделать? И что должен сделать его врач?
Сергей Сапелкин: Ну, как я уже говорил, причин для возникновения трофических язв достаточно много. Мы с вами еще не успели затронуть диабет...
Ольга Беклемищева: Да! Извините, но это тоже, действительно, очень важно. Помните, я вам рассказывала, уважаемые слушатели, что был целый месячник, посвященный диабетической стопе, потому что это, к сожалению, уже становится массовым явлением, я имею в виду диабет.
Сергей Сапелкин: Ну, и ряд других более-менее значимых состояний, но которые тоже могут вести к трофическим процессам, - это врожденные заболевания сосудов и заболевания, относящиеся к группе ревматологических заболеваний, которые также могут приводить к трофическим дефектам. Но все это реализуется через систему капилляров, через систему артерий и вен и капиллярную сеть. Поэтому в первую очередь, на первом этапе, когда пациент пришел к врачу, когда врач видит пациента, должен вопрос стоять дифференциальной диагностики трофических язв. Как вы поняли, не все язвы связаны с венозной патологией. И здесь необходим тщательно собранный анамнез у пациента, доверительная беседа врача и пациента для того, чтобы уточнить все отягощающие факторы.
Ольга Беклемищева: Вот представим, что вы собираете анамнез, например, у меня. Что заставит насторожиться врача и принять решение, что это варикозное расширение вен, а вот это уже другое? Вот где проходит граница?
Сергей Сапелкин: Мы начинаем всегда с осмотра. И язвы венозные, как правило, «любимая» их локализация – внутренняя поверхность голени, внутренняя сторона лодыжки. Язвы всех других локализаций, они подозрительны на невенозную патологию. Поэтому это должно насторожить, во-первых. Затем наличие варикозно расширенных вен. Если мы видим с вами расширенные поверхностные вены, то мы с большей уверенностью говорим о том, что венозная система здесь заинтересована. И выяснение сопутствующих заболеваний у пациента. Если приходит к нам пожилая пациентка с сахарным диабетом, то, конечно, мы должны уточнить длительность течения сахарного диабета, компенсирован ли он или не компенсирован, какие препараты она получает, и уточнить уже происхождение данного трофического дефекта, когда он появился и где он находится. Как правило, у таких пациентов, у ревматологических пациентов места появления подобных язы – межпальцевые промежутки, тыльная поверхность стопы – то есть те места, которые больше всего контактируют с обувью.
Ольга Беклемищева: И у ревматоидного пациента то же самое?
Сергей Сапелкин: Да, конечно.
Ольга Беклемищева: А для гипертоника мы должны померить давление.
Сергей Сапелкин: Для гипертоника – обязательно. Давление мы должны у каждого пожилого пациента померить.
Ольга Беклемищева: Хорошо. Вот сделан выбор, проведена дифференциальная диагностика. Какие-то есть уточняющие манипуляции? Ведь сейчас так много всякой техники...
Сергей Сапелкин: Дифференциальная диагностика на высшем уровне, она должна предусматривать обязательное ультразвуковое обследование. Причем на ультразвуке мы должны с вами прицельно посмотреть у любого пациента и артерии, и вены, учитывая то, что все эти системы могут быть заинтересованы в происхождении трофических язв. Это также помогает нам проводить дифференциальную диагностику – какая это патология. Современные центры, современные клиники прекрасно оснащены ультразвуковой аппаратурой. Это так называемые дуплексные сканеры, ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее осуществлять диагностику на самом хорошем уровне. И здесь мы с вами видим и работу клапанов, проходимость сосудов, наличие бляшек, тромбов – все что хотите.
Ольга Беклемищева: Да, можно сказать, уже человека видят насквозь. И, тем не менее, по-моему, лабораторные методы тоже какую-то информацию могут добавить. Есть какие-то маркеры воспаления в данном случае?
Сергей Сапелкин: Ну, в первую очередь лабораторная диагностика нужна нам для оценки врожденных факторов риска по возникновению тромбозов. Потому что посттромботический синдром очень часто развивается у пациентов с имеющимися дефектами системы гемостаза. И наука в последнее время буквально сделала большой прорыв, уточнив вот эти факторы риска. Современная лабораторная диагностика, даже в России, позволяет уже с большей вероятностью диагностировать эти генетически обусловленные дефекты системы гемостаза, выявлять их и, соответственно, рекомендовать пациентам ту или иную меру профилактики. Очень простые меры профилактики – это включение определенных...
Ольга Беклемищева: Аспиринов?
Сергей Сапелкин: Нет-нет. Для венозных тромбозов Аспирин здесь не сыграет определенной роли. Он больше подходит все-таки для артериальной патологии. Например, есть так называемая проблема с гемостазом - гипергомоцистеинемия – повышается содержание определенного белка, вырабатываемого в печени. Это резко повышает риск венозных тромбозов. И для коррекции данного патологического состояния можно порекомендовать пациенту прием витаминов группы В и фолиевой кислоты. Обычные, простые рекомендации, но...
Ольга Беклемищева: ...но эффективные.
Сергей Сапелкин: Очень эффективные, нивелирующие буквально вот ту генетическую патологию, которую мы выявили.
Ольга Беклемищева: Господи! Если бы все было так хорошо... Если бы можно было попить витамины по любому случаю – и...
Сергей Сапелкин: Ну, эти случаи надо выявить, доказать, об этом надо знать и думать. А помогает нам уже хорошая диагностическая программа, где мы должны думать и своей головой, и подключать уже ультразвуковые методики и биохимические возможности.
Ольга Беклемищева: Да, и голову никто не отменял.
Сергей Сапелкин: Никогда. И начинать надо с этого.
Ольга Беклемищева: И это замечательно! А вот, например, уже есть некоторая уверенность в диагнозе. Что можно посоветовать человеку? С какого момента, условно говоря, хирургическое вмешательство становится неизбежным?
Сергей Сапелкин: Хотя мы относимся к группе хирургов, но начинаем мы всегда с консервативной терапии.
Ольга Беклемищева: И это правильно!
Сергей Сапелкин: Во-первых, устранение тех факторов риска, которые присутствуют у пациента, и воздействие на эти факторы риска может оказать колоссальную помощь пациенту в плане заживления язвы. Второй момент – это все-таки наличие патологии крупных сосудов артериальных и венозных. Как я уже говорил, хирургические вмешательства современные позволяют это нивелировать при варикозной болезни. Это выполненное вмешательство в системе поверхностных, коммуникантных вен...
Ольга Беклемищева: Коммуникантные вены, я напоминаю, - это те, которые соединяют поверхностные и глубокие вены.
Сергей Сапелкин: И это устраняет венозную гипертензию, повышенное давление в системе поверхностных вен и ведет к хорошему улучшению состояния микроциркуляции в зоне трофических расстройств.
Нельзя забывать о компрессии. При венозной патологии основным средством лечения является компрессионная терапия, то есть использование эластического бинта или специальных компрессионных изделий.
Ольга Беклемищева: То есть мы, таким образом, пытаемся компенсировать вот это давление гемодинамическое на больную вену.
Сергей Сапелкин: Да, именно так. Это компенсация...
Ольга Беклемищева: Но это же не лечение, а это именно компенсация. Не проходишь же всю жизнь забинтованным…
Сергей Сапелкин: Это лечение. И тем пациентам, которым это лечение показано на всю жизнь, оно и должно быть донесено до их сознания, что без эластической компрессии, к сожалению, эта ситуация может повториться. Мы же не говорим о радикальном излечении посттромботического синдрома, посттромбофлебитического синдрома – вот того тяжелого состояния, которое возникло у пациента после перенесенного тромбоза.
Ольга Беклемищева: То есть это все-таки не лечится до конца?
Сергей Сапелкин: Тромбы реканализуются, но клапаны, которые попали в зону тромбоза, они страдают, они уже не выполняют...
Ольга Беклемищева: И они не восстановятся.
Сергей Сапелкин: И они не восстанавливаются, конечно. Хирургия глубоких вен по восстановлению клапанной функции их, она на сегодняшнем этапе не может обеспечить полного их восстановления. Это определенное паллиативное вмешательство.
Ольга Беклемищева: Но вот если, скажем, слава Богу, еще человек не дошел до язвы, до какого-то серьезного тромба в нижних конечностях, на той стадии, когда у него просто еще расширены, деформированы наружные вены, это можно целиком вылечить?
Сергей Сапелкин: При патологии поверхностных вен на сегодняшний день можно сказать, что хирургическое вмешательство полностью нивелирует вот эту систему нарушенного кровотока, и в дополнение к рекомендуемой компрессии, к рекомендуемой медикаментозной терапии позволяет полностью устранить опасность появления и прогрессирования трофических расстройств. Если же заинтересованы глубокие вены, то однозначно сказать о радикальном излечении нельзя. И даже у этих пациентов на длительное время, а иногда и на многие годы требуется соблюдение определенного режима - режима компрессионного лечения и курсового приема венотонизирующих препаратов.
Ольга Беклемищева: Про венотонизирующие препараты мы обязательно расскажем поподробнее. Но сейчас я бы хотела как бы закруглить и подытожить. Я выскажу выводы, а вы меня поправите, Сергей Викторович. То есть если проблема в поверхностных венах, и она еще как бы не спустилась в глубокие вены, то, в принципе, с ней можно достаточно легко справиться.
Сергей Сапелкин: Абсолютно правильно.
Ольга Беклемищева: Если уже затронуты глубокие вены, то, конечно, облегчить состояние современная медицина в состоянии, но гарантировать исцеление невозможно.
Сергей Сапелкин: Гарантировать исцеление навсегда невозможно, и от человека требуется соблюдение определенных рекомендаций по стабилизации данного состояния.
Ольга Беклемищева: Но волевой человек может на самом деле сохранить качество жизни, если будет следовать всем рекомендациям. Это так?
Сергей Сапелкин: Сейчас грамотность людей растет...
Ольга Беклемищева: И слава Богу!
Сергей Сапелкин: Да. И когда мы объясняем пациентам механизмы возникновения данных трофических нарушений и говорим им, что невозможно исправить это до конца, то многие из них понимают всю эту проблему, и никаких сложностей уже с выполнением наших рекомендаций не возникает. Многих пациентов мы наблюдаем годами, десятилетиями, и видим, как...
Ольга Беклемищева: ...что они нормально живут при достаточно серьезной патологии.
Сергей Сапелкин: Да, конечно.
Ольга Беклемищева: И наконец, вот такое замечание, которое, на мой взгляд, очень важно – это то, что трофические язвы на ногах могут возникать из-за других нарушений, а не только венозных. И очень важно провести грамотную дифференциальную диагностику, понять, из-за чего возникла язва. И даже, скажем, нашим уважаемым диабетикам, которые привыкли думать, что язва – это исключительно от диабета, можно сказать, что, с одной стороны, они правильно думают, но, наверное, может быть у диабетика и варикозная язва.
Сергей Сапелкин: Возможно сочетание подобных проблем. Поэтому осмотр сосудистого хирурга при наличии любой трофической язвы, я считаю, необходимым, и обследование всех сосудов – и артериальных, и венозных – с использованием дуплексного сканирования также на сегодняшний день является «золотым стандартом».
Ольга Беклемищева: А насколько доступен этот «золотой стандарт» вне Москвы?
Сергей Сапелкин: Большинство региональных клиник уже достаточно хорошо оснащены данными приборами. И общаясь с нашими коллегами, мы видим, что не только Москва, но и периферия переходит на оказание ангиологической помощи по самым современным стандартам.
Ольга Беклемищева: Это очень хорошо, потому что на самом деле, конечно, у многих людей возникают вопросы, посвященные тому, «как же нам быть, если мы живем не в Москве?». Ну, еще и еще раз хотелось бы сказать, уважаемые слушатели, в России существует ряд законодательных актов, которые на самом деле гарантируют вам, во-первых, оказание необходимой медицинской помощи, во-вторых, ее бесплатный характер, в-третьих, ваше право, если вас не удовлетворяет ситуация, которая сложилась у вас на местном уровне, обратиться к уровню вышестоящему. Никто, в общем-то, не запрещает пациенту, если у него есть такая необходимость, требовать консультации в более мощной клинике, с лучшим оборудованием, с более опытными хирургами. Конечно, в общем-то, больному человеку трудно качать права, но, может быть, есть какие-то родственники, которые могут это сделать за вас. В любом случае, не надо опускать руки, что очень важно. Потому что я однажды наблюдала женщину, которая с трофической язвой на ногах продолжала работать в цветочном магазине. И на все мои призывы заняться собой и пойти к врачу говорила, что «да ладно, я и так доживу». Вот это было совершенно, я считаю, неправильное отношение к своему здоровью. И вот его надо преодолевать. Вполне молодая женщина, где-то лет 55, и почему-то вот так была настроена.
А сейчас с новостями медицины вас познакомит Дмитрий Нехезин.
Ученые и медики продолжают обсуждать способы противодействия вероятной пандемии, вызванной мутациями вирусов птичьего и человеческого гриппа. После февральского съезда Американской коллегии профилактической медицины в Майами и учений во Франции под эгидой ООН в Санкт-Петербурге прошла международная конференция «Готовность к пандемии гриппа: международная оценка». Академик Олег Киселев, директор НИИ гриппа Российской Академии медицинских наук, сообщил, что в России за последние 25 лет заболеваемость гриппом снизилась в 1,3 раза. Ученые объясняют это обстоятельство тем, что длительная циркуляция похожих штаммов вируса сформировала устойчивый иммунитет у большей части населения. На этой же конференции профессор Алан Хей из Лондонского института медицинских исследований заявил, что вероятность новой пандемии гриппа в ближайшие годы чрезвычайно велика. При этом не обязательно пандемия будет вызвана рекомбинантным штаммом вируса «птичьего гриппа», но если это случится, пандемия даст только в промышленно развитых странах от 57 до 132 миллионов случаев заболевания.
15 марта, в 11 часов вечера в Мадриде была констатирована смерть 51-летней Инмакулады Эчеварриия. В течение нескольких месяцев она через суд добивалась права быть отключенной от аппарата искусственного дыхания. Испанка страдала прогрессирующей формой мышечной дистрофии и последние двадцать лет провела на больничной койке. Больная требовала отключения на основании закона, принятого в 2002 году, разрешающего пациентам, находящимся в сознании, отказываться от лечения. Отключение было одобрено испанской комиссией по медицинской этике. Тем не менее, консерваторы и католическая церковь требуют привлечь к ответственности врачей, считая их действия аналогом эвтаназии, которая в Испании запрещена. В то же время левые во главе с социалистами, находящиеся сейчас у власти, собираются легализовать эвтаназию и надеются, что случай Инманкулады подтолкнет парламентариев к немедленным действиям.
На этой неделе суд Центрального района Воронежа вынес решение, открывающее новую эру во взаимоотношениях врачей и пациентов в России. Жительнице города, зараженной в роддоме ВИЧ-инфекцией, присудили компенсацию в размере 3,5 миллионов рублей. Женщине перелили плазму, которая была взята из крови ВИЧ-инфицированного донора, причем специалисты станции переливания крови знали, что кровь заражена, но по непонятным причинам не отбраковали ее, а направили в роддом. Женщина случайно узнала, что у нее вирус, через полгода. И еще 208 воронежских пациентов, которым гипотетически могли перелить зараженную плазму, могут подать в суд, если обнаружат у себя ВИЧ-инфекцию. Эксперты говорят, что 3,5 миллиона рублей – это весь объем внебюджетного фонда областной больницы. Так что следующих исков областное Управление здравоохранения может и не выдержать. Возможно, это решение послужит началом создания в России системы страхования профессиональных рисков для врачей.
Канадские ученые сообщают, что скорость распространения сахарного диабета уже превышает прогнозы Всемирной организации здравоохранения. Эксперты ВОЗ предупреждали, что распространенность сахарного диабета вырастет за первые 30 лет XXI века почти на 40 процентов. А по данным эпидемиологических наблюдений за 12 миллионами жителей Онтарио, провинция Канады, с большим этническим разнообразием населения, уже за 5 лет XXI века распространенность диабета выросла на 27 процентов. Исследователи полагают, что эта важная информация поможет национальным службам здравоохранения лучше подготовиться к лечению и обслуживанию пациентов тогда, когда диабетиком станет каждый десятый житель развитых стран.
Ольга Беклемищева: И мы продолжаем. Сергей Викторович, мы уже перечислили возможные причины возникновения трофических язв и варикозного расширения вен. И начали рассказывать о лечении. Вы говорили о консервативных методах, о том, что нужно лечить основное заболевание, если это язва не варикозная, а какая-то другая. Но есть, наверное, и общие какие-то венотоники, крайне популярные кремы и так далее. Вот как вы к ним относитесь?
Сергей Сапелкин: Венотонизирующие препараты, они в большинстве своем созданы для того, чтобы устранять субъективные признаки хронической венозной недостаточности.
Ольга Беклемищева: То есть не лечат, а облегчают?
Сергей Сапелкин: Облегчают состояние пациента, да, уменьшая отек в какой-то степени и устраняя основные симптомы субъективные – чувство тяжести, отек и дискомфорта. Только единичные препараты показали по крупным, рандомизированным исследованиям свою эффективность при лечении трофических язв.
Ольга Беклемищева: Какие?
Сергей Сапелкин: Ну, это микронизированный Диосмин. За последние годы и в Европе, и в Российской Федерации проводились крупномасштабные исследования, которые подтвердили, что этот препарат из группы венотоников, он все-таки значительно улучшает статистику заживления трофических язв. Уменьшается и время закрытия венозной язвы, и увеличивается общее количество больных, которым помогает этот препарат при назначении опять же в составе комплексной терапии. Без компрессии ни один препарат, даже самый лучший, не действует.
Ольга Беклемищева: Уважаемые радиослушатели, возьмите это на заметку.
И до нас дозвонился слушатель из Петербурга – это Константин. Здравствуйте, Константин.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Мне 31 год, я вешу 119 килограммов при росте 193 сантиметра. Я в юношестве занимался спортом профессионально. А сейчас у меня на ноге появились вены, как варикоз, выпуклые такие, как веревка вокруг ноги. Но они меня не беспокоят абсолютно, не болят. Но, может быть, мне что-нибудь нужно делать, подскажите, пожалуйста? Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо. Сергей Викторович, пожалуйста.
Сергей Сапелкин: Я понял вашу ситуацию, Константин. Ну, учитывая наличие уже признаков варикозной болезни – то, что вы обрисовали, наличие факторов риска – это вес свыше 100 килограммов, конечно, надо срочно что-то предпринимать и действовать по тому алгоритму, о котором мы уже говорили. То есть необходимо показаться сосудистому хирургу. Есть прекрасная сосудистая школа в Петербурге, прекрасные ангиохирурги. Выполнить ультразвуковое исследование, провести диагностику, какие вены поражены, оценить состояние глубоких, поверхностных вен. Может быть, будет рекомендовано вам после тщательного обследования профилактическое или хирургическое вмешательство, которое улучшит состояние венозного оттока от нижних конечностей. Это будет гарантией того, что трофические расстройства, которые пока в вашей ситуации отсутствуют, они не появятся.
Ольга Беклемищева: То есть я обращаю внимание слушателей на то, что внешний признак варикоза – расширенные вены – это уже достаточно серьезный симптом. То есть если не обращать внимания, если думать «ну, подумаешь, некрасиво, я не буду на это обращать внимание», то, к сожалению, можно очень серьезно ускорить процесс возникновения у себя трофических язв.
Сергей Сапелкин: Вот как раз у пациентов полных трофические расстройства возникают где-то на порядок чаще, то есть раз в 10 примерно, такая примерно частота.
Ольга Беклемищева: Так что задумайтесь, пожалуйста.
И следующий слушатель – это Клавдий Михайлович из Москвы. Добрый день.
Слушатель: Добрый день. У меня повторная язва. Первый раз язва была на косточке, на ступне ноги, косточка справа. Что-то месяца два была, и по сей день от нее какие-то сигналы вверх идут по нерву. А сейчас высыпали на голени, на правой ноге?
Ольга Беклемищева: Снаружи или изнутри?
Слушатель: Язвочки наружные. Но самое главное, что меня беспокоит, что они сейчас вроде проходят, засыхать начинают, но выделяется лимфа.
Ольга Беклемищева: Клавдий Михайлович, а какое у вас давление?
Слушатель: У меня давление где-то от 115 до 130 – вот такое давление.
Сергей Сапелкин: А вы не курите?
Слушатель: Нет, я не курю уже три года.
Сергей Сапелкин: А курили сколько?
Слушатель: А курил примерно полсотни лет.
Сергей Сапелкин: Ну, я думаю, Клавдий Михайлович, учитывая такое ваше отношение к курению, учитывая ваш возраст, надо все-таки обратить внимание на артериальную систему и сделать исследование артериальной системы. Очень похоже, что у вас проблемы связаны именно с нарушенным артериальным притоком. Язвы могут носить артериальное происхождение.
Ольга Беклемищева: Да. И если мне не изменяет память, не так давно это была одна из основных причин ампутации нижних конечностей, и это как раз на фоне длительного курения, отказ артериальной системы нижних конечностей и неизбежная гангрена и ампутация. Да?
Сергей Сапелкин: Да. Тем более, язвочки, как описывает нам слушатель, они то закрываются, то появляются вновь, и это одна и та же область, то есть нижние отделы голени и стопы, то есть те зоны, которые испытывают всегда недостаток кровообращения при закупорке артерий.
Ольга Беклемищева: Усугубляющийся курением. Так что, обратите внимание, пожалуйста, Клавдий Михайлович.
И слушаем Надежду Николаевну из города Дубна. Здравствуйте, Надежда Николаевна.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Я сейчас звоню из Дубны, а вообще я живу в Западном округе Москвы. Вопрос первый. Сеошей Викторович, скажите, пожалуйста, если у нас в поликлинике нет флеболога, по сосудам хирурга, можно ли в вашем Центре получить консультацию и обследоваться? Потому что мне уже много лет, и вот эти вены, которые выпуклые, они давно у меня, ну, приблизительно 20 лет. А сейчас спереди, под коленкой они такие вот выпуклые, и они стали болеть. А сейчас боль перешла под коленку, и я хожу с трудом. Подскажите, пожалуйста, можно ли чем-нибудь мне помочь?
Сергей Сапелкин: Вы должны показаться или у нас, или в клинико-диагностическом центре номер 4, метро «Молодежная», улица Крылатские холмы – это тот Клинико-диагностический центр, который обслуживает Западный административный округ. Там есть хороший ангиохирург, я лично знаком с ним. Но вы можете показаться и у нас, взяв направление у себя в поликлинике в Институт хирургии имени Вишневского. Все консультации у нас по направлению из поликлиник бесплатные.
Ольга Беклемищева: Еще и еще раз я призываю наших уважаемых слушателей, как только вы заметили у себя какие-то проблемы, то все-таки поищите врача, потому что запущенные случаи гораздо хуже лечатся.
И слушаем Галину Алексеевну из Москвы. Здравствуйте, Галина Алексеевна.
Слушатель: Здравствуйте. Сергей Викторович, будьте любезны, маленькую консультацию. Моей дочери 50 лет, у нее где-то примерно полгода или чуть больше назад воспалилась венка на ногах, она, правда, крупная, у нее большой вес. И ее отправили в больницу. Ногу лечили пару дней. И ей перевязали в паху венку. Ее ничего не беспокоит абсолютно, сейчас все тихо. Нужно ли ей удалять эту перевязанную вену или можно так пока оставить?
Сергей Сапелкин: Здесь все будет зависеть от проведенного ультразвукового исследования. Если сохраняются нарушения клапанной функции поверхностных вен, то необходимо думать о плановом хирургическом вмешательстве, которое полностью устранит угрозу подобных же осложнений в дальнейшем.
Ольга Беклемищева: Плановое хирургическое вмешательство – это что означает?
Сергей Сапелкин: Плановое хирургическое вмешательство – удаление пораженных вен, поверхностных вен, в которых и возник вот этот тромбофлебит. Тромбофлебит чаще возникает в пораженных венах – в тех венах, которые уже...
Ольга Беклемищева: ...каким-то образом пострадали.
Сергей Сапелкин: Да, некомпетентных. Там кровоток резко ослаблен, скоростные показатели низкие, и возникает большая вероятность для возникновения тромбофлебита. Что в данном случае и произошло.
Ольга Беклемищева: И если эта вена уже больная, и ослаблена ее функция, то, в принципе, от того, что ее удалят, в целом организму как бы хуже не будет.
Сергей Сапелкин: В целом организму будет даже лучше. Кровоток перестроится на работающие вены с нормальными клапанами, и состояние в целом венозного оттока только улучшится.
Ольга Беклемищева: И слушаем Тамару Ивановну из Москвы. Здравствуйте, Тамара Ивановна.
Слушатель: Здравствуйте. У меня явной патологии нет, хотя у меня есть наследственность – у моей мамы были такие язвы. Но я слежу за своими ногами. У меня явного выпирания вен нет. Но у меня ноющая боль в правой ноге. Мне стоит насторожиться, да?
Сергей Сапелкин: Ну, надо понять, из-за чего она возникает. Конечно, тех данных, которые вы дали, для постановки диагноза явно недостаточно. Конечно, надо вас посмотреть воочию, провести обследование сосудов и провести определенные неврологические пробы для того, чтобы уточнить происхождение ваших болей. Потому что здесь могут быть и суставы заинтересованы, и мышцы, и нервная система.
Ольга Беклемищева: А особенно, если были какие-то травмы в анамнезе в этой области.
Слушатель: Нет, травм не было.
Ольга Беклемищева: Так что надо показаться доктору.
И слушаем Аду Антоновну из Москвы. Здравствуйте, Ада Антоновна.
Слушатель: Здравствуйте. Мне 75 лет, у меня гипертония. У меня нет выпуклых вен, но у меня все больше и больше сеточка голубая, аж синяя, и типа синяков. Доктор, скажите, пожалуйста, вот что это такое? И нужно ли мне обращаться к врачу?
Сергей Сапелкин: Я думаю, что показаться для нашего общего спокойствия вам необходимо, но можно предположить, что вот эта сеточка, она все-таки будет иметь меньше проблем, чем крупные вены. Это сосудистые звездочки, которые появляются чаще всего у женщин. И с возрастом они как бы потихоньку сползают вниз. То есть чаще они появляются в нижних отделах конечностей.
Ольга Беклемищева: Даже если вначале они были, скажем, на верхней поверхности бедра, да?
Сергей Сапелкин: Да, на бедре, в области коленного сустава. Это более характерно для дисгормональных каких-то расстройств. А вот с возрастом они чаще появляются в нижних отделах. Элемент повышенного венозного давления здесь тоже имеет определенное значение. Если эти вены не слишком как бы выпирают над поверхностью кожи, то не должны они привести к трофическим язвам. Хотя самые крупные из них могут быть и источником кровотечений в случае травматизации, бывает и такое. Основное лечение здесь – опять же компрессия, о которой мы говорили, ношение компрессионных изделий или эластическое бинтование конечностей.
Ольга Беклемищева: Это же так мучительно – постоянно бинтовать... Наверное, сейчас же все-таки есть много всяких чулочков, гольфиков…
Сергей Сапелкин: Да, возможности современной компрессионной терапии, они уже базируются на более эстетичных компрессионных изделиях, более удобных для пациента.
Ольга Беклемищева: А вот медикаментозно можно чем-то улучшить ситуацию?
Сергей Сапелкин: В плане того, чтобы снять субъективные проявления, и если эти вены болят, то - венотоники, о которых мы уже говорили, различные препараты, их выбор достаточно широкий, использование кремов, мазей – это также снятие субъективных проявлений. К сожалению, ни один из лекарственных препаратов не может убрать ни крупные вены, ни мелкие, внутрикожно расширенные вены. Ни мазевые формы, ни таблетированные препараты, ни капли таким свойством не обладают.
Ольга Беклемищева: Но таким «свойством» обладает хороший ангиохирург.
И следующий слушатель – это Владимир из Москвы. Здравствуйте, Владимир.
Слушатель: Здравствуйте. Сергей Викторович, правильно ли я понимаю, что венозные патологии – это не только на ногах, но, скажем, и в других областях? Меня, в частности, волнует вопрос венозной дисфункции в области мозга, венозное кровообращение мозга. И второй вопрос – в области кишечника, геморроидальные шишки. Как я понимаю, это тоже к венам относится. Если можно, расскажите что-нибудь по этому поводу.
Сергей Сапелкин: Скажу буквально два слова, потому что вены есть везде.
Ольга Беклемищева: И болеть они могут всюду.
Сергей Сапелкин: Да. А что касается венозной дисфункции головного мозга, то это прерогатива все-таки невропатологов. И вместе с ним мы обследуем сейчас более тщательно пациентов с такими проблемами, и окончательно все точки над « i » еще не поставлены, учитывая то, что очень сложно проводить эти обследования, очень это тонкая система взаимосвязи вен, обеспечивающих отток крови от головного мозга. И пока еще какие-то скоропалительные выводы делать сложно. Пока научные разработки в этом плане продолжаются.
Что касается второй описанной вами проблемы, то это, как я понял, геморрой. Геморрой – это прерогатива проктологов. И не совсем вены там заинтересованы. Это все-таки геморроидальное сплетение, особая такая сосудистая система, которая не относится чисто к венозной патологии. Мы с этим сталкиваемся. Основные принципы лечения сходны, в принципе, с лечением хронической венозной недостаточности, то есть могут использоваться...
Ольга Беклемищева: Удалить все, что мешает.
Сергей Сапелкин: Да, удалить все, что мешает, и снять воспаление, назначить венотонизирующие препараты, которые помогают и венам нижних конечностей, и помогают устранить проявления острого геморроя.
Ольга Беклемищева: И я могу сказать, что мы рассказывали немножко о геморрое, была у нас такая передача. Там, конечно, есть своя проблема, но там, как я понимаю, удаляют, в общем, не собственно сосуд, а именно вот эту геморроидальную шишку, то есть целый комплекс тканей.
И следующий слушатель – это Нина из Тулы. Здравствуйте, Нина.
Слушатель: Добрый день. Мне хотелось бы задать такой вопрос. Сейчас очень много появляется статей, может быть, о лечении или об улучшении состояния варикоза с помощью стволовых клеток. Сергей Викторович, что бы вы могли нам сказать по этому поводу?
Сергей Сапелкин: Работы как в кардиологии, так и в сосудистой хирургии при артериальной недостаточности, так и в сосудистой хирургии, связанной с флебологией, пока носят инициальный характер. Однозначного мнения по поводу стволовых клеток пока еще в науке не сформировалось. И рассчитывать на то, что использование стволовых клеток решит все проблемы флебологии, было бы очень просто. Но некоторые моменты, которые здесь очень актуальны, - это использование подобных культур для закрытия обширных трофических язв – вот это очень важная тема. И некоторые наработки уже, действительно, в России есть, свои собственные, а не только какие-то западные технологии.
Ольга Беклемищева: А кто на большой трофической язве пробовал...
Сергей Сапелкин: Ну, использование культур фибробластов. Те же фибробласты, которые используют для закрытия обширных ожоговых ран, они могут использоваться для закрытия обширных трофических венозных язв.
Ольга Беклемищева: То есть в ожоговых центрах, да?
Сергей Сапелкин: Да, в ожоговых центрах, те лаборатории, которые культивируют эти фибробласты.
Ольга Беклемищева: И обращаю внимание наших слушателей на то, что стволовые клетки на нынешнем этапе развития медицинской науки, они используются не как бы вот такие совсем уж полипотентные, а те, которые уже определенным образом как бы выбрали свое направление в жизни – стали фибробластами, остеобластами. И то, что я, по крайней мере, знаю, касается тех клеток, которые можно отнести к очень и очень молодым, но все-таки уже имеющим свою тканевую какую-то дифференциацию. Потому что иначе, наверное, все-таки было бы опасно, потому что такие клетки, которые еще не выбрали своей жизненной стези, они могут превратиться совсем в другие.
И у Нины еще есть вопрос.
Слушатель: Скажите, пожалуйста, а вот такое заболевание, как облитерирующий эндартериит... Я все хочу узнать о стволовых клетках, есть ли какие-то разработки. В этой области есть какие-то разработки?
Сергей Сапелкин: Я как раз упомянул вам, что первые работы как бы при использовании стволовых клеток для того, чтобы ускорить рост новых сосудов с помощью стволовых клеток, они начались. Но пока однозначно я комментировать эти работы не берусь. Не говорю ни за, ни против.
Ольга Беклемищева: Еще очень мало времени прошло, очень мало сделано экспериментов.
Сергей Сапелкин: Хотя, конечно, при таком заболевании появление новых сосудов из клеток стволовых, полипотентных, которые могут заново как бы воспроизводить сосуды, - это, конечно, голубая мечта сосудистого хирурга. То есть нам не надо шить протезы, думать, откуда и куда пустить кровь, запустил стволовые клетки – и выросли новые сосуды. Конечно, в сказке это выглядит очень красиво, но на деле пока еще работ недостаточно.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Валентина Михайловна из Москвы. Здравствуйте, Валентина Михайловна.
Слушатель: Здравствуйте. Сергей Викторович, у меня такой к вам вопрос. Уже десятый год, как у меня установлена варикозная болезнь. Я регулярно принимаю препараты все и мази, как говорится, поддерживаю себя. Но последние полтора года у меня на внутренней стороне левой стопы, как раз там, где, как вы сказали, чаще всего бывает язва, три расширенные, фиолетовые, очень выпуклые вены, прямо с покраснением вокруг. Но у меня такой конкретный вопрос. Я из-за стенокардии недели две-три ограничивала себя, как говорится, в вертикальном положении – меньше ходила, меньше стояла. А после того, как мне стало полегче, я стала ходить, стоять и делами заниматься, у меня произошло что-то непонятное. На обеих ногах отек очень сильный на уровне носочков, только пальцы остались белыми, а все остальное ярко розовое. И кожа натянута так, как будто вот-вот лопнет. И я не пойму, это за счет варикоза или это просто-напросто такое выражение отека. Никогда не было ничего похожего ни у меня, ни у моих родственников.
Ольга Беклемищева: Понятно, Валентина Михайловна.
Сергей Сапелкин: Сочетание сердечной патологии, оно здесь явно присутствует, сердечная недостаточность, стенокардия функциональная, класс 2-3, как минимум, наличие сердечных отеков и наличие венозной патологии – это усугубляющие друг друга факторы. И в этой ситуации мы можем говорить уже о тяжелом состоянии, связанном с появлением уже трофических расстройств вследствие и патологии вен, и сердечной недостаточности. То есть, скорее всего, речь идет о развитии целлюлита, то есть воспаления подкожной клетчатки вследствие венозного...
Ольга Беклемищева: ...нарушения трофики.
Сергей Сапелкин: Да, нарушения трофики и венозного застоя, стаза крови.
Ольга Беклемищева: Вообще-то целлюлит – это всегда какая-то чисто косметическая проблема, мне казалось, а оказывается – нет.
Сергей Сапелкин: Суффикс «-ит» - это воспаление. Просто этот термин перекочевал уже в пластическую хирургию для оценки другого абсолютно состояния. Хотя, по сути, он должен употребляться в случае воспалительных изменений со стороны подкожно-жировой клетчатки.
Ольга Беклемищева: И что делать Валентине Михайловне?
Сергей Сапелкин: Обязательно показаться кардиологу и сосудистому хирургу, и вместе с ними необходимо уже назначить то лечение, которое компенсировало бы обе эти проблемы. Может быть, речь пойдет и о назначении мочегонных препаратов, обязательно компрессия и современные флеботоники.
Ольга Беклемищева: Сергей Викторович, я вас благодарю за то, что вы пришли и все так интересно рассказали.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
