Ольга Беклемищева: С егодня мы говорим о туберкулезе. С одной стороны, это вроде бы давно известная болезнь, с другой стороны, есть о чем поговорить. Тем более что сейчас в России проходит месячник по борьбе с туберкулезом. Ну, не совсем месячник, а просто 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом, когда на улицах раздают ромашки и собирают деньги в пользу больных туберкулезом. А все происходящее вокруг этого 24 марта – это то, что можно сделать сейчас для привлечения внимания людей к этой проблеме.
И вот у нас сегодня в гостях профессор Елена Сергеевна Овсянкина, руководитель Детской клиники Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Российской Академии медицинских наук, врач-фтизиатр.
Елена Сергеевна, скажите, пожалуйста, почему не удалось победить туберкулез? Ведь вроде бы есть такие инфекции, которые все-таки... вот оспа, полиомиелит – это вопрос спорный, но, тем не менее, уже люди не болеют, по крайней мере в России, этими болезнями. А туберкулез еще есть.
Елена Овсянкина: Дело в том, что туберкулез – это не просто инфекционное заболевание и не просто инфекция, хронически протекающая, а это инфекционное заболевание, которое очень тесно связано с социальными проблемами. И наверное, не случайно мы больше стали говорить о туберкулезе с начала 90-х годов прошлого столетия. Вы все прекрасно помните, какими трудными были эти годы, когда очень многие жители нашей страны оказались в очень тяжелом, прежде всего, материальном положении. И естественно, в этот же период мы стали отмечать и рост заболеваемости туберкулезом. Причем рост заболеваемости туберкулезом отмечался с того времени во всех группах населения, и до сих пор это есть, - как среди взрослых, так и среди детей, так и среди подростков. Причем дети и подростки вот этот сигнал о росте заболеваемости туберкулезом дали первыми.
Ольга Беклемищева: То есть это сигнал о неблагополучии общества?
Елена Овсянкина: Да, естественно.
Ольга Беклемищева: Ну а в чем же все-таки причина? Я понимаю, что если человек ухудшает свое питание, свое социальное положение и так далее, то у него ослабляется иммунитет. Но ослабленный иммунитет может привести к разным вариантам развития событий. Почему именно туберкулез?
Елена Овсянкина: Ну, туберкулез – это та инфекция, которая как раз в большей степени «любит», когда снижается иммунитет у человека. Это во-первых. Во-вторых, известен факт, что, действительно, люди с социально дезадаптированными условиями жизни, люди, которые употребляют алкоголь, наркотики, люди, которые пребывают в условиях заключения, они чаще болеют туберкулезом. Это известный факт, и он подтвердился и вот в этих условиях – в условиях настоящего роста эндемии туберкулеза. Потому что эти люди меньше соблюдают санитарно-гигиенические правила, и распространение инфекций в этих условиях жизни, естественно, приобретает больше значение, чем в семьях, где соблюдаются гигиенические правила. Дело в том, что это та инфекция, которая передается воздушно-капельным путем, и люди об этом должны знать. Это основной путь передачи этой инфекции.
Ольга Беклемищева: То есть вопрос именно в кубатуре воздуха на человека. И если скученное проживание, то...
Елена Овсянкина: Безусловно. Если говорить о детях, то чаще заболевают дети как раз в тех условиях, где есть больной туберкулезом в семье.
Кроме того, те годы, о которых я говорю, они характеризовались еще большими миграционными процессами.
Ольга Беклемищева: Что уж говорить про туберкулез, если сыпной тиф в Москве появлялся.
Елена Овсянкина: Конечно. У нас было очень много беженцев, переселенцев, и в каких условиях они жили – это не секрет.
Ольга Беклемищева: Страшно вспомнить.
Елена Овсянкина: И у нас и сейчас еще есть люди, которые проживают в этих условиях, которые до сих пор не имеют нормальных условий жизни. У нас есть общежития беженцев, переселенцев, в том числе и в Москве. Поэтому мы, наверное, как раз с того периода и перестали говорить о каких-то благополучных территориях в России. Если раньше мы считали, допустим, Центральный регион, Московский регион достаточно благополучной территорией по туберкулезу, и действительно, если говорить о детях, тогда заболеваемость была примерно такой же, как в европейских странах.
Ольга Беклемищева: А сколько?
Елена Овсянкина: Ну, это было 2 с небольшим на 100 тысяч детского населения.
Ольга Беклемищева: А сейчас?
Елена Овсянкина: А сейчас заболеваемость колеблется. Вот по данным 2006 года, это около 4-х, то есть в два раза больше. Те же тенденции, что и по России в целом, но надо сказать, что Москва все равно остается регионом относительно благополучным, по сравнению с другими территориями, скорее всего, за счет того, что и служба более организована, и возможностей, естественно, в Центральном регионе больше для диагностики туберкулеза. И, так скажем, политическая поддержка в Центральном регионе более существенна. То есть вот сейчас активно работают вместе не только служба фтизиатрическая, но и миграционная служба, служба...
Ольга Беклемищева: То есть вы проверяете мигрантов на наличие туберкулезной инфекции?
Елена Овсянкина: Да. И сейчас, а особенно в последние год-два, эта работа активно наладилась. И действительно, среди этой группы населения выявляется много туберкулеза - как среди взрослых, так и среди детей.
Ольга Беклемищева: А каковы их дальнейшая судьба? Россия их лечит или высылает обратно?
Елена Овсянкина: Лечим.
Ольга Беклемищева: Хорошо. А то мне просто было обидно за страну, когда выяснялось, что...
Елена Овсянкина: Для этих людей создаются условия и для обследования, и для лечения. Поэтому, наверное, и приток большой, потому что люди, а особенно те, которые приезжают к нам из бывших республик Советского Союза, они все-таки надеются на то, что здесь им будет оказана реальная помощь в плане улучшения здоровья.
Ольга Беклемищева: Ну и слава Богу, что хотя бы одна из служб российского здравоохранения продолжает эту помощь оказывать.
Елена Овсянкина: Ну, это, наверное, естественно. Потому что такая инфекция, как туберкулез... если не изолировать этих людей и не лечить, то мы сделаем хуже, прежде всего, себе и своим людям – инфекция будет распространяться, она не знает границ и не знает социальных границ тоже.
Ольга Беклемищева: И вот для того, чтобы слушателям было понятнее, я бы хотела еще раз подчеркнуть, что туберкулезная палочка, насколько я понимаю, существует везде и всегда, и все мы с вами ею инфицированы. Елена Сергеевна, это так?
Елена Овсянкина: Да, рано или поздно микобактерия туберкулеза (или палочка Коха), она попадает в организм практически всех людей. Известна статистика, что к 25 годам 85 процентов населения имеют ее в своем организме. Может быть, сейчас уже эта статистика... и другая в пользу повышения, как раз, может быть, это уже и все 100 процентов. Потому что по детям мы видим, что дети и подростки стали раньше инфицироваться, то есть раньше в их организм попадает туберкулезная палочка. Но насколько это плохо – сказать трудно. Может быть, это и не совсем плохо, потому что попадая в организм в небольшом объеме... своего рода организм адаптируется к ней, к туберкулезной палочке, и вырабатываются антитела. И если эта встреча мимолетная, не в семье – там, где это инфекционное начало, этот инфект не попадает изо дня в день в организм человека, то человек справляется и живет, если так можно выразиться, дружно с туберкулезной палочкой, и может прожить всю жизнь и не заболеть туберкулезом.
Известная статистика, что среди инфицированных микобактериями туберкулеза в течение жизни заболевают около 10 процентов населения. Но для этого нужны еще и особые условия – прежде всего, новая встреча с больным туберкулезом, как правило, тяжелым и опять-таки рядом (я все время это подчеркиваю). Тесный контакт имеет большое значение.
Ольга Беклемищева: То есть если туберкулезный больной просто мимо по улице прошел, то ничего страшного?
Елена Овсянкина: У ребенка это может привести как раз к инфицированию. Даже небольшое количество микобактерий, попавших в организм, может уже привести к инфицированию. То есть палочка туберкулезная поселится в организме. Но, естественно, заболеть – шансов намного меньше, чем в семье, намного меньше. Хотя если человек в это время ослаблен какой-то тяжелой болезнью или находится в состоянии стресса, снижен иммунитет, то вероятность его заболеть тоже существует, даже при таком кратковременном контакте. И такие случаи известны.
Ольга Беклемищева: Значит, рано или поздно каждый подцепит эту палочку. Но что нужно сделать для того, чтобы не заболеть или, если все-таки заболеешь, рано это выявить? Ведь насколько я понимаю, в России существует очень разветвленная фтизиатрическая служба, включая диспансеры, включая бесконечные прививки, пробы. Вот для чего все это делается?
Елена Овсянкина: Я хочу начать с того, что болезнь легче предупредить, чем ее лечить. Этот лозунг особенно важен, когда мы говорим о детях и подростках. Потому что чем позже инфицируется человек, я имею в виду возраст, тем, естественно, вероятность его заболеть в период вот этого первичного инфицирования значительно меньше. Поэтому мы и прививаем детей в период новорожденности в родильных домах. Это первая прививка...
Ольга Беклемищева: Так называемая БЦЖ.
Елена Овсянкина: ...да, с которой встречается ребенок. И это не случайно. И этот факт известен во всем мире. Это не только в России делается. И ошибаются те родители, которые считают, что в России и только в России прививают всех детей, и этого не нужно делать. Это данные не российские, а данные Всемирной организации здравоохранения, что в тех странах, в тех регионах, где туберкулеза много, иммунизировать детей нужно как можно раньше. А что такое – много? То есть, прежде всего, если в стране вот этот риск первичного инфицирования больше, чем 0,1 процента, то уже детей нужно иммунизировать в раннем возрасте, то есть в период новорожденности. В России же вот этот ежегодный риск первичного инфицирования в среднем за последние годы не ниже 1,5-2 процентов. То есть это в 10 и более раз больше, по сравнению с тем критерием, когда можно отказаться от иммунизации вакциной БЦЖ.
Ольга Беклемищева: Уважаемые родители, пожалуйста, наша программа еще раз призывает вас следовать национальному календарю прививок без исключения, без изъятий, невзирая на то, что есть отдельные призывы отказываться от прививок, а это все чрезвычайно опасно и ни к чему хорошему не приводит.
Елена Овсянкина: Ну да, за отказы родителей расплачиваются дети. Вот как раз в Центральном регионе, в Московском регионе, где возможности доступа к средствам массовой информации, к Интернету очень велики, отказов стало очень много. И вот я, как специалист, могу сказать, что в ближайшие годы мы можем столкнуться с тем, что самые маленькие дети будут часто болеть туберкулезом.
Вот уже в прошлом году прошел один случай, когда заболел из очень хорошей семьи 7-месячный ребенок милиарным туберкулезом, и это та семья, где родители отказались прививать своего ребенка от туберкулеза. Ну, они «подарили» ему болезнь практически на всю жизнь. Потому что человек, переболевший туберкулезом, даже если все прошло благополучно, он все равно должен помнить о том, что он болел этой болезнью. И я хочу повторить то, с чего я начала, что это не просто инфекция, а это хронически протекающая инфекция. И если в жизни человека происходят какие-то стрессовые ситуации, приводящие к снижению иммунитета, то вероятность обострения, рецидива этой болезни всегда существует.
Ольга Беклемищева: То есть вы подчеркнули, что это были родители достаточно благополучные.
Елена Овсянкина: Да, достаточно благополучные. Они, конечно, переживали...
Ольга Беклемищева: И я обращаю внимание наших слушателей на то, что не надо рассматривать туберкулез как болезнь исключительно людей с социально неблагополучными условиями жизни. Это может случиться с каждым.
Елена Овсянкина: Конечно.
Ольга Беклемищева: А вот говорят о том, что вредна эта прививка, что там находится что-то типа ртути, еще что-то...
Елена Овсянкина: Нет, в вакцине БЦЖ никакой ртути нет - это абсолютно точно. Это живая вакцина. И когда говорят о каких-то осложнениях на иммунизацию вакциной БЦЖ, то они встречаются не столь часто, но осложнения могут встречаться не только на эту прививку, они встречаются и на другие прививки. И по данным той же Всемирной организации здравоохранения (почему-то у нашего населения авторитет всегда больше тот, чем собственных специалистов, хотя у нас опыта иногда и больше, чем там, где туберкулеза мало), вот эти осложнения, они значительно ниже вероятности развития заболевания у детей раннего возраста вот в той ситуации, которую мы имеем сейчас.
Ольга Беклемищева: То есть вероятность осложнений меньше 1,5 процентов?
Елена Овсянкина: Меньше, конечно. И это где-то в среднем по Москве – 0,02 процента. Причем эти осложнения часто зависят от технических проблем – ну, не совсем четко введена вакцина БЦЖ, нежели от самой вакцины, от ее качества.
И еще один момент, который может сыграть роль в развитии осложнения, - это недооценка состояния ребенка в периоде новорожденности, когда ему, может быть, нужно было бы не в этот момент ввести прививку, а чуть позже, когда он адаптируется уже к новым для его существования условиями внешней среды.
Ольга Беклемищева: Ну да, иммунологов по-прежнему мало, а педиатры с очень маленькими детьми обычно все-таки не так тщательно работают, ну, может быть, им не хватает практики...
Елена Овсянкина: В пользу иммунизации я хочу привести еще такой факт. Тогда, когда иммунизация вакциной БЦЖ не проводилась вот так, как сейчас, у нас было очень много не просто детского туберкулеза, у нас очень много было туберкулезного менингита у детей, от которого они умирали или становились глубокими инвалидами. Люди старшего поколения помнят, как по улицам российских городов ходили горбатые люди, хромые – потому что они перенесли тяжелый костный туберкулез. Но если сейчас молодежь, у которой появляются дети, посмотрит вокруг, то она таких людей не увидит. И это заслуга прививки. Это подтверждается и теми фактами, которые мы имеем сейчас. Несмотря на то, что мы 15 лет живем в условиях роста заболеваемости туберкулезом, случаев туберкулезного менингита у детей в России не стало больше, а даже меньше. Если тогда, когда началась эндемия, их было в пределах 40 случаев на всю Россию, то сейчас, по данным 2005 года (за 2006 год я еще не знаю статистики), в 2005 году таких детей было около 20-ти на всю Россию.
Ольга Беклемищева: То есть в два раза снизилась даже.
Елена Овсянкина: Даже ниже. И умирают, как правило, дети от туберкулеза – это дети раннего возраста, которые не привиты от туберкулеза вакциной БЦЖ и попали в контакт с туберкулезным больным. А попасть в контакт с туберкулезным больным может каждый ребенок, и не известно, где он встретится с этим больным, потому что туберкулез своего лица не имеет, это всегда маски. И очень часто больные туберкулезом люди не знают, что они больны. И если люди из благополучных семей считают, что мимо них это может пройти, то они тоже глубоко ошибаются. Даже массажистка, приглашенная к ребенку на массаж, несколько раз может прийти, и они могут просто не знать, что она уже больна туберкулезом...
Ольга Беклемищева: Да и она сама может еще не знать.
Елена Овсянкина: И она сама может не знать об этом. А через полгода какие-то клинические проявления могут возникнуть у ребенка, и родители удивляются – откуда, как и почему. А вот такой неизвестный контакт, который прошел мимо, он может существовать. И это может случиться в тот период, когда кто-то посетил семью из родственников, знакомых. Человек может уже болеть, но он об этом не знает.
Ольга Беклемищева: В общем, ребенка же не продержишь всю жизнь под колпаком, и это надо понимать.
Елена Овсянкина: Конечно. Был случай, когда больной туберкулезом сосед помогал маме спускать коляску с ребенком во двор, и таким образом, «помог» ребенку заболеть туберкулезом. То есть ситуации могут быть самыми разными.
Ольга Беклемищева: А вот что такое «реакция Манту»? Вот та пресловутая «пуговичка», с которой периодически ребенок приходит из детского сада.
Елена Овсянкина: Это диагностический тест. И в этом случае тоже неправильное отношение населения некоторого к этой пробе. Это диагностический тест. Это не прививка. Там нет микобактерий ни убитых, ни живых. Это практически то же самое, когда родители пытаются выявить аллерген у ребенка, у которого бывают какие-то аллергические заболевания или проявления аллергические, делают тест на пыльцу, на шерсть животного. Это специфический диагностический тест на туберкулезную инфекцию. И туберкулиновой пробе в этом году исполняется 100 лет. Ну, по крайней мере, я с уверенностью могу сказать, что за эти 100 лет никто ничего лучше этой туберкулиновой пробы не придумал для того, чтобы рано выявлять заболевание и формировать группы риска у детей.
Ольга Беклемищева: А что в ней все-таки? И как вы это оцениваете?
Елена Овсянкина: Если сказать коротко, это продукты жизнедеятельности...
Ольга Беклемищева: Микоплазма.
Елена Овсянкина: Микробактерии туберкулеза, которые дают определенную реакцию, которая позволяет судить о том, насколько активно ведет себя туберкулезная инфекция, попавшая в организм ребенка, или зафиксировать тот период, когда она впервые попадает в организм ребенка, и принять определенные меры, чтобы он адаптировался к этой инфекции и не заболел. То есть мы формируем группы риска...
Ольга Беклемищева: А как вы их формируете? Скажем, появились чужеродные белки. Если организм ребенка еще ни разу с ними не встречался, то какая у него эта «пуговичка» будет – большая или маленькая?
Елена Овсянкина: Здесь размер не определяется, так четко мы не говорим, потому что это все очень индивидуально. Один ребенок может впервые отреагировать на попавшую палочку туберкулезную в организм размером вот этой «пуговки» или этого инфильтрата – 5 миллиметров или 6 миллиметров. Другой может сразу отреагировать – и 10 миллиметров может быть. Вопрос о том, насколько вот у этого ребенка это инфицирование или болезнь, что с ним нужно делать, - этот вопрос решает специалист. Поэтому не надо бояться пойти и обратиться к специалисту в противотуберкулезный диспансер. И, естественно, нужно выполнить то, что рекомендует специалист.
Вот та информация, которая часто бывает в средствах массовой информации и в том же Интернете... я бы обратилась к родителям: посмотрите, кто подписал эту информацию, какой специалист. Чаще всего, если идет негативная информация, - это не фтизиатры. Потому что фтизиатры видят, как болеют дети, как они умирают от туберкулеза. И ни один фтизиатр не скажет, что это ненужное мероприятие и делать этого не надо.
Ольга Беклемищева: Но ведь вы же сказали о том, что процесс инфицирования может произойти и при любом, даже случайном контакте ребенка с туберкулезным больным. А вот вести ребенка в противотуберкулезный диспансер многие родители опасаются именно из-за этого.
Елена Овсянкина: Не нужно тоже опасаться. Во-первых, в каждом диспансере есть детские отделения, которые имеют отдельный вход, – и это уже говорит о том, что все предусмотрено в плане дополнительного попадания инфекции в организм ребенка. Дети раннего возраста, они осматриваются фтизиатрами в поликлинике. У фтизиатра есть там прием, когда мама с ребенком раннего возраста может обратиться к фтизиатру в детской поликлинике, а не в противотуберкулезном диспансере.
Ольга Беклемищева: То есть, уважаемые слушатели, возможностей масса. Ваша задача – ими воспользоваться.
И я хочу попросить вас, Елена Сергеевна, подытожить все то, о чем мы успели рассказать. Самый главный вывод – делайте прививки и делайте реакцию Манту. Это так?
Елена Овсянкина: Самый главный вывод – мы живем сейчас в условиях роста заболеваемости туберкулезом. Ну, может быть, сейчас наступила какая-то стабилизация, но она на высоком уровне заболеваемости туберкулезом все-таки наступила. Второе. Естественно, родители должны помнить, что болезнь легче предупредить, чем ее лечить. И то, о чем я говорила, нужно выполнять.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Елена Сергеевна.
А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.
Эффективный способ борьбы с дефицитом донорской крови предложила международная группа ученых под руководством Хенрика Клаузена из Копенгагенского университета. Им удалось получить ферменты, способные расщеплять антигены А и В, которые имеются во II(А), III(В) и IV(АВ) группах крови, превращая любую кровь в «универсальную» I(0) группу. Как известно, именно кровь первой группы можно переливать любому больному, и она не вызовет у него реакции отторжения именно из-за отсутствия в ней антигенов А и В. Ученым известно о наличии в крови еще по крайней мере 23-х антигенов, но они не влияют на совместимость перелитой крови. Исследователи под руководством Хенрика Клаузена проанализировали 2500 экстрактов различных бактерий и грибов в поисках ферментов, способных расщеплять антигены А и В. В итоге, они смогли обнаружить два таких фермента - гликозидазы. В ближайшее время планируются клинические испытания, которые должны подтвердить безопасность и эффективность «универсальной» крови, полученной таким способом, сообщает журнал «Nature Biotechnology».
Пища быстрого приготовления, а также еда на бегу повышают риск заболевания различными видами рака. Два исследования доказывают, что употребление пищи с высоким содержанием жира, которую подают в точках быстрого питания, приводит к росту содержания сахара в крови у женщин. Это означает, что такая диета повышает вероятность возникновения рака поджелудочной железы, кожи, матки и мочевых путей. Согласно исследованию американских ученых, диета с высоким содержанием жиров повышает на 40 процентов риск заболевания раком. Британское исследование определяет, что риск равен 38 процентам. Эта новость перекликается со скандалом, который разгорелся в США 19 марта, когда компания «Менью фудз» отозвала 60 миллионов банок с консервами для животных. Сначала в консервах был обнаружен яд для уничтожения грызунов аминоптерин. Несколько позже и в сухом корме обнаружили вещество меламин, используемое при производстве пластиков и удобрений. Эти ядовитые соединения находились в применявшемся в консервах веществе глютене, закупленном в Китае. Промышленное производство пищи как для людей, так и для животных может оказаться опасным, считают врачи. Доктор Грег Мартин, ученый из Британского Центра по изучению раковых заболеваний говорит, что 40 процентов случаев рака можно предотвратить с помощью здорового образа жизни. По его словам, это еще одна причина задуматься об изменениях в диете.
Министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов будет отправлен в отставку. Об этом заявил спикер Госдумы Борис Грызлов. Как передает «Интерфакс» , такое заявление было сделано в администрации Красноярского края. Сроки, в которые Зурабов будет отправлен в отставку, Грызлов не уточнил. И 23 марта, и 4 апреля Дума давала отрицательную оценку деятельности Михаила Зурабова. Однако постановление с требованием его отставки было провалено большинством голосов фракции «Единая Россия».
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. До нас уже дозвонилась Эля из Москвы. Здравствуйте, Эля.
Слушатель: Здравствуйте. Спасибо за насущную тему. Вопрос первый. Существуют ли какие-то признаки туберкулеза? Или только медикаментозно это все обнаруживается? И второй вопрос. Моя мама утверждает, что... она была заведующей детским садом, теперь нормой считается больший диаметр «пуговицы», чем раньше. Так ли это? И вопрос третий. Известно ли что-нибудь... это немножко странный вопрос, не влияет ли на перемещение за границу факт ношения палочки? Потому что я знаю, что существуют госпитали, где подтверждение выдается на здоровье. То есть как, например, за рубежом к этому относятся?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Эля. Будем отвечать по порядку. Тем более, ваш первый вопрос очень похож на наш дальнейший план.
Елена Сергеевна, какие признаки начавшегося туберкулеза можно заметить неспециалисту?
Елена Овсянкина: К сожалению, каких-то абсолютно характерных признаков туберкулеза нет. Дело в том, что больные туберкулезом могут терять в массе тела, у них может быть температура, у них может быть кашель...
Ольга Беклемищева: Причем температура может быть даже не очень высокой, но постоянной.
Елена Овсянкина: ...да, могут быть у детей часто – это повторные вирусные инфекции, осложняющиеся бронхитами и так далее. Но это может быть – вот то, что я перечислила, - не только при туберкулезе, но и при другой легочной патологии. Но все-таки тогда, когда есть, как фтизиатры-педиатры говорят, синдром общих нарушений, то есть тогда, когда мама замечает, что что-то с ребенком происходит не то, астеноневротические какие-то симптомы есть, потеря в массе, ребенок становится капризным, хуже учится – это уже может быть признаком начала болезни. Наиболее серьезными признаками болезни у детей, прежде всего, являются какие-то функциональные расстройства со стороны различных органов и систем. И здесь нужно обратить внимание на тот факт, когда у ребенка много жалоб, но они не укладываются в какую-то конкретную, как мы говорим, клиническую форму, то есть нозологическую форму. Мама с ребенком посещает разных специалистов, но ни один из специалистов не приходит к какому-то заключению о том, что происходит с ребенком. И вот тут и нужно подумать, не есть ли это проявление туберкулеза.
Дело в том, что, как говорили наши корифеи, туберкулезом могут болеть любые органы, кроме волос и ногтей. То есть это могут быть не только изменения со стороны органов дыхания, а это может быть туберкулез почек, туберкулез кишечника, туберкулез кожи, туберкулез миндалин, костный туберкулез, естественно, и так далее. То есть можно перечислить практически все органы и системы организма – и там может быть туберкулез.
Ольга Беклемищева: Такова природа этой самой треклятой палочки Коха.
Елена Овсянкина: Но все-таки тогда, когда есть вот этот синдром общих нарушений, как мы говорим, тогда, когда есть какие-то легочные симптомы, такие как кашель длительный, больше трех недель, тогда, когда есть субфебрильная температура у ребенка, но нет объяснения этой температуре, тогда, когда он начинает часто болеть, но при этом опять-таки еще меняется чувствительность к туберкулину, есть какие-то рентгенологические изменения... есть или, кстати, они могут быть и не видны при обычном, традиционном методе исследования. Наибольшую информативность мы имеем тогда, когда проводим компьютерную томографию детям. Потому что чаще всего туберкулез у детей локализуется во внутригрудных лимфатических узлах, и при традиционном исследовании не всегда это видно – обычные рентгены и даже томограммы обычные. Вот это все нужно учитывать. Поэтому у детей диагноз чаще всего ставится по совокупности признаков клинических. И чем раньше мама обратит внимание на какие-то проблемы в состоянии здоровья ребенка и подумает, в том числе, об обследовании у фтизиатра, тем раньше можно выявить болезнь или пограничное с болезнью состояние.
Ольга Беклемищева: Которое тоже можно каким-то образом вылечить, да?
Елена Овсянкина: Безусловно.
Ольга Беклемищева: И это очень важно.
Елена Овсянкина: Если туберкулез выявлен своевременно, то он излечивается очень хорошо, а особенно детский туберкулез. Если туберкулез выявлен поздно – тогда, когда есть уже распад легочной ткани, тогда, когда идет активное выделение бактерий, то есть больной является и эпидемически опасным для окружающих, то прогноз всегда, естественно, хуже. Самая тяжелая форма туберкулеза – это казеозная пневмония, которая и сейчас излечивается очень тяжело, с большими, естественно, остаточными изменениями, и нередко больные погибают от этого.
Второе. Насчет «пуговки» и ее диаметра. Нет, ничего нового в этом деле не появилось. Туберкулиновая проба, которая проводится общелечебной сетью, в том числе и в детских учреждениях, как плановая туберкулиновая проба ежегодно, если у ребенка в предыдущий год проба была отрицательной, а стала положительной, то есть 5 миллиметров и больше – это уже повод для того, чтобы обратиться к фтизиатру. Если она наросла в течение года на 6 миллиметров и больше, или она постепенно...
Ольга Беклемищева: Простите, к 5 миллиметрам 6 миллиметров или вместо 5 миллиметров – 6 миллиметров?
Елена Овсянкина: Ну, тут и вместо получится. Если она была отрицательной и наросла на 6 миллиметров, то это уже 6 миллиметров – и это тоже повод обратиться к фтизиатру. Или она постепенно нарастает – внимательные родители должны тоже на это обратить внимание. Вот проба из года в год становится выше и выше. И это говорит о том, что все-таки ребенок как-то плохо адаптируется к той инфекции, которая попала в организм.
И есть еще одно понятие – это высокая и очень высокая чувствительность к туберкулину – это 15-16 миллиметров. И самая высокая – это 17 миллиметров и больше - тогда, когда вероятность выявления заболевания очень высока. И если таких детей обследовать, то более чем в половине случаев можно выявить активный туберкулез, если применить все возможные методы для обследования этих детей.
Ольга Беклемищева: И вот очень, на мой взгляд, важный поворот разговора, который связан с тем, что вы сказали о том, как вести себя в пограничной ситуации. То есть что можно предложить человеку, когда у него уже достаточно плохая туберкулиновая проба, но нет еще туберкулеза? Вот как можно вылечить такого ребенка?
Елена Овсянкина: Это очень хороший вопрос. Родители должны знать, что в этот период, когда идет адаптация ребенка к инфекции, ему можно помочь. Если будет визит к фтизиатру в это время, то фтизиатр чаще всего назначает противотуберкулезные препараты или препарат один, и это базовый препарат – Изониазид. Он используется во всем мире для предупреждения и лечения туберкулеза. Ничего другого нет.
Ольга Беклемищева: Да. И я это подтверждаю. Буквально недавно знакомая доктор приезжала из Германии, где, в частности, ей еще и туберкулез лечили. Тот же самый препарат.
Елена Овсянкина: И здесь опять часто бывает неправильное мнение родителей, которые читают аннотацию к этому препарату и считают, что он вреден для организма. Ну, во-первых, любой препарат, который назначается врачом, он назначается с учетом показаний и противопоказаний для данного ребенка, и из расчета...
Ольга Беклемищева: ...а также его роста, веса, возраста.
Елена Овсянкина: ...конечно, из расчета на килограмм веса. И то, что назначается с учетом вот этих требований, оно не может нанести вред ребенку. Тем более, тогда, когда проводится вот это превентивное или предупредительное лечение, всегда ведется врачебный контроль за ребенком, за его состоянием. И у специалиста всегда есть возможность либо поменять этот препарат, если ребенок по какой-то причине его плохо переносит, либо выбрать другую схему его применения, но все равно помочь ребенку адаптироваться к инфекции.
И вот здесь я бы тоже обратилась к родителям с призывом, чтобы они слушали специалистов, а не случайных людей. Потому что случайные рекомендации всегда приводят к тому, что человек, который...
Ольга Беклемищева: Они, к сожалению, безответственны.
Елена Овсянкина: Я и хотела об этом сказать, что ответственности эти люди, которые дают такой совет, они не несут. В конечном счете, все равно пути сходятся на специалисте, но, как правило, это бывает уже поздно. И опять-таки за эти действия родителей расплачиваются дети – расплачиваются своим здоровьем, и расплачиваются возможностью потом полноценно жить в обществе. Если тяжелый туберкулез переносит ребенок, то потом есть ограничения в выборе профессии. Вот это тоже нужно иметь в виду.
Ольга Беклемищева: И на третий вопрос - по поводу поездки за границу – я просто коротко отвечу, что, конечно, это имеет большое значение. В частности, Елена Сергеевна говорила до начала передачи о том, что многие пациенты из бизнес-слоев, они как раз его привозят из-за рубежа, из стран так называемого ближнего зарубежья.
Елена Овсянкина: Одну секунду! Ну, если ребенок инфицирован, то это состояние... это не противопоказание для проживания и поездки за границу. Это то состояние, которое зафиксировано у ребенка, и оно свидетельствует о том, что палочка в организм попала, но ребенок здоров.
Ольга Беклемищева: А поскольку палочка все равно почти у всех есть, то...
Елена Овсянкина: Конечно. Противопоказанием является активный туберкулез.
Ольга Беклемищева: Да, с бацилловыделением.
Елена Овсянкина: Да, конечно.
Ольга Беклемищева: И слушаем Марину Александровну из Москвы. Здравствуйте, Марина Александровна.
Слушатель: Здравствуйте. Вот я как раз хотела спросить об открытой и закрытой форме туберкулеза, какая из них заразная? Или обе заразные? И что такое «туберкулезная интоксикация»?
Елена Овсянкина: Открытая форма туберкулеза – это бытовой термин. То есть тогда, когда больной активно выделяет микобактерии туберкулеза в окружающую среду, и это подтверждается микробиологическими исследованиями. Берется мокрота у пациента – и там находятся палочки туберкулеза. Закрытой формой считается та форма туберкулеза, когда при исследовании мокроты палочки туберкулезной у пациента микробиологическими методами не находят. Но это не всегда означает, что пациент не может кого-то заразить и что он безопасен. Почему? Потому что существуют какие-то пределы метода. Потом, это может быть как раз тот период времени, когда он выделил ту мокроту, в которой не было микобактерий туберкулеза. А если у него собрать через день, то, может быть, в той порции мокроты палочки туберкулезные будут выделены. Поэтому в отношении детей мы, в принципе, любых больных активным туберкулезом должны считать эпидемически опасными. А особенно – если речь идет о тех взрослых, которые активно контактируют с детьми, то есть родители, бабушки, дедушки. Поэтому если есть такой пациент, то лучше от общения с детьми воздержаться, или предпринять все меры для того, чтобы не заразить ребенка.
Ольга Беклемищева: И слушаем Валерию из Подмосковья. Здравствуйте, Валерия.
Слушатель: Здравствуйте. Огромное спасибо за передачу. У меня конкретный вопрос. Мою дочь 9-классницу в школе отправляли на флюорографию. Специалисты определили «усиление легочного рисунка». Вот что это значит? Это инфекция или это возникло в процессе перенесенной инфекции? И не может ли это быть связано с миндалинами? Потому что у девочки частенько болит горло, миндалины красные, и какие-то пупырышки на них. И что самое интересное, отправили нас после флюорографии к ревматологу. Спасибо.
Елена Овсянкина: Усиление легочного рисунка – это чисто рентгенологический термин, который, в принципе, с точки зрения фтизиатра, за этим должно следовать углубленное обследование этого человека. Если рентгенолог пишет, что усилен легочный рисунок, значит, за этим должно следовать – почему. И естественно, причин для этого может быть очень много. Если есть какие-то проблемы с сердцем, то, да, может быть, поэтому и направили вашу девочку к кардиологу...
Ольга Беклемищева: Нет, к ревматологу. Я так понимаю, что из-за миндалин.
Елена Овсянкина: Ну, кардиолог и ревматолог, они находятся в содружестве. Поэтому если есть какие-то изменения в легочном рисунке, то здесь, прежде всего, думают о том, нет ли каких-нибудь, может быть, ревматических изменений со стороны сердца. Если ребенок часто болеет простудными заболеваниями, то здесь в первую очередь при таком заключении рентгенолога будут думать о туберкулезе или о какой-то хронической легочной патологии. То есть в этом случае всегда нужно пройти углубленное обследование, по сути дела, диспансеризацию полную, постараться найти причину этого и пройти более углубленное рентгенологическое обследование. Компьютерная томография, которая сейчас активно входит в жизнь, она дает максимум ответов на все вопросы, связанные как раз с изменениями при первичном рентгенологическом обследовании.
Ольга Беклемищева: А у взрослых это изменение может быть на фоне курения. Но мы, конечно, надеемся на то, что девочка в 9-ом классе не курит, по крайней мере, активно.
И сейчас как раз, мне кажется, нужно рассказать немножко поподробнее о лечении туберкулеза для того, чтобы, может быть, снять какое-то не совсем позитивное отношение к лечению. Потому что, к сожалению, именно не леченный, или неправильно леченный, или прерванное лечение туберкулеза приводит, как мы знаем, к возникновению лекарственно устойчивых форм туберкулеза, которые вообще уже плохо лечатся и которые как бы не позволяют целиком и полностью изгнать туберкулез из нашей жизни общественной.
Елена Овсянкина: Я начну с того, что все-таки в обществе еще сохраняется такое мнение, что туберкулез – это такое заболевание, о котором надо говорить шепотом, к врачу можно и повременить ходить, может быть, все само пройдет. У некоторых людей возникает даже чувство стыда какого-то, что «вдруг вот мне ставят диагноз «туберкулез» или подозревают туберкулез». Это совершенно неверное отношение. В наше время туберкулез, если он своевременно, я подчеркиваю, своевременно выявлен, то есть пациент быстро обратился к врачу-специалисту и диагноз поставлен правильно, он хорошо лечится. Сейчас есть возможности для лечения туберкулеза. Это не 20-ые годы прошлого столетия, когда лечили воздухом, лечили питанием...
Ольга Беклемищева: ...кумысом.
Елена Овсянкина: Да. И все равно прогноз был, в принципе, один и тот же – рано или поздно этот человек погибал либо становился инвалидом. Сейчас ситуация совершенно другая. И иногда я родителям, которые очень встревожены тем, что у их ребенка выявлен туберкулез, говорю, что при многих прочих это даже благо.
Ольга Беклемищева: Почему?
Елена Овсянкина: Потому что когда речь идет о диагностике, что это – туберкулез или онкология, то туберкулез мы вылечим, а онкологическое заболевание – прогноз совершенно иной. Если это туберкулез, то своевременно выявленный туберкулез мы вылечим, а у ребенка – тем более. Если это хроническая легочная патология, то она будет преследовать человека всю жизнь. То есть относиться нужно к туберкулезу сейчас как к инфекционной болезни, которая сама не излечится, но она излечима, и есть лекарства, которые помогают вылечить это заболевание.
Ольга Беклемищева: То есть старый враг, он почти что друг.
Елена Овсянкина: Естественно. Но туберкулез требует колоссальных усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента. И если пациент внимателен и внимательно слушает врача, и выполняет все рекомендации, то успех, как правило, обеспечен.
Ольга Беклемищева: Причем достаточно длительное время – по-прежнему это полугодовая терапия.
Елена Овсянкина: Да. И если прерывается лечение, то здесь большая вероятность того, о чем вы уже сказали, - развитие лекарственной устойчивости, то есть появление в организме тех форм микобактерий туберкулеза, которые оказываются нечувствительными к тем противотуберкулезным препаратам, которые мы имеем.
Ольга Беклемищева: К препаратам первого ряда. И приходится переходить на второй ряд.
Елена Овсянкина: Да иногда и к препаратам второго ряда возникает устойчивость. Поэтому процесс будет прогрессировать постоянно. И естественно, исход в таких случаях неблагополучный.
Ольга Беклемищева: И вот скажите, Елена Сергеевна, туберкулез не легких, а вот именно туберкулез надпочечников, других органов и тканей, он лечится по той же схеме?
Елена Овсянкина: Лечение абсолютно одинаковое. И сейчас есть стандарты лечения туберкулеза, которые предусматривают несколько режимов химиотерапии – в зависимости от того, какой вначале, перед лечением процесс выявлен. Если это тяжелый процесс с распадом легочной ткани, с выделением бактерий, с какими-то другими осложнениями, и не только легочные, но имеются здесь в виду и внелегочные локализации туберкулеза, то это, как правило, наиболее активное лечение четырьмя противотуберкулезными препаратами, одновременно первого ряда... Есть две фазы лечения – интенсивная и фаза продолжения, когда на фазе продолжения уже меньше препаратов пациенту дается, но все равно лечение продолжается. Есть и другие режимы, которые определяются в зависимости от того, какого пациента мы перед собой имеем. Если это рецидив заболевания, если это неудача лечения, если был длительный перерыв в лечении, то там лечение начинают с еще более активных... назначаются и пять препаратов, назначаются даже и шесть препаратов, в том числе и препараты резерва.
Ольга Беклемищева: А какова будет переносимость такой массивной терапии?
Елена Овсянкина: Вы знаете, я бы не сказала, что вот такая массивная терапия приводит к тому, что все больные плохо переносят лечение. Это тоже очень индивидуально. Тем более что врач, который начинает лечение, он имеет перед собой пациента, не только больного туберкулезом, а он знает, какие есть сопутствующие заболевания у этого пациента. И мы стараемся предупредить возможный побочный эффект, прежде всего, со стороны тех систем и органов, которые страдают у данного пациента.
Поэтому переносимость... в большинстве случаев она вполне удовлетворительная. У нас есть возможность при подозрении на переносимость поменять препарат на другой, и таким образом, определить оптимальную для данного пациента схему лечения. Наиболее сложно лечить, конечно, тех пациентов, у которых есть лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В таких случаях длительность лечения превышает не только год, но и полтора года, а иногда и два года для того, чтобы избавить от бацилл этого больного и закрыть полость распада. Не всегда это удается сделать терапевтическим путем. Хирургическое лечение туберкулеза, оно активно очень в нашей профессии используется. И таких больных мы тоже возвращаем не только к жизни, но и иногда и в профессию возвращаем.
Ольга Беклемищева: То есть все достижимо – но при серьезном отношении к собственному здоровью.
И слушаем Валерия из Подмосковья. Здравствуйте, Валерий.
Слушатель: Здравствуйте. Я хочу предложить еще два признака этого заболевания. Первый признак – сильная потливость по ночам. И чем глубже сон, тем сильнее потливость. И второй признак – это румянец на щеках.
Елена Овсянкина: Вы знаете, это тоже не абсолютные признаки для туберкулеза, потому что и избыточная потливость, в том числе и в ночное время, бывает у людей и в отношении туберкулеза абсолютно здоровых. Это вегетативная нервная система, и ее особенности могут сыграть свою роль. И другие заболевания тоже иногда приводят к тому, что человек потеет по ночам. И румянец на щеках – это тоже не характерный только для туберкулеза признак. Это встречается и при сердечной патологии, это встречается и при пневмониях тяжелых. Румянец на щеке с той стороны, где воспаление легких, - это старый, известный признак, но это отнюдь может быть и не туберкулезом. Я еще раз этим хочу подчеркнуть, что туберкулез – это маски. Нет характерных признаков туберкулезной инфекции, поэтому диагноз поставить очень сложно. И к специалисту визит, он, безусловно, важен для того, чтобы вовремя поставить диагноз, имея какие-то признаки, сходные с таковыми при туберкулезе.
Ольга Беклемищева: Елена Сергеевна, я бы вас попросила объявить адрес вашего института для сведения наших слушателей, как вас найти, как к вам добраться.
Елена Овсянкина: Это Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук. Наш официальный адрес: Яузская аллея, дом 2. Территориально – это «Сокольники». Найти нас бывает первый раз не очень просто – мы находимся на Лосином острове, около института ничего рядом нет. И иногда адрес «Яузская аллея» путают с «Яузским бульваром» и с какими-то подобными же улицами. Поэтому я подчеркиваю – это «Сокольники».
Ольга Беклемищева: Спасибо большое, Елена Сергеевна. Я вас искренне благодарю за ваш рассказ.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
