Ольга Беклемищева: Сегодня мы рассказываем о болезнях оперированного желудка.
У нас в гостях – Александр Алексеевич Линденберг, абдоминальный хирург из 31-ой больницы, представляющий вторую кафедру госпитальной терапии Российского государственного медицинского университета – ту самую кафедру, почетный заведующий которой академик Панцырев и является автором основополагающей монографии, посвященной этому вопросу.
Александр Алексеевич, вот в одной из наших передач, когда вы у нас были в гостях, вы сказали такую замечательную фразу: «Хирургия не лечит, хирургия спасает жизнь». И это действительно так. Вот как бы последствия хирургического вмешательства в человеческий организм, они всегда оборачиваются какими-то недостаточными функциями, болезнями или все-таки это имеет отношение именно к каким-то крупным операциям – резекциям желудка и так далее?
Александр Линденберг: Вот что стоит сказать по этому поводу. Конечно, в первую очередь последствия бывают у крупных операций – объемных резекций, сложных по своей технической стороне и создающих какие-то новые физиологические и морфофизиологические отношения в человеческом организме. Без всякого сомнения, малые операции проходят, как правило, без всяких последствий.
Ольга Беклемищева: Но там и не говорится о спасении жизни.
Александр Линденберг: Нет, все равно... Я напомню ту самую передачу 2004 года, и тогда речь шла об остром аппендиците. И проводя вроде бы такую кажущуюся простенькой операцию, так сказать, мы реально спасаем жизнь пациенту.
Что касается темы сегодняшней передачи, то все-таки надо говорить о том, что речь идет в первую очередь о резекции желудка, о больших резекциях желудка, то есть об операции серьезной, имеющей многовековую уже историю. И то, что после нее у пациента могут возникнуть... мы не называем это болезнями. Вообще-то, наша позиция – называть это синдромами, определенными синдромами. Резекции желудка, приводящие к определенным синдромам, развивающимся после ее проведения.
Ольга Беклемищева: А тогда можно для наших слушателей уточнить вот эту тонкую грань между болезнью и синдромом? Или это философский вопрос?
Александр Линденберг: Это больше философский вопрос. Ну, болезнь – это болезнь, так сказать, человек заболел. А синдром – это то, что возникло в результате проведенного оперативного лечения, которое направлено на излечение человека, ну, в данной ситуации от язвенной болезни.
Ольга Беклемищева: То есть вы на самом деле так хитренько, что если причиной болезни является хирург, то это не болезнь, а синдром.
Александр Линденберг: Это синдром, да. А потом, хирург вряд ли может являться причиной вообще какого-либо заболевания. Потому что надо разделять позиции: хирург лечит, он не может сделать больше, чем он может. И в данной ситуации с 1885 года, с первой операции, которая могла сопровождаться развитием синдрома постгастрорезекционного , вот появляются пациенты с жалобами на определенный дискомфорт после проведенной операции. Но эти операции были выполнены по поводу тяжелейших язв, язв, осложненных кровотечением, прободных язв. И то, что к нам приходит человек и говорит: «Я вот последних 8 лет мучаюсь. А поступал я с тяжелейшим кровотечением. Мне сделали резекцию желудка. А сейчас у меня возникли некие проблемы», - ну, так он и живет уже 8 лет. А так бы прожил... хорошо, если 8 дней, а то и 8 часов. Поэтому в первую очередь здесь нужно все-таки как-то причинно-следственную связь определять. Если у человека тяжелейшая ситуация, и выбор хирурга определяет, да, большую калечащую операцию. И человек остается после нее жив. То как можно обвинять хирурга в том, что он привел к развитию постгастрорезекционного синдрома? Да никак.
Ольга Беклемищева: Бог с вами, Александр Алексеевич! Это я, наверное, так неудачно пошутила. Я никоим образом не обвиняю, а наоборот, я отдаю дань уважения тому, что делается в нашей хирургии.
Но вот сейчас, с тех пор, как язвенная болезнь все-таки перестала доводиться до такой степени, чтобы возникали громадные, не рубцующиеся язвы, существует ли все-таки какой-то процент больных, которым, действительно, показана резекция желудка? Может быть, их стало меньше, может быть, сменилась этиология, может быть, основное – это онкобольные...
Александр Линденберг: Нет, ну, давайте тогда еще разведем, что называется, мосты. П остгастрорезекционные синдромы... Давайте не будем трогать онкологию. Потому что тогда прибавится синдром после полного удаления желудка, синдромы, связанные с онкологическими процессами. Все-таки мне кажется, что реально говорить о постгастрорезекционном синдроме в лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Конечно, в настоящее время, и мы это отчетливо наблюдаем по количеству поступающих к нам больных, количество язвенных, так сказать, ситуаций, требующих хирургического лечения, уменьшается.
Ольга Беклемищева: А на сколько уменьшается, в разы или на проценты?
Александр Линденберг: В разы – в мире, на проценты – у нас.
Ольга Беклемищева: А в чем дело?
Александр Линденберг: В мире, можно сказать следующим образом, проблема язвенной болезни мировое хирургическое общества вообще не интересует. Это уже забота терапевтов и фармакологов. Сбалансированная фармакология в настоящий момент позволяет зарубцевать любую язву двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка – сложнее, потому что они чаще озлокачествляются. С ними как бы поступать так безоглядно консервативно сложно. Но и вместе с тем, практически мы исхитряемся сейчас, опять же сбалансировав соответствующие препараты, зарубцевать даже раковую язву, что требует, конечно, очень внимательного диагностического поиска, гастроскопии с биопсией, притом биопсия не из одного места, краешка язвы, а из шести-восьми мест – для того, что именно не пропустить. Раньше говорили: «Все, зажила, значит, явно не рак». Сейчас, даже для рака желудка язвенного генеза, зажила – это совсем не значит, что рака нет.
Ольга Беклемищева: Ну, по крайней мере, опасность кровотечения исчезла.
Александр Линденберг: Да, мы сейчас стараемся свести количество неотложных операций к минимуму. К сожалению, в нашем государстве и в ситуации, которую мы имеем в настоящее время в России, несколько сложнее с этой проблемой. Здесь очень много социальных факторов. Поэтому если о них начинать говорить, то мы уже будем говорить не о медицине, а политических каких-то проблемах. И поэтому, наверное, стоит только сказать, что не снижается у нас количество язвенных больных в разы, а снижается в процентах.
Ольга Беклемищева: И наверное, в этом есть, к сожалению, и большая доля вот этой ситуации с кризисом лекарственного обеспечения. Ведь, в сущности, действительно, в стандарт лечения язвы, и мы, по-моему, с вами же его и обсуждали, он уже как бы в мире совершенно известен, ничего там нет сложного, а главное – чтобы были медикаменты, и они были по доступной цене. Очевидно, вот этого нет.
Александр Линденберг: Да, к сожалению, так оно и есть.
Ольга Беклемищева: И даже в Москве. Ведь у вас же московская клиника.
Александр Линденберг: И даже в Москве. В Москве, надо, конечно, сказать честно, что очень большой процент тяжелейших больных с язвенными кровотечениями и с перфоративной язвой – это, конечно, поставляют приезжие. Если говорить о каких-то гигантских язвах, то, чего мы у москвичей, может быть, уже давно не наблюдали, то у представителей, так сказать, Советского Союза, которые оказались теперь заграничными государствами, это удовольствие мы имеем по полной программе.
Ольга Беклемищева: А как этот вопрос решается? Я понимаю, что не по медицинскому направлению я вас спрашиваю, но все-таки.
Александр Линденберг: Я не могу ответить на этот вопрос. Я не знаю, как решается вопрос с медицинским обеспечением в Таджикистане. Я думаю, что никак.
Ольга Беклемищева: Нет, я имею в виду таджиков в московских клиниках, их лечат бесплатно или нет?
Александр Линденберг: Лечим.
Ольга Беклемищева: Ну, слава Богу!
Александр Линденберг: Это же экстренная ситуация. Ну что, если не лечить, то человек погибнет в течение суток. Лечим, естественно, всех лечим, никому не отказываем. Другой вопрос, что мы лечим, потом выпускаем его, так сказать, на свободные хлеба, и никаких поддерживающих курсов терапии, ничего, он продолжает жить той жизнью, какой он здесь живет, и результат соответствующий налицо.
Ольга Беклемищева: То есть бывают и повторные...
Александр Линденберг: Ну, повторные – редко. Но бывали несколько раз. Все-таки они стараются потом больше к нам не попадать.
Ольга Беклемищева: Пугаете вы их?
Александр Линденберг: Нет, не пугаем. Но, в общем, они считают, что наша клиника для них сложновата.
Ольга Беклемищева: Александр Алексеевич, вот по тем или иным обстоятельствам произошла резекция желудка. И в чем выражаются вот эти синдромы или болезни оперированного желудка, уж как ни назови, в любом случае, это человеческое страдание?
Александр Линденберг: Я вам объясню. В принципе, вся проблема возникла в том, что резекция желудка, предложенная определенным способом в тех ситуациях, когда мы выключаем двенадцатиперстную кишку из пищеварения в одностороннем порядке...
Ольга Беклемищева: Так называемый Бильрот- II .
Александр Линденберг: Да. Она хороша вот чем. У нее мало осложнений. Она принесла еще даже в руках Бильрота резкое улучшение показателей летальности, то есть они снизились. Но при этом возникла проблема, связанная с отсутствием двенадцатиперстной кишки в процессе пищеварения.
Ольга Беклемищева: И панкреатического фермента.
Александр Линденберг: Ну, они как бы поступают. Но проблема была в том, что пища эвакуируется сразу в тонкую кишку, эвакуируется специфическим образом, и появляется демпинг-синдром номер 1, пища не попадает в двенадцатиперстную кишку, но, вместе с тем, забрасывается частично в нее, и там скапливается желчь с этой пищей, и проистекает процесс типа брожения. И потом эта желчь в поисках выхода попадает опять в оставшуюся культю желудка, а чаще потом – с рвотой наружу, и появился синдром приводящей петли. И самое, пожалуй, неприятное для хирургов, когда можно реально говорить о недообследованности больного или о неудачно сделанной операции, - это так называемые пептические язвы, то есть язвы, появляющиеся после операции по поводу язвенной болезни, как повторное заболевание. Пептическая язва. Чаще всего они локализуются в зоне анастомозов, то есть там, где кишка соединяется с желудком. Этому есть свои причины – там снижено кровообращение, там слизистая кишки не имеет факторов защиты, которые имеются у слизистой желудка, и поэтому язва в основном локализуется там. Вот что касается того, если говорить о пептических язвах, - это наиболее, вероятно, неприятная, но, вместе с тем, решаемая проблема. Потому что больного надо дообследовать, выяснить, какой же фактор агрессии, фактор язвообразования не был удален в процессе раннее проведенной операции, и этот фактор, можно так сказать, добить, дооперировать.
Ольга Беклемищева: Я не совсем поняла. Дело в том, что мне всегда казалось, что одной из основных причин язвообразования является вот эта собственная кислая среда и живущий там Helicobacter pylori. Кислотность-то уже как бы не добьешь.
Александр Линденберг: А как же, все прекрасно добивается. Потому что для нас (немножко грубовато звучит) вся кислотность будет делиться на нейрогенную, то есть обеспеченную блуждающим нервом, и нейрогуморальную – это те клетки, которые продуцируют соляную кислоту и которые локализуются в антральном отделе желудка. Варианта два. Произведена операция. Ну, есть отдельная графа, о которой мы говорить, вероятно, сегодня не будем, - это когда имеется специально продуцирующий стимулятор желчной кислоты опухоли – это синдром Золлингера – Эллисона, который встречается, но я не думаю, что о нем сегодня стоит говорить. Но можно говорить именно о тех ситуациях, которые возникают технически. Недобрали, то есть пожалели, оставили больше желудка, недобрали антральный отдел, то есть поля вот этих солянопродуцирующих клеток.
Ольга Беклемищева: А вообще, в принципе, антральный отдел всегда удается максимально полно?
Александр Линденберг: Надо стараться, естественно, максимально полно удалить.
Второй вариант. Оставили вагус, и он оказался ведущим в плане продуцента соляной кислоты. Потому что кроме полей в антральном отделе, конечно, клетки, продуцирующие соляную кислоту, имеются еще и в других местах.
Ольга Беклемищева: Я просто напоминаю слушателям, что имеется в виду участок нерва, который заведует...
Александр Линденберг: Да, удалили участок нерва. Поэтому бывают ситуации, когда мы твердо уверены в том, что пептическая язва обусловлена вагусом. И уже учитель Юрия Михайловича Панцырева Валентин Сергеевич Маят, ныне покойный, в свое время первый в России сделал операцию, он пересек вагусы над диафрагмой, потому что в брюшную полость войти уже было невозможно, и излечил больного от пептической язвы, которая у него образовалась в результате ранее проведенной резекции желудка.
Ольга Беклемищева: А что дальше было с этим больным?
Александр Линденберг: Поправился и прекраснейшим образом...
Ольга Беклемищева: То есть вот эти отдельные участки вагуса, которые уже ниже диафрагмы, они не так существенны для сохранения качества жизни?
Александр Линденберг: Нет, просто была выбрана техническая ситуация. Лучше пересекать вагус в брюшной полости. Там есть участок, который достижим для хирургии. Поэтому это уже совсем другая статья. Потому что если бы мы рассмотрели оперативное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в развитии, то на смену резекции желудка в основном сейчас пришли органосохраняющие операции. В первую очередь это касается и операций как раз по хирургическому пересечению вагуса, так называемой ваготомии. И в дополнение к ним – еще операции, которые влияют на еще один фактор риска – на моторно-эвакуаторный, то есть позволяет активно эвакуировать содержимое желудка в двенадцатиперстную кишку и дальше в тонкую кишку. Там свои особенности. Но они лишены, предположим, постгастрорезекционных синдромов. Там есть постваготомический, но это совсем другая песня, что называется. И они проще, и легче. И самое главное, что мы все время говорим о том, ради чего мы жертвуем. Ведь резекция желудка дает достаточно высокую летальность. Ваготомия в основном летальности не дает вообще никакой.
Ольга Беклемищева: Правильно ли я поняла, что, в принципе, сейчас можно вообще не трогать желудок в случае язвы, а просто перерезать вагус?
Александр Линденберг: Ну, есть такая операция. Но здесь все упирается в тщательнейшее, скрупулезнейшее... я даже не знаю, ну, буквально сказать, точнейшее обследование больного. Для того чтобы быть твердо уверенным в том, что...
Ольга Беклемищева: То есть нужно убедиться в том, что именно вагус во всем виноват.
Александр Линденберг: Да, абсолютно точно. Что ведущим фактором риска является нейропродукция. Больной должен быть обследован тщательнейшим образом, в комплексе, это должна быть не только банальная гастроскопия или рентген желудка, подтверждающие то, что у него есть язва. Там должна быть и моторика, и исследование секреции, притом со стимуляцией и без, и исследования на этот самый, вами упомянутый, микроб зловредный Helicobacter. Вот это все должно быть в комплексе. И потом, каждому человеку абсолютно индивидуально, в зависимости от сроков язвенной болезни... ведь это очень важно, болеет ли он год, два, пять, восемь, сколько было ремиссий, как он лечился, все это собирается в одну кучу, и на основании этого выбирается наиболее подходящий в данной ситуации метод лечения. То ли органорезецирующий, то ли органосохраняющий, то ли резекция желудка чистая, то ли с ваготомией. И тогда, если ее произвести технически правильно, как правило, постгастрорезекционного синдрома уже не бывает.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле при определенном изменении режима питания и жизни он будет жить абсолютно так же, как и до своего заболевания?
Александр Линденберг: Ну, он будет жить лучше, потому что до заболевания он съест кусочек чего-нибудь остренького – и у него живот болит, а здесь ест себе на здоровье – и ничего у него не болит. Он будет жить лучше, чем до своего заболевания.
Ольга Беклемищева: Так что, желудок нам не так уж и необходим?
Александр Линденберг: Нет, желудок нам необходим. Но в принципе, все это сейчас достаточно неплохо корригируется медикаментозно, определенными формами диеты. В том числе и постгастрорезекционные синдромы. Они ведь тоже в основном после их возникновения лечатся консервативно.
Ольга Беклемищева: Но мы поговорим о терапии чуть позже. А сейчас хотелось бы поговорить про демпинг-синдром, что тоже очень интересно, и про синдром приводящей петли.
Александр Линденберг: Ну, сложно говорить о постгастрорезекционных синдромах... Вы хотите услышать, что это такое?
Ольга Беклемищева: Прежде всего, физиология и страдания, которые человек испытывает, которые как бы связаны именно с этим синдромом.
Александр Линденберг: 1935 год – первое описание демпинг-синдрома. Слово «демпинг» - это «снижение». Основа демпинга в быстрой, минующей двенадцатиперстную кишку эвакуации содержимого из желудка в тонкую кишку, не обработанного, я имею в виду ферментами поджелудочной железы, желчью и так далее. К чему это приводит. Это приводит к тяжелым нейровегетативным нарушениям.
Ольга Беклемищева: Просто потому, что кишка как таковая не приспособлена ко всей этой субстанции.
Александр Линденберг: Да, естественно. Сразу после эвакуации у человека появляется жар, потливость – вот такая нейровегетативная реакция, вплоть до обморочных состояний. Самое главное, что появляется сонливость. Это может сопровождаться снижением уровня сахара в крови, а иногда и не сопровождается. То есть вот такой комплекс нейровегетативных реакций. Иногда поднимается серотонин и появляется нечто вроде напоминающее реакцию на какой-нибудь, так сказать, биологически активный амин. В общем, все это вместе, в комплексе дает некую реакцию. В зависимости от степени, а там три степени, она может проходить очень быстро, а может инвалидизировать больного. Ну, третья степень, естественно, инвалидизирует, а первая...
Ольга Беклемищева: Я даже где-то видела четвертую, но это, наверное, уже чисто историческая справка.
Александр Линденберг: В зависимости от длительности вот этого периода после приема пищи, собственно, и будет классифицироваться демпинг. Поэтому более глубоко, ну, я думаю, нет необходимости объясняться.
Синдром приводящей петли – вторая ситуация, которая тоже, в общем, где-то в те же годы была описана. В 1948 году впервые было описание синдрома приводящей петли. Почему это все появилось в этом периоде времени? Очень широко была распространена резекция желудка по Бильрот- II . Основной метод лечения язвенной болезни и на Западе, и у нас... а у нас это Сергей Сергеевич Юдин, отчаянный пропагандист резекции желудка, а на Западе тоже фамилии, в общем, не последние – Финстерер и так далее. А когда набрался массив людей без желудка, посчитали – прослезились. Поэтому то же самое описание. В чем смысл. Опять же выключена двенадцатиперстная кишка, продолжение активного поступления желчи и ферментов поджелудочной железы плюс заброс поступления, скажем так, противоестественным образом части содержимого желудка вот в этот самый мешок слепой. И дальше опять же по степени нарушений. Бывает, что он становится колоссальных объемов, таким, извините, свисающим образованием, в котором происходят процессы брожения...
Ольга Беклемищева: И соответствующие болевые синдромы.
Александр Линденберг: Да. Растягивается кишка, появляются боли. Как правило, в абсолютно жестких пределах, - бывает, что раз в три дня, а бывает, что раз в два дня, - человека мучают жесточайшие рвоты, до пол-литра желчи выделяется. А бывает, что небольшое количество соприкасается, и после этого все это опять же забрасывается в желудок и уже уходит по отводящей петле естественным путем.
И последнее, что нас наиболее беспокоит, но и более-менее понятная ситуация – это пептические язвы.
Ольга Беклемищева: Итак, вот эти синдромы, болезни, которые существуют, мучают людей, но, насколько я понимаю, это, в принципе, уже уходящая реальность. То есть таких больных становится меньше. Или они принимают какую-то другую форму?
Александр Линденберг: Нет, это, действительно, уходящая реальность. Таких больных становится меньше.
Ольга Беклемищева: К счастью.
Александр Линденберг: Да, к счастью. В общем, связано, повторяю, это с тем, что уменьшается количество операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и характер операций тоже меняется. То есть резекция желудка становится достаточно редкой операцией при этих ситуациях. А следовательно, уходит резекция желудка – уходят постгастрорезекционные синдромы. Тут ничего не поделаешь.
Ольга Беклемищева: И всегда вот так заменялось хирургическое вмешательство общей терапией, но не всегда это возможно.
Александр Линденберг: Но мы готовы. Между прочим, вы на больное место, что называется, нажали. Мы готовы уступить целый ряд заболеваний терапевтам.
Ольга Беклемищева: А они не берут?
Александр Линденберг: Нет, берут с удовольствием. Язву явно берут с удовольствием. У нас хватает заболеваний, которые никто не хочет брать, кроме собственно хирургов, а особенно - неотложных.
Ольга Беклемищева: И возвращаясь все-таки к другим поводам обширных хирургических вмешательств в районе живота, я имею в виду, прежде всего, раковых больных. Вот к сожалению, насколько мне известно, количество ранней диагностики раковых заболеваний растет не очень большими темпами. И по-прежнему, к сожалению, достаточно много людей попадают в запущенном состоянии, когда резекция становится...
Александр Линденберг: Ну, объемы... и не очень это запущенные формы, там объемы велики, и в первую очередь преследуются интересы больного. Вот постгастрорезекционные синдромы для онкологии, собственно, не очень актуальны. Потому что, как правило, там другие заботы. И пациенты получают иногда химиотерапию, иногда лучевую терапию, а это само по себе приводит к целому ряду нарушений в организме, и опять же во благо пациентов. Там уже речь идет о постлучевых колитах, о всяких анемиях и так далее. И хотя на заре юности, что называется, разработки проблемы онкологические больные тоже участвовали в оценках постгастрорезекционных синдромов, то сейчас этого уже практически нет.
Ольга Беклемищева: Но анемия, тем не менее, стоит в списке болезней оперированного желудка.
Александр Линденберг: Я вам хочу сказать следующее, что все зависит от того, какой классификацией вы будете пользоваться.
Ольга Беклемищева: То есть одни авторы – так, другие авторы – так.
Александр Линденберг: Да. Классификаций масса. Притом, они могут отличаться радикально друг от друга. Если, скажем, классификация для терапии, то, без всякого сомнения, там целая масса терапевтических патологий. Скажем, классификация, которой пользуются хирурги... вот три основных позиций, которые нас интересуют, - демпинг, приводящая петля и пептическая язва. А гастрит культи желудка – это, извините, ну, некая сопутствующая ситуация, которая на терапии, проводимой по поводу, предположим, демпинга, все равно пройдет.
Ольга Беклемищева: Замечательно!
Александр Линденберг: Поэтому тут и думать особо о нем не надо. Вот три кита, что называется. А все остальное – это сопутствующие вещи, по поводу которых, в общем, особо напрягаться не следует.
Ольга Беклемищева: Но больным все-таки нужно знать, как их лечить.
А сейчас ответим на звонки слушателей. До нас дозвонились уже несколько человек. И слушаем Виктора Ивановича из города Химки. Здравствуйте, Виктор Иванович.
Слушатель: Здравствуйте. Вопрос такой. 3,5 года назад я был прооперирован по поводу рака сигмовидной кишки. И одновременно мне вырезали желчный пузырь. Сейчас желчный пузырь у меня удален. Меня беспокоит в основном печень в ночное время. Когда я двигаюсь, как-то меньше... Аллохол можно принимать или не надо?
Александр Линденберг: Мне сложно ответить на подобного рода вопросы. Но я полагаю, что вас вообще не печень беспокоит. Раз у вас боли появляются при движении, то сходите к невропатологу в первую очередь. Потому что удаление желчного пузыря никоим образом не может вызывать боль в области печени. А обследоваться вы все равно по определенным причинам обязаны раз в полгода. Поэтому сходите к невропатологу, он назначит соответствующую терапию – и боли в области печени беспокоить перестанут.
Ольга Беклемищева: То есть это просто какое-то сцепленное состояние.
И следующий слушатель – это Иван из Москвы. Здравствуйте, Иван.
Слушатель: Добрый день. У меня вот такой вопрос. Где-то около 30 лет назад у меня было обострение язвы двенадцатиперстной кишки, но до операции дело не дошло. Она зарубцевалась после терапевтического лечения. До сих пор я стараюсь соблюдать диету, но если малейшее отклонение – у меня возникают какие-то ощущения. Вот я хотел бы знать, что там сейчас происходит? Спасибо.
Александр Линденберг: Полагаю, что в данной ситуации, скорее всего, язвы, конечно, у вас нет. А вот то, что вы соблюдали такой долгий период времени диету, ну, не очень для нас понятной строгости, привело к тому, что малейшее отклонение теперь в сторону некоего свободного питания будет вызывать у вас чисто функциональные боли. Это напоминает ситуацию, когда человек очень долго пользуется костылем, а потом этот костыль отставляет в сторону, но когда начинает двигаться – появляется боль. Надо сейчас расширять диету, несмотря на появление болей. Естественно, желательно предварительно оценить желудок хотя бы гастроскопически, чтобы быть твердо уверенным в том, что у вас нет рецидива язвенной болезни.
Ольга Беклемищева: И вот это как раз приводит нас к вопросу о диетах. Вот на самом деле для послеоперационного больного, какая диета и как долго она должна соблюдаться?
Александр Линденберг: Ну, довольно сложно ответить на этот вопрос. Первое. Ответ будет заключаться в следующем, что для после операционного больного, когда операция проведена нормально и больной вылечен, диета вообще никакая не должная соблюдаться. Ну, я имею в виду уже отдаленный период, где-то в среднем через 2,5-3 месяца после завершения, так сказать, оперативного вмешательства. А собственно, зачем тогда человек муки принимал? Можно посадить на овсяночку на воде, и человек с камнями в желчном пузыре, возможно, проживет до конца жизни своей. Но другой вопрос, что придет момент, когда даже овсяночка на воде будет вызывать у него болевой приступ.
В свое время, не так давно, помните, была очень модная теория голодания.
Ольга Беклемищева: Да они и сейчас модны.
Александр Линденберг: Все входили в голодание дома, а выходили в больницах. Почему? Потому что голодать вроде бы просто, а потом, когда они начинали пытаться расширять режим питания, то малейшие продукты, на первый взгляд совсем безобидные, типа творога, вызывали тяжелейшие болевые синдромы. Организм у нас работает в режиме определенного цикла. И поэтому для того, чтобы выделялась желчь, выделялся сок из поджелудочной железы, работали клетки, выделяющие соляную кислоту – а это все очень и очень сложно завязано друг на друга, но в основе этого лежит попадание хоть какой-то пищи в желудок.
Ольга Беклемищева: Начало каскада. Где, по-моему, более 50 ферментов принимают участие.
Александр Линденберг: Я думаю, что до сих пор этот механизм до конца и не расшифрован.
Но идея-то не в этом. Важно не столько качество пищи, сколько ее количество и регулярность приема. То есть самое сложное для пациента, оказывается, - это не то, что он ест овсянку, а то, что он должен ее поесть в 8 утра, потом, предположим, где-нибудь в час дня, в 16 часов, в 18 часов и на ночь, предположим, какой-нибудь жидкости выпить, стакан сока. Вот когда ты сажаешь пациента на такую диету... ну, это даже не диета, а это режим питания, это диетой не назовешь, то люди начинают брыкаться. Потому что все у нас очень заняты, все считают, что шесть чашек кофе и две сигареты в день – это именно то, что требуется, чтобы зарубцевалась любая язва. А потом удивляются, почему никакие лекарства им не помогают. А иногда никаких лекарств не назначаешь, но человек делает над собой определенные усилия, живет вот по такому графику – и язва рубцуется.
Ольга Беклемищева: Здорово! Ну, как всегда, мы сами, в конечном итоге, являемся основными причинами своих болезней.
И следующий слушатель – это Видадий из Петербурга. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я бы хотел задать вот такой вопрос. Мне сделана операция по Бильрот- II в 1989 году. Слава Богу, я уже сколько лет жив-здоров.
Ольга Беклемищева: Мы вас с этим поздравляем!
Слушатель: Спасибо большое. Но хотелось бы узнать, есть ли вообще-то в практике такое, чтобы была сделана операция обратного варианта? То есть восстановления желудка.
Александр Линденберг: В практике такие операции, без всякого сомнения, есть, но они делаются в тех ситуациях, когда они необходимы по строгим показаниям. В частности, при третьей степени демпинг-синдрома, при приводящей петле, которая инвалидизирует больного. Судя по всему, вы себя больным человеком не чувствуете. И поэтому прекрасно сделанная операция, хороший результат - и прекрасно можно жить, и никаких особенностей при этом у вас в организме не происходит.
Ольга Беклемищева: А если восстанавливать желудок, то из чего его восстанавливают – из кишечника?
Александр Линденберг: Там не желудок восстанавливают. Там делают вставку из тонкой кишки, восстанавливают путь из желудка в двенадцатиперстную кишку. Операция с красивым названием « редуоденизация» , то есть восстановление прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Но в этом нет никакой необходимости. Потому что как для всякой объемной, сложной технически операции должны быть стопроцентные показания. А их очень мало в настоящее время.
Ольга Беклемищева: Иначе это слишком большая нагрузка на организм, не оправдывающая себя и небезопасная.
И слушаем Виктора Афанасьевича из Москвы. Здравствуйте, Виктор Афанасьевич.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такая история была. В том году у меня была язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Я ходил к врачу, прошел всю комиссию. А сейчас у меня с желудком стало все нормально, а вот кишка стала вылезать.
Ольга Беклемищева: А куда она вылезает, Виктор Афанасьевич?
Слушатель: Вот когда идешь в туалет, толстая кишка вылезает.
Александр Линденберг: Ну, это проблема проктологов, гастроэнтерологов и терапевтов. Скорее всего, у вас есть какая-то из форм запоров, и была. Скорее всего, у вас есть ахилия, то есть отсутствие соляной кислоты в больших количествах в желудке. И это все приводит к развитию запоров. Вы тужитесь - связочный аппарат становится менее жестким, и появляются выпадения кишки. Это достаточно часто встречающаяся патология. И проктологи с ней прекрасно справляются.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Александр Алексеевич.
А сейчас я бы все-таки поставила вопрос именно о фармакологической терапии вот этих самых болезней постоперационных состояний. Вот о диете вы уже сказали, что на самом деле идеал – это отказ от диеты через 2-2,5 месяца.
Александр Линденберг: Вот в чем дело. Как всякое лечение, если мы хотим, чтобы оно реально помогало пациенту, оно должно зиждиться на определенных позициях, которые мы получаем в результате обследования пациента. Вот в нашей клинике, которая специально занимается вот этой категорией больных, они подвергаются тщательнейшему обследованию. И только после этого им назначается терапия, и даже такая, как диета. Ну, самое простое – исключить газообразующие, плохо перевариваемые и так далее. Но для пациента это всегда индивидуальный подбор. По крайней мере, он должен быть индивидуальным. Тем более, если речь идет о лекарствах.
Ольга Беклемищева: А насколько индивидуально? Вот если я ужасно люблю сырокопченую колбасу, можно ли мне ее разрешить?
Александр Линденберг: Конечно.
Ольга Беклемищева: По тому анекдоту: «А я своему доктору дал 300 рублей, и он мне все разрешил».
Александр Линденберг: Нет, доктору все равно, сколько вы ему дадите, это не его забота. А сырокопченую колбасу все равно разрешит, потому что если он вам ее не разрешит, то, в конце концов, вы начнете болеть даже от вареной колбаски. То есть организм отвыкнет от стимуляторов – и все, до свидания. Кусочек вареной колбасы – и такие же боли, как будто вы съели тамбовский окорок.
Ольга Беклемищева: То есть именно регулярность, именно дробность питания...
Александр Линденберг: Регулярность, дробность, небольшие дозы. Естественно, я не призываю использовать для этого...
Ольга Беклемищева: Перец чили.
Александр Линденберг: ...да, как у нас нынче принято, национальные кухни. Как только человек решил садиться на диету, он тут же бросается к японскому ресторану, считая, что там – его диета. На самом деле иногда на первый взгляд безобидные продукты вызывают выраженнейший болевой синдром. Свое, родное – картошечка, кисломолочные продукты, всегда можно найти рыбку не очень жирную – и вполне достаточно для того, чтобы существовать. И даже кусочек сырокопченой колбаски тоже годится.
Ольга Беклемищева: На самом деле мне сразу вспомнилась фраза профессора Левина, который проповедовал: «Самая полезная трава – это та, которая выросла у постели больного». Наверное, к пище это имеет тоже непосредственное отношение.
Александр Линденберг: Ну, определенным образом, конечно.
Ольга Беклемищева: Именно, условно говоря, та корова и ела ту траву, на которой ты живешь, она, в общем, для тебя и полезнее в каком-то смысле.
Александр Линденберг: Пожалуй, с этим стоит согласиться.
Ольга Беклемищева: Ну а все-таки какие классы медикаментов используются для того, чтобы улучшить переваривание в ситуации отсутствия желудка, для того, чтобы как-то поддержать флору, которая существует в нашем кишечнике, наладить моторику?
Александр Линденберг: Я понял. Здесь говорить о каждом препарате – это все равно, что выступать глашатаем фармакологических фирм.
Ольга Беклемищева: Нет, мы их будем просто называть по классам.
Александр Линденберг: Принципиально существует очень неплохой класс, занимающийся моторикой толстой кишки и установлением флоры в толстой кишке. Потому что вы же понимаете, что вся наша пищеводная трубка, она связана. Я просто начал снизу. В принципе, ферменты... А что это значит – назначить ферменты. Ферменты надо назначить, если мы твердо уверены в том, что пациент своими ферментами не справляется. Потому что можно назначить априори, то есть...
Ольга Беклемищева: Как сейчас любят: «А вы Линокс попейте, то попейте», - а в результате...
Александр Линденберг: Да-да. А на самом деле у него давно все там прекрасно переваривается на своих родных ферментах. И добавляя чужие, мы губим свое, любимое.
Поэтому вы покажите анализ кала на перевариваемость, и я там увижу, что это не переварилось, это не переварилось, - и тогда можно добавить чего-то. Если в этом нет никакого изменения, если все нормально у пациента, то зачем ему что-то добавлять? И это касается любого препарата.
Ольга Беклемищева: А это общая ситуация? Хотелось бы уточнить. Ведь сейчас очень модно назначать какие-то... ну, любимый диагноз – дисбактериоз, и любимое назначение – это ферменты.
Александр Линденберг: Мы, правда, отклоняемся от темы - постгастрорезекционный синдром. Но с дисбактериозом вообще проблема. Потому что дисбактериоз может быть самым разным, а лечат его, если не иметь при этом анализа микрофлоры, микробного пейзажа толстой кишки – чего меньше, чего много, чего нет...
Ольга Беклемищева: А схема одна.
Александр Линденберг: Ведь дисбактериоз может быть грибковым, скажем, кишечные палочки, стафилококки – да мало ли чего может быть в кишке. А схема одна. А потом удивляемся, что она плохо помогает. Схема должна быть индивидуальной – тогда можно будет говорить о том, что лечение поможет.
И вот в случае постгастрорезекционных синдромов... я поэтому и не могу создать какую-то единую схему, что «вот это вам поможет». Надо обследовать больного, знать больного – и тогда назначения будут реально помогать. Там может быть две таблетки, может быть – восемь, и при этом мы абсолютно никогда не знаем точно, что этому пациенту нужно будет две таблетки, этому – восемь. Только после анализов на руках, детального обследования и, самое главное, оценки самого пациента. Потому что все же эти синдромы имеют некую нейровегетативную, психопатическую некую основу, фундамент.
Ольга Беклемищева: То есть по конституции пациента можно уже предполагать, к чему он более склонен.
Александр Линденберг: Конечно. По конституции, по восприятию...
Ольга Беклемищева: Условно говоря, толстяки склонны к одному, худые – к другому.
Александр Линденберг: Всегда к лучшему склонны толстяки, худые – никогда.
Ольга Беклемищева: Я в это верю.
Александр Линденберг: Поэтому принципиально важно, для того чтобы хорошо лекарства подействовали, для того чтобы пациент... Вот постгастрорезекционный синдром. Я не беру пептическую язву. Я беру демпинг...
Ольга Беклемищева: Да, мы говорили как раз о том, что пептическую язву лучше лечить хирургически.
Александр Линденберг: Да, это хирургия. Демпинг и приводящая петля. Вот в нормальной, единственно реальной классификации о ней говорят, как о возможных морфологических синдромах, вызванных нарушением морфологии, то есть какого-то строения, и функциональных. Вот в первую очередь надо разобраться, в чем причина.
Ольга Беклемищева: А функционально – это еще и то, что мы по этому поводу думаем.
Александр Линденберг: Да, действительно, то, что мы по этому поводу думаем. Если функциональная – одно лечение. Если там есть какие-то признаки морфологии – чрезмерно широкое соустье между желудком и тонкой кишкой, неудачно подшита петля тонкой кишки, чтобы в нее попадало содержимое желудка, забрасывалось в приводящую – там другое лечение. Схемы нет. Препаратов множество, выбор их велик. Для того чтобы их назначить и получить адекватный ответ, нужно, во-первых, повторяю еще раз, тщательнейшим образом обследовать пациента, и во-вторых, учитывать малейшее проявление его индивидуальности. Потому что вот эти синдромы, они, конечно, очень индивидуальны. У каждого пациента они протекают по-своему.
Ольга Беклемищева: Как раз тогда, когда мы подходим к индивидуальному случаю, когда мы говорим об индивидуальности больного и об индивидуальной переносимости того или иного состояния, вот тут, мне кажется, начинаются самые большие сложности. Вам не кажется, что сейчас медицина пошла в сторону все-таки все большей стандартизации – стандарты обследования, стандарты лечения, протоколы ведения... Мне трудно говорить о хирургических больных, но вот то, что я наблюдаю в терапии, - это сплошь гипердиагностика, гиперназначения. По принципу «кабы чего не вышло».
Александр Линденберг: Нет, я вам объясню. У нас похожая ситуация. Но она немножко иная. Понимаете, с протоколами, с программами идея-то немножко извращена. Для чего нужен протокол, классический стандарт? Чтобы что-то не забыть. Вот в протоколе, предположим, лекарственная терапия какого-то состояния – 18 пунктов. 18 пунктов ни один здоровый человек не перенесет. Но когда мы оцениваем пациента, то мы должны помнить, что мы должны оценить его по 18 пунктам. Так вот у нас в хирургических протоколах. Например, протокол лечения тяжелого п анкреонекроза – это, это и это. Как бы что-то не забыть - вот это их первая задача. А когда нам пытаются доказать, что мы должны лечить по протоколу, то такого не бывает. Пусть это мое субъективное мнение. 30 лет работая в медицине, я считаю, что вот для того, чтобы чего-то не забыть, протокол необходим. А для того чтобы по нему лечить, извините, это бывает крайне редко.
Ольга Беклемищева: Ни у кого здоровья не хватит.
Александр Линденберг: Нет, даже не в том дело, что здоровья не хватит. Мы теряем индивидуальность. Наша медицина, русская, российская, советская, всегда основывалась на индивидуальном подходе к больному.
Ольга Беклемищева: И вот это хорошо бы сохранить. Ну, это та тема, которая у нас периодически поднимается из передачи в передачу, и она, наверное, из области вечной. Но никто не сказал, что не надо повторять банальные вещи, они же от этого не становятся менее истинными.
И еще я хотела бы задать вопрос, который пришел к нам по пейджеру от Елены Ивановны из Москвы. Она пишет: «Все анализы сданы – все в порядке. Но если я не принимают три-четыре часа пищу, то у меня начинаются боли в желудке. Что бы это значило?». Правда, не указано, была ли какая-то операция.
Александр Линденберг: Анализы и будут хороши, просто обладает человек хорошим пищеварением, с определенным типом пищеварения. Их же тоже несколько, разные типы. И поэтому у нее как раз накопление соляной кислоты и готовность к перевариванию пищи возникает приблизительно раз в четыре часа. Дальше идет следующий вопрос, который радиослушательница не задала: «Я ем – и толстею». А вы не толстейте. Вы возьмите то, что вы съедаете в течение дня, разделите не на три порции, а на восемь порций и ешьте – и никакого прибавления в весе у вас наблюдаться не будет.
Ольга Беклемищева: Замечательно! И следующий слушатель – это Александр из Москвы. Здравствуйте, Александр.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. У меня лет 25-30 хронический анацидный гастрит, поставленный в больнице. Врач сказал, что для того, чтобы назначать ферментные препараты, нужно знать, как справляется организм. А где, в принципе, делают грамотный анализ на перевариваемость пищи?
Александр Линденберг: Вопрос немножко не по моей части. Анализы у нас сейчас делают достаточно широко. В Институте гастроэнтерологии, в различного рода коммерческих структурах. Там это все делают очень прилично. И получить этот анализ сейчас не представляет большой проблемы. Просто надо обратиться в любое место, где занимаются этой категорией больных. Как правило, есть какой-то коммерческий отдел, еще что-то, где этот анализ можно сделать.
Ольга Беклемищева: А в бюджетной медицине...
Александр Линденберг: И в поликлиниках делают.
Ольга Беклемищева: Но их просто надо хорошенько попросить, как я понимаю.
Александр Линденберг: В поликлиниках далеко не всегда делают микробные пейзажи. То есть на дисбактериоз – у них это все-таки проблема, так как «расходники» дорогие. А вот что касается анализа кала... только не на яйца глист, конечно, а на перевариваемость – это, пожалуйста, почти каждая поликлиника делает.
Ольга Беклемищева: Значит, просто надавите на вашего участкового, и пусть он вам сделает направление.
И я думаю, что вообще очень многие вещи можно было бы сделать в бюджетной медицине, если бы больные лучше отслеживали свои права и государственные обязанности. Ну, это, наверное, задача будущего, когда все начнут за свои права сражаться.
Александр Линденберг: В медицине сражение никогда и ни к чему не приводит, как правило. Надо найти какой-то консенсус, нормально договориться. Потому что сражение – это всегда некая агрессия, а агрессия всегда мешает проанализировать ситуацию в пользу пациента в первую очередь. Потому что в пользу врача ситуация вообще никогда не анализируется. А особенно, что касается постгастрорезекционных синдромов – это уж точно.
Ольга Беклемищева: А почему?
Александр Линденберг: А потому что они уже столкнулись с миром медицины. Понимаете, пациент попал в тяжелую ситуацию, его соперировали. А дальше, человеческие чувства, они довольно своеобразны. Он забывает о том, какой он был, но прекрасно представляет, какой он есть. И приходит с позицией, что «я больной, и больной - после вас». Он не говорит: «Я живой, и живой – после вас». И это разные вещи. Восприятие уже совсем другое.
Ольга Беклемищева: И вот это одна из тем, которые мне хотелось бы поднять в нашей передаче, и хорошо, что вы это сделали, Александр Алексеевич. Я, действительно, хотела бы обратить внимание на то, что есть некая несправедливость по отношению к врачам, связанная с тем, что годы идут, все мы не молодеем, и склонны иногда ухудшение состояния вполне естественное и в связи с возрастом, и после многочисленных перенесенных болезней, и тех болезней, от которых нас просто спасли на самом деле, вы не забывайте, уважаемые слушатели, что треть людей, родившихся после 1950 года, живы только благодаря современной медицине. А раньше они бы все могли умереть. А человек, действительно, хочет быть здоровым и бодрым всю оставшуюся жизнь, и забывает, что это еще не достижимый пока идеал. Но, тем не менее, я надеюсь на то, что вся медицина будет к этому стремиться.
Александр Линденберг: Ну, вот видите, с язвенной болезнью-то - реальный прогресс. Язва была бичом хирургии, а сейчас – терапевтическое заболевание, которое, в общем, особо никого не пугает.
Ольга Беклемищева: Замечательно! Побольше бы таких побед!
Спасибо, Александр Алексеевич, за участие в нашей программе.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
