Ольга Беклемищева: Сегодня мы рассказываем о заболеваниях почек. Конечно, это очень большая тема, ее вряд ли можно исчерпать даже в нескольких передачах. Поэтому мы начинаем с самого известного – с острых и хронических пиелонефритах и гломерулонефритах.
У нас в гостях сегодня – Елена Викторовна Захарова, врач-нефролог, заведующая отделением нефрологии Боткинской больницы в Москве.
Елена Викторовна, действительно, вот что знает средний пациент о почках. Он знает, что они могут болеть, что есть пиелонефриты, гломерулонефриты и некий белок в моче – такой страх и ужас. А какое место в общей структуре заболеваний почек на самом деле занимают вот эти самые общеизвестные патологии? И насколько именно на них нужно обращать внимание? Может быть, есть что-то более опасное?
Елена Захарова: Конечно. На самом деле то, что считается наиболее общеизвестным, в сущности, таковым не является. Вот то, что принято называть даже среди врачей, скажем так, первичного звена хроническим пиелонефритом, оказывается далеко не всегда именно пиелонефритом. И правильнее было бы все-таки оставить такую диагностику, за исключением, ну, совершенно уже очевидных и тогда уже госпитальных случаев, все-таки на усмотрение специалиста. Потому что часто, очень часто в нашей практике так бывает, что пациенты с какими-то минимальными изменениями в анализах мочи, без какой бы то ни было клиники... А ведь диагноз – это всегда «лицо» болезни, оно яркое, и его невозможно ни с чем спутать, просто надо знать это «лицо», надо когда-нибудь один раз увидеть его хотя бы на фотографии. Так вот, когда пациент имеет какие-то незначительные отклонения, скажем, в анализах мочи минимальные – тот же белок или немножко эритроцитов, или лейкоцитов – и ему автоматически «клеится» диагноз «хронический пиелонефрит». Даже если на самом деле он болеет 30 лет артериальной гипертонией и у него совсем другая патология. И много разных примеров можно привести.
Так вот, честнее было бы, если бы врачи первичного звена ставили бы диагноз «что-то с почками».
Ольга Беклемищева: «Сам не знаю, но могу предположить», да?
Елена Захарова: Хотя бы вот так, да. Потому что ведь дело же не в том, как это назвать. Дело в том, что с этим потом делать. А все-таки уже что делать – это зависит от того, как ты это понимаешь. Вот у нас есть такое понятие «нозология», вот не диагноз, а нозология – что это. Поэтому дифференциальная диагностика хронических заболеваний почек – это все-таки удел специалистов.
Ольга Беклемищева: Нефрологов? Или урологов тоже?
Елена Захарова: Вы знаете, мы - в общем, смежные специальности. Хотя, конечно, очень различаемся, ну, хотя бы потому, что урологи – это хирурги, а нефрологи – это терапевты. И урологов, и нефрологов. Вот мы с нашими урологами, скажем, очень дружим и взаимообучаемся уже много десятков лет. Бывает по-другому, по-разному. Ну, в общем, знаете, может быть, это нескромно, но все-таки – нефролог.
Ольга Беклемищева: Просто часто бывает так, что в поликлинике нефролога нет, но уролог обязательно есть.
Елена Захарова: Не то что часто, а его почти никогда там нет, к сожалению. Нефрология – это довольно молодая специальность, и она вообще существует всего 50 с небольшим лет, выделилась, как отдельная дисциплина, из клиники внутренних болезней. Урология существует значительно дольше. И к сожалению, и в те годы, когда я училась в институте (а это уже было достаточно давно, к сожалению), и сейчас нефрология, как дисциплина, почти не преподается в медицинских вузах. И существуют кафедры последипломного образования, специализация, ординатуры. Но пока что количество нефрологов, специалистов, оно, в общем, очень незначительное. И даже в Москве, не то что в районных поликлиниках нет нефролога, но нет даже, скажем, в межрайонных консультативно-диагностических центрах, не во всех крупных округах Москвы есть окружной нефролог. В одном или двух – только.
Ольга Беклемищева: А это означает, что патология почки – это такая редкая вещь? Или это, действительно, означает, что как-то сильно отстало российское здравоохранение от действительности в данном вопросе?
Елена Захарова: Ну, я бы сказала, что патология почек – это нередкая вещь, и она становится все более и более нередкой, и будет становиться все более и более нередкой, потому что почки, помимо первичных заболеваний... Вот гломерулонефрит – это первичное заболевание почек, поликистоз – это первичное заболевание почек, различные аномалии – это первичные заболевания почек. Но почки – это такой орган, который страдает при огромном количестве других заболеваний. В первую очередь – при сахарном диабете, при том, что раньше называлось гипертонической болезнью, а теперь называется эссенциальной артериальной гипертензией, но суть дела от этого не меняется. При атеросклерозе, при самых различных онкологических заболеваниях, при сердечной недостаточности и так далее. То есть как наши коллеги-пульмонологи говорят: «Ха, пневмония! У всех пневмония». Ну, действительно, у тяжелобольного почти наверняка будет пневмония. То же самое касается и почек. Рано или поздно почки обязательно пострадают почти при любом хроническом, тяжелом заболевании.
А поскольку население стареет, даже в России, и количество обменных заболеваний, того же диабета, того, что теперь принято называть «метаболическим синдромом», то есть ожирение, артериальная гипертония, нарушение липидного обмена, нарушение уратного обмена – вот это то, что сейчас называют «смертельным квартетом» специалисты по метаболическим заболеваниям, - этого становится все больше и больше. Ведь наш образ жизни таков, каков он есть, а пищевые привычки мы сохранили еще с тех пор, когда много десятков или сотен тысяч лет у нас не было холодильника и морозильника. Поэтому человек додумался, что пищу можно консервировать солью и сахаром, и консервировал ее много десятков, сотен, миллионов тысяч лет солью и сахаром. Но при этом он бегал, прыгал, не ездил на автомобиле, не пил кока-колу и так далее. То есть все это как-то уравновешивалось. Это очень примитивное изложение, но, поверьте, это в значительной мере соответствует действительности. А теперь мы не двигаемся, но мы едим соль и сахар, хотя нам давно уже ничего не надо консервировать, и организму не нужно столько соли и столько сахара, и столько жира, потому что жир был нужен человеку прежних времен, как наиболее мощный источник калорий. А сейчас нам не нужно столько калорий. Мы вышли из дома, сели в автомобиль, доехали до офиса, просидели рабочий день в кресле, вышли из офиса, сели в автомобиль, доехали до дома, сели на диван и включили телевизор. Нам нужно в 10 раз меньше калорий, чем мы потребляем. Поэтому мы имеем ожирение, которое тоже влияет на почки – липидные изменения, которые вызывают атеросклероз, который тоже влияет на почки, диабет, который убивает почки, артериальную гипертонию, которая убивает почки, ишемическую болезнь сердца, осложнившуюся сердечной недостаточностью, которые тоже убивают почки.
Ольга Беклемищева: Ох, Елена Викторовна, после ваших слов у меня уже какая-то дрожь и боязнь задать следующий вопрос.
Елена Захарова: Но это и правда так. Ничего-ничего, не бойтесь.
Ольга Беклемищева: Но, тем не менее, для того чтобы все-таки было понятнее. Итак, действительно, почка – это такой орган, который стоит, в общем, в конце пищевой цепочки, выводит все ненужное и, естественно, получает за это всякие нехорошие вещи, потому что гадость всякую выводит. Но вот все-таки перейдем к пиелонефриту и к гломерулонефриту. Ведь кроме общего давления, так сказать, агрессивной внешней и внутренней среды на этот несчастный орган, существует же и масса инфекций, простуды. Вот это классическая бабушкина модель «почки простудили». Вот что это на самом деле такое? И как с этим бороться для того, чтобы хотя бы тогда, когда мы доживем до своего старческого диабета, почки еще были ничего себе?
Елена Захарова: Понятно. Ну, давайте начнем с пиелонефрита, чтобы с ним уже тут же и покончить. Дело в том, что я уже говорила о том, что пиелонефрит встречается далеко не так часто, как диагностируется. Скажем, вот среди причин почечной недостаточности, по западной статистике, пиелонефрит занимает около 3 процентов. По нашей статистике, еще несколько лет назад, до того, как мы не взялись все-таки как-то активно с этим бороться, это было что-то около 18 процентов. Согласитесь, немножко странно, да? Вроде бы мы мало чем отличаемся, скажем, от жителей, допустим, Франции или Северной Америки...
Ольга Беклемищева: Ну, кроме уровня жизни, практически ничем.
Елена Захарова: Ну да. Но, поверьте, не до такой степени, чтобы это вызывало в разы изменения в нозологической структуре болезней. Так вот, пиелонефрит, а точнее, инфекция мочевых путей, чтобы называть это правильно, осложняет практически все урологические заболевания. Это почти неизбежно.
Ольга Беклемищева: То есть если у вас цистит, то, скорее всего, и пиелонефрит, да?
Елена Захарова: Ну, конечно. Но главным образом, даже не цистит. А если у вас мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, какие-то серьезные заболевания женской половой сферы, какие-то врожденные аномалии развития, которых довольно много, ну, как правило, это больше удел детских урологов и нефрологов, но, тем не менее, мы-то видим, молодые люди, главным образом, к нам уже попадают, те, которые с детства... Их оперируют урологи детские, и иногда очень успешно. Но вот такие ситуации неизбежно осложняются... и рецидивирующие, иногда очень тяжелые, иногда требующие очень серьезного, длительного, госпитального, иногда повторного оперативного лечения инфекции мочевых путей. А вот пиелонефрит, который существовал бы отдельно, сам по себе, вот он встречается исключительно редко. И как правило, опять-таки осложняет тот же сахарный диабет или какие-то, скажем, лекарственные нефропатии.
И тут есть еще одна вещь, о которой я забыла упомянуть, - злоупотребление бесконтрольное лекарственными препаратами, а особенно аналгетиками. А особенно это касается женщин среднего возраста, страдающих головными болями и корешковыми, когда анальгины, пенталгины и цитрамоны, да каждый день, да по нескольку таблеток – вот тогда страдает...
Ольга Беклемищева: Тут может быть лекарственный пиелонефрит.
Елена Захарова: Он называется «аналгетическая нефропатия». И это часто осложняется пиелонефритом. А сам по себе он бывает редко.
Ольга Беклемищева: Елена Викторовна, значит, этот пиелонефрит - он встречается, как порождение восходящей инфекции мочевыводящих путей. Это значит, что в основном это все-таки инфекционное заболевание?
Елена Захарова: Ну, инфекционное не в том смысле, как принято считать – корь, краснуха, брюшной тиф. Это инфекция, не острое инфекционное заболевание заразное, а это - инфекция, то есть вызывается возбудителями, микробами, и довольно хорошо известно какими. И существуют исследования, которые позволяют выявить эти микробы, назвать их по имени и, более того, определить, к каким препаратам антибактериальным тот или иной возбудитель чувствителен. И на этом, собственно говоря, основываются принципы терапии этих пиелонефритов. Но еще раз хочу подчеркнуть (и давайте мы уж лучше перейдем к гломерулонефриту), что все-таки пиелонефрит встречается совсем не так часто, как об этом принято думать. И еще раз напомню, что в подавляющем большинстве случаев он осложняет заболевания, сопровождающиеся нарушением оттока мочи, и подлежит, как правило, совместному вот тут уже как раз лечению у урологов, гинекологов и, конечно, нефрологов. Поскольку там, где заканчивается нож, там начинаемся мы.
И давайте перейдем к гломерулонефриту, как, действительно, из первичных заболеваний почек, то есть не связанных с осложнениями от всего, о чем мы говорили, наиболее часто встречающемуся и важному заболеванию.
Ольга Беклемищева: А как вообще «выглядит» гломерулонефрит? Я имею в виду анатомически. Что там поражается?
Елена Захарова: Ну, по определению. Это хороший вопрос. Потому что наши пациенты очень часто называют его как угодно – «гломированный нефрит» и так далее. На самом деле это название происходит от слова « glomenilus», то есть почечный клубочек. Действительно, ведь как устроена структурная единица почки. Это клубочек сосудов, переплетение мельчайших, тончайших капилляров, если увидеть его под электронным микроскопом, а это вполне возможно, это, действительно, выглядит как клубок шерсти. И он окружен капсулой. И вот именно там происходит процесс мочеобразования под воздействием гидростатического давления. В капсуле есть свое давление, в капиллярах – свое. И плазма механически, если можно так выразиться, продавливается в эту капсулу, и дальше оттекает в почечные канальцы вот эта первичная моча, которой, ну, если мы с вами выделяем 1,5 литра, то фильтруем мы... вот то, что мы выделяем, - это 1 процент. Остальные 99 процентов по мере прохождения по очень сложно устроенным почечным канальцам, где происходят очень важные, интересные и разнообразные процессы, всасывается обратно, кое-что немножко дополнительно секретируется. И вот это название – пиелонефрит и гломерулонефрит... Пиелонефрит – это воспаление почечной лоханки. А лоханка – это уже конечная часть собирательной системы почки. Лоханка открывается в мочеточник, мочеточник – в мочевой пузырь, и дальше через мочеиспускательный канал – наружу. И поэтому пиелонефрит – воспаление почечной лоханки. А гломерулонефрит – это воспаление почечного клубочка.
И до этого додумались очень давно, задолго до всяких микроскопий, не говоря уже об электронных. И вообще надо заметить, что люди, которые были основоположниками нашей специальности, они провидели каким-то фантастическим образом то, что сейчас доказано необыкновенно сложными и тонкими экспериментами, немыслимой совершенно красоты генетическими исследованиями, но они это видели как-то клинически. И дал бы нам Бог видеть так наших пациентов, имея все то, что мы сейчас имеем в своем арсенале.
Так вот, этот самый почечный клубочек, и в нем разыгрывается процесс, как правило, иммуноопосредованный. То есть это означает, что какие-то происходят сбои в иммунной системе. Или это может быть генетический дефект каких-то некоторых белков, там очень сложно устроенная мембрана, через которую все это фильтруется, - и повреждается вот этот клубочковый фильтр.
Ольга Беклемищева: То есть это не то, что возникает в результате, скажем, повышенного давления, то есть когда чисто механически движение в этом клубочке нарушается?
Елена Захарова: Ну, это другая болезнь. И это происходит, но это не гломерулонефрит.
Ольга Беклемищева: А вот это то, что происходит в результате некой аутоиммунной реакции?
Елена Захарова: Да, как правило. То, что вы говорите о давлении, это существует, но это к гломерулонефриту как таковому не имеет отношения.
Ольга Беклемищева: Это другое.
Елена Захарова: Это гиперфильтрация, и как раз это бывает при диабете, при артериальной гипертензии, при стенозах бляшками атеросклеротическими почечных сосудов. А при гломерулонефрите запускает процесс либо отложения иммунных комплексов в пространстве между вот этими капиллярами или в самих вот этих стенках капилляров, либо, в более редких случаях, какие-то дефекты белков, которые образуют собственно вот эту диафрагму, через которую фильтруется первичная моча. Ну, в общем, считается, что гломерулонефрит в большинстве случаев – это, действительно, процесс иммунный, как правило. И на этом основана тонкая диагностика морфологическая по данным биопсии почки и так далее.
Ольга Беклемищева: А вот можно ли сказать, что этот аутоиммунный процесс, он первично проявляется именно в почках при гломерулонефрите? Или это все-таки происходит сначала где-то в другом месте? Может быть, это уже какое-то последствие некоего системного сбоя?
Елена Захарова: Это разные ситуации. Существуют так называемые идиопатические, первичные гломерулонефриты, когда весь процесс почками и ограничивается.
Ольга Беклемищева: И это более легкая клиническая ситуация?
Елена Захарова: По-разному бывает. А есть так называемые системные заболевания, из которых наиболее хорошо известна «системная красная волчанка», среди тех, где и почки поражаются. То есть вот есть еще и системные заболевания, которые по разным причинам почки не затрагивают. И тяжелые системные васкулиты, когда вот этот аутоиммунный процесс поражает комплекс жизненно важных органов – почки, легкие, сердце, центральная нервная система – вот это четыре наиболее важные и наиболее уязвимые системы. И тут важно очень быстро поставить диагноз и очень быстро начать очень серьезное лечение. В противном случае, пострадают не только почки, но и другие жизненно важные органы. Либо процесс ограничивается почками.
Ольга Беклемищева: А вот если важно – очень быстро, то как, скажем, рядовой участковый врач может на ранних стадиях заподозрить такую опасность?
Елена Захарова: Опять-таки слово «быстро» здесь ключевое. Не только важно быстро поставить диагноз, но если участковый врач видит, что с пациентом что-то быстро происходит – быстро нарастают отеки, быстро нарастает артериальная гипертония, быстро нарастает количество изменений в анализах мочи, быстро появляется симптоматика со стороны второго органа... почки и что-то – почки и лихорадка, почки и суставы, почки и кашель, почки и нос, почки и глаз, почки и ухо, почки и ноги – это должно наводить на подозрения... Вот это просто на самом деле. Это простой алгоритм. Это должно наводить на мысль, что что-то не так и что-то быстро развивается. И вот такого пациента надо как можно быстрее направить к специалисту. И такие, в общем, специалисты в Москве есть. Есть Московский городской нефрологический центр, есть Клиника терапии профзаболеваний имени Тареева Московской медицинской академии, ну и наша клиника, наконец.
Ольга Беклемищева: Но должна предупредить наших слушателей, что сейчас в Клинике терапии профзаболеваний имени Тареева, конечно, в основном народ в отпусках. Они все-таки при институте...
Елена Захарова: Ну, зато в Нефрологическом центре люди не в отпусках, и мы тоже не в отпуске.
Ольга Беклемищева: И это радует!
И вот мы поговорили о том, когда ситуация развивается быстро и когда есть повод заподозрить системный аутоиммунный процесс, сбой в иммунной системе. А когда ситуация ограничивается именно почками, когда мы можем говорить о гломерулонефрите в чистом его виде? Вот какие у него клинические и лабораторные признаки?
Елена Захарова: Гломерулонефрит тоже бывает очень разный. От того, который проявляется лишь минимальными изменениями в анализах мочи, на нашем языке это называется «изолированный мочевой синдром», то есть нет ничего, кроме патологии в анализах мочи – ни отеков, ни давления, ни красной мочи, ни одышки, ни нарушений зрения – ничего. Просто плохие анализы мочи.
Ольга Беклемищева: А что там, прежде всего, - бактериурия, белок – или что?
Елена Захарова: Как правило, это белок и эритроциты. Наша симптоматика – это белок и эритроциты, как правило. И вот такие варианты нефрита, как правило (ну, только надо убедиться в том, что это нефрит, а мы уж не будем сейчас вдаваться в тонкости), текут благоприятно. Они не требуют специального, серьезного лечения, потому что вот то, о чем мы с вами говорили – системные заболевания или тяжелые формы нефрита, они подлежат очень серьезной терапии, и она называется иммуносупрессивной. Если есть сбой в иммунитете, то мы давим этот иммунитет. И это, в сущности, химиотерапия, причем современными, очень мощными препаратами, и должна проводиться в специализированных клиниках и умелыми руками. А такие варианты не подлежат этой иммуносупрессивной терапии и, в общем, почти ничего не требуют ни от врача, ни от пациента. Некоторого благоразумия, некоторых ограничений по образу жизни, контроля, наблюдения, своевременного добавления того, что у нас сейчас принято называть нефропротективными препаратами. И такой пациент может жить благополучно многие годы и десятки лет, и у него не разовьется того, ради чего, собственно, мы боремся и затеваемся – нарушения функции почек.
Ольга Беклемищева: А много вот именно таких форм?
Елена Захарова: Да, много.
Ольга Беклемищева: То есть, в принципе, если вам поставили диагноз « гломерулонефрит», то это еще не приговор, да?
Елена Захарова: Совсем не приговор. До таких вариантов, при которых, наоборот, тоже все развивается очень стремительно – быстро появляются отеки, быстрое количество белка в моче достигает нескольких граммов, а то и десятков даже граммов в сутки, тяжелая, злая гипертония – эта яркая симптоматика, которая требует тоже быстрой диагностики, обязательно с выполнением биопсии почки. Потому что от того, какие изменения видны именно под микроскопом вот в этих самых почечных клубочках, зависит вариант лечения и прогноз лечения. Потому что мы знаем, что одна форма очень быстро поддается терапии, а другая форма требует, скажем, упорного лечения высокими дозами полгода. И это важно для нас, и конечно, важно для пациента.
Ольга Беклемищева: Безусловно. И вот есть крайние формы, и вы их описали: сравнительно легкая, требующая просто благоразумного поведения, и тяжелая, которая требует уже массивной кортикостероидной и прочей терапии. А между ними что? Каково все это многообразие?
Елена Захарова: А между ними есть несколько промежуточных вариантов. В сущности, клинически их не так уж много. Вот те самые наши основоположники, о которых я упоминала, очень давно говорили о том, что есть нефрит и нефроз. Потом это было как-то все реализовано, но на самом деле это так. Вот нефрит, «-ит», как воспаление, вот там обязательно эритроциты, обязательно гипертония.
Ольга Беклемищева: Елена Викторовна, это все очень интересно! Но мы продолжим после того, как познакомим вас, уважаемые слушатели, с медицинскими новостями.
17 июля в администрации США обсуждали итоги первого года работы по Национальному плану противодействия пандемии гриппа . Многие эксперты утверждают, что мир стоит на пороге очередной пандемии гриппа, которые возникают раз в 40-50 лет. Многочисленные случаи заражения людей вирусом H 5 N 1 от птиц тоже вызывают тревогу, так как в случае природной мутации между человеческим и птичьим вирусами гриппа может возникнуть пандемия с высокой летальностью и устойчивостью к средствам антивирусной терапии. Год назад правительство США приняло план противодействия вероятной пандемии. За год 86 процентов целей, заявленных в плане, были достигнуты. В рамках этого плана 129 тысяч работников ветеринарии и 17 тысяч медицинских работников прошли переподготовку. США поставили более чем 70 странам около 300 тысяч индивидуальных защитных комплектов, средств дезактивации и противовирусных препаратов. 75 стран получили от США помощь в совершенствовании лабораторий и усилении служб предупреждения. Для отслеживания генетических изменений вируса H 5 N 1 были выполнены почти 2,5 тысячи анализов человеческих и птичьих проб. Для разработки и производства вакцины от вируса птичьего гриппа был выделен 1 миллиард долларов, и в апреле была разрешена к применению первая препандемическая вакцина, запасы которой составили 6 миллионов доз. С мая этого года правительство США вложило в дальнейшее совершенствование вакцины еще 600 миллионов долларов.
Каждая решенная в здравоохранении проблема порождает несколько следующих . С тех пор как количество людей, получивших аортокоронарные стенты, перевалило за полмиллиона, стала заметна разница в уровнях выживаемости между разными группами больных. После операции по стентированию пациент должен принимать лекарства, препятствующие адгезии (слипанию) тромбоцитов и последующему тромбообразованию. Оказалось, что примерно каждый восьмой больной в этой ситуации имеет тромбоциты, не отвечающие на терапию клопидогрелем – препаратом для подавления адгезии тромбоцитов. Это выяснили итальянские врачи из госпиталя Кареджи, наблюдавшие 800 пациентов со стентами, покрытыми сиролимусом и паклитакселем. Чем отличаются пациенты с хорошим ответом на клопидогрель от тех, кто на данную терапию не отвечает, еще не ясно. Замечено, что «неответчики» были несколько старше, чаще страдали сахарным диабетом, нестабильной стенокардией, имели многососудистое поражение, но реже, чем «ответчики», курили и имели инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Но уже сейчас можно сделать выводы: людям, не отвечающим на антитромбоцитарную терапию, надо ставить непокрытые стенты или проводить операцию коронарного шунтирования, что повысит выживаемость таких больных. А выяснение причин разницы в поведении тромбоцитов следует продолжить, так как профилактика тромбообразования у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями – актуальная проблема здравоохранения, решение которой позволит спасти сотни тысяч человеческих жизней.
В последние годы широкое признание получила теория «фетального программирования », согласно которой одним из механизмов развития хронических заболеваний у взрослых являются нарушения внутриутробного развития. Американские ученые из 12 медицинских центров в рамках масштабного перинатального проекта наблюдали 55 тысяч 908 беременных женщин и их детей, родившихся в срок, до 7-летнего возраста. Особое внимание уделяли детям, родившимся с весом ниже нормального относительно сроков гестации (то есть стандартного веса той недели, на которую ребенок родился). В течение семи лет детей четыре раза взвешивали, мерили артериальное давление, рассчитывали темпы прироста массы тела. И оказалось, что сама по себе пониженная относительно нормы масса тела при рождении не имеет такого влияния на дальнейшее развитие и уровень здоровья ребенка, как «скачки роста» - резкое нарастание массы тела и роста ребенка за короткое время в результате усиленного питания. Если же ребенок с низкой массой тела переживал такие «скачки роста», то риск высокого давления в возрасте до 7 лет у него увеличивался более чем в 1,5 раза. Таким образом, родителям маловесных при рождении детей не следует их кормить высококалорийной едой - в надежде быстро «наверстать» отставание от сверстников по росту и весу. Ребенок, развивающийся плавно, имеет лучшие шансы на полноценное здоровье.
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. Итак, Елена Викторовна, я вас прервала на очень интересной теме. Вот старые клиницисты выделяли нефрит и нефроз. Нефрит – это, как вы нам объяснили, воспаление. А нефроз?
Елена Захарова: А нефроз, ну, они это понимали как некий обменный процесс. Сейчас это понимается отчасти несколько иначе. Но сам хронический гломерулонефрит принято делить на нефротический и нефритический варианты. Нефритический – это когда есть гипертония, есть эритроциты в моче, есть белок, но его не слишком много. А нефротический вариант – это когда есть то, что у нас называется «нефротическим синдромом», и вот это то «лицо», которое ни с чем не перепутаешь. Это огромные, мягкие отеки, это очень много белка в моче, ну, больше 3 граммов, но бывает и 6, и 9, и 12, и 30, и даже 50 граммов в сутки, вываливается из пациента. Как правило, нет высокого давления, а если оно есть, то уже совсем отдельный разговор. И это пациенты совсем, казалось бы, даже как будто бы с разными болезнями.
Нефротический синдром бывает не только при хроническом гломерулонефрите, но это мы оставим за рамками. А вот гломерулонефрит принято делить на нефротический и нефритический варианты. И если нефритический вариант может быть такой, как мы с вами говорили, то есть очень медленный, спокойный и не опасный, а может быть, такой, который уже близок к быстро прогрессирующему, то есть когда все развивается прямо-таки не по дням, а по часам, и все решают, и в смысле терапии тоже, буквально дни и часы, но всегда надо понять – надо ли его лечить или не надо, как он собирается себя вести. Ну, опытный специалист это поймет.
То нефротический синдром всегда подлежит лечению в рамках г ломерулонефрита. Такого пациента нельзя оставить без терапии, потому что до того времени, ну, 60 лет теперь уже назад, когда введены были впервые в практику кортикостероиды, такие пациенты очень быстро погибали от осложнения – от пневмонии, от сердечной недостаточности и так далее.
Ольга Беклемищева: Нельзя безнаказанно вываливать из себя 50 граммов белка.
Елена Захарова: Конечно. Потому что тут нарушается абсолютно все. И поэтому мы к таким пациентам очень активно подходим, и начинаем терапию практически немедленно, а особенно если это молодые люди, а как правило, такими формами болеют дети и молодые, взрослые люди, и они, как правило, достаточно хорошо поддаются терапии. Но существуют различные варианты.
И тут я хочу сказать очень важную вещь. Для того чтобы двигаться дальше – вот ты начал и ты получил эффект или не получил эффекта – надо, конечно, делать биопсию почки. И это очень важно. И я хотела бы привлечь, если можно так выразиться, внимание общественности. Потому что часто бывает так, что пациенты при слове «биопсия почки»...
Ольга Беклемищева: ...меняются в лице и хотят уйти побыстрее куда-нибудь.
Елена Захарова: Да. И говорят, что «нет, вот это я не дам». Хотя это делают беременным, серийно трансплантированную почку биопсируют, детишек биопсируют вовсю. Современная биопсия почки абсолютно безопасна. Она делается под ультразвуковым наведением специальной насадкой к ультразвуковому аппарату. И вот просто наша клиника, например, выполняет биопсию с 1994 года, а вот, скажем, в 52-ой больнице, где сейчас Нефрологический центр, - с конца 60-х годов, и еще до всякого ультразвука. И никаких осложнений мы серьезных не имеем. И это безопасная, и жизненно важная по информативности процедура. Потому что данные биопсии позволяют прогноз определить – получится терапия или нет. И если получится, то как долго и какими препаратами ее проводить. То есть на самом деле, что выгоднее для пациента.
И поэтому я хочу воспользоваться случаем и призвать наших радиослушателей. Если вам вдруг, не дай Бог, предложат биопсию почки, то не отказывайтесь.
Ольга Беклемищева: И сейчас как раз нам дозвонились слушатели. И первым позвонил Сергей из Петербурга. Здравствуйте, Сергей.
Слушатель: Добрый день. Вот хорошие слова произнесла ваша гостья: привлечь внимание общественности. Я считаю, что радиостанция «Свобода» на территории России привлекает внимание. Так что при всем хорошем своем отношении к вашей передаче, а время от времени меня все-таки прорывает вам позвонить, я все-таки относился к большинству из того, что я слышал, ну, как к экзотике. Вот в нашем доме помирают пенсионеры, более взрослые люди. Вот все, о чем говорила ваша гостья, для нас – экзотика.
И вот тут недавно я думаю, что-то мне хотелось бы позвонить, - панкреатит и Боткинская больница. Я не буду называть имя шоумена, он с музыкой связан, которому из-за неправильного диагноза по «скорой»... а «скорая» была не наша участковая, а хорошая, хорошо оплачиваемая... Ну, наверное, в Боткинской больнице его откачают.
Так вот, вопрос гостье. Не чувствуете ли вы своеобразного создающегося вакуума в связи с тем, что у нас теперь медицина есть для общественности, для общества и для VIP ов? Но даже VIP ы теперь уже начинают страдать – им тоже стали неправильные диагнозы ставить. Или я ошибаюсь?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Сергей. Это не «тоже». К сожалению, в медицине всегда есть риск неверного диагноза. Это не от VIP а зависит. Это зависит, может быть, от какой-то совершенно экзотической формы данной конкретной болезни. А потому, что сейчас имеет место бесконтрольное применение лекарственных средств, клиника болезни часто смазанная. Ну и конечно, от недостатка образования, наверное, у бригад «скорой помощи». Но это не имеет отношения к классовой разнице. Это немножко другое. Это имеет отношение к человеческой глупости, прошу прощения.
Елена Захарова: Согласна. Я, со своей стороны, позволю себе ответить, хотя панкреатит – это лежит за пределами моей специальности. Лично я, если вопрос ко мне, не чувствую. Я, знаете ли, 26 лет сижу в окопе. Вот как я начинала работать в здравоохранении практическом, так все 26 лет в нем и работаю. И мне – что VIP , что бомж – поверьте, совершенно искренне говорю, все равно. Поэтому лично я разницы не чувствую. И меня хорошо выучили. И мы стараемся ставить диагнозы правильно. Ошибаемся... говорят, редко. Хотя это, конечно, всегда возможно. И поверьте, что ошибки связаны не с тем, что наш пациент VIP или бомж. А ошибки связаны с тем, что, во-первых, ошибка возможна всегда, мы – не Боги. Во-вторых, бывают объективные причины – например, невозможность выполнить какое-то исследование, ну, скажем, из-за предельной тяжести состояния или непереносимости для больного.
Ольга Беклемищева: И следующий звонок – это Юрий Николаевич из Москвы. Здравствуйте, Юрий Николаевич.
Слушатель: Здравствуйте. Вот у меня к доктору такой вопрос. В 1996 году при ультразвуковом обследовании у меня обнаружена подвижность и ротация правой почки, «вариант развития» - в скобочках. А вот в последнее время я чувствую в области правой почки какие-то небольшие, тупые боли, а особенно при движении. Что бы это могло быть? Спасибо за ответ.
Елена Захарова: На здоровье! Видите ли, вот в чем дело. Подвижная почка, а ротация – это означает, что она еще и повернута не совсем так, как ей отродясь положено, вообще говоря, может побаливать, а особенно при физических нагрузках. Потому что в норме почка удерживается на своей сосудистой ножке и окружена некоторым количеством жира, жировой капсулой, и поддерживается, кроме того, еще мышцами передней брюшной стенки и поясничными мышцами. Это сложная структура. И если пациент худощавый, со слабым прессом, у которого почти нет жировой прослойки, и особенно - если он еще при этом астенического телосложения, высокого роста, то почки и другие, кстати сказать, внутренние органы могут опускаться. Это называется, ну, применительно к почке – нефроптоз, применительно к другим внутренним органам – спланхноптоз. И орган, в общем, который передвигается не на свое место, может, конечно, и побаливать.
То есть это может не значить ничего, кроме того, что вам нужно, наверное, заниматься лечебной физкультурой, а может означать, что на фоне нефроптоза и ротации у вас нарушился отток мочи - и развился тот самый пиелонефрит, с которого мы начали нашу беседу. Поэтому желательно, конечно, вам было бы выполнить повторное ультразвуковое исследование, выполнить анализ мочи, посев мочи и, может быть, даже сделать снимки рентгеновские почки, что называется « экскреторная пиелография», чтобы посмотреть, как располагаются мочевые пути, нет ли каких-то перегибов мочеточника. Ну, скажем так, это повод для обследования.
Ольга Беклемищева: Да, потому что возникновение пиелонефрита, как нам уже рассказывала Елена Викторовна, обязательно связано с нарушениями оттока мочи. А его логично ожидать, если у вас почка начала некое «блуждание» по организму.
И слушаем Виктора Васильевича из Москвы. Здравствуйте, Виктор Васильевич.
Слушатель: Здравствуйте. У меня вопрос к доктору. Я принимаю препарат от давления Тритаце, который, по аннотации, может привести к повышению уровня креатинина в крови, И у меня, действительно, креатинин поднимается до 2-х единиц.
Елена Захарова: А был какой?
Слушатель: А был 1,4-1,5. Скажите, пожалуйста, это реакция почек или это просто реакция, не влияющая на почки? И можно ли продолжать принимать или не надо?
Елена Захарова: С удовольствием вам отвечу. Дело в том, что препараты Тритаце и другие препараты этой группы, они влияют на почечный кровоток. Это известно. И это их действие может быть благотворным, а может быть не совсем – в зависимости от ситуации. Если у вас имеется давняя гипертония и, может быть, имеются атеросклеротические бляшки, в том числе, и в крупных почечных сосудах, тогда применение препаратов этой группы может вызывать ухудшение почечного кровотока, что проявляется в виде повышения такого показателя, как креатинин крови. Вообще, в нашей специальности считается, что назначая эти препараты, мы обязательно должны проконтролировать уровень креатинина и, если можно так выразиться, титровать потом дозировки препарата в зависимости от того, как она себя ведет.
Но в вашем случае, я думаю, что такие незначительные колебания, тем более что если дальше показатель остановился на 2-х и не растет, не должны быть поводом для отмены препарата. Хотя, конечно, для того чтобы ответить вам исчерпывающим образом, нужно знать ваш возраст, длительность вашей гипертонии, состояние ваших почечных сосудов, были или не были инфаркты, инсульты и так далее. В общем, приходите на консультацию.
Ольга Беклемищева: И я как раз и хотела бы все-таки вклиниться в вопросы наших слушателей для того, чтобы задать несколько общих вопросов. Елена Викторовна, вот вы уже сказали, что гломерулонефриты, они многообразны. Во многих случаях быстрота постановки диагноза и назначения лечения имеют решающее значение для предотвращения всего этого в хроническую почечную недостаточность. А можно ли кратко назвать опорные точки – что является поводом для тревоги? Какой именно показатель и какого именно анализа? Или какое именно состояние пациента, что в таком случае – ноги в руки, и к доктору?
Елена Захарова: Конечно. Главным образом, это темпы опять-таки. Что быстрее развивается, то и требует быстрее соображать и быстрее действовать. Не было гипертонии – вдруг стала. Очень же часто люди не измеряют давление, и болеют артериальной гипертензией, а потом, когда, наконец-то, у них случается, скажем, инсульт или инфаркт, и давление оказывается 220, например, на 140, и вот они считают, что они заболели внезапно. Это не так. Они просто не знали, потому что не всегда артериальная гипертензия протекает с симптомами, скажем, гипертонических кризов.
Поэтому я хотела бы призвать население контролировать свое артериальное давление.
Так вот, внезапное развитие артериальной гипертонии, не постепенное нарастание, а внезапное развитие. Внезапное развитие отеков, внезапное появление, скажем, примеси крови в моче. При исследовании анализов мочи вот не было белка или его было ничтожное количество, а стало несколько граммов. То есть темпы развития. Конечно, это если говорить о гломерулонефрите.
Но очень важно и гораздо даже, может быть, сейчас уже теперь более важно – это пациенты с сахарным диабетом и пациенты с артериальной гипертензией не почечного происхождения. Потому что и сахарный диабет, и артериальная гипертензия неизбежно повреждают почечные сосуды. А поскольку сейчас есть хорошие гипотензивные препараты и хорошие инсулины, пациенты живут долго и доживают до своих почечных осложнений, часто ничего о них не зная, потому что, к сожалению, эндокринологи до последнего времени (и это во всем мире так, эта проблема не только российская), и терапевты, и даже кардиологи не уделяют этому достаточного внимания.
Ольга Беклемищева: А раньше просто не доживали.
Елена Захарова: Да, конечно. Нет, я же никого не осуждаю, я просто говорю, что это междисциплинарная проблема. И решение ее возможно только в том случае, если будет междисциплинарный подход. И это международный принцип, и он, в общем, декларирован уже достаточно давно. И важно, чтобы врачи, которые занимаются пациентами групп риска, а это в первую очередь пациенты с сахарным диабетом, а особенно второго типа, то есть диабет пожилых или диабет тучных, как его еще называют, и пациенты с артериальной гипертензией, чтобы хотя бы раз в год таким пациентам исследовался общий анализ мочи... не мочу на сахар, что делают всегда по протоколу, а именно общий анализ мочи...
Ольга Беклемищева: ...чтобы посмотреть сохранность функций почки.
Елена Захарова: И вообще, вовлеченность почки. А функции – это уже креатинин. И биохимический анализ крови. И тогда мы хотя бы можем понимать, где мы находимся с нашим пациентом.
Ольга Беклемищева: И каковы темпы развития осложнений.
Елена Захарова: Да. И вот тогда уже желательно... даже до того, как начал повышаться креатинин, чтобы пациента направляли все-таки к нефрологу. Потому что существуют разработанные и эффективные принципы того, что называется нефропротективная стратегия. Что можно сделать для того, чтобы защитить почку. Мы не можем вылечить от диабета, но мы можем его контролировать. И мы можем защитить почку, и должны это делать.
Ольга Беклемищева: Замечательно! И слушаем Клавдию Федоровну из Петербурга. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. У моей племянницы гломерулонефрит. Ей 35 лет. Но это с детства у нее. Вышла замуж несколько лет назад. Очень хотят ребенка. Как-то было зачатие, но был выкидыш. Может ли она иметь ребенка или нет?
Елена Захарова: Это очень важный вопрос. Спасибо за этот вопрос. Дело в том, что традиционно много лет считалось, что болезни почек – это противопоказание для беременности и вынашивания благополучного. Это не так. Очень тщательно изучен этот вопрос на огромном количестве пациенток. И показано, что если нет нарушения функции почек и нет гипертонии, то возможно в подавляющем большинстве случаев благополучное вынашивание беременности и рождения здорового плода. Но, конечно, не видя вашей племянницы, не зная ее предыстории... единственное, что можно сказать, что если она больна с детства, а ей сейчас 35 лет, и у нее, надеюсь, нет почечной недостаточности, то это означает, что у нее тот самый «хороший» нефрит, и скорее всего, это возможно. Но, безусловно, это решение может быть принято только после того, как ее проконсультирует очно нефролог, а безусловно, не по радио.
Ольга Беклемищева: И слушаем Надежду Викторовну из Москвы. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. У меня два вопроса. Первый вопрос касается моего брата. Ему 52 года. Он диабетик. Его оперировали по поводу большого камня в правой почке. Он, конечно, под наблюдением врачей был и так далее. Но вот сейчас вроде УЗИ показало... были маленькие камешки и в левой почке, и опять в правой, а сейчас вроде они исчезли. Возможно ли это, чтобы камни сами каким-то образом вышли незаметно для больного?
И второй вопрос, который касается меня. У меня в обеих почках киста, и в одной, и в другой. Но анализы нормальные. Вот нужно ли мне какое-то лечение, как-то бороться с этим, и вообще, обращать внимание на это? Мне 62 года.
Елена Захарова: Понятно. Давайте начнем с первого вопроса. Камни могут выделяться с мочой, и это не всегда сопровождается тем, что называется «почечная колика», то есть сильная боль, и пациент может не заметить. Как правило, это мелкие уратные, мягкие камушки. Поэтому, в общем, в этом нет ничего невозможного. Но другое дело, что ультразвуковой метод исследования – это метод прекрасный, который возможен к самому широкому применению, абсолютно безопасный и очень информативный, но не абсолютный. И в силу своей сейчас широкой распространенности, к сожалению, не всегда находящийся в руках уж таких вот прямо искушенных специалистов. И нередко, а я говорю это из практики, из опыта, приходится сталкиваться с тем, что специалисты по ультразвуковой диагностике не совсем верно интерпретируют. Скажем, пишут «микролиты». Ну, ультразвуковой аппарат, даже самый современный, все-таки не позволяет увидеть камушек меньше 3 миллиметров. А для того чтобы диагностировать камень по данным ультразвукового исследования, нужно, чтобы он был все-таки больше 3 миллиметров и чтобы он давал то, что называется у них «акустической тенью». То есть ультразвуковой аппарат, он, действительно, визуализирует – плотное, прозрачное, цвет, тень. И вот камень – это камень. И иногда за камни принимают просто уплотнения почечной лоханки, какие-то мелкие включения, кальцинатики.
Поэтому в вашем случае я не могу с уверенностью сказать, были ли это мелкие конкременты, которые самостоятельно отошли безболевым образом, что возможно, или все-таки, что, к сожалению, чаще бывает...
Ольга Беклемищева: Некоторая ошибка диагностики?
Елена Захарова: ...да, это была некоторая гипердиагностика.
Но, безусловно, что важно, что пациент с сахарным диабетом, оперированный по поводу мочекаменной болезни, имеет два фактора риска развития обострения мочевой инфекции – того самого пиелонефрита, с которого мы начали нашу беседу. И такой пациент должен, безусловно, наблюдаться и контролировать не просто анализы мочи, но и обязательно исследовать должны посевы мочи, чтобы посмотреть, какая микрофлора, а она, к сожалению, неизбежно у такого пациента существует. И терапия должна назначаться не только тогда, когда вспыхнет активность, когда будет лихорадка, боли, гной в моче и так далее, но желательно проводить профилактическую терапию.
Что касается того вопроса по поводу единичных кист, то, нет, кисты могут образовываться у лиц старшего возраста, скажем, с мягкой гипертонией или какими-то другими незначительными отклонениями, и сами по себе не имеют клинического значения и не требуют специального лечения, а только наблюдение, скажем, ультразвуковое исследование раз в два-три года – этого, я думаю, вполне достаточно.
Ольга Беклемищева: А вообще, поликистоз и кисты старческого возраста, они чем различаются?
Елена Захарова: Прекрасный вопрос! И тоже очень важный, а особенно применительно тоже к ультразвуковым исследованиям. Нередко, к сожалению, бывает так, что множественные кисты ошибочно называют поликистозом. Поликистоз – это генетически обусловленное заболевание, передающееся по наследству. Когда в силу генетического дефекта почечные канальцы начинают неуклонно, неостановимо расширяться и образуют множественные кисты, которые... на протяжении жизни пациента количество их увеличивается и размеры их увеличиваются. И кроме того, эти кисты бывают так же в печени, в поджелудочной железе. У этих же пациентов бывают генетически обусловленные микроаневризмы сосудов головного мозга и некоторые другие сопутствующие...
Ольга Беклемищева: То есть всюду, где есть сосуд, появляется...
Елена Захарова: Нет, в почках-то это не сосуды, а это канальцы. Но это генетически обусловленный, такой вот сочетанный дефект. И если говорить о почках, то у таких пациентов почки иногда имеют гигантские, просто огромные размеры, ну, иногда просто, я бы даже сказала, устрашающе гигантские. И эти почки прощупываются, прямо можно рукой эти кисты под кожей нащупать. И мы учим всегда своих ординаторов, чтобы они аккуратно и тонко все это делали. И это всегда две почки. И это всегда большие-большие размеры. И сама почечная паренхима, почечная ткань, она уменьшается.
А множественные кисты – это несколько простых кист, которые к генетике никакого отношения не имеют. Они развиваются при мочекаменной болезни, при артериальной гипертензии и так далее.
Ольга Беклемищева: Ну, хорошо, что хотя бы это не так уж и опасно.
Елена Захарова: Нет, это не опасно.
Ольга Беклемищева: Замечательно! Елена Викторовна, я благодарю вас за интереснейший рассказ.
Елена Захарова: Мне было очень приятно.
Ольга Беклемищева: Я надеюсь, что мы продолжим рассказывать людям о том, что можно сделать хорошего для своих почек.
Елена Захарова: С удовольствием! Мне еще много что есть рассказать.
Ольга Беклемищева: Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
