Ольга Беклемищева: Сегодня мы, как и объявляли, расскажем о стенокардии. А почему объявляли? Потому что об этом нас попросили слушатели. И если кто-то считает, что это неправильно, то можно мне позвонить и посоветовать. Я буду очень благодарна.
У нас в гостях Надир Мигдатович Ахмеджанов, врач-кардиолог, руководитель лаборатории предупреждения кардиоваскулярных осложнений при сахарном диабете Государственного Центра профилактической медицины. Название это достаточно длинное, но суть очень проста. Вот у нас был большой, шикарный Кардиоцентр, который естественным путем делился на много институтов, вот в частности, один из них – это Центр профилактической медицины, который, я считаю, занимается очень полезным делом – он исследует возможности профилактики сердечных заболеваний и учит нас правильно относиться к собственному здоровью, чем занимается и наша программа.
И мы переходим к нашей теме. Итак, что такое стенокардия в общем плане, Надир Мигдатович?
Надир Ахмеджанов: Действительно, часто мы слышим слово «стенокардия». А что же это на самом деле? На самом деле, под стенокардией понимают недостаток доставки крови к сердцу, к отдельным участкам сердца, который клинически проявляется чувством тяжести, сдавления в грудной клетке, как правило, при физических нагрузках или при эмоциональных нагрузках. Вот это и есть приступ стенокардии.
Ольга Беклемищева: Вот стенокардия и ишемическая болезнь сердца, как они между собой соотносятся? Собственно говоря, считается, что стенокардия – это симптом ишемической болезни сердца.
Надир Ахмеджанов: Это одна из форм ишемической болезни сердца. В понятие «ишемическая болезнь сердца» включаются: стенокардия, инфаркт миокарда...
Ольга Беклемищева: ...острый коронарный синдром.
Надир Ахмеджанов: Да. Вот в понятие «острый коронарный синдром» входит и инфаркт миокарда, и нестабильная стенокардия. И еще одна форма – то, что у нас называют «атеросклеротический кардиосклероз», а за рубежом – «ишемическая кардиомиопатия». То есть «ишемическая болезнь сердца» – это более широкое понятие, а стенокардия - это одна из форм ишемической болезни сердца.
Ольга Беклемищева: И насколько я понимаю, самая распространенная?
Надир Ахмеджанов: Да, совершенно верно.
Ольга Беклемищева: А вообще, сколько приблизительно человек в популяции страдают стенокардией? И есть ли признаки по возрасту, по полу, по типу характера?
Надир Ахмеджанов: Как правило, чаще стенокардией страдают мужчины, скажем так, после 40 лет. Если брать по характерологическому типу... вот раньше говорили, так было принято: тип «А», тип «Б». Тип «А» - это люди целеустремленные, волевые, ставят перед собой задачи большие, то есть такие люди, которые хотят многого достичь. Вот такие люди, к сожалению, они чаще страдают стенокардией.
И кроме того, конечно же, имеет значение наследственная предрасположенность. Если в роду были случаи ишемической болезни сердца и стенокардии, то больше шансов заболеть стенокардией. Хотя это не абсолютно факт, что если даже родители, бабушки, дедушки болели, то их потомок будет обязательно болеть – это не факт. Но шансы, к сожалению, повышаются.
И есть факторы риска, которые опять же повышают шансы. А какие это факторы риска?
Ольга Беклемищева: Ну, курение, конечно.
Надир Ахмеджанов: Да, курение. Из модифицированных факторов риска, кстати, которые мы можем устранить, курение – это наиболее мощный фактор риска развития ишемической болезни сердца, в том числе и стенокардии. Хотя даже большее значение, может быть, курение имеет для острых ситуаций – это инфаркты миокарда.
Так вот, курение, высокий уровень холестерина, сахарный диабет, высокий уровень артериального давления, возраст – чем старше человек, тем больше шансов заболеть, и множество других факторов. Кстати, у женщин до менопаузы существенно ниже риск развития ишемической болезни сердца, стенокардии, а вот после менопаузы...
Ольга Беклемищева: Но женщины, вот они такие хрупкие... и часто жалуются на боли в сердце как раз сравнительно молодые дамы. А что же у них?
Надир Ахмеджанов: Вот эта проблема существует во всем мире. Действительно, молодые женщины очень часто жалуются на боли в сердце. Вот говорят: «Болит сердце», - но, как правило, это не стенокардия. Стенокардию часто и не описывают как «боли в сердце», а именно как «чувство сдавления, тяжести». Даже иногда люди не могут описать, они говорят: «Как кол встал в грудной клетке». Не могут даже четко описать, что это такое. А вот когда говорят «боль в сердце», а особенно молодые женщины, то это, как правило, не стенокардия, к счастью, а это чаще бывает кардиалгия, то есть боли в сердце, не связанные с сужением сосудов и недостатком поступления крови по этому сосуду.
Ольга Беклемищева: Надир Мигдатович, а как сейчас считается, причина стенокардии – это всегда стеноз сосудов, это всегда атеросклероз? Или все-таки бывают разные этиологии?
Надир Ахмеджанов: Все-таки в абсолютном большинстве случаев в основе стенокардии патоморфологическим субстратом является атеросклеротическая бляшка, то есть стеноз (сужение) коронарного сосуда. Как правило, приступы стенокардии появляются тогда, когда сужение сосуда достигает 50 процентов, - тогда появляются приступы при физических нагрузках. А по мере роста бляшки и сужения просвета сосуда – тогда они могут появляться и при меньших уровнях нагрузки. Так что приступы стенокардии в 90-95 процентов случаев обусловлены именно атеросклеротической бляшкой. И в очень редких случаях бляшки, которая сужает просвет сосуда, ее нет, а за клиническую картину отвечает спазм сосуда – так называемая вазоспастическая стенокардия, стенокардия Принцметала. И там, действительно, если делать ангиографию, видимых сужений коронарных сосудов нет. А приступы стенокардии, как правило, возникают ночью, в предутренние часы – в 3-4 часа. Но это очень редко бывает - вот 5-10 процентов...
Ольга Беклемищева: ...от всей популяции заболевших.
Надир Ахмеджанов: От случаев стенокардии. То есть это редко бывает. Даже еще реже, может быть.
Ольга Беклемищева: Тогда давайте «разложим» стенокардию для наглядности на группы и опишем, чем они отличаются. Насколько я понимаю, существует впервые возникшая стенокардия, потом – хроническая, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия. Вот чем они все друг от друга отличаются? И как они расположены «по пути» к инфаркту? То есть чего нужно бояться больше?
Надир Ахмеджанов: Да, это очень важно, потому что когда мы знаем, что у нас происходит в организме, в доме, то тогда с этим легче, в общем-то, бороться. Так вот, когда, к сожалению, появляются приступы, тогда риск осложнений... когда впервые появляются приступы, тогда риск осложнений – инфаркта – возрастает. Поэтому вот та ситуация, когда впервые появляются приступы стенокардии, а особенно - которые существенно снижают уровень физической активности, то... впервые возникшая стенокардия, которая существенно снижает уровень физической активности, она опасна как раз развитием инфаркта миокарда. Поэтому в таких случаях немедленно надо обратиться к врачу.
Ольга Беклемищева: А что это значит – «существенно снизилась»? То есть человек шел, почувствовал вот это неприятное состояние за грудиной, ограничение в дыхании, причем оно настолько глубокое, что он уже не может дальше идти, а должен сесть...
Надир Ахмеджанов: Да, должен сесть, остановиться.
Ольга Беклемищева: Вот это уже очень серьезный звонок?
Надир Ахмеджанов: Да, совершенно верно. Вот если, допустим, человек при очень большой физической нагрузке почувствовал вдруг загрудинную тяжесть, сдавление, то это тоже впервые возникшая стенокардия, но она несет гораздо меньший риск развития инфаркта, чем та стенокардия, которая при обычных физических нагрузках... Допустим, все было благополучно с человеком, и вдруг он, идя утром на работу (а ему, предположим, 50 лет), впервые был вынужден остановиться от какого-то непонятного, сдавливающего ощущения в грудной клетке. Вот эта впервые возникшая стенокардия фактически при обычной физической нагрузке, она значительно, существенно увеличивает риск развития инфаркта. Поэтому вот это как раз впервые возникшая, нестабильная стенокардия.
Ольга Беклемищева: Обратите внимание, уважаемые слушатели, что если на фоне общего благополучия возникают неприятные ощущения за грудиной, - это очень серьезный симптом.
Итак, есть впервые возникшая стенокардия. А когда она достаточно длительное время существует?
Надир Ахмеджанов: Вот, допустим, у человека возникла впервые стенокардия. А потом есть два пути развития: или она приобретает резко прогрессирующий характер...
Ольга Беклемищева: ...и быстренько движется к инфаркту.
Надир Ахмеджанов: Да, движется к инфаркту. Или же ситуация стабилизируется сама по себе, и человек в дальнейшем может годами, десятилетиями жить со стенокардией, приспосабливаться. Это вот ситуация стабильной стенокардии. Но периодически на фоне этой стабильности могут возникать эпизоды нестабильности, которые опять же...
Ольга Беклемищева: ...чреваты рисками.
Надир Ахмеджанов: Да, они резко повышают риск инфаркта. И вот в таких ситуациях нужно обязательно обратиться к своему врачу, сказать, что изменилась ситуация. Допустим, всегда человек проходил какое-то количество этажей, метров – и все было хорошо. И когда вдруг существенно у него по непонятным причинам резко снизилась физическая активность – не дают ему приступы стенокардии, или же они стали появляться в покое – это тоже очень тревожный симптом: когда их никогда не было в состоянии покоя, и вдруг человек смотрит телевизор... Хотя это тоже, конечно, покой относительный. Бывает передача какая-то эмоциональная...
Ольга Беклемищева: Чемпионат мира по футболу, да?
Надир Ахмеджанов: Да. Но это фактически приступ стенокардии напряжения, потому что у человека тахикардия развивается...
Ольга Беклемищева: Он переживает.
Надир Ахмеджанов: Да, переживает. А вот когда вроде бы нет видимых факторов провоцирующих, но появляются приступы стенокардии в покое, то в данном случае тоже резко повышается риск развития инфаркта. Поэтому вот такое состояние называется как раз «нестабильная стенокардия», вот сейчас еще есть понятие «острый коронарный синдром».
Ольга Беклемищева: Ну да, сейчас очень много терминологических новаций, я бы так сказала.
И мы все знаем, что стенокардию каким-то образом диагностируют, исследуют, есть какие-то тесты на напряжение, на нагрузку. А какова физиологическая основа на самом деле? Вот я прихожу, к примеру, к врачу с жалобой на какую-то ситуацию, на неприятные ощущения в области груди, в области сердца, то какие тесты нужно пройти для того, чтобы точно знать, что это – стенокардия?
Надир Ахмеджанов: На самом деле, стенокардию... большую часть, скажем так, диагноза можно поставить на основе грамотного опроса. Большая часть диагноза – это грамотный опрос. Но нужны и дополнительные методы обследования, которые подтверждают мнение врача. В первую очередь это, конечно, снять электрокардиограмму. Потому что на электрокардиограмме, если ее снимать... допустим, в это время, скажем, возник приступ стенокардии, то могут возникать изменения, которые характерны вот именно для приступа стенокардии.
Ольга Беклемищева: Это, прежде всего, изменение сегмента ST, да?
Надир Ахмеджанов: Совершенно верно. Второе – это проба с физической нагрузкой. В чем суть пробы? Проба моделирует, создает искусственно ситуации физической нагрузки дозируемо, под контролем электрокардиограммы. И когда человек бежит по дорожке или крутит педали, ему искусственно вызывают ситуацию, когда сердцу нужно больше крови, а соответственно, через суженный просвет сосуда она не может доставляться. И вот то, о чем говорилось, - крик сердца о помощи. А что происходит? Возникает приступ стенокардии – это призыв сердца остановиться, или возникают изменения на электрокардиограмме. И собственно, ради этого проводится нагрузка – чтобы объективизировать, то есть не только на основе опроса. Эта проба безопасна, потому что она проводится по определенным правилам, под контролем приборов.
Кроме того, еще больше увеличивает значимость этой пробы не только электрокардиографический контроль и по самочувствию, а еще когда можно посмотреть, как ведет себя при этом собственно само сердце.
Ольга Беклемищева: В динамике.
Надир Ахмеджанов: Да, в динамике. Ведь когда сердце страдает, происходит недостаток доставки крови. И этот участок сердца начинает хуже сокращаться. А как это можно зарегистрировать? Это можно зарегистрировать, снимая эхокардиограмму в момент нагрузки.
Ольга Беклемищева: Да. Потому что в покое, даже если у вас есть стенокардия, кардиограмма может быть вполне приличная.
Надир Ахмеджанов: Да. И эхокардиограмма тоже будет нормальная. А вот если, допустим, сочетать пробу с физической нагрузкой... или физическую нагрузку, скажем так, заменяют, моделируют специальными фармакологическими тестами, то есть вводят специальные лекарства, которые опять же создают для сердца искусственно как бы нагрузку...
Ольга Беклемищева: Ситуацию ишемии.
Надир Ахмеджанов: ...да, и при этом регистрируют или эхокардиограмму, или вводится радиоизотопный метчик, таллий вводится. И тот участок, который страдает, при этом видно бывает или при исследовании с таллием, или же нарушение сократительной функции миокарда видно на ультразвуковом исследовании. Вот это как раз основные фактически методы диагностики.
Кроме того, обязательно в такой ситуации делается анализ крови для определения уровня холестерина, так как в основе бляшки – холестерин. Поэтому без холестерина не бывает и атеросклероза.
Ольга Беклемищева: А вот вы еще говорили о холодовой пробе. Это что такое?
Надир Ахмеджанов: Холодовая проба, да. Вот если есть подозрение, что у пациента существенный вклад... изменение тонуса сосудистого, то, о чем я говорил, в крайнем выражении – это вазоспастическая стенокардия. Но иногда обычная стенокардия сочетается со спастической стенокардией. То есть какой-то компонент есть. Вот в такой ситуации иногда накладывают электроды и руку пациента просят опустить в ледяную кашу. И вот если этот вазоспастический компонент существенен, то при этом может возникать приступ стенокардии. Кстати, многие пациенты сами себе эту пробу проводят фактически невольно, когда выходят из теплого помещения зимой, а особенно – когда ветер дует в лицо, фактически пациент выходит из теплого помещения, он вдыхает холодный воздух, и многие знают, что при этом возникает приступ стенокардии. Поэтому, кстати, простой метод как это предупреждать. Перед выходом из теплого помещения зимой лучше профилактически принять таблетку Нитроглицерина – и тогда этого приступа не будет.
Ольга Беклемищева: И вот к вопросу о нитроглицерине. Это тоже один из основных участников диагностических проб, ну, во всяком случае, тех, которые мы делаем сами себе. То есть если вы находитесь в такой ситуации, когда у вас тяжесть за грудиной, боли какие-то, онемения принимаете Нитроглицерин – и он вам помогает, то, скорее всего, это стенокардия. Это так?
Надир Ахмеджанов: Да, совершенно верно. Скажем так, если подозревается приступ стенокардии, то в ответ на прием Нитроглицерина приступ стенокардии должен пройти. Обычно приступ стенокардии длится не более 10-15 минут. Поэтому вот в этих промежутках приступ стенокардии должен пройти. Это как бы дифференциально-диагностический тест. Если же это не связано со стенокардией, то, как правило... допустим, кардиалгии, то есть боли другого характера в области сердца... кстати, тогда больной может показать точно, допустим, болит какая-то точка, и это не стенокардия, как правило, бывает. Так вот, в такой ситуации Нитроглицерин не действует. Даже иногда пациент может сказать, что стало хуже. Так что если помогает Нитроглицерин – это очень существенный момент дифференциально-диагностический, что это, скорее всего, стенокардия. Другое дело, что иногда Нитроглицерин помогает и не при стенокардии.
Поэтому, суммируя, скажем так, если это стенокардия, то Нитроглицерин обязательно должен помогать, а если Нитроглицерин помог, то, скорее всего, это...
Ольга Беклемищева: ...стенокардия, но не обязательно.
Надир Ахмеджанов: Да.
Ольга Беклемищева: Ну вот, по-моему, с дифференциальной диагностикой мы как-то уже разобрались.
И теперь мы переходим к наиболее существенному моменту – это именно лечение. Вот мы уже начали говорить о Нитроглицерине, и это, наверное, самое заслуженное лекарство, и ему, как и Аспирину, скоро, наверное, можно будет памятник ставить. Так?
Надир Ахмеджанов: Безусловно. И Аспирин, и Нитроглицерин – это выдающиеся препараты. Только вот между ними есть существенная разница. Вот Аспирин, например, он улучшает прогноз пациенту, то есть сокращает риск развития в последующем инфарктов, скажем, у пациента со стенокардией. А вот Нитроглицерин, он существенно улучшает самочувствие, без него многие пациенты не могут обходиться, но на прогноз он никак не влияет.
Ольга Беклемищева: То есть он не лечит?
Надир Ахмеджанов: Он убирает симптом, боль убирает. То есть это абсолютно необходимое лекарство.
Ольга Беклемищева: Да, зачем же мучить человека...
Надир Ахмеджанов: Да, это абсолютно необходимый и выдающийся препарат. А Аспирин, наоборот, он никак не самочувствие непосредственно не влияет. Его доза - достаточно, по современным рекомендациям, пить 75 миллиграммов в сутки, - и это существенно снижает риск у пациентов в последующем развития осложнений.
Поэтому лечение направлено на различные аспекты. Один аспект – это снятие приступа стенокардии. Другой аспект – это улучшение прогноза. И здесь разные препараты...
Ольга Беклемищева: Профилактика как раз вот этого самого грозного осложнения - инфаркта.
Надир Ахмеджанов: Абсолютно верно. И здесь как раз, если брать препараты, которые снимают приступ стенокардии, - а это и нитраты, это и антагонисты кальция, которые уменьшают выраженность стенокардии, это и бета-блокаторы. А есть препараты, которые улучшают прогноз, - это, скажем, Аспирин, это препараты, которым сейчас придается, может быть, самое большое значение, - это статины, которые борются собственно с атеросклерозом, вот они вносят наибольший вклад в улучшение прогноза пациентов. Ну а если человек уже перенес, скажем, инфаркт миокарда, у него стенокардия, то тогда необходимым компонентом является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ну и бета-блокаторы. Если у человека стенокардия, а он в прошлом переносил инфаркт миокарда, то ему обязательно нужно принимать бета-блокаторы. И еще один компонент. Если человек перенес инфаркт миокарда, а у него, скажем, есть стенокардия, а в прошлом был инфаркт миокарда, тогда ему еще для улучшения прогноза необходима Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Ольга Беклемищева: Да, это последняя новинка.
Надир Ахмеджанов: Да. Только не пищевая добавка, а препарат. А препарат один только есть, поэтому так и написано в рекомендациях – Омакор, потому что это лекарство. А остальные пищевые добавки – это не лекарства.
Ольга Беклемищева: Они, к сожалению, не проверялись суровым способом на большом количестве пациентов. И поэтому, наверное, они что-то делают, но мы не можем сказать с полной уверенностью, что именно.
Надир Ахмеджанов: Совершенно верно.
И есть еще один аспект. Части пациентов нужно бывает хирургическое лечение.
Ольга Беклемищева: Вот! Тут мы тоже подошли к очень важному моменту, потому что вроде бы – что такое стенокардия? – это сердце, оно питается через коронарные сосуды, коронарные сосуды отходят от аорты почти рядом с сердцем и возвращаются туда. И в этом месте, наверное, наличие бляшки как-то ухудшает гемодинамику, и это совершенно понятно. Если у нас есть трубка, и мы туда что-то засунули, то, естественно, там будет хуже все течь. И вот наши братья-хирурги уже много лет предлагают пластику сосудов, то есть туда вставляют либо стент, либо делают аортокоронарное шунтирование, которое, по идее, улучшает гемодинамику. А вот у терапевтов, как я понимаю, есть своя точка зрения на этот вопрос.
Надир Ахмеджанов: Сейчас, действительно, произошли очень существенные подвижки в вопросе: кого и как лечить, что выбрать для пациента? Ну, во-первых, конечно, то, что в свое время было изобретено аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, потом – постановка стентов, это произвело революцию в лечении, вне всякого сомнения. И после появления этих процедур резко увеличилось количество случаев, когда стали лечить и хирургическим методом – это аортокоронарное шунтирование. Там есть различные методики. Например, в качестве шунта используют вену. Есть - собственные артерии. То есть уже есть очень большой диапазон технических возможностей у хирургов. Они прекрасно эти операции делают во всем мире. И в ряде случаев без них просто пациенту не обойтись. Например, есть некоторые поражения – локализация атеросклеротической бляшки, и только хирурги фактически могут спасти.
Потом появилась баллонная ангиопластика, когда не нужно делать разрез, прокол...
Ольга Беклемищева: А просто катетером приходишь к месту сужения и накачиваешь некой клизмочкой баллончик на конце катетера.
Надир Ахмеджанов: Совершенно верно. И уже к вечеру пациент может уйти домой. А потом, чтобы сосуд опять не спадал, сюда еще и стент...
Так вот, все эти методы абсолютно необходимы. И медикаментозное лечение, и баллонная ангиопластика, и хирургическое лечение – каждый из этих методов имеет свою экологическую нишу. А что происходит в последнее время? В последнее время происходит дружеская, может быть, борьба. Хирурги считают, что нужно делать больше шунтирований, а те, кто занимается ангиопластикой, - что нужно делать больше пластик. Терапевты говорят, что нужно более активно лечить. Вот три точки зрения.
Ольга Беклемищева: А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.
В Стокгольме завершилась 17-я Всемирная неделя воды. Шведы по-прежнему демонстрируют приверженность делу защиты окружающей среды. В эту неделю более 2,5 тысяч экспертов из 140 стран мира собрались в Стокгольме, чтобы еще раз обсудить перспективы сохранения на планете чистой воды в достаточном количестве для нужд будущих поколений. 16 августа король Швеции Карл Густав 16-й вручил профессору Маккарти из Стрэндфордширского университета (США, Калифорния) премию, вручаемую людям и организациям, внесшим существенный вклад в защиту и сохранение чистой воды. Профессору Маккарти премия была вручена за изобретение реакторов на биопленках, пригодных для высокой очистки промышленных стоков и воды, загрязненной биологическими остатками.
Не менее важно бороться за чистоту воздуха. Тайваньские ученые из Национального университетского колледжа здравоохранения впервые исследовали влияние загрязненного воздуха на факторы сердечно-сосудистого риска у молодых. У 76 здоровых студентов в течение трех месяцев брали анализы крови и снимали кардиограммы. Параллельно анализировали состав воздуха на наличие загрязнителей. Оказалось, что макрочастицы сульфата, нитратов и озон приводили к активации системы свертывания крови, изменениям в автономной нервной системе сердца и существенно увеличивали риски развития сердечно-сосудистой болезни у молодых, здоровых людей.
Новый доклад Американской медицинской ассоциации посвящен нормам потребления соли. Доктор Бэрри Дикинсон и доктор Стефен Хавас (Американская медицинская ассоциация, Чикаго, Иллинойс) напоминают, что, по данным обсервационных исследований и рандомизированных клинических испытаний, уменьшение потребления соли приводит к снижению артериального давления. Так, уменьшение суточного потребления соли всего на 1,3 грамма предупреждает повышение систолического давления на 5 миллиметров у людей 25-55 лет. На популяционном уровне это означает уменьшение распространенности гипертонии на 20 процентов, снижение смертности от ишемической болезни сердца - на 9 процентов, от инсульта - на 14 процентов, от всех причин - на 7 процентов, с сохранением до 150 тысяч жизней ежегодно, отмечают ученые. Более того, в популяциях с потреблением соли менее 1,4 грамма в сутки практически отсутствуют возрастные увеличение частоты гипертонии или повышение артериального давления. Следовательно, имеется безопасный порог потребления соли, при превышении которого начинают проявляться отрицательные сердечно-сосудистые эффекты. Однако во всем мире большинство людей потребляет 2,3-4,6 грамма соли в сутки. В тех же странах, где правительства контролируют содержание соли в продуктах, наблюдаются позитивные изменения. Так, в Финляндии, где контролируется соотношение натрия и калия, поступающего с пищей, с 1972 года, диастолическое давление в популяции снизилось на 10 миллиметров ртутного столба, а смертность от инсульта и ишемической болезни сердца среди 30-59-летних уменьшилась на 60 процентов.
Ежедневно в России заражаются вирусом СПИДа 110 человек, причем 40 процентов из них – обычные люди, не имеющие отношения к наркотикам или нетрадиционной сексуальной ориентации. Эти цифры на пресс-конференции, посвященной подготовке Всероссийского автопробега «СПИД-СТОП», огласил Дмитрий Голяев, директор проекта Фонда «Российское здравоохранение». На сегодняшний день в России официально зарегистрировано 362 тысячи ВИЧ-положительных людей, и ожидается, что до конца года их число возрастет до 400 тысяч. По мнению Голяева, на самом деле в России около миллиона ВИЧ-инфицированных, так как официальная статистика отстает от реальности. Эксперт напомнил, что если число зараженных превысит 10 процентов от популяции, (1 миллион 400 тысяч человек для России) может возникнуть «генерализованная эпидемия», угрожающая безопасности страны. В настоящее время антиретровирусную терапию получают около 30 тысяч человек - приблизительно одна десятая часть всех ВИЧ-инфицированных граждан России.
Ольга Беклемищева: И мы продолжим вот эту замечательную тему, на которой мы остановились. Я имею в виду некую полемику, возникшую сейчас, по поводу хирургических способов лечения стенокардии и ишемической болезни сердца и терапевтических. Причем накал полемики таков, что даже злые языки говорят: «Кому показано аортокоронарное стентирование и шунтирование? Тому, у кого деньги есть».
Надир Мигдатович, а вы как считаете?
Надир Ахмеджанов: Я считаю, что каждый из этих методов абсолютно необходим. Другое дело, что не всегда, возможно, мы каждому из этих методов находим именно правильную экологическую нишу. Дело в том, что у ряда пациентов и шунтирование, и стентирование продлевают жизнь. Но есть категория пациентов, которых можно лечить и терапевтически, и хирургически, и методом стентирования. В таком случае, шунтирование, или стентирование, оно не продлевает жизнь, а улучшает качество жизни.
Ольга Беклемищева: А насколько существенно оно улучшает качество жизни?
Надир Ахмеджанов: Вот здесь есть большой вопрос – насколько существенно. И вот недавно, кстати, закончилось крупное исследование в Америке: 5 тысяч пациентов наблюдали в течение пяти лет. Это исследование называется «Кураж». И оно произвело очень большой резонанс в Америке. Оказалось, что результаты лечения стабильной стенокардии методом стентирования или по сравнению с адекватной, хорошо подобранной медикаментозной терапией не различались по прогнозу для пациента: продолжительность жизни была такая же, частота осложнений такая же. Но несколько лучше качество жизни у тех, кто перенес стентирование.
Поэтому пациенту, когда с ним беседует врач, нужно объяснить, что дает ему дополнительно... В ряде случаев это продлевает жизнь.
Ольга Беклемищева: А какие именно это случаи?
Надир Ахмеджанов: Это те случаи, когда так называемые стенозы располагаются в основном стволе левой коронарной артерии, или есть понятие эквивалентов этих... высокий проксимальный стеноз огибающей артерии, передней исходящей артерии – эквивалент основы ствола стеноза. Вот в таких случаях операция, она является препаратом выбора, и она продлевает жизнь в такой ситуации. Или, к примеру, высокий проксимальный стеноз передней исходящей артерии. В такой ситуации стентирование будет лучше, чем медикаментозная терапия. Но во многих случаях можно лечить и так пациента, и так. Пациент должен выбрать сам...
Ольга Беклемищева: Это когда не такой большой стеноз или когда он расположен не так близко к основному стволу?
Надир Ахмеджанов: Совершенно верно. Когда он не такой большой и когда он расположен не так близко. Тут можно лечить и медикаментозно, и хирургически, и методом стентирования – в зависимости от того, какой метод предпочтительнее. И пациент этот должен знать, что ему дает в такой ситуации вмешательство.
Подчас мы все страдаем тем, что мы не выбираем до конца все возможности медикаментозной терапии и считаем, что пациенту терапия наша не помогает. Но мы просто не назначаем необходимых, адекватных доз препаратов. И нужно нам всем на это обратить внимание – и врачам, и пациентам. И в такой ситуации всем будет место – и терапевтам, и хирургам, и ангиопластике со стентированием...
Ольга Беклемищева: И будет меньше неоправданных хирургических вмешательств.
Надир Ахмеджанов: Абсолютно верно. Потому что мы тогда сможем просто все эти вмешательства делать именно тем, кому они жизненно необходимы.
Поэтому противоречие, действительно, оно сейчас есть, и в ряде случаев идут очень жаркие споры. Но все это можно направить в очень мирное и созидательное русло.
Ольга Беклемищева: Дай Бог!
А сейчас мы отвечаем нашим слушателям. И первым позвонил Валерий Аркадьевич из города Королева. Здравствуйте, Валерий Аркадьевич.
Слушатель: Здравствуйте. По поводу хирургии, двух этих методов. Во-первых, вы рейтинга этих процедур особо-то не имеете. Пациент ушел – и вы не знаете, собственно говоря... Потому что эта статистика, наверное, пропадает.
Но у меня другой вопрос, и весьма конкретный. Скажите, пожалуйста, вот терапевтические методы снижения нижнего давления... Насколько они эффективны – это там понятно. И много есть вариантов. А скажите, какие из них лучшие? И в этой связи вспомним хорошее старое – это теорию доктора Залманова. Как вы относитесь к этой древесине – к лиственнице, к дигидрокверцетину, которую выпускают под названием «Капиллар», и в городе Пущино еще? Спасибо.
Надир Ахмеджанов: Спасибо за вопрос. Капиллар не имеет никаких доказательств своей эффективности, которые были бы проведены по международным стандартам, которые требуются для лекарственного средства. Поэтому я не могу прокомментировать эффективность Капиллара, дать какие-то комментарии, как о лекарственном препарате. Он не относится к лекарственным препаратам.
Что же касается снижения артериального давления, то наибольшее значение имеет снижение систолического артериального давления, и меньшее значение имеет диастолическое давление. Ваш вопрос понятен, потому что раньше считалось, что диастолическое давление важнее. Нет, систолическое давление важнее. А какой метод выбрать – это только индивидуально может решить врач. Здесь любой из методов... Главное – снизить артериальное давление, а чем снизить – это уже решит лечащий врач.
Ольга Беклемищева: Потому что вот то, что годится одному, не годится другому.
Надир Ахмеджанов: Совершенно верно.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Валентин из Рязани. Здравствуйте, Валентин.
Слушатель: Здравствуйте. Я бы хотел узнать, что нужно предпринять при приобретенной гипоплазии? И нужно ли пить, вообще говоря, статины? Спасибо.
Надир Ахмеджанов: Приобретенная гипоплазия чего? Вот мне не совсем понятен вопрос.
Ольга Беклемищева: Валентин, к сожалению, положил трубку. Но я думаю, что он нам позвонит и уточнит, какую именно гипоплазию он имеет в виду.
А вот вопрос по статинам, он правильный. Потому что, судя по различным сообщениям, в мире продолжают исследовать необходимость применения статинов и их влияние именно на прогноз, то есть на количество лет жизни, которое они прибавляют. И вот, на самом деле, судя по литературе, там не все понятно.
Надир Ахмеджанов: Во всем мире, на самом деле, нет сомнений по поводу необходимости применения статинов у очень широкого ряда пациентов, и не только у пациентов с существующим уже атеросклерозом, но и у пациентов еще и без клинических проявлений ишемической болезни сердца, например, при артериальной гипертонии, при сахарном диабете. А уж когда есть атеросклероз, то ни у кого в мире не вызывает сомнений, что статины жизненно необходимы. И вот как раз статины в наибольшей степени из всех препаратов снижают риск осложнений. Поэтому статины являются абсолютно необходимым компонентом лечения больного со стенокардией. Сейчас ни в одной стране мира невозможно представить себе лечение пациента со стенокардией – будь то пациент, который лечится медикаментозно, будь то пациент, который перенес шунтирование или стентирование, - без применения статинов. Какой статин и в какой дозе – это уже выбор врача. Но в назначениях пациенту со стенокардией должно быть в обязательном порядке... если, конечно, нет противопоказаний для применения статинов, - статины должны быть назначены обязательно каждому пациенту со стенокардией. Независимо, кстати, от уровня холестерина. Даже если он нормальный, его все равно необходимо снижать, как минимум, на 30 процентов.
Ольга Беклемищева: Дорогие они уж очень...
Надир Ахмеджанов: Ну, здесь эта проблема, к сожалению, существует, да, надо признать. И они во всем мире дорогие. Но есть сейчас решение проблемы – так называемые дженерики – это копии препаратов оригинальных...
Ольга Беклемищева: Которые производятся в Юго-Восточной Азии, как всегда, да?
Надир Ахмеджанов: Тут ведь вопрос вот в чем. Эти препараты проходят наши российские методы контроля. Поэтому неважно, где произведен препарат, но если он прошел наши российские требуемые методы контроля, значит, он соответствует стандартам. Поэтому надо такой препарат признать эффективным.
Ольга Беклемищева: И вот насколько я знаю, дженерики реже подделывают, фальсифицируют, потому что они дешевле - и это не так выгодно.
Надир Ахмеджанов: Ну, по-видимому, да. С точки зрения такой логики, скорее всего, так оно и есть. Потому что выгодно подделывать дорогие препараты, а дешевые-то препараты подделывать...
Ольга Беклемищева: Просто многие знакомые врачи жалуются, что уже при привычной, так сказать, терапии – вдруг обнаруживается какой-то провал в эффекте. А потом за свои деньги относишь этот препарат в лабораторию – и выясняется, что это - просто мел. Вот, к сожалению, очень много фальшивых медикаментов. И имейте это в виду, уважаемые слушатели. Не спешите сразу обвинять лекарства в том, что они вам не помогают. Может быть, к сожалению, там просто нет этого действующего начала.
И следующий слушатель – это Анна из Москвы. Здравствуйте, Анна.
Слушатель: Здравствуйте. Я хочу поделиться собственным опытом. Два года назад после перенесенного тяжелого заболевания я заметила, что у меня появились неприятные ощущения в сердце при ходьбе, а особенно при поднятии тяжестей, невозможность поднять по лестнице. И я подумала: «Неужели – стенокардия?..». Правда, обследование не проводилось. И однажды при ходьбе мне пришлось остановиться, и думаю: «Ну, все, плохо дело». И тут я вспомнила, что я недавно читала о методе Бутейко, о том, как он помогает при подобных неприятностях. И тут же на месте я задержала дыхание на выдохе, как положено, стала себя учить продлевать выдох. У меня моментально снялся этот приступ, и больше это не повторялось с этого момента. Я просто стала отрабатывать вот этот продолжительный выдох по Бутейко. И на этом фоне у меня стало происходить улучшение самочувствия, сердце пришло в норму, стала ходить по лестницам – и все нормально.
Надир Ахмеджанов: Ну, очень приятно, что это помогло. Но, скорее всего, и к счастью, что это, наверное, все-таки не стенокардия у вас.
Ольга Беклемищева: Вы, кстати, можете зайти на сайт Клиники Бутейко в Москве... У нас выступал в программе директор этой клиники Новожилов. И он как раз говорит: «Да, при стенокардии помогаем. Но лучше помогаем при других формах кардиалгий».
Но, в любом случае, если помогло – замечательно!
Надир Ахмеджанов: Очень хорошо, конечно.
Ольга Беклемищева: И слушаем Валерию из Московской области. Здравствуйте, Валерия.
Слушатель: Здравствуйте. Моему супругу 52 года, у него повышенный вес. Он пошел проверять сердце, сделать кардиограмму – у него перегрузка левого желудочка. И пульс постоянно учащенный, то есть больше 100, до 115 доходит. Назначили врачи препарат Конкор и Нолипрел. А у него воспалился сустав, типа подагры или артрита. Вот может ли это быть от Конкора или Нолипрела?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Валерия.
Надир Ахмеджанов: Вопрос, действительно, очень актуальный. Ну, дело в том, что вряд ли это связано с Конкором и Нолипрелом. Это очень хорошие два препарата. И судя по вашему описанию, назначили их абсолютно правильно. А то, что воспалился сустав – это, по-видимому, по другим причинам. По крайней мере, очевидной связи с назначением Конкора и Нолипрела – а это очень хорошие и эффективные препараты – не просматривается в данном случае... вот на основании той информации, которая была представлена.
Ольга Беклемищева: Надир Мигдатович, но вообще, конечно, при стенокардии, если она длительная, даже стабильная, и мы постоянно применяем какие-то препараты, то, наверное, возникают какие-то их побочные эффекты, и они накапливаются. Вот какие из них наиболее распространенные? И что нужно учитывать при длительной терапии стенокардии?
Надир Ахмеджанов: При длительной терапии стенокардии... Ну, вопрос очень широкий, поэтому однозначно и быстро ответить на него сложно. Потому что стенокардию ведь лечат различными классами препаратов, и у каждого класса препаратов есть свои побочные эффекты. Допустим, есть побочные эффекты у бета-блокаторов...
Ольга Беклемищева: Ну, хорошо. А в вашей практике вы с каким осложнением длительной терапии стенокардии чаще всего встречаетесь?
Надир Ахмеджанов: Это от препарата зависит, каким препаратом лечат человека. Если, допустим, человек принимает, для примера, антагонисты кальция. Вот при приеме антагонистов кальция может наблюдаться пастозность, отеки ног, ну, к примеру. Если речь идет, допустим, о бета-блокаторах, вот человек принимает бета-блокаторы, то могут быть иногда сновидения кошмарные, это бывает редко, но бывает. Или, скажем, может быть похолодание конечностей при назначении бета-блокаторов. Вот у каждого препарата есть какие-то побочные эффекты. Допустим, если даже человек Аспирин принимает, то у него могут быть проблемы с желудком. Поэтому если речь идет, скажем, о статинах, то при статинах может – в редких случаях, около 10 процентов – наблюдаться мышечная слабость. Скажем, если человек принимает Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, то у некоторых наблюдается рыбный запах, это бывает редко, но наблюдается. То есть у каждого препарата, который входит в комплекс лечения стенокардии, могут наблюдаться присущие данному препарату побочные эффекты. А если Нитроглицерин – то тогда головная боль. И есть свойство привыкания к Нитроглицерину, и снижается эффективность по мере того, как человек длительно принимает Нитроглицерин. Поэтому его, кстати, не надо принимать постоянно. Его надо принимать только или для купирования приступов, или для предотвращения предполагаемого приступа.
Ольга Беклемищева: Во всяком случае, среди всего этого перечня, который Надир Мигдатович нам огласил, нет боли в суставах или каких-то серьезных, острых, угрожающих жизни состояний.
И Валентин из Рязани позвонил нам повторно. Мы вас слушаем, Валентин.
Слушатель: У меня «гипоплазия, начиная от сегмента, приобретенная», как мне сказали, не врожденная.
Ольга Беклемищева: А какого сегмента?
Слушатель: Ну, так написано: «начиная от сегмента».
Надир Ахмеджанов: Вы знаете, из этой информации не понятно, что за сегмент.
Ольга Беклемищева: Очевидно, кардиограмма у вас... но там несколько сегментов. И не совсем понятно, о чем идет речь.
Надир Ахмеджанов: Да, невозможно дать комментарий.
Ольга Беклемищева: А мы еще поговорим об атипичных проявлениях стенокардии и о каких-то особенностях ее течения. Потому что мы уже сказали о том, что, в действительности, стенокардия чаще проявляется каким-то неприятным ощущением в груди, но есть и особые случаи, и они особенно характерны для пожилых людей, когда она не похожа на стенокардию. Ведь так, Надир Мигдатович?
Надир Ахмеджанов: Вот у пожилых людей, действительно, иногда бывает картина, может быть, не совсем четкая, потому что, может быть, нет таких ярких проявлений. И потом, у пожилых людей бывает не только стенокардия, но кроме того, и остеохондроз. Поэтому у пожилых людей чаще наблюдается как бы сочетание – и приступ стенокардии может быть, а кроме того, могут быть боли, которые тоже в грудной клетке, но которые обусловлены не стенокардией, а остеохондрозом, невралгией. И подчас это для врача, действительно, и для самого пациента бывает проблемой, так как у него, действительно, есть стенокардия и, действительно, есть проблемы с другими болевыми ощущениями в грудной клетке. Это как раз характерно, конечно, для людей пожилого возраста, потому что у нас с возрастом-то прибавляются болячки, а не убавляются.
Ольга Беклемищева: Но ведь еще есть и как бы повышенная терпимость пожилых пациентов к болевому синдрому.
Надир Ахмеджанов: Совершенно верно.
Ольга Беклемищева: То есть они, наоборот, не замечают...
Надир Ахмеджанов: Вот этот подчас приводит к тому, что пожилые люди терпят-терпят, а попадают к врачам тогда, когда уже время упущено. Поэтому вот здесь как раз, если пациент знает, что у него есть ишемическая болезнь сердца, есть стенокардия, и если не помогает Нитроглицерин, если приступ не проходит, то не надо затягивать, а надо срочно вызывать врача, если не помогают обычные для данного пациента методы. Вот это, действительно, очень важная проблема, что иногда пациенты думают, что все само пройдет. А если не проходит, то надо обращаться к врачу.
Ольга Беклемищева: Да, пусть уж лишний раз «скорая помощь» приедет, лишь бы инфаркт не пропустить.
И слушаем Татьяну из Москвы. Здравствуйте, Татьяна.
Слушатель: Добрый день. Я хотела бы спросить у доктора Ахмеджанова, можно ли попасть к нему со своими показаниями по сердцу на прием, на консультацию?
Надир Ахмеджанов: Пожалуйста. Адрес: Петроверигский переулок, дом 10, это метро «Китай-город», Государственный Центр профилактической медицины. Вы придете – и в регистратуре вас как раз запишут на консультацию.
Ольга Беклемищева: Это совсем недалеко от метро.
И слушаем Александра из Москвы. Здравствуйте, Александр.
Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, если хорошо переносится Тромбо АСС, то какова длительность его курсов, или это вообще постоянно?
Надир Ахмеджанов: Если идет речь об ишемической болезни сердца, то Тромбо АСС в небольшой дозе как раз нужно принимать постоянно. Это не курсовое лечение, а постоянное. Доза небольшая – это 75-100 миллиграммов в сутки.
Ольга Беклемищева: На самом деле, вот та терапия, которая присуща стенокардии, именно стенокардии, как одному из «подразделений» ишемической болезни сердца, она курсовая или постоянная?
Надир Ахмеджанов: Та терапия, которая направлена на улучшение прогноза, о чем мы говорили, она постоянная.
Ольга Беклемищева: Это Аспирин...
Надир Ахмеджанов: Аспирин, статины, Омега-3 полиненасыщенные кислоты... Это тем, кто перенес инфаркт миокарда. И бета-блокаторы, и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Вот пять компонентов... Это постоянная терапия. А терапия, направленная, собственно, на повышение переносимости физических нагрузок, - это по мере необходимости. Это антагонисты кальция, это нитраты, которые уменьшают вероятность и выраженность, возникновение приступов стенокардии. А нитраты вообще не нужно пить постоянно, имеется в виду – ежедневно, а пить, как уже говорилось, или для купирования приступа стенокардии, или перед предполагаемыми нагрузками. Допустим, человек идет на работу или еще по каким-то делам, и он заранее может выпить Нитроглицерин. А если нагрузки сегодня нет, допустим, он целый день будет дома, тогда Нитроглицерин можно и не пить.
Ольга Беклемищева: Вот я себе представила, что если учесть возраст пациента и рекомендации, которые звучали в предыдущих программах: перед выходом из дома надеваешь корсет – для профилактики приступа остеохондроза, выпиваешь Нитроглицерин – для профилактики стенокардии... А вот чтобы до такого не доводить, есть ли какие-то общие принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений?
Надир Ахмеджанов: Да, они есть. И если мы говорим об основных моментах профилактики... Ну, мы не можем подействовать на нашу наследственность, это индивидуально. Но вот на что хотелось бы обратить внимание в большей степени – на прекращение курения (а это самый мощный фактор, так называемый модифицируемый), контролировать уровень холестерина и соблюдать...
Ольга Беклемищева: А как часто надо сдавать анализы на холестерин?
Надир Ахмеджанов: После 20 лет, если человек не знает уровень холестерина, то надо его определить. Если он нормальный, то в следующий раз – через пять лет его нужно определить. Если он повышен... Уровень общего холестерина у здорового человека должен быть меньше 5 миллимоль на литр, а у пациента с ишемической болезнью сердца, со стенокардией общий холестерин должен быть меньше 4,5 миллимоль на литр. А холестерин низкой плотности, наиболее атерогенный, он должен быть меньше 2,5 у пациента с ишемической болезнью сердца, со стенокардией.
Ольга Беклемищева: И как часто после 45-50 лет нужно узнавать...
Надир Ахмеджанов: Раз в год надо его определять. Чаще определять не надо. Если он повышен и если с ним производятся манипуляции – то ли диетически он контролируется, то ли он контролируется – если пациент с ишемической болезнью сердца – с помощью препаратов статинов.
И конечно же, еще контролировать артериальное давление.
Ольга Беклемищева: Вот это два основных принципа, которые хорошо бы соблюдать.
И я благодарю нашего гостя за участие в программе.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
