Сергей Зверев, Тула Россельхознадзор подтвердил наличие вируса птичьего гриппа в пробах, взятых у домашних птиц в селе Яндовка Тульской области. Руководство области приняло решение об уничтожении всей домашней птицы в селе и введении карантина. Около 400 кур, гусей и уток в деревне Яндовка Ефремовского района погибли от птичьего гриппа. Эту информацию подтвердили районные власти Ефремова. Жителям деревни причину гибели птицы в их подворьях объявил Виктор Осипов, главный ветеринарный инспектор Ефремовского района: «Сегодня пришло подтверждение, установлен грипп птиц тип "А", подтип "H5"». Павшую птицу отправили на изучение в два исследовательских центра - в Московской и во Владимирской области. Однако областные власти информацию о результатах экспертизы не разглашают. Сегодня на пресс-конференции в областной администрации начальник управления Федеральной службы ветеринарного и фитосанитарного надзора по Тульской области Юрий Копырин заявил, что на сегодняшний день результатов экспертизы пока еще нет, исследования только проводятся. При постановке диагноза на вирусное заболевание кроме процедуры выявления возбудителя, нужно еще провести его типизацию, а это требует определенного времени. «По опыту Утятской птицефабрики Курганской области - где-то в течение 2-2,5 недель эта работа проводилась», - сказал Копытин. В настоящее время ветеринарные и санитарные врачи, а также сотрудники МЧС пытаются предотвратить распространение инфекции за пределы населенного пункта. Установлен строгий защитный режим: как минимум две недели Яндовка будет находиться в карантине. На выезде из деревни установлен диск-барьер. Колеса транспорта обрабатывают специальным дезинфицирующим средством. Экскаватором перекапываются дороги, а попасть в деревню можно лишь через круглосуточный милицейский пост и только с письменного разрешения ветеринарного врача Ефремовского района. За два дня в Яндовке вакцинировали всех жителей. Прививка - от простого гриппа. Врачи объясняют нужно повысить защищенность организма от инфекционных заболеваний. Говорит Лидия Шишкина, руководитель управления Роспотребнадзора по Тульской области: «В деревне с сегодняшнего дня предполагается распространение средств неспецифической профилактики с тем, чтобы повысить защиту организма от инфекционных заболеваний, проводятся подворные обходы, два раза в день медицинские работники бывают в тех дворах, где зарегистрирован падеж птицы». Нет никаких гарантий, что уцелевшие куры, гуси и утки не являются вирусоносителями, и накануне вышло постановление главы Ефремовского района: жители обязаны сдать всю домашнюю птицу, за что обещана компенсация из областного бюджета. «Я вам обещаю через две недели выдать все деньги. За гуся - 300 рублей, утка - 200, курица - 100 рублей», - заявил глава муниципального образования Сергей Пономарев Птиц уничтожат бескровным методом до 18 часов 20 октября и похоронят рядом с деревней. Могильники для этого сегодня уже выкопали. Справка Проекта сотрудничества по надзору за инфекционными болезнями в Северной Европе «ЭлиНорт» Грипп у птиц Птицы, особенно морские и водоплавающие (такие как утки и гуси), являются природным резервуаром гриппа типа А. Вирусы гриппа типа A разделены на подтипы по наличию поверхностных гликопротеинов: гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N). У гриппа типа A выделяют 15 различных гемагглютининов и 9 нейраминидаз, каждая из этих разновидностей может вызывать птичий грипп. В общей сложности было описано более 80 различных подтипов птичьего гриппа. Большинство вирусов птичьего гриппа вызывают воспаление дыхательных путей в лёгкой форме или вообще не вызывают заболевания у птиц. Однако вирус может мутировать в значительно более вирулентный вариант с уровнем летальности у птиц свыше 50 %, иногда приближаясь к 100 %. Этот агрессивный вариант был первые описан в 1878 году под названием “птичья чума” (1). Современное название – высокопатогенный птичий грипп (ВППГ). До сих пор было показано, что только два H типа (H5 и H7) вызывают ВППГ, когда вирус превращался из относительно безвредного в высокопатогенный (Таблица 1). Гемагглютининовый гликопротеин образуется в виде предшественника (HA0), который требует посттрансляционного деления трипсино-подобными протеазами хозяина для приобретения функциональных свойств. Поэтому вирус может размножаться только в тех частях организма птицы, где эти энзимы присутствуют, т.е. в респираторном и желудочно-кишечном трактах. При ВППГ вирусы включают в себя многочисленные основные аминокислоты в местах расщепления, позволяя вирусам размножаться во всём организме птицы, что приводит к быстрому повреждению жизненно важных органов и смерти (2,3). Подобные случаи мутаций были описаны в США в 1983–1984 годах, когда изначально низкопатогенный птичий грипп H5N2 (НППГ) мутировал в ВППГ, и в Италии в 1999–2001 годах, когда аналогичная ситуация произошла с вирусом H7N1. Летальность в обеих вспышках достигала 90 %. Куры и индейки больше всех восприимчивы к ВППГ, но различные варианты вирусов птичьего гриппа могут иметь различную патогенность для различных видов птиц. Вирус, который уничтожает поголовье индеек, может быть абсолютно безвредным для кур (4). Распространение птичьего гриппа Помёт перелётных водоплавающих птиц может содержать большое количество вирусов гриппа, которого достаточно для распространения заболевания на больших географических территориях. Вирус может сохраняться более длительное время при низких температурах. Но, несмотря на то, что перелетные птицы являются источником большинства вспышек птичьего гриппа, дальнейшая передача в основном происходит между популяциями домашних птиц через деятельность человека (оборудование, грузовики, грязная обувь и т.д.) (5). Считается, что большие продуктовые рынки Азии, изобилующие живой домашней птицей, играют ключевую роль в распространении большинства вспышек. Поэтому, помимо уничтожения всех популяций птиц в районе известной вспышки (обычно в радиусе трёх километров), безупречное соблюдение гигиенических норм важно для предотвращения дальнейшего распространения заболеваний. Другой стратегией была вакцинация всех птиц в районе вспышки, но иммунизация может скрыть случаи активных форм заболевания. Источником инфекции могут также являться контаминированные туши животных, и, ввоз продукции от инфицированных животных и их контакт с популяциями в других странах и регионах может приводить к вспышкам. Это обстоятельство является основной причиной принятого в январе запрета на импорт куриного мяса в Европейский Союз (6). Аналогичные меры были приняты и рядом других стран. Вспышки имели огромные экономические последствия. В американской и итальянской вспышках, упоминавшихся ранее, было уничтожено более 30 миллионов птиц. Настоящие азиатские вспышки гриппа A/H5N1 являются самыми крупными из когда-либо описанных, и на сегодняшний день свыше 100 миллионов птиц либо погибли от заболевания, либо были уничтожены. Официально признанные вспышки были зарегистрированы в Японии, Корее, Вьетнаме, Таиланде, Индонезии, Камбодже и Китае, включая Гонконг. Несмотря на то, что первые вспышки не были официально признаны до декабря 2003 года, заболевание могло присутствовать в регионе с весны 2003 года. Несколько вспышек смертельного заболевания у домашних птиц в последний год были диагностированы как вызванные болезнью Ньюкастла - другой эпизоотичной патологией домашних птиц. Птичий грипп у людей Вирус птичьего гриппа хорошо адаптирован к птицам, но может также инфицировать домашних свиней. Другие животные обычно не восприимчивы. До 1977 года считалось, что биологические барьеры достаточно надёжны для предотвращения прямой передачи птичьего гриппа человеку. Передача от птиц к человеку была впервые описана в Гонконге в 1997 году, когда штамм H5N1 вызвал инфекцию дыхательных путей у 18 человек, шестеро из которых с летальным исходом (7,8,9). Это произошло во время эпидемии птичьего гриппа на птицефермах города, и было доказано, что вирус, выделенный от больных людей, оказался идентичным вирусу, циркулирующему среди птиц (10). Вспышка была остановлена благодаря невероятным усилиям, когда все 1,5 миллиона кур в городе были уничтожены за три дня. С тех пор были описаны и другие вспышки с реализацией механизма передачи птичьего гриппа человеку (Таблица 2). Когда первые сообщения о загадочном заболевании (которое в дальнейшем подтвердилось как ТОРС) поступили из Китая, изначально это с облегчением считалось не птичьим гриппом. Клиническая картина птичьего гриппа у людей впервые была детально описана во время вспышки, вызванной вирусом H5N1 в 1997 году в Гонконге (9). У семи больных были выявлены лёгкие симптомы, включая температуру, боль в горле, конъюнктивит и симптомы лёгкого воспаления дыхательных путей. У других 11 инфицированных были также выявлены более тяжёлые симптомы: пневмония, гепатомегалия, нарушение функции почек и панцитопения. Летальность регистрировалась на более низком уровне среди детей младше 12 лет (1 из 9), чем у больных старше 12 лет (5 из 9). В голландской вспышке в 2003 году у большинства из 86 больных отмечались симптомы лёгкого заболевания (в основном конъюнктивит). В семи случаях также наблюдались признаки гриппоподобного заболевания, и у одного ветеринара развилось тяжёлая форма вирусной пневмонии и он погиб (11). Примечательно, что вирус H7N7 был выделен от трёх членов семей заболевших, у которых не было контакта с инфицированной птицей в анамнезе. Это указывает на передачу от человека к человеку во время голландской вспышки. В настоящих азиатских вспышках тяжёлые формы с высоким уровнем летальности были зарегистрированы во Вьетнаме и Таиланде. По состоянию на 24 марта во Вьетнаме зарегистрировано 22 случая заболевания и 15 смертельных исходов, в Таиланде – 12 случаев и 8 смертельных исходов. Недавно было опубликовано детальное описание десяти первых случаев во Вьетнаме (восемь больных погибли (12). Средний возраст составил 14 лет и только двое больных были старше 20 лет, шестеро были мужчинами. У всех наблюдался кашель, одышка и температура более 38,5°С. У пяти больных отмечались выделения мокроты, а у семи наблюдалась диарея. Сыпь, миалгия и конъюнктивит не регистрировались ни у одного больного. Девять из них имели прямой контакт с птицами (среднее время от момента контакта до возникновения заболевания – три дня). 32 азиатских больных были зарегистрированы в больницах третьего уровня. Весь накопленный опыт по другим вновь появляющимся инфекционным болезням указывает на то, что у первых регистрируемых больных наблюдаются особенно тяжёлые формы. В дополнительных исследованиях по оказанию медицинской помощи больным с патологией дыхательных путей во Вьетнаме было продемонстрировано, что подавляющее большинство пациентов используют методы самолечения или обращаются за медицинской помощью в непрофессиональный частный сектор с низкими диагностическими возможностями и качеством помощи (13,14). Потенциальные случаи ВППГ могут, таким образом, оставаться незамеченными для национальных органов здравоохранения и официальной системы регистрации. Поэтому можно предполагать, что возможна другая картина распространения заболевания при проведении популяционных эпидемиологических и микробиологических исследований на поражённых территориях. Риски развития заболевания среди людей Доказана циркуляция только четырёх субтипов вируса гриппа А среди людей после эпидемии испанского гриппа: H1N1, H1N2, H2N2 и H3N2. В то же время вирусы птичьего гриппа (H5N1, H7N7 и H9N2) передались от птиц к человеку путём непосредственного контакта с инфицированными пернатыми и их экскрементами (Таблица 2). Люди, имеющие профессиональный контакт с популяциями птиц, особенно подвержены этому риску. Принимая во внимание огромное количество пернатых, инфицированных в последние месяцы (до десятков миллионов) и тесноту контакта их с людьми в этих странах, можно сделать вывод, что индивидуальный риск человека заболеть тяжелыми формами птичьего гриппа должен быть очень низким. Эффективным методом дальнейшего снижения риска является ограничение тесного контакта с птицами и их помётом, а также строгое следование правилам личной гигиены и регулярное мытьё рук (15). Вирус H5N1 плохо адаптирован к человеку, и на сегодняшний день не существует доказательств передачи вируса от человека к человеку. Поэтому нет необходимости выпускать рекомендации по ограничению поездок в любую эндемичную страну, как это было сделано во время эпидемии ТОРС в прошлом году. Также нет данных о передаче инфекции человеку через заражённое мясо или яйца инфицированных птиц (16). Ограничения на импорт куриных окорочков из эндемичных стран направлено исключительно на предотвращение возникновения вспышек в популяциях птиц и не является проблемой общественного здоровья. Глубокая заморозка куриного мяса не убивает вирус, в то время как термическая обработка при 70°С является эффективным средством уничтожения вируса гриппа. Последнее, безусловно, рекомендовано и при отсутствии вспышек птичьего гриппа. Вакцинация и лечение На сегодняшний день не существует вакцины против гриппа H5N1 у людей, но осуществляется подготовка для её производства в рамках сети ВОЗ по наблюдению за гриппом. Однако эти вакцины не будут представлены на рынке до осени 2004 года. Вирус птичьего гриппа восприимчив к современным препаратам – ингибиторам нейраминидазы (оселтамивир и занамивир). Есть также данные по быстрому развитию резистентности к двум более старым препаратам (амантадин и римантадин). Риск новых пандемий гриппа среди людей У вируса гриппа типа A отсутствует механизм проверки и исправления мутаций во время репликации, и поэтому он генетически нестабилен. Под давлением постоянных изменений в геноме непрерывно появляются новые антигенные варианты в процессе, называемом “дрейфом антигенов”. Два различных подтипа вируса могут также образовать новый вирус – перегруппировка (17). В результате «сдвига антигенов» может появиться абсолютно новый вариант вируса. Свиньи восприимчивы как к человеческому, так и к птичьему гриппу и могут выступать в качестве “смешивающего сосуда” и важного медиатора в образовании новых вирусов. При достаточной контагиозности и вирулентности такой вирус может очень быстро распространиться, вызывая тяжёлые заболевания. На сегодняшний день считается, что две из пандемий гриппа в прошлом веке начинались таким образом: азиатский грипп в 1957–58 годах (грипп A/H2N2) и гонконгский грипп в 1968–69 годах (грипп A/H3N2). Происхождение вируса, вызвавшего испанский грипп в 1918–1920 годах, приведшего к 45 миллионам смертельных случаев, всё ещё обсуждается. В условиях настоящей нестабильной ситуации в Азии основной угрозой для общественного здоровья является не сам птичий грипп, а риск рекомбинации вируса H5N1 и вируса гриппа человека с возможностью развития новой пандемии. Стратегия ВОЗ базируется на активном международном надзоре с целью раннего выявления такого вируса и последующим производством эффективных вакцин против гриппа. Сегодняшняя ситуация должна также дать чёткий сигнал всем странам к обновлению национальных планов борьбы с пандемией гриппа.
