Ольга Беклемищева: Сегодня мы продолжаем тему высокотехнологичных методов лечения и новых открытий в медицине.
Пушкин когда-то писал: «О, сколько нам открытий чудных готовит просвещенья дух…» Но он вряд ли имел в виду нынешнюю ситуацию в медицине. А нынешняя ситуация в медицине характеризуется мировой гонкой за патентами на клиническое применение стволовых клеток. О том, что такое стволовые клетки, мы уже рассказывали нашим слушателям, и надо просто напомнить, что открыты и описаны они очень давно – в 1905 году, причем российским ученым. Но идея их клинического применения, те перспективы, ошеломительные перспективы, которые открываются при правильном их применении, стали понятны совершенно недавно. И все развитые страны мира включились в этот научный поиск, который, может быть, впервые нам сейчас преподносит возможность реального увеличения продолжительности жизни всего человечества и каждого человека в частности, если мы сумеем при помощи стволовых клеток заменять больные или патологические ткани внутри самого человека на его же собственные новые и здоровые. То есть научную значимость всего происходящего трудно переоценить. Но за научной значимостью, наверное, нельзя забывать о том гуманистическом моменте, который несет каждая новая технология в медицине, если, конечно, она применяется людьми с чистыми руками и на благо всего человечества.
И сегодня у нас в студии Дмитрий Алексеевич Шаменков, член совета директоров холдинга «Реабилитационные медицинские технологии», генеральный директор Национального центра регенеративной медицины и врач-трасфузиолог. О ситуации со стволовыми клетками в США нам расскажет наш постоянный медицинский эксперт профессор Даниил Борисович Голубев. А почему у нас такой гость сегодня? Потому что мы имеем в России уникальную ситуацию: у нас образовался давно ожидаемый, давно призываемый симбиоз академической науки (в лице Научного центра сосудистой хирургии имени Бакулева) и частным капиталом, частным бизнесом, который вкладывает деньги в инновационные технологии, в обучение наших врачей и биохимиков для того, чтобы решить общенациональную задачу – задачу клинического применения стволовых клеток в кардиологии. И вот сейчас именно этот центр «Реабилитационные медицинские технологии» подал в Министерство здравоохранения заявку на разрешение клинического применения стволовых клеток в кардиологии. Это очень важно, потому что те сообщения о применении стволовых клеток, о которых и наша передача говорила, и новостные программы говорят, они касаются либо научного эксперимента, либо ограниченного клинического применения, то есть того же клинического применения в порядке эксперимента. А вот если заявку Центра Бакулева и ЗАО «Реметэкс» Минздрав удовлетворит, то мы будем иметь уже официально разрешенный способ применения стволовых клеток для лечения патологий сердца. И надо заметить, что применение всех новых технологий в медицине начинается с тяжелых заболеваний, с тех больных, которые фактически находятся уже в терминальных стадиях и которым, как говорится, нечего терять. Это такой нравственный закон медицины. Поэтому в нашей передаче мы прежде всего будем говорить о тяжелых патологиях сердца, но надо не забывать, что при дальнейшем развитии наверняка эти же методики смогут быть применены и для более легких случаев, с лучшим эффектом.
Ну, а сейчас мы начинаем.
Дмитрий Алексеевич, скажите, как у вас все начиналось?
Дмитрий Шаменков: Начиналось все в 1999 году, когда группа самарских инвесторов во главе с Гольштейном Дмитрием Владимировичем, доктором биологических наук, приняла решение об инвестировании в область биотехнологий впервые в России более 3 миллионов долларов. Нам удалось в достаточно короткий срок построить уникальную лабораторию производственную, соответствующую стандарту GMP . Посильную нам помощь оказал директор онкоцентра и сейчас президент Академии медицинских наук Давыдов Михаил Иванович. И к 2002 году мы провели весь цикл фундаментальных работ, которые нам позволили перейти к клиническим исследованиям. Инициатором таких клинических исследований стволовых клеток в кардиологии выступил главный кардиохирург Минздрава Лео Антонович Бокерия, наш член Общественной палаты и один из самых главных в мире кардиохирургов. Будучи человеком, который любые инновации всегда поддерживал, Лео Антонович остановил свое внимание на применении стволовых клеток и увидел в этом большие перспективы. И вот в 2002 году после проведения всего цикла доклинических исследований, после проведения фундаментальных…
Ольга Беклемищева: То есть определения безопасности их применения…
Дмитрий Шаменков: Абсолютно точно. После определения безопасности, эффективности применения в моделях на животных в первую очередь, в рамках решения ученого совета и поддержки этического комитета Центра имени Бакулева по согласованию с Министерством здравоохранения и руководством РАН были начаты клинические исследований. И впервые в мире в 2002 году в Центре имени Бакулева непосредственно Лео Антонович Бокерия трансплантировал стволовые клетки ребенку.
Ольга Беклемищева: А что это был за ребенок, и что у него была за болезнь?
Дмитрий Шаменков: Первым пациентом в клинических исследованиях была девочка с очень редкой патологией – аномальным отхождением артерии левого желудочка от легочного ствола. Если образно сказать, происходит обкрадывание миокарда, то есть сердечной ткани левого желудочка, и постепенно сердечная мышца…
Ольга Беклемищева: То есть, я объясняю слушателям, эта артерия питает кровью само сердце, точнее левый желудочек и, естественно, если питания не хватает, то левый желудочек чахнет и не может выполнять свои функции, развивается тяжелая сердечная недостаточность.
Дмитрий Шаменков: Трагедия заключается в том, что такие дети, а это 5-6 месяцев, они, как правило, очень плохо диагностируются на ранних этапах, поскольку патология очень редкая, и попадают к кардиохирургам очень поздно, когда сердце у них превышает размеры сердца взрослого человека, и практически не выполняя свою насосную функцию. Безусловно, такие случаи малоперспективные, уникальная операция, которая в Бакулевском центре выполняется, и авторские операции Лео Антоновича Бокерии…
Ольга Беклемищева: А эта операция, по-моему, еще Бакулевым предлагалась?
Дмитрий Шаменков: Бакулев, как учитель Лео Антоновича, безусловно, много тоже инновационных вещей предложил, но здесь именно Лео Антоновича была инициатива. Уникальные операции безусловно выполняются, но так или иначе даже они не позволяют в достаточном объеме восстановить максимально ткань сердца у ребенка.
Ольга Беклемищева: То есть я хочу объяснить еще раз слушателям. Вот эту неправильно отходящую артерию пересаживают на правильное место, и она уже может питать левый желудочек. Но за те часы, дни, месяцы и годы, которые прошли, когда не было диагностики, желудок превратился в такой большой плохо сокращающийся мешок и вернуть его в состояние, когда он может как нормальное сердце работать, хирургическими методами невозможно.
Дмитрий Шаменков: Точнее желудочек сердца.
Ольга Беклемищева: Да.
Дмитрий Шаменков: И такие дети, как правило, погибают, несмотря на блестящую хирургическую технику, либо отстают в развитии, те, которые остаются. Лео Антонович выбрал данную патологию, поскольку она максимально наглядно позволяет продемонстрировать эффект от трансплантации…
Ольга Беклемищева: Если он есть.
Дмитрий Шаменков: Да, если он есть. Такая группа детей была включена в первую очередь клинических исследований, поскольку это пациенты, для которых нет других вариантов восстановления. Впервые в мире были трансплантированы стволовые клетки с очень хорошим результатом.
Ольга Беклемищева: А какие именно стволовые клетки трансплантировались?
Дмитрий Шаменков: На детской патологии в тяжелых случаях, когда нет возможности лишний раз оперировать ребенка…
Ольга Беклемищева: И забирать его собственные стволовые клетки.
Дмитрий Шаменков: Да, нет времени ждать, в данных ситуациях применяются донорские клетки, которые выделяются либо тоже у детей при операциях на грудной клетке, когда можно забрать костный мозг и тимус, который фактически является отходами, если можно так выразиться, при операции…
Ольга Беклемищева: Я обращаю внимание наших слушателей, что то, из чего получают донорские стволовые клетки для детей, у других детей является отходами операции, они все равно никуда не идут, ни для чего не нужны – либо выбрасывать, либо делать из них какой-то трансплантат для других.
Дмитрий Шаменков: Также в данном случае могут применяться стволовые клетки, выделяемые их ткани взрослого человека в том числе, хотя их эффект, безусловно, не сравним с материалом одного и того же возраста. В данном случае была выбрана донорская трансплантация по медицинским показаниям. Сейчас при возможности ожидания месяц-полтора, при возможности клинического доступа и забора собственных тканей, костного мозга, в частности…
Ольга Беклемищева: Преимущество отдается собственным…
Дмитрий Шаменков: Преимущество, безусловно, отдается собственным клеткам, и они, на наш взгляд, более корректны в данной трансплантации и более эффективны.
Ольга Беклемищева: Они ближе к самому человеку. Возвращаясь к той девочке и к тем детям, насколько я знаю, их уже около 20-ти, которым помогли с помощью этих стволовых клеток, какой результат получился?
Дмитрий Шаменков: В настоящее время все дети, которым трансплантировались клетки непосредственно, они с нами, не отстают в развитии, и это очень важно, поскольку они социально адаптированы полностью.
Ольга Беклемищева: Они не стали инвалидами.
Дмитрий Шаменков: Да, они не стали инвалидами, это очень важно. И я думаю, что это самый главный результат.
Ольга Беклемищева: А сердце как-то уменьшилось в размерах или просто за счет того, что ребенок вырос, оно стало не таким ужасным?
Дмитрий Шаменков: Здесь, скорее всего, важную роль играют даже не размеры сердца, столько истончение самой ткани сердца и уменьшение ее функциональных возможностей и резервов. И в данном случае некоторым детям, у которых была большая аневризма, например, то есть расширение полости левого желудочка сердца, им оперативным путем уменьшалась полость для того, чтобы все-таки динамику тока крови восстановить.
Ольга Беклемищева: А сама функциональная возможность сердечной мышцы увеличивалась за счет именно этих стволовых клеток.
Дмитрий Шаменков: Да, безусловно так.
Ольга Беклемищева: Замечательно. Это очень перспективно. Ну, насколько я понимаю, на следующем этапе перешли к взрослым людям. Какие патологии брали на первых этапах?
Дмитрий Шаменков: Помимо врожденных пороков сердца, к которым относится синдром Бланд-Уайт-Гарленда, о котором мы говорили, большую значимость имеют в том числе и заболевания у взрослых людей. Мы знаем, что в структуре смертности эти заболевания являются лидирующими…
Ольга Беклемищева: 51% смертности в России – это сердечно-сосудистые заболевания.
Дмитрий Шаменков: И, безусловно, интерес вызван и распространенностью этих заболеваний. Но так или иначе, первая патология, которую мы выбрали для исследований – это была терминальная патология, те пациенты, у которых единственный выбор, который может быть сделан, это трансплантация сердца.
Ольга Беклемищева: А что у нас с трансплантацией… Уважаемые слушатели нашей программы знают: их практически сейчас нет, к нашему глубокому сожалению. Это всегда была очень редкая операция – трансплантация сердца.
Дмитрий Шаменков: Группа пациентов с так называемой дилатационной кардиомиопатией, люди, у которых расширяется сердце в силу непонятных, как правило, причин, функция насосная нарушается - вот им как раз и показана трансплантация сердца. Но поскольку действительно лист ожидания только увеличивается, а не уменьшается, мы считали очень важным какую-то хотя бы помощь людям оказать. Поэтому, видя первые результаты у детей, весьма обнадеживающие, безусловно, мы не могли не начать первичные исследования, в том числе на данной патологии.
Ольга Беклемищева: Я хотела обратить внимание наших слушателей на то, что кардиомиопатия встречается, к сожалению, и в очень молодом возрасте. Я помню перечень тех пациентов, которых вы прилагали к заявке, там и 20-летние ребята есть.
Дмитрий Шаменков: Действительно так. Сейчас вообще молодеют сердечно-сосудистые заболевания, внезапная смерть – актуальная очень проблема. И вот эти пациентам начата была трансплантация клеток стволовых. Группа пациентов была расширена - больше 60 пациентов в конечном итоге вошло именно с этой патологией, они указаны все в заявке. Самое главное, чего нам удалось достичь – это сделать фактически мостик для этих пациентов к трансплантации сердца, либо к увеличению сроков жизни. Как правило, пациенты данные погибают в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Те группы пациентов, которые на сегодняшний день вошли в технологию, они живы, и это очень важно. Мы говорим все про продление жизни, это некоторые какие-то эфемерные слова и омоложение какое-то непонятное, но вот здесь есть конкретная патология, которая ограничивает резко срок жизни, и есть конкретное средство, которое позволяет увеличить, расширить этот срок жизни, как минимум, для тех пациентов, которые совсем, скажем так, тяжелы, и дотянуть до трансплантации сердца... а многим пациентам, которые находятся на начальных стадиях заболевания, и вообще избавиться от данной проблемы.
Ольга Беклемищева: Тогда давайте немножечко расскажем, что же вы все-таки делаете этим пациентам по пунктам. Вот те стволовые клетки, которые пересаживаются взрослым пациентам – это их собственные стволовые клетки? Их нужно сдать, их нужно размножить, их нужно ввести. Откуда вы их достаете и каким образом?
Дмитрий Шаменков: Безусловно, процесс выделения стволовых клеток – это весьма наукоемкая дорогостоящая технология. В первую очередь мы забираем собственные ткани. Самым лучшим и перспективным источником является собственный костный мозг. Через микронадрез на подвздошной кости…
Ольга Беклемищева: В районе живота.
Дмитрий Шаменков: Да. …маленькой иглой достается необходимое количество костного мозга, это делается под местной анестезией, и это процедура, не имеющая осложнений, для пациента протекает безболезненно. Данный костный мозг, который мы получаем, помещается в специальную среду, транспортируется в лабораторию в специальных условиях, в контейнерах, и уже в лабораторных условиях, соответствующих стандарту GMP , то есть исключающих заражение данных клеточных культур, начинается работа с клеточным материалом. В первую очередь клеточный материал на входе в лабораторию паспортизуется, то есть мы должны точно знать то, что вирусов, бактерий каких-то в данном поступившем материале нет.
Ольга Беклемищева: А если они есть?
Дмитрий Шаменков: Если они есть, то, если это материал аутологичный для данного человека…
Ольга Беклемищева: Ну, его собственный.
Дмитрий Шаменков: Да. …то работа с этим материалом проводится в специальном боксе, который изолирован и отграничен от бокса для работы с неинфицированным материалом. Это принципиально важно и соответствует требованиям GMP . В некоторых случаях, когда объем заражения тканей очень высок, можно рекомендовать как раз донорскую трансплантацию, поскольку здесь есть большая вероятность, что мы не добьемся того эффекта, которого хотим добиться.
Ольга Беклемищева: Это к тому, что иногда дилатационная кардиомиопатия определенным образом связана с вирусом, который находят в тканях сердца, это разные группы вирусов. Но, например, по детям – до 70% таких кардиомиопатий сопровождаются вирусным заражением сердечной ткани. Соответственно, не хотелось бы добавлять вирусов туда, где они и так уже есть.
Дмитрий Шаменков: Да, безусловно. Соответственно, после того, как мы знаем качество материала, знаем базовые характеристики, после этого начинается работа, связанная с тем, что нам нужно из большого количества тканей выделить непосредственно стволовые клетки. Их очень мало. Для этого как раз и требуется кропотливая очень работа, длительный срок работы, специальные среды для выделения данных клеток и большое количество факторов роста, специальных веществ, которые позволяют простимулировать непосредственно рост стволовых клеток и избавиться от ненужных клеток.
Ольга Беклемищева: От нестволовых.
Дмитрий Шаменков: Да, от нестволовых. И в перспективе выращивается более-менее однородная культура, соответствующая характеристикам стволовых клеток, определяется активность данной культуры, то есть способность их формировать сердечную мышцу.
Ольга Беклемищева: Как она определяется?
Дмитрий Шаменков: Добавляется фактор дифференцировки или, скажем так, специализации клеток.
Ольга Беклемищева: Те, которые живенько превратились в кардиоциты, те и хороши?
Дмитрий Шаменков: Да, и буквально в культуре можно наблюдать это, и многие культуральщики знают, я думаю, может быть, даже по телевидению показывали, как реально клетки в культуре начинают сокращаться, и это действительно факт. И после того как мы знаем их потенции фактически, их возможности, после того как мы знаем четкие характеристики, после того как культура паспортизована, отвечает стандартам качества и прошла контроль качества на выходе, инфекционной безопасности и контроля, вот после этого готовится клеточный трансплантат.
Ольга Беклемищева: А сколько времени занимает паспортизация?
Дмитрий Шаменков: Паспортизация, как правило, это короткий период времени, то есть это технологические процедуры, которые сопряжены просто с использованием оборудования и материалов, она может выполняться достаточно быстро.
Ольга Беклемищева: А выращивание стволовых клеток?
Дмитрий Шаменков: Процесс выращивания, да… Скажем так, существуют разные технологии выращивания и существуют разные ситуации. Он может быть двухдневным, как короткая культура, и существуют ситуации, когда целесообразно именно их применять, например, при ишемической болезни сердца, которую мы также затрагивали. И существует долговременно культивируемый. При долговременном культивировании можно нарастить очень большое количество клеток и их можно сохранить в банках стволовых клеток и в перспективе использовать, возможно, при лечении некоторых других патологий, заявки на которые опять же мы готовим. Безусловно, перспективным также является комбинированный способ, когда можно выделить некоторые фракции клеток сразу…
Ольга Беклемищева: А остальную часть оставить дозревать.
Дмитрий Шаменков: Да. И потом их сохранить.
Ольга Беклемищева: То есть в принципе вы укладываетесь в тот короткий период времени, который отпущен больному?
Дмитрий Шаменков: Да, мы успеваем за этот период времени нарастить необходимое количество клеточной культуры, клеточной популяции и изготовить из них клеточный трансплантат. Сам по себе клеточный трансплантат – это фактически взвесь клеток в специальной среде для введения, которая в стерильном флаконе готовится и помещается в условия специфические в контейнеры, и трансплантируется уже непосредственно кардиохирургам.
Ольга Беклемищева: И дальше начинается самое интересное: каким образом эти стволовые клетки оказываются внутри человека и, более того, внутри сердечной мышцы?
Дмитрий Шаменков: Наш опыт показал, что самым эффективным, самым безопасным способом доставки является трансплантация непосредственно либо в сосуды, питающие сердце, либо непосредственно в миокард. Вот здесь надо отметить, что интермиокардиальный способ так называемый, непосредственно в сердечную мышцу после трансплантации через сосуды - это новаторское предложение Центра имени Бакулева и лично Лео Антоновича Бокерии.
Ольга Беклемищева: Спасибо Лео Антоновичу.
Дмитрий Шаменков: Скажем так, без Лео Антоновича не было бы этого направления. Трансплантация клеток осуществляется следующим образом: делается маленький надрез над бедренной артерией, проводится проводник. Как правило, эта процедура совпадает, как вот делают коронарографию, то есть делают стандартную методику для оценки функции сердца… И непосредственно в устья артерий, питающих сердце, подбирая объем и скорость кровотока, вводится взвесь стволовых клеток, либо проводится непосредственно проводник к пораженной зоне (зависит от клинической ситуации) и непосредственно индуцируется прямо в область патологии…
Ольга Беклемищева: Как вы рассказываете, Дмитрий Алексеевич, это, конечно, замечательно выглядит, но я обращаю внимание наших слушателей на то, что это действительно высокие технологии. Представьте себе катетер из бедренной, скажем, артерии – против кровотока поднимается через всю эту систему сосудов до сердца, заходит в коронарные сосуды и по этим коронарным сосудам доходит до этого несчастного больного левого желудочка… И все это делается, естественно, под визуальным контролем, то есть постоянно такой большой экран, на котором показано положение самого катетера в сосуде и то, как он добирается до сердца.
А сейчас с новостями от Евгения Муслина вас познакомит Анна Аракелова.
Анна Аракелова: Пользуясь противозачаточными таблетками и другими гормональными средствами, многие американки практически полностью избавляются от менструаций. «Я знаю сотни молодых девушек, которые придерживаются подобной практики, - говорит гинеколог из штата Нью-Джерси доктор Минди Уайзер-Эстин. – У меня у самой не было менструаций с их кровотечениями, судорогами, подавленным настроением и даже болями уже много лет. Я считаю, что менструации физиологически не нужны».
Большинство американских гинекологов убеждены, что подавление менструаций ничем не рискованней традиционного применения противозачаточных пилюль, которыми американки без каких-либо проблем пользуются уже полвека». «Если вы согласны на гормональные контрацептивы, - говорит профессор гинекологии и акушерства из университета в Сиэтле доктор Лесли Миллер, - то вам совершенно нет смысла терпеть менструации». Профессор Миллер поясняет, что у современных женщин может быть в девять раз больше менструаций – до 450 в течение всей жизни, чем у их прабабушек, которые начинали менструировать позже, выходили замуж раньше и не имели менструаций во время многочисленных беременностей и долгих кормлений грудью.
Правда, некоторые женщины считают менструации признаком женственности и плодовитости, но это явно «романтическое преувеличение», говорит Линда Гордон, профессор Нью-Йоркского университета, преподающая историю сексуальности.
Часть медиков все же предупреждает, что гормональные средства несколько повышают риск сердечных приступов, инсультов и кровяных тромбов. Однако сегодня в контрацептивных таблетках содержится гораздо меньше опасного эстрогена и прогестина, чем два поколения назад, и дополнительный плюс заключается в том, что таблетки снижают риск рака яичников и шейки матки, риск остеопороза и гинекологических воспалений.
Доктор Патришиа Сулак из Техасского медицинского колледжа, изучающая безопасность новых противозачаточных препаратов, также одобряет их применение для подавления менструаций. «Проблема назрела давно, - считает она, - менструации больше нам не нужны».
Медики-исследователи из Бэйлорского медицинского колледжа в Хьюстоне показали, что для надежной защиты пожилых людей, с их ослабленной от возраста иммунной системой от гриппа, обычно применяемую дозу вакцины нужно увеличить в четыре раза. Реакция организма на такую повышенную дозу остается сравнительно мягкой, хотя пациенты иногда ощущают некоторый дискомфорт и жалуются на припухлости в месте инъекции.
«Пожилые люди больше других подвержены серьезным осложнениям после гриппа из-за наличия других болезней и ослабления иммунитета, - сказал директор Национального института аллергии и инфекционных болезней доктор Энтони Фаучи, - и усиленная вакцинация станет важным этапом в разработке новой стратегии их защиты от госпитализации и гриппозной смертности».
Ботулиновый токсин ботокс, широко применяющийся косметологами для удаления морщин, оказался весьма эффективным средством лечения гиперактивности мочевого пузыря. Об этом доложила группа американских исследователей-урологов на медицинской конференции в Атланте.
Как показали клинические испытания, уколы ботоксом в мышцу, контролирующую работу мочевого пузыря, избавляют более 75% больных от внезапных непреодолимых позывов к мочеиспусканию и вылечивают более 80% пациентов от недержания мочи. Причем подобный эффект удерживается в течение 9 месяцев, после чего инъекцию можно повторить.
Ольга Беклемищева: И сейчас я хочу предоставить слово профессору Даниилу Борисовичу Голубеву. Мне очень интересно, каково отношение в Соединенных Штатах к лечебному использованию стволовых клеток и к проблеме стволовых клеток в целом?
Даниил Голубев: Использование стволовых клеток для лечебных целей в США определяется постановлением администрации президента Буша от 9 августа 2001 года, в котором говорится буквально следующее: «Одобрить финансирование исследований по получению стволовых клеток взрослого человека и выделить для этой цели дополнительно 250 миллионов долларов из федеральных фондов». Таково отношение. Оно качественно отлично от отношения к изучению и использованию эмбриональных стволовых клеток. В том же «историческом», так сказать, постановлении 2001 года говорится: «Остановить пока (!) федеральное финансирование работ по получению новых линий стволовых эмбриональных клеток методом создания и разрушения человеческих эмбрионов», то есть терапевтическое клонирование. Этот запрет не снят и по сей день, что, естественно, сказывается на уровне работ в данном направлении самым существенным образом. К сожалению, это так, хотя отдельные прорывы свидетельствуют о чрезвычайной перспективности работы именно с эмбриональными человеческими клетками. Так, в Калифорнии был проведён успешный опыт использования эмбриональных стволовых клеток из абортивной ткани для лечения атрофии зрительного нерва у людей. Эффект был просто поразительный, но никакого продолжения он не получил при том отношении к абортам и эмбриональным клеткам вообще, которое имеет место сегодня в Соединенных Штатах.
Ольга Беклемищева: Дмитри й Алексеевич, очевидно, с эмбриональными стволовыми клетками есть какой-то полный запрет внутренний практически у всех. Насколько мне известно, и в России, по-моему, только пуповинную кровь в банки крови еще собирают и все.
Дмитрий Шаменков: Часто у нас еще путают… и в средствах массовой информации, и везде идет подмена понятий – эмбриональные стволовые клетки и клетки, выделяемые из фетальной ткани. Эмбриональные стволовые клетки можно выделить только на самых ранних сроках развития. Ну, бластоцисты, внутриклеточная масса – это самый ранний зародыш, буквально первые дни, из них можно выделить клетки, которые могут дифференцироваться или специализироваться в любом типе ткани организма. Безусловно, за ними колоссальные перспективы. Но проблемы клинического применения ограничены тем, что до сих пор не найдены пути к устойчивой дифференцировке или специализации в том или направлении. Получать разные типы ткани уже научились, но именно стабильную дифференцировку пока еще никому не удалось получить.
Ольга Беклемищева: То есть может возникнуть такая ситуация, что ты подсаживаешь к сердцу вроде как ту ткань, которая имеет…
Дмитрий Шаменков: Да, а вырастает другое.
Ольга Беклемищева: …потенцию быть кардиомиоцитами, а она вдруг оказывается какой-нибудь мезенхимальной клеткой?
Дмитрий Шаменков: Таких случаев не описано, но страх есть, здесь, безусловно, взрослые стволовые клетки, о которых мы ведем речь, которые применяем в клинической практике, они лишены этого недостатка, и, конечно, мы более спокойны в этом отношении. Но эмбриональные стволовые клетки именно поэтому пока еще остановлены на входе непосредственно в клиническую практику. Что касается клеток, выделяемых из фетальной ткани, это клетки уже частично специализированные, они не носят такой опасности, как, например, эмбриональные стволовые клетки, поэтому применение их широко и практиковалось, и практикуется, и на разном уровне это происходит. Но, действительно, в Соединенных Штатах в связи с тем, что очень мало абортивной ткани существует, их выделение ограничено и есть определенные трудности. У нас же в стране большое количество выполняется абортов – около 6 миллионов, по-моему, в год.
Ольга Беклемищева: Нет, слава Богу, не 6 миллионов, 1 миллион 600.
Дмитрий Шаменков: Прошу прощения – 1 миллион 600.
Ольга Беклемищева: Хотя это все равно очень большая цифра.
Дмитрий Шаменков: Это очень много, и много очень источников. Но здесь, конечно, мы сталкиваемся с этическими проблемами. Поэтому дилемму – трансплантировать, лечить или не лечить… вопрос надо решать. На самом деле у нас в стране много препаратов крови, например, которые выделяются из абортивных материалов. Вполне в официальном порядке собирается, и просто применяют в клинической практике. На сегодняшний день одобрены фармакопейным комитетом, есть реальные официальные препараты из абортивных тканей. Многие об этом просто забывают. Но это реальное масштабное производство. Для выделения же клеток на самом деле больших количеств ткани не нужно и, как один из перспективных источников, все-таки стоит рассматривать фетальную ткань. Хотя другой момент, я еще раз говорю, что мы здесь упираемся в этические проблемы, все-таки в тех ситуациях, когда мы имеем возможность применять собственные стволовые клетки, безусловно, нужно акцент ставить именно на этом, поскольку за этим большое будущее, большие перспективы.
Ольга Беклемищева: Я хочу еще спросить профессора Голубева о том, что можно сказать о клиническом использовании стволовых клеток взрослого человека именно в кардиологии в Соединенных Штатах?
Даниил Голубев: Использование стволовых клеток в кардиологии, в частности, при лечении инфаркта миокарда и его последствий интенсивно разрабатывается в США в экспериментальном плане в течение последних 10 лет, основываясь на успехах клеточной биологии. За последние годы стало ясно, что наиболее перспективным в практическом плане является использование для этих целей стволовых клеток костного мозга, поскольку они обладают способностью не только преобразовываться в новые клетки миокарда, но и участвовать в образовании новых сосудов (ангиогенезе), усиливая питание кровью ишемизированных участков миокарда.
Однако надо признать, что, несмотря на то, что с 2001 года использование стволовых клеток взрослых людей для “реставрации” тканей, разрушенных при разных заболеваниях, признано приоритетным и специально финансируемым направлением, такие работы ограничены в основном пока экспериментами на животных (в частности, на мышах). Есть отдельные наблюдения, свидетельствующие о том, что аутологичные стволовые клетки, полученные из пунктатов костного мозга или из пуповинной крови, могут быть полезными при лечении постинфарктных поражений сердечной мышцы. При этом нет опасности иммунного отторжения вводимых клеток и нет никаких препятствий морально-этического порядка, потому что эти стволовые клетки «не сделаны» в лаборатории, а сохранились в самом организме пациента. Такие работы наиболее интенсивно проводятся в Нью-Йорке, Чикаго и особенно – в Лос-Анджелесе, в Институте Сидер-Синай. Однако существующая в США система жёсткого контроля со стороны FDA всех испытаний на людях крайне замедляет внедрение этих достижений в практику. Тем не менее, очевидно, что применение аутологичных стволовых клеток может оказаться полезным для предупреждения развития постинфарктной аневризмы, предотвращении процессов ремоделирования левого желудочка и распространения очага некроза, а также в улучшении насосной функции сердца. При введении стволовых клеток в организм больного инфарктом и приживлении их среди стареющих и патологически измененных клеток организма создается неповторимая ситуация: на клетки организма начинают действовать мощные факторы развития и обновления, клетки продолжают жить, начинают делиться и выделять биологически активные вещества в течение длительного времени, а часто - на протяжении многих лет. Несомненно, что доступность применения аутологичных стволовых клеток пациента, безопасность и эффективность их использования делает метод пересадки стволовых клеток высокоперспективным в кардиологии в самом ближайшем будущем.
Ольга Беклемищева: Дмитрий Алексеевич, а как вы оцениваете приоритетность работы вашей, Бакулевского центра по отношению к ситуации в мире?
Дмитрий Шаменков: То, что касается трансплантации стволовых клеток непосредственно детям, я думаю, здесь Бакулевский центр все-таки просто лидер, первым является в мире, мы очень благодарны Лео Антоновичу, что непосредственно с нами эта работа была осуществлена. Что же касается трансплантации взрослых клеток, действительно, большое количество исследований во всем мире выполняется. В частности, даже в Соединенных Штатах есть уже препарат, проходящий третью фазу клинических исследований, практически готовый к внедрению, то есть обсчитываются результаты уже. Например, такой есть препарат, типа провосела . И опыт наблюдения над очень большим количеством пациентов также существует. Поэтому объем исследований все-таки в данном направлении будет развиваться и расти, и, безусловно, они являются перспективными. В Соединенных Штатах помогает наличие государственного финансирования и наличие инициативы губернаторов отдельных штатов, в частности, Шварценеггер, мы знаем, в Калифорнии инвестировал в данную область из бюджета штата более 3 миллиардов долларов.
Ольга Беклемищева: Конечно, это печально, когда сравниваешь финансирование, скажем, российское (самарские 3 миллиона) и их (калифорнийские 3 миллиарда). Но тем не менее, как я понимаю, если вы получите разрешение на клиническое применение, то вы, что называется, в данном вопросе обгоните.
Дмитрий Шаменков: Я думаю, да, потому что непосредственно у нас в России мы имеем просто лучшую мировую клиническую базу в лице Бакулевского центра, блестящих хирургов и блестящие возможности для клинико-аналитической перспективной работы. В частности, дополнительно мы имеем созданную для идеальной работы GMP -лабораторию и высококвалифицированных специалистов, обученных в том числе и за рубежом, которые могут выделять те необходимые клеточные культуры, которые в дальнейшем могут оказать позитивный эффект.
Ольга Беклемищева: Я хочу перевести… Дело в том, что вот это неоднократное подчеркивание Дмитрием Алексеевичем высокой квалификации хирургов и культуральщиков, задействованных в данном проекте, оно важно, потому что на самом деле применение стволовых клеток – это действительно передний край науки. Пока что совершенно невозможно гарантировать их хороший эффект, если применять, условно говоря, начнет каждый второй, третий хирург вместе с врачом-трансфузиологом. Для этого нужна хорошая база, и должен иметься громадный опыт этих всех операции, связанных с проведением катетера непосредственно к месту поражения в миокарде. Это пока возможно только в Бакулевском центре, насколько я понимаю.
Дмитрий Шаменков: Да, действительно, это возможно… Скажем так, введение интеркоронара возможно не только в Бакулевском центре, я думаю, данная технология будет развиваться и экспортироваться в другие центры в рамках национального приоритетного проекта. Важно отметить, что здесь необходимо сочетание.. когда мы говорим про частные предприятия, про то, что частные предприятия занимаются наукой, здесь необходимо говорить про сочетание все-таки и академизма, и традиций научных. И именно в связи с этой целью Российская академия медицинских наук и, в частности, Отделение медико-биологических наук осуществляет научно-методическое руководство ЗАО «Реметэкс» по проводимым исследованиям.
Ольга Беклемищева: Это все хорошо. А вы мне скажите, все-таки сколько это стоит?
Дмитрий Шаменков: Самый сложный вопрос. На сегодняшний день то, что мы имеем, это фактически полуэкспериментальное производство, то есть лаборатория соответствует производственным стандартам, но при этом нужно понимать, что существует большая исследовательская деятельность, ведущаяся в данном направлении.
Ольга Беклемищева: Это делает ситуацию дороже.
Дмитрий Шаменков: Да, безусловно, это все удорожает, и проведение исследований. То есть подготовить, например, один трансплантат – это очень затратное дело на сегодняшний день в связи с тем, что используются очень дорогостоящие факторы роста. А у нас в России, к сожалению, нет производства таких факторов надлежащего качества, какое есть за рубежом, поэтому большинство реактивов закупается за границей, они достаточно качественные. Мы платим таможенные пошлины, масса проблем в связи с этим возникает. И в конечном итоге, стоимость трансплантата может достигать просто колоссальных цифр. Например, в онкологии факторы роста клеток крови – ну, граноцитов, граноциты есть препарат как раз… Курс данного препарата стоит около 6000 долларов, это только курс для того, чтобы разогнать клетки и выгнать их в крови при каких-то онкологических заболеваниях.
Ольга Беклемищева: А в кардиологии, для кардиомиопатии?
Дмитрий Шаменков: На сегодняшний день цена вопроса может быть очень высока. Мы ее реально не просчитывали, но это где-то в районе от 15 до 25, может быть, 30 тысяч долларов в общей совокупности лечения, весь курс. Но, безусловно, если мы сможем договориться с крупными организациями – ведомственными структурами, либо государственного подчинения организациями и делать масштабное производство, цена вопроса будет очень невысока, поскольку технология достаточно простая и при масштабировании она становится более дешевой в связи с тем, что накладные расходы, производство факторов можно настроить, все это будет вызывать снижение цены. И, я думаю, в конечном итоге – около 1,5-2-3 тысяч долларов, возможно, технологии будут стоить и это вполне сравнимо на сегодняшний день со многими другими технологиями, которые с успехом применяются в клинической практике.
Ольга Беклемищева: То есть я правильно понимаю, что если государство даст разрешение на клиническое применение, потом возьмет этот метод в свой перечень государственных гарантий, объявит его той высокотехнологичной медицинской процедурой, которая оплачивается из государственного бюджета, и ряд центров по всей стране присоединятся к этой методике, то тогда можно сказать, что люди, страдающие такой патологией, о которой мы говорили, получат реальный шанс на жизнь?
Дмитрий Шаменков: Да, на более высокое качество жизни и на более длительную жизнь - это то, что можно гарантировать. Тем самым государство решит многие свои социальные проблемы. Недаром наш президент сейчас…
Ольга Беклемищева: Ой, давайте не будем рассказывать государству, как ему выгодно хорошо заботиться о людях, оно все равно этого не слышит. А вот то, что люди получают такой шанс, если они заставят государство о себе заботиться, это важно.
Дмитрий Шаменков: Да, важно, чтобы инициативы были. В частности, вчера мы встречались с вице-президентом РЖД…
Ольга Беклемищева: РЖД – это что?
Дмитрий Шаменков: «Российские железные дороги». С Атьковым Олегом Юрьевичем. Первая тоже инициатива, хотя тоже частная компания… не частная, там с государственным капиталом преимущественно, но тем не менее инициатива есть, с их стороны интерес большой проявлен именно для сотрудников РЖД открыть социальную программу для того, чтобы сделать максимально доступными вот эти трансплантации. И это очень важно, то, что это первые ласточки, но тем не менее за этим большое будущее. И социальная ответственность предприятия…
Ольга Беклемищева: То есть социально ответственные предприятия уже проявляют интерес хотя бы для своих сотрудников?
Дмитрий Шаменков: Да. Это сделает уже более доступным. Поэтому я думаю, что, как минимум, для сотрудников РЖД это проблема уже будет во многом решена.
Ольга Беклемищева: Сейчас до нас дозвонилась Татьяна из Москвы.
Слушатель: Я могу понять, почему такая высокая стоимость изготовления стволовых клеток, но почему такая высокая стоимость обследований, которые необходимы? Когда мне нужно было определить причину аритмии, мне сказали, что если бесплатно делать в Бакулевском центре, надо ждать год, а если за деньги, то, пожалуйста, сейчас, но один анализ – 1000 долларов, плюс пребывание в стационаре. Естественно, я не могу себе этого позволить. Но мне бы хотелось узнать, как и где реально можно провести обследование, прежде чем решать какие-то остальные вопросы?
Ольга Беклемищева: Я напоминаю, что наш гость работает в партнерстве с Бакулевским центром, но, вообще-то, он возглавляет другую структуру. Может, вы что-то знаете?
Дмитрий Шаменков: Спасибо за вопрос. Мы тоже можем делать обследование. Безусловно, лучшее обследование – в Бакулевском центре. Но проблема в том, что Бакулевский центр – это федеральная организация, которая работает на всю страну, и объем возможностей, который существует в Бакулевском центре, все-таки ограничен тем квотированием, которое Росздрав) выделяет на финансирование вот этих бесплатных обследований. Действительно, очереди могу до года составлять, тем более на высокотехнологичные методы обследования. Например, при аритмии есть методы обследования, когда катетер вводится, делается картирование сердца электрическое, очень дорогостоящее, и реально оно может составлять около 1000 долларов и выше. И в данном случае могу только посоветовать: существуют и наши близкие партнеры - Центральная клиническая больница №1 РЖД, и Российский научный центр хирургии, и Национальный медико-хирургический центр, Константин Викторович Лядов просто идеально базу сделает для диагностики. Поэтому в принципе спектр учреждений достаточно большой. Подчеркну опять же, все эти учреждения работают в рамках тех квот, если речь идет о бесплатной помощи, которые выделяет Росздрав. Обращаться в данном случае надо непосредственно в Росздрав, а не в Бакулевский центр, потому что не он решает, что можно сделать в данной ситуации.
Ольга Беклемищева: То есть, Татьяна, на самом деле очередь возникает не из-за того, что времени не хватает всех обследовать. Иногда, к сожалению, даже эта аппаратура простаивает. Очередь возникает из-за того, что деньги, которые платит Минздрав за каждое обследование, ну, не пришли, придут в следующем месяце, придут через полгода или, наконец, они уже все пришли и больше не будет, и у центра, скажем, нет возможности купить расходные материалы, оплатить труд врачей и так далее, тогда они говорят: давайте, ребята, за свои. К сожалению, такова реальность. В данном случае, может быть, вы слышали, что существует национальный проект «Здоровье», в рамках которого собираются увеличить квоты на дорогостоящее лечение, и туда, естественно, входит и дорогостоящие обследования. Насколько быстро это дойдет до места, еще не понятно, но тем не менее направление движения, на мой взгляд, правильное. А то, что квоты должны быть увеличены, и в них должны быть включены все новые методы, в том числе и те, которые мы сейчас обсуждаем, для меня тоже несомненно, так развивается медицина во всем мире: ученые что-то придумывают, потом государство под действием просьб со стороны общественности решает, будет оно за это платить или не будет, потому что, к сожалению, за бесплатно уже ничего не бывает.
И я хочу еще один очень важный момент обсудить – это ишемическая болезнь сердца. Дело в том, что ваша методика применима в определенных тяжелых случаях развития ишемической болезни сердца. Как вы работаете с этими больными?
Дмитрий Шаменков: Ишемическая болезнь сердца - состояние, которое достаточно распространено в России, и связана эта патология с дефицитом кровоснабжения непосредственно тканей сердца. Применение клеток, которые являются предшественниками сосудов, позволяет данную проблему весьма эффективно решать. Особенно важен этот вопрос в тех случаях, когда поражены мелкие сосудики, микрососуды сердца непосредственно, до которых невозможно добраться хирургическим путем, поставить, например, стенд, либо их расширить. Они слишком маленькие, тоненькие и до них не долезть, грубо говоря. Хотя просвет крупных сосудов может быть просто идеально гладким. В данной ситуации как раз и помогает применение клеток, поскольку других методов лечения у этих пациентов просто не существует. Скажем так, все традиционное лечение позволяет как-то продлить и отсрочить чуть-чуть ситуацию, но никак не решить проблему. Вот применение клеток в данной ситуации весьма актуально. Поэтому, безусловно, одной из самых главных патологий для лечения непосредственно при помощи клеточных трансплантатов является ишемическая болезнь сердца и поражение дистального отдела коронарных сосудов. Другая актуальная задача – это инфаркт миокарда, как проявление ишемической болезни сердца.
Ольга Беклемищева: Хотела бы просто уточнить. При этом поражении дистальных отделов коронарных сосудов вы именно в просвет этих сосудов впрыскиваете стволовые клетки, и они каким-то образом расширяют эти сосуды или что там происходит?
Дмитрий Шаменков: Нет, они приводят к росту новых капилляров непосредственно в миокарде, расширить или заменить склерозированные уже сосуды, как правило, невозможно, то есть нужно понимать, что невозможно повернуть вспять то, что уже есть. Как правило, профилактика – это самая главная задача, правда, мы об этом забываем. Ну, а когда уже сформировался морфологический, то есть структурный дефект, его убрать малореально.
Ольга Беклемищева: Можно только обойти.
Дмитрий Шаменков: Да, можно обойти.
Ольга Беклемищева: И насколько долго действует вот эта инъекция? Я имею в виду, в данном случае можно обойтись одной инъекцией или человеку приходится все время с какой-то периодичностью подсаживать стволовые клетки?
Дмитрий Шаменков: Очень многое зависит от конкретной клинической картины, которую мы имеем. Если рассматривать эффект непосредственно от одной инъекции, он может длиться от двух месяцев до полутора лет, есть разные клинические ситуации. Но, как правило, делается курсовое лечение…
Ольга Беклемищева: Что такое курсовое?
Дмитрий Шаменков: То есть, например, через два месяца, через шесть месяцев, через восемь месяцев, через 12 месяцев. Вот есть годичный курс. Или, например, через шесть месяцев, через год. Разные ситуации. После этого можно наблюдать достаточно длительный период времени положительный эффект. Нужно помнить о том, что мы живем в мире, и наше прогрессивное старение никуда не делось, и мы лишь на какой-то период времени можем оттягивать… Безусловно, это не панацея.
Ольга Беклемищева: Но тем не менее это то, что спасает жизнь. Ну, а сейчас я должна попрощаться и поблагодарить нашего гостя, Дмитрия Алексеевича Шаменкова, и в его лице всех тех, кто работает над этой проблемой в кардиологии и в клеточных технологиях. Всего доброго! Постарайтесь не болеть!