Ирина Лагунина: В прошлой научной рубрике нашей программы вице-президент Общества доказательной медицины, доктор медицинских наук Василий Власов выступил с критикой инициативы Российского министерства здравоохранения и социального развития. Это ведомство намерено потратить около 5 миллиардов рублей на углубленную диспансеризацию школьников старших классов для проверки их репродуктивной функции. По мнению эксперта, отсутствие научной основы у профилактических мер может привести к прямо противоположному эффекту - вместо лечения больных людей, начнут калечить здоровых. Как это происходит? Василий Власов показывает на примере ложных диагнозов в области онкологии. С ним продолжает беседу Ольга Орлова.
Ольга Орлова: Василий, насколько я поняла из нашей предыдущей беседы, вы не просто не одобряете идею углубленной диспансеризации школьников, но и являетесь противником профилактических осмотров в целом. А чем это плохо?
Василий Власов: Прежде всего самые главные и печальные последствия: врачи начинают вместо того, чтобы помогать больным людям, сидеть в диспансерных кабинетах и заполнять листки диспансеризации. Лаборатории вместо того, чтобы делать анализы больным людям, начинают вместо этого делать анализы здоровым людям.
Ольга Орлова: То есть повышенная загруженность медицинских учреждений и докторов?
Василий Власов: Загруженность и так высокая. В действительности получается так, что ограничиваются возможности получения медицинской помощи. Вторая причина, которая не лежит на поверхности – это проблема так называемых ложных диагнозов. Самый яркий пример - это то, во что впоролась Россия в течение трех лет - это так называемые профилактические анализы для раннего выявления рака предстательной железы у мужчин. Куда мы въедем - это было совершенно очевидно, и когда это дело объявляли три года назад. Наше общество специалистов доказательной медицины, подчеркнем, вместе с главным онкологом Министерства здравоохранения Российской Федерации профессором Чисовым мы предупреждали, что не надо делать эти анализы на простат специфический антиген, потому что это плохой признак. В результате этого выявляются не существующие в принципе раки, маленькие поражения предстательной железы, которые при дообследовании выглядят как раки, они приводят к тому, что выявляется огромное количество людей, которые жили бы десятилетия умерли бы от инфаркта и не знали, что в простате что-то такое есть. Вот это та ситуация, которая нам была известна, потому что в Соединенных Штатах прежде всего это тестирование было широко распространено в течение последних 15 лет, и там наблюдается печальная картина: смертность от рака предстательной железы примерно одинаковая, а заболеваемость растет с каждым годом, то есть все больше и больше больных, а умирает все то же количество. То есть типичная ситуация, когда накаливаются ложные диагнозы.
Ольга Орлова: Простите, я сразу вспоминаю недавнюю свою беседу с врачом, это был врач гинеколог-эндокринолог, которая аналогичную картину рассказала о ложных диагнозах, связанных с мастопатией и с бесконечной агитацией женщин в связи с диагнозом ранней диагностикой рака молочной железы, что очень часто это ложный диагноз и не нужна на ранней стадии такая диагностика, которая приводит к залечиванию там, где можно было бы, женщина бы всю жизнь прожила, как вы говорите, аналогичная ситуация, и она бы даже не знала, что у нее мастопатия.
Василий Власов: Совершенно верно. Кстати, мастопатия - это не совсем нормальная болезнь, то есть это не та болезнь, которая является определенно страданием, которая требует лечения. Что касается рака простаты, ужас заключается не в том, что кому-то скажут, что у вас рак простаты, ужас в том, что этих людей начинаются лечить, и они сами хотят лечиться – у них же рак. В результате они подвергаются лечению гормональному, хирургическому, и это лечение делает их по существу инвалидами в течение короткого периода. Абсолютное большинство становится импотентами, больше 30% вынуждены ходить в подгузниках, потому что мочу не держат. По статистике Минздрава получается - выявлены дополнительные больные. Эта ситуация уже изучена, уже в России это доказано, что это есть по статистике отдельных регионов, где были деньги для того, чтобы проводить эти анализы.
Ольга Орлова: Василий, извините, пожалуйста, а как можно объяснить эту ситуацию. Мы же знаем, что рак диагностируется довольно точно с помощью биопсии. Есть анализ на раковые клетки и либо он положительный, либо отрицательный.
Василий Власов: Тут ведь какая штука. Если вы посмотрите на свою ладошку с расстояния 30 сантиметров, вы легко посчитаете, сколько на ней пальцев и увидите кожный узор. Поднесите свою ладошку на расстояние одного сантиметра, вы не сможете посчитать пальцы. Предметы имеют свойство исчезать по мере приближения. Как только мы начинаем рассматривать проблему ближе, в профессиональных деталях, она оказывается не такой простой, как кажется людям на улице. Вы же знаете, людей на улице спрашивают: что нам делать с этими террористами? Замочить в сортире. И они думают, что это решение проблемы. Так же могут сказать, с бездомными могут решить эту проблему, с китайцами, с морозами могут решить эту проблему, с глобальным потеплением. При ближайшем рассмотрении проблемы оказываются сложнее. Вот так обстоит дело и с гистологическими исследованиями. Дело в том, что несмотря на то, что это самое надежное, что обычно есть при диагностике рака – это биопсия, к сожалению, она тоже является не абсолютным диагностическим методом. Во-первых, не всегда можно, например, иголкой попасть в этот очажок и взять правильно. Иногда оказывается, что препараты сделали немножко дефектные, иногда там доминируют клетки, которые имеют характер, отражающий воспалительные явления, а не злокачественные. Это все делает решение не всегда очевидным, не всегда явным. Поэтому морфологи, когда рассматривают результаты, они очень часто делают оговорки, что не убеждены или с высокой вероятностью. Это не совсем черное и белое, как может показаться на первый взгляд. Поэтому соответственно врачи, которые начинают лечить такого больного, они оказываются перед проблемой и в этой проблеме они сплошь и рядом должны идти за желанием больного: но раз у меня рак, давайте отрезайте, я хочу долго жить.
Почему эта проблема возникла? А проблема возникла из-за того, что сделали лишний анализ. Около железной дороги, как говаривала моя бабушка, вешали объявление: "Линия железной дороги - зона повышенной опасности". Вот вся медицина, все лечебные организации - это зона повышенной опасности. Потому что там могут случайно назначить ненужный анализ, на этом анализе что-нибудь обнаружится. Из-за этого анализа понадобятся дополнительные исследования, которые потребуют денег, тот диагноз, о котором вы бы ничего не знали и жили бы счастливо. В конце концов, они могут свести вас в могилу просто в результате вмешательств. А могут быть прямые неприятные последствия: при очередном анализе, при очередном осмотре могут заразить гепатитом и от гепатита человек уйдет в могилу, рак печени разовьется. Медицина - это то, чем должны заниматься профессионалы, и они должны заниматься на научной основе. Вот, к сожалению, в этих мерах профилактики абсолютно нет никакой научной основы. От пожеланий нужно давно переходить к научной основе.
К сожалению, несмотря на то, что у нас заместитель министра здравоохранения и социального развития даже профессор, у нас наука в обосновании мер профилактики, поддержки демографической политики, что называется, не ночевала. К сожалению, в этом направлении очень мало человечество что сделало. Первая серьезная большая государственная программа развития профилактической медицины была предпринята в Канаде 30 лет назад, и там впервые были применены работы, когда применительно к отдельным идеям профилактики осложнения беременности, ожирения, инфаркта миокарда и так далее, к отдельным мерам были проведены серьезные работы и было выяснено, что это надо делать, а это не надо делать, это у нас научно обоснованно, это не обоснованно. К сожалению, Канада страна, как мы знаем, не очень богатая, хотя расположена рядом с самой богатой страной, и поэтому там эта программа несколько лет назад была прекращена, поскольку она требует серьезных вложений для аналитической работы. А в Соединенных Штатах эту программу подхватили уже довольно давно и в Соединенных Штатах единственная в мире программа разработки профилактических мероприятий. Она доступна всему миру на сайте агентства по качеству медицинской помощи. Подчеркиваю, всему миру бесплатно результаты эти доступны. Они базируются на лучших научных данных, каждый человек может ознакомиться с научными основаниями, решить, насколько это серьезно. Для того эти данные и обнародуются, чтобы каждый мог вынести свое критическое суждение. И надо сказать, что это очень серьезно критически обсуждается, то, что они делают, по мере появления новых знаний это уточняется.
Например, недавно были уточнены рекомендации по проведению скрининга на рак молочной железы с помощью рентгеновской мамографии. До этого были вынесены такие обоснованные суждения в отношении раннего выявления рака молочной железы с помощью самообследования, с помощью обследования руками хирурга, с помощью ультразвука. Было выяснено, что все эти методы как методы ранней диагностики рака молочной железы неэффективны, не приводят ни к какой пользе и не должны практиковаться. А рентгеновская маммография обладает некоторой эффективностью, но настолько малой, что людей надо специально предупреждать, что очень велика вероятность ложных положительных результатов, вероятно, что у вас в этом году или через два-три года будет предположен рак молочной железы, вам придется пройти дополнительное обследование, биопсию. Если я правильно помню цифры, за 10 лет пребывания в такой программе периодического обследования каждая пятая женщина получает предварительный диагноз рака молочной железы с последующими биопсиями и так далее. И вот в новых рекомендациях, которые были месяц назад уточнены, в них не рекомендуется проводить скрининг на рак молочной железы до 50 лет, только после 50 лет.
Ольга Орлова: То есть это новая совершенно тенденция, потому что до этого как раз и в России доктора говорили о том, что после 30 каждой женщине пройти обследование раз в несколько лет, чуть ли не раз в два-три года.
Василий Власов: В действительности это были рекомендации, во-первых, не очень обоснованные, а во-вторых, хорошо известно, откуда ноги растут. В действительности ноги растут от рекомендаций, которые были сформированы примерно в начале 80 годов в Соединенных Штатах. Это был первый большой анализ, приведший как раз к этим рекомендациям. Что интересно, тогда онкологи тоже рекомендовали проведение маммографии с 50 лет, но в конгрессе Соединенных Штатов защитники прав женщин сочли, что эти рекомендации как бы не делают максимум возможного для женщин, а ограничивают, чтобы меньше денег тратить. У нас есть деньги для здоровья женщин, нужно, чтобы раньше было. Не будем вдаваться в детали, было оказано давление, и американское раковое общество свои рекомендации изменило, и стали рекомендовать с 40 лет. Вслед за этим стали давать рекомендации в других странах, в том числе и Россия.
К счастью, эта ситуация сегодня поменялась, немножко улучшились наши знания по этой проблеме, и наконец-то американское агентство по качеству медицинской помощи сформулировало свои рекомендации так, как это максимально соответствует научным знаниям. Когда начинают чьи-то права защищать, нужно всегда смотреть, кто слабый, но сохранять некоторую разумность. 40 лет назад феминистки устраивали демонстрации, в которых сжигали бюстгальтеры, накладные брови и ногти, поскольку это были средства эксплуатации женского тела. А сейчас, когда при подготовке проекта о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах было предложено ввести дополнительный налог на косметические операции, на косметические вмешательства, так называемый ботакс, то женские организации выступили с протестом, стали защищать права женщины улучшать свое тело до такой степени, чтобы оно соответствовало ее представленьям. С этим есть проблемы. Очень важно, чтобы все-таки медицинская профессия и люди, занимающиеся общественным здоровьем, давали рекомендации на основе научных данных.
Ольга Орлова: Василий, насколько я поняла из нашей предыдущей беседы, вы не просто не одобряете идею углубленной диспансеризации школьников, но и являетесь противником профилактических осмотров в целом. А чем это плохо?
Василий Власов: Прежде всего самые главные и печальные последствия: врачи начинают вместо того, чтобы помогать больным людям, сидеть в диспансерных кабинетах и заполнять листки диспансеризации. Лаборатории вместо того, чтобы делать анализы больным людям, начинают вместо этого делать анализы здоровым людям.
Ольга Орлова: То есть повышенная загруженность медицинских учреждений и докторов?
Василий Власов: Загруженность и так высокая. В действительности получается так, что ограничиваются возможности получения медицинской помощи. Вторая причина, которая не лежит на поверхности – это проблема так называемых ложных диагнозов. Самый яркий пример - это то, во что впоролась Россия в течение трех лет - это так называемые профилактические анализы для раннего выявления рака предстательной железы у мужчин. Куда мы въедем - это было совершенно очевидно, и когда это дело объявляли три года назад. Наше общество специалистов доказательной медицины, подчеркнем, вместе с главным онкологом Министерства здравоохранения Российской Федерации профессором Чисовым мы предупреждали, что не надо делать эти анализы на простат специфический антиген, потому что это плохой признак. В результате этого выявляются не существующие в принципе раки, маленькие поражения предстательной железы, которые при дообследовании выглядят как раки, они приводят к тому, что выявляется огромное количество людей, которые жили бы десятилетия умерли бы от инфаркта и не знали, что в простате что-то такое есть. Вот это та ситуация, которая нам была известна, потому что в Соединенных Штатах прежде всего это тестирование было широко распространено в течение последних 15 лет, и там наблюдается печальная картина: смертность от рака предстательной железы примерно одинаковая, а заболеваемость растет с каждым годом, то есть все больше и больше больных, а умирает все то же количество. То есть типичная ситуация, когда накаливаются ложные диагнозы.
Ольга Орлова: Простите, я сразу вспоминаю недавнюю свою беседу с врачом, это был врач гинеколог-эндокринолог, которая аналогичную картину рассказала о ложных диагнозах, связанных с мастопатией и с бесконечной агитацией женщин в связи с диагнозом ранней диагностикой рака молочной железы, что очень часто это ложный диагноз и не нужна на ранней стадии такая диагностика, которая приводит к залечиванию там, где можно было бы, женщина бы всю жизнь прожила, как вы говорите, аналогичная ситуация, и она бы даже не знала, что у нее мастопатия.
Василий Власов: Совершенно верно. Кстати, мастопатия - это не совсем нормальная болезнь, то есть это не та болезнь, которая является определенно страданием, которая требует лечения. Что касается рака простаты, ужас заключается не в том, что кому-то скажут, что у вас рак простаты, ужас в том, что этих людей начинаются лечить, и они сами хотят лечиться – у них же рак. В результате они подвергаются лечению гормональному, хирургическому, и это лечение делает их по существу инвалидами в течение короткого периода. Абсолютное большинство становится импотентами, больше 30% вынуждены ходить в подгузниках, потому что мочу не держат. По статистике Минздрава получается - выявлены дополнительные больные. Эта ситуация уже изучена, уже в России это доказано, что это есть по статистике отдельных регионов, где были деньги для того, чтобы проводить эти анализы.
Ольга Орлова: Василий, извините, пожалуйста, а как можно объяснить эту ситуацию. Мы же знаем, что рак диагностируется довольно точно с помощью биопсии. Есть анализ на раковые клетки и либо он положительный, либо отрицательный.
Василий Власов: Тут ведь какая штука. Если вы посмотрите на свою ладошку с расстояния 30 сантиметров, вы легко посчитаете, сколько на ней пальцев и увидите кожный узор. Поднесите свою ладошку на расстояние одного сантиметра, вы не сможете посчитать пальцы. Предметы имеют свойство исчезать по мере приближения. Как только мы начинаем рассматривать проблему ближе, в профессиональных деталях, она оказывается не такой простой, как кажется людям на улице. Вы же знаете, людей на улице спрашивают: что нам делать с этими террористами? Замочить в сортире. И они думают, что это решение проблемы. Так же могут сказать, с бездомными могут решить эту проблему, с китайцами, с морозами могут решить эту проблему, с глобальным потеплением. При ближайшем рассмотрении проблемы оказываются сложнее. Вот так обстоит дело и с гистологическими исследованиями. Дело в том, что несмотря на то, что это самое надежное, что обычно есть при диагностике рака – это биопсия, к сожалению, она тоже является не абсолютным диагностическим методом. Во-первых, не всегда можно, например, иголкой попасть в этот очажок и взять правильно. Иногда оказывается, что препараты сделали немножко дефектные, иногда там доминируют клетки, которые имеют характер, отражающий воспалительные явления, а не злокачественные. Это все делает решение не всегда очевидным, не всегда явным. Поэтому морфологи, когда рассматривают результаты, они очень часто делают оговорки, что не убеждены или с высокой вероятностью. Это не совсем черное и белое, как может показаться на первый взгляд. Поэтому соответственно врачи, которые начинают лечить такого больного, они оказываются перед проблемой и в этой проблеме они сплошь и рядом должны идти за желанием больного: но раз у меня рак, давайте отрезайте, я хочу долго жить.
Почему эта проблема возникла? А проблема возникла из-за того, что сделали лишний анализ. Около железной дороги, как говаривала моя бабушка, вешали объявление: "Линия железной дороги - зона повышенной опасности". Вот вся медицина, все лечебные организации - это зона повышенной опасности. Потому что там могут случайно назначить ненужный анализ, на этом анализе что-нибудь обнаружится. Из-за этого анализа понадобятся дополнительные исследования, которые потребуют денег, тот диагноз, о котором вы бы ничего не знали и жили бы счастливо. В конце концов, они могут свести вас в могилу просто в результате вмешательств. А могут быть прямые неприятные последствия: при очередном анализе, при очередном осмотре могут заразить гепатитом и от гепатита человек уйдет в могилу, рак печени разовьется. Медицина - это то, чем должны заниматься профессионалы, и они должны заниматься на научной основе. Вот, к сожалению, в этих мерах профилактики абсолютно нет никакой научной основы. От пожеланий нужно давно переходить к научной основе.
К сожалению, несмотря на то, что у нас заместитель министра здравоохранения и социального развития даже профессор, у нас наука в обосновании мер профилактики, поддержки демографической политики, что называется, не ночевала. К сожалению, в этом направлении очень мало человечество что сделало. Первая серьезная большая государственная программа развития профилактической медицины была предпринята в Канаде 30 лет назад, и там впервые были применены работы, когда применительно к отдельным идеям профилактики осложнения беременности, ожирения, инфаркта миокарда и так далее, к отдельным мерам были проведены серьезные работы и было выяснено, что это надо делать, а это не надо делать, это у нас научно обоснованно, это не обоснованно. К сожалению, Канада страна, как мы знаем, не очень богатая, хотя расположена рядом с самой богатой страной, и поэтому там эта программа несколько лет назад была прекращена, поскольку она требует серьезных вложений для аналитической работы. А в Соединенных Штатах эту программу подхватили уже довольно давно и в Соединенных Штатах единственная в мире программа разработки профилактических мероприятий. Она доступна всему миру на сайте агентства по качеству медицинской помощи. Подчеркиваю, всему миру бесплатно результаты эти доступны. Они базируются на лучших научных данных, каждый человек может ознакомиться с научными основаниями, решить, насколько это серьезно. Для того эти данные и обнародуются, чтобы каждый мог вынести свое критическое суждение. И надо сказать, что это очень серьезно критически обсуждается, то, что они делают, по мере появления новых знаний это уточняется.
Например, недавно были уточнены рекомендации по проведению скрининга на рак молочной железы с помощью рентгеновской мамографии. До этого были вынесены такие обоснованные суждения в отношении раннего выявления рака молочной железы с помощью самообследования, с помощью обследования руками хирурга, с помощью ультразвука. Было выяснено, что все эти методы как методы ранней диагностики рака молочной железы неэффективны, не приводят ни к какой пользе и не должны практиковаться. А рентгеновская маммография обладает некоторой эффективностью, но настолько малой, что людей надо специально предупреждать, что очень велика вероятность ложных положительных результатов, вероятно, что у вас в этом году или через два-три года будет предположен рак молочной железы, вам придется пройти дополнительное обследование, биопсию. Если я правильно помню цифры, за 10 лет пребывания в такой программе периодического обследования каждая пятая женщина получает предварительный диагноз рака молочной железы с последующими биопсиями и так далее. И вот в новых рекомендациях, которые были месяц назад уточнены, в них не рекомендуется проводить скрининг на рак молочной железы до 50 лет, только после 50 лет.
Ольга Орлова: То есть это новая совершенно тенденция, потому что до этого как раз и в России доктора говорили о том, что после 30 каждой женщине пройти обследование раз в несколько лет, чуть ли не раз в два-три года.
Василий Власов: В действительности это были рекомендации, во-первых, не очень обоснованные, а во-вторых, хорошо известно, откуда ноги растут. В действительности ноги растут от рекомендаций, которые были сформированы примерно в начале 80 годов в Соединенных Штатах. Это был первый большой анализ, приведший как раз к этим рекомендациям. Что интересно, тогда онкологи тоже рекомендовали проведение маммографии с 50 лет, но в конгрессе Соединенных Штатов защитники прав женщин сочли, что эти рекомендации как бы не делают максимум возможного для женщин, а ограничивают, чтобы меньше денег тратить. У нас есть деньги для здоровья женщин, нужно, чтобы раньше было. Не будем вдаваться в детали, было оказано давление, и американское раковое общество свои рекомендации изменило, и стали рекомендовать с 40 лет. Вслед за этим стали давать рекомендации в других странах, в том числе и Россия.
К счастью, эта ситуация сегодня поменялась, немножко улучшились наши знания по этой проблеме, и наконец-то американское агентство по качеству медицинской помощи сформулировало свои рекомендации так, как это максимально соответствует научным знаниям. Когда начинают чьи-то права защищать, нужно всегда смотреть, кто слабый, но сохранять некоторую разумность. 40 лет назад феминистки устраивали демонстрации, в которых сжигали бюстгальтеры, накладные брови и ногти, поскольку это были средства эксплуатации женского тела. А сейчас, когда при подготовке проекта о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах было предложено ввести дополнительный налог на косметические операции, на косметические вмешательства, так называемый ботакс, то женские организации выступили с протестом, стали защищать права женщины улучшать свое тело до такой степени, чтобы оно соответствовало ее представленьям. С этим есть проблемы. Очень важно, чтобы все-таки медицинская профессия и люди, занимающиеся общественным здоровьем, давали рекомендации на основе научных данных.