Марина Катыс: Сегодня гости московской студии Радио Свобода -
главный патологоанатом Минздрава России, профессор, заведующий кафедрой патанатомии Российского государственного медицинского университета Олеко Дмитриевич Мишнев
и вице-президент Российской Медицинской ассоциации, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Комаров.
И говорить сегодня мы будем о врачебных ошибках.
От правильно поставленного диагноза или назначенного курса лечения зависит жизнь больного.
Имеет ли врач право на ошибку?
Имеет ли пациент право на возмещение ущерба, причиненного в результате врачебной ошибки?
Кто сегодня более защищен законодательством - врач или пациент?
На эти и другие вопросы мы попытаемся ответить в течение ближайшего часа.
А первый вопрос - к профессору Мишневу. Существует расхожее мнение, что патологоанатом - главный судья врача. Вы с этим согласны?
Олеко Мишнев: Прежде чем непосредственно ответить на ваш вопрос, я хочу сказать, что испытываю большое волнение в связи с тем, что тема, которую мы затронули, чрезвычайно важна. Она касается всех. Она в первую очередь касается уважаемых пациентов, настоящих и будущих, возможных пациентов, которые сейчас находятся с той стороны эфира. Она касается и врачей, она касается организаторов здравоохранения, она касается тех людей, кто финансирует медицину. Она касается работников юстиции. Это - очень сложная тема, в которой в нашей стране когда-нибудь должен быть достигнут общественный компромисс.
И мне бы очень хотелось, чтобы мы подошли к этой теме деликатно. И я прошу наших глубокоуважаемых слушателей, чтобы у не было нездорового ажиотажа, чтобы мы понимали, что есть такое страдание у нас и что мы должны попытаться нащупать какие-то пути для того, чтобы преодолеть такое большое число врачебных ошибок, которое в настоящее время имеется.
А теперь позвольте ответить непосредственно на ваш вопрос. Мы уже говорили об этом в нашей передаче 17 января, что патологоанатом не может быть судьей. Патологоанатом - коллега. На патологоанатома возложена очень важная обязанность - посмотреть после смерти, правильно ли был поставлен диагноз, вовремя ли его поставили, правильно ли лечили больного (адекватность лечения), и выяснить причины ошибок (если они были) на каждом из этих этапов. А после этого - коллегиально обсудить вместе с врачами, со своими коллегами на специально созданных комиссиях, на клинико-анатомических конференциях, и сделать соответствующие заключения о том - имеет место расхождение диагнозов или нет, если имеет - то по каким основаниям. Это очень большая и серьезная наука - сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. И после этого, проведя все эти сличения, патологоанатом вместе с лечащими врачами выходит на клинико-анатомическую конференцию и объясняет, и мы вместе приходим к определенному заключению.
Я бы в этой программе сначала рассмотрел целый ряд терминологических собенностей, чтобы у нас с Юрием Михайловичем было взаимное понимание. Потому что патологоанатом понимает врачебную ошибку с медико-биологической, медико-социальной точки зрения, и в меньше степени - с медико-правовой точки зрения. А Юрий Михайлович (как организатор здравоохранения) во многом понимает это с медико-социальной и с медико-правовой точки зрения. Поэтому для нас врачебные ошибки - это добросовестное заблуждение врача. Но это - общепринятая концепция, сложившееся представление в нашей российской медицине.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. Профессор Комаров, как часто в России признаются врачебные ошибки?
Юрий Комаров: Во-первых, это не только добросовестное заблуждение врача, а это также и заблуждение, которое не носит намеренного характера и не содержит состава преступления. Надо отдельно рассматривать ошибки (которые могут встречаться в любой профессии), которые не всегда приводят к негативным последствиям, и ошибки, которые встречаются в разных ситуациях.
Фактически больной - это очень сложный механизм, я бы даже сказал, что вообще человек еще мало изучен. Довольно часто встречается стертость клинической картины, атипичность клинической картины, сочетанность патологий, комбинация различных заболеваний. У каждого болезнь протекает по-своему, поскольку у людей разная чувствительность к применению препаратов. И иногда врач должен использовать интуицию, а не только все свои накопленные знания, потому что эта проблема выходит за рамки отношений "врач - больной", это еще и этическая проблема.
Марина Катыс: Тем не менее, какая-то статистика по врачебным ошибкам в России существует?
Юрий Комаров: Я думаю, что по ошибкам, которые приводят к крайне неблагоприятным исходам, такая статистика есть, и мой коллега сейчас об этом скажет. В целом учет врачебных ошибок, к сожалению, у нас не ведется - нет такой системы. Была попытка создать компьютерную систему слежения за врачебными ошибками. Но, к сожалению, мы лучше знаем об ошибках, которые делаются в других странах.
Марина Катыс: Олеко Дмитриевич, вы хотели что-то добавить?
Олеко Мишнев: Да, Юрий Михайлович действительно понимает проблему намного шире, чем это понимают патологоанатомы. Вообще понятие врачебной ошибки в определенный период советского здравоохранения как-то уходило, и называлось это - "расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов". Это и есть врачебные ошибки как добросовестные заблуждения врача - в тех случаях, когда речь не идет о преступной самонадеянности, о преступной халатности, о преступном невежестве (это уже совсем другое). То есть речь идет именно о расхождениях клинических и патологоанатомических диагнозов.
Но поскольку жизнь изменилась, мы должна говорить на языке, на котором нас понимали бы наши коллеги за рубежом. Понятие врачебных ошибок за рубежом - это совсем другое понятие, это не просто расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов. Сюда входят все случаи (так признают многие зарубежные специалисты), за которые может быть предусмотрена ответственность врача. Если мы говорим о том, что врачебная ошибка - это не вина, а скорее беда, то в это зарубежное понятие "ошибки" уже вкладывается понятие вины.
Поэтому и речь идет (о чем очень правильно говорил Юрий Михайлович) о живых. Речь идет о том, что многие люди получили медицинскую помощь, остались живы, но во время оказания помощи были предприняты какие-то ошибочные мероприятия.
Юрий Комаров: Надо отметить непреднамеренный характер таких ошибок. Я не знаю такого врача в мире, который намеренно хотел бы нанести вред или ущерб больному. Такого быть не может в природе.
Олеко Мишнев: Конечно, отсюда добросовестность.
Марина Катыс: Спасибо, господа. А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Три яблока в день или другая пища, содержащая много грубой клетчатки (например - разные каши) могут существенно уменьшить риск смерти от сердечных болезней. Американские медики сделали такой вывод на основе наблюдений за 330 тысячами человек в течение почти 10 лет. Статья опубликована в журнале ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ.
Как пишет руководитель работы доктор Марк Перейра, 10 граммов клетчатки в день на 14 % снижают риск инфарктов и на 27 % уменьшают вероятность смерти от болезней коронарных сосудов сердца. Клетчатка понижает кровяное давление, снижает содержание в крови липидов, закупоривающих артерии, и повышает чувствительность к инсулину.
В яблоке средних размеров содержится 3 грамма клетчатки, в куске черного хлеба - 1,5 грамма, а в кочане капусты брокколи - около 2,7 граммов.
Интересно, что клетчатка, содержащаяся в кашах и фруктах, полезнее клетчатки из овощей. Возможно, это объясняется тем, что в глубоко перерабатываемых овощах больше крахмала и сахаров, способствующих развитию диабета и сердечных болезней.
Больные астмой обычно стремятся избегать ситуаций и веществ, способных спровоцировать приступ болезни. При этом они чаще всего могут проглядеть опасность, которая скрывается в их домашней аптечке, а именно - аспирин.
По опубликованным в БРИТАНСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ данным австралийских медиков, потенциально опасная для жизни реакция на этот широко распространенный препарат может проявиться в среднем у каждого пятого больного астмой. Среди астматиков-детей подобная реакция угрожает каждому двадцатому ребенку.
Доктор Кристина Дженкинс из больницы Принца Альберта в австралийском городе Кампердауне, руководившая этим исследованием, считает, что врачи, имеющие дело с астматиками, обязательно должны предварительно выяснять их индивидуальную реакцию на аспирин.
Чем больше у вас детей - тем больше риск ожирения, причем для женщин этот риск с каждым ребенком повышается на 7 %, а для мужчин - на 4 %. Таковы результаты медико-статистического исследования, проведенного в университете Дюка профессором Лори Бастиан и ее коллегами. По их мнению, ожирение в значительной мере зависит не только от физиологических закономерностей беременности, но и от социальных, культурных и психологических факторов. Так, чем больше в семье детей - тем меньше у родителей остается времени и возможностей для соблюдения диеты, ведения здорового образа жизни и выполнения физических упражнений.
Ожирение, непосредственно связанное с опасностью диабета, сердечных болезней и некоторых видов рака, представляет собой в развитых странах важную проблему массового здравоохранения. Только в США от болезней, вызываемых ожирением, ежегодно умирают около 300 тысяч человек.
Марина Катыс: Это были медицинские новости, а мы продолжаем программу, посвященную врачебным ошибкам. Например, в США ежегодно около 2700 пациентов, которым сделали хирургические операции, покидают операционные с забытыми внутри них медицинскими инструментами, бинтами, ватой и тому подобными предметами. В 2000 году в США подобная забывчивость врачей стала причиной гибели 57 человек. По данным Американской Медицинской ассоциации (American Medical Association), ежегодно в США ошибки врачей, фармацевтов и медсестер становятся причиной гибели примерно 98 тысяч человек. Иными словами, ошибки, совершенные профессионалами, уносят больше жизней, чем все автодорожные происшествия или СПИД вместе взятые.
К сожалению, по России мы не имеем данных подобных исследований. Но если в такой относительно благополучной стране, как Америка, от ошибок врачей умирает столько людей, то какова цена этих ошибок в менее развитых странах, например - в России? Вопрос к вам, профессор Комаров.
Юрий Комаров: Во-первых, можно выделить так называемый "принцип Питера": чтобы избежать ошибок, надо набраться опыта. А набраться опыта можно, только делая ошибки - это такой замкнутый круг. С другой стороны, данные, которые вы привели по Соединенным Штатам, это все действительно так - там гибнет ежегодно от 44 до 99 тысяч человек, и действительно первое место в структуре причин смерти от врачебных ошибок занимает эта причина. Надо сказать, что потери составляют не менее 38 миллиардов долларов ежегодно - это очень большие суммы.
Но что важно - как государство и правительство относятся к этим проблемам. При президенте Соединенных Штатов есть так называемый Комитет по качеству медицинской помощи. Вдумайтесь - по качеству медицинской помощи! Не по здоровью, не по здравоохранению, а по качеству медицинской помощи. И когда эти данные были опубликованы Институтом медицины США, президент - тогда это был Клинтон - фактически поручил этому комитету разобраться.
Этот комитет предложил потрясающую вещь - называется этот доклад президенту "Что мы должны сделать для безопасности пациента". Там были следующие поручения: Министерству обороны - выделить 60 миллионов долларов для разработки системы слежения за врачебными ошибками, Министерству сельского хозяйства - то-то и то-то, Министерству труда: - поручения были даны всем, но только не Министерству здравоохранения. То есть там на уровне государства, на уровне правительства понимают, что это очень важная, серьезная и ответственная задача. А мы говорим, что это задача Минздрава. Ничего подобного, это задача государства, национальная проблема.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Комаров. Олеко Дмитриевич:
Олеко Мишнев: Да, это действительно проблема национальной безопасности страны, и здесь даже не нужно лукавить, объявить об этом нужно совершенно ясно. Но думаю - просто руки не дошли. Если действительно думать о том, как помогать медицине - нужно помогать не только финансово, но нужно помогать вопросами, связанными с контролем качества. Об этом мы в свое время говорим. Дело в том, что у нас в стране сложилась нелепая ситуация, когда очень многие больные (якобы по их просьбе или по стимулированной просьбе) отказываются от проведения патологоанатомического вскрытия в случаях операционных вмешательств или применения каких-то других инструментальных методик при нераспознанных заболеваниях. Они сами отказываются от того, чтобы было проведено патологоанатомическое исследование и, соответственно, был поставлен диагноз.
Здесь есть много моментов, которые связаны с самим понятием - врачебная ошибка как таковая. Все дело в том, что это понятие "врачебная ошибка" - оно дискутируется и некоторые предлагают вместо слов "врачебная ошибка" использовать термин "гетрогения", например, то есть уже более конкретно - те действия врача (не важно - какие: физическое воздействие или просто слово), которые могли привести к нарушению здоровья или даже к печальному исходу для больного человека. И большая определенность с терминами поможет нам в этом вопросе разобраться.
Есть такое понятие, как повышение требовательности пациента (что есть и на Западе) к врачу. Это действительно факт. И в этих условиях нужно поставить вопрос и с другой стороны - это требования к пациенту. Нужно защитить и врача, должны быть определенные требования к пациенту. Это, в принципе, две равноправные стороны.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев.
В 60-70-е годы прошлого века в западных странах стало развиваться страхование профессиональных рисков врачей и профессиональной ответственности врачей, то есть то, что мы называем ошибками врачей. Толчком послужило то, что суды по искам пациентов стали присуждать к выплате огромные компенсационные суммы (в миллион долларов и больше). Это и повлекло необходимость хотя бы материально защитить врача от таких огромных исков. Может быть, в России тоже пришло время вводить страхование профессиональной ответственности врачей, профессор Комаров?
Юрий Комаров: Во-первых, я хотел бы добавить к тому, что сказал мой коллега насчет действительно однозначного понимания различных терминов. Терминов у нас очень много, есть и "несчастные случаи", есть и "халатность", есть и "проступок", и многие другие вещи.
Олеко Мишнев: "Дефекты", "вред":
Юрий Комаров: Да, много терминов. Международного глоссария (словаря), чтобы все однозначно это понимали - пока нет, к сожалению. С другой стороны, я бы хотел отметить, что вообще работа врача - это высочайшая ответственность перед обществом и перед пациентом. Врач находится в сложных условиях (особенно, связанных с оплатой его труда: он вынужден иногда работать на нескольких работах, совмещать и так далее), что во всем мире развиваются сейчас исследования, которые связаны с синдромом усталости врача, "перегорания". Например, в Англии 33 процента врачей находятся в этом синдроме усталости.
Марина Катыс: И это становится причиной медицинских ошибок?
Юрий Комаров: Безусловно, это все ведет к ошибкам. Скажем, в Калифорнии это более 40 процентов. В Финляндии, например, это 50 процентов врачей. Это последние исследования показывают, что врачи действительно находятся в постоянной стрессовой ситуации.
Марина Катыс: А в России?
Юрий Комаров: Понимаете, какая штука, с одной стороны, вы говорили о риске. Пациент, конечно, полностью не защищен, к сожалению. И мы сейчас готовим проект закона о правах и ответственности пациентов, которые выносим на 5-ый Всероссийский Пироговский съезд врачей, который состоится в середине апреля этого года в Москве. Но все-таки пациент имеет какую-то юридическую основу для защиты - это закон "О правах потребителей", можно его применить к пациенту.
Врач, к сожалению, не защищен ничем, абсолютно ничем! И даже главный врач. И руководители здравоохранения. Приходит новый губернатор - и сразу меняется вся система здравоохранения, он может поставить своего лечащего врача во главе здравоохранения всей области, - все что угодно. С одной стороны врачи не защищены от произвола властей, а с другой стороны - их ответственность ничем не защищена.
Вы задали вопрос насчет риска. Действительно, сейчас в мире сложились две системы страхования профессионального риска. Это так называемая деликтная система ("деликт" - значит неправомерные действия) - это американская система, которая основана на судебных разбирательствах. В Америке, вы знаете, суд присяжных, и все основано на судебных разбирательствах.
Марина Катыс: А в России? При всей незащищенности врача никаких исков по возмещению нанесенного ущерба, даже в случае добросовестного заблуждения врача, таких громких процессов, как в других странах, в России нет. Почему?
Юрий Комаров: Нет, вы не правы есть.
Олеко Мишнев: Есть, конечно.
Юрий Комаров: Кроме всего прочего, есть еще и другая система, по которой дело не доводится до суда. Это существует во многих развитых странах, и наша позиция такова, что такая система должна быть у нас в стране. И мы выносим на суд врачей закон "О профессиональной врачебной деятельности", где будет часть, посвященная именно страхованию рисков профессиональной врачебной ответственности, это состоится на Пироговском съезде в апреле.
Олеко Мишнев: Флаг вам в руки, чтобы это все прошло, потому что действительно врач должен быть защищен.
Юрий Комаров: Безусловно.
Марина Катыс: Но на данный момент он не защищен.
Юрий Комаров: Никак!
Олеко Мишнев: Никоим образом.
Марина Катыс: Кроме корпоративного сообщества.
Юрий Комаров: Может быть, поэтому и существует корпоративная защита - потому что нет закона.
Олеко Мишнев: Юрий Михайлович, дело все в том, что коллегиальная защита - это не защита, это коллегиальный разбор и анализ. Ведь в принципе медицина - это наука о недостоверном и искусство невозможного.
Юрий Комаров: Ну, это еще и часть ремесла.
Олеко Мишнев: Да, естественно, и часть ремесла.
Марина Катыс: Я предлагаю послушать материал, подготовленный нашим корреспондентом Марьяной Торочешниковой, которая спрашивала москвичей - приходилось ли им сталкиваться с ошибками врачей.
- Нет, лучше так сказать: сталкиваемся со случаями равнодушной диагностики и отсутствия всякого лечения. Это - сплошь и рядом. Я думаю, это и есть ошибка, если тебе не ставят диагноз, а просто к тебе относятся формально и равнодушно. Это и есть самая большая ошибка.
- У знакомых - приходилось, а у себя - нет. Девчонка точно знала, что у нее гастродеоденит, а ей назначили, что у нее дифтерия. У нее с самого детства это заболевание, она это знала точно, и у нее просто весеннее обострение было.
- Думаю, что приходилось. Когда ходишь к участковому врачу, это же обычное дело. Они назначают при простуде типичные лекарства, обычные, особенно не присматриваясь к человеку, особенно - в нашем возрасте. Так что это - обычное дело, ничего страшного. Кто-то больше знает из врачей, ему хочется разобраться - он дает тебе лекарство получше. А те, кто просто выполняют свою работу, они особенно не задумываются, выписывают что попало.
- У мамы - да. У не6е просто заболела спина, а ей поставили очень сильный диагноз и начали делать блокады - и тем самым ее сделали инвалидом второй группы. Сейчас если посмотреть, там ерунда была, то есть любой мануальный терапевт справился бы с этой проблемой элементарно. Но это было давно, еще в советские времена, 1985 год, поэтому какая там компенсация? На ней просто эксперимент поставили в свое время, доктор один в больнице, и все.
- Лично мне - нет, моим родным - да. Врач пропустил перелом после автомобильной аварии, поэтому человек теперь ходит в лучшем случае на костылях.
- Да, лично у меня - стоматология. Я все зубы потеряла из-за этого. Удалили корни, а их не надо было удаляться, - зубы стали разрушаться. Неправильно одели коронки и так далее.
- Я считаю, что это просто непрофессионализм врача был в данном конкретном случае. Человек, посмотрев мою спину (это было давно, еще в юношеском возрасте), прописал очень консервативный способ лечения (какие-то мази, ограничения в подвижности и так далее) и не гарантировал никакого успеха даже в ближайшие полгода-год. Он говорил: "Это уж - если повезет:" На удачу в этот момент в кабинет вошел другой врач, который решил проблему за неделю с помощью трех сеансов мануальной терапии. Было такое.
- Сегодня сама расстроенная - иду из поликлиники. И не уверена, что мне правильный поставили диагноз. Задыхаюсь, кашляю, вроде как легкие у меня болят. Сделали флюорографию, крутили, крутили - что-то не в порядке. Но ничего не находят. Потому что за такие деньги (они сами об этом говорят) работать некому, за такие деньги никто работать не хочет. Я понимаю, что этих врачей и в платную поликлинику не возьмут, какие здесь врачи - неграмотные, плохие.
- И в стоматологических клиниках приходилось с этим вопросам встречаться, и в хирургических клиниках, когда и кости неправильно срастались, и неправильно ставили диагноз, неправильные методы применяли. Это нормальное явление.
- Нет, вы знаете, но я сталкивалась с тем, что врачи не знают, что назначать. Молчат, потом я говорю: "А может быть это?", и они говорят: "Да, хорошо". Вот это чаще всего сейчас встречается.
Марина Катыс: Как мы слышали, большинство опрошенных жалуются именно на непрофессионализм врачей, объясняя это, в частности, и низкими зарплатами медиков. Вы тоже согласны с тем, что эти явления связаны, профессор Мишнев?
Олеко Мишнев: Это тоже имеет место. Очень хороший опрос, очень репрезентативно. Да, действительно, это наши пациенты, их мнение очень понятно. Но мне бы хотелось, чтобы пациенты думали ответственно о своем здоровье, это прежде всего. И должна быть полная информированность пациента о том, что у него за болезнь, какие мероприятия будут проводиться, он должен быть согласен на то, что эти мероприятия будут проводиться. Врач должен полностью информировать пациента, а тот - должен согласиться.
Это две стороны, и они должны заключить соглашение о проведении определенных мероприятий - в тех случаях, когда больной находится в сознании.
Если же больной находится в тяжелом состоянии (даже в бессознательном), но есть возможность разговаривать с родственниками, - значит, надо все объяснить родственникам. Они должны быть полностью информированы. И наконец, есть последний вариант, когда врач сам берет на себя ответственность и принимает решение.
Но если ситуация будет развиваться только в сторону натиска на врачей, то в конце концов врачи не будут рисковать - они будут оттягивать принятие решения, они будут стремиться созывать еще больший консилиум, проводить дополнительные решения и так далее.
На Западе есть исследования, которые свидетельствуют о том, что возникло такое представление - "оборонительная медицина": когда врачи (для того, чтобы потом не оказаться объектом бесконечных исков к ним) предпринимают целый ряд мер. Они не проводят те инструментальные исследования, от которых может быть какой-то дополнительный вред, ждут специалистов, которые разделят с ними ответственность, и так далее. Но эта "оборонительная" система пойдет во вред пациенту, и мне думается, что пациенты об этом должны знать.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев. И, профессор Комаров, вы хотите что-то добавить?
Юрий Комаров: Да, во-первых, я хочу сказать, что обязательно надо учитывать, сколько жизней спасают врачи. Во-первых, без врачей у нас была бы такая высокая смертность, что мало бы не показалось. Врачи работают самоотверженно, особенно - в таких трудных условиях. Вы знаете, что творится на селе? - Я часто езжу по стране. Это - просто катастрофа, на селе - особенно! Врачей не хватает, оборудования не хватает, оснащения нет, нормальной организации медицинской помощи нет - то есть проблем очень много. В городах врачи сейчас перегружены. Посмотрите, что творится в московских поликлиниках - все приемы забиты. На некоторых приемах - до 80 человек за смену.
А нагрузка врача, а оплата его труда - ведь он должен думать о том, как содержать семью: Целый ворох таких проблем, которые нам нужно разрешать в срочном порядке.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Комаров. И у нас есть звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Это Павел Николаевич из Москвы. У меня будет вначале реплика, а потом вопрос. Реплика такая. В советское время многие люди, не лояльные власти, подвергались психическим репрессиям, психиатрическим репрессиям: их клали в больницы и ставили диагноз "вялотекущая шизофрения" и тому подобные. Это делали врачи, стоящие у власти. И вопрос к Олеко Дмитриевичу. Вы сталкивались со случаями, когда после смерти по состоянию мозга можно определить, было ли у человека какое-то психическое заболевание?
Олеко Мишнев: Вы знаете, это очень трудный вопрос, потому что только отдельные, очень редкие формы гипертоксичной шизофрении (я не буду дальше конкретизировать) могут иметь какие-то особенности морфологических проявлений. А в целом это на уровне научных исследований, потому что морфологический субстрат психических заболеваний чрезвычайно сложен.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев. И еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Это Олег Анатольевич Есипов. У меня сложилась в жизни неприятная ситуация - я трагически потерял отца. Прокуратура завела уголовное дело, два года судились - с 1996 по 1998 год. Мне показалось, что со мной судится весь Минздрав России. Было проведено 5 судебно-медицинских экспертиз, от Сочи до Москвы, которые противоречили друг другу. Куда бы я ни обращался, в какие бы органы, даже - в средства массовой информации, - везде шел прессинг как от власти, так и со стороны Минздрава (главврач города Сочи, Краснодарского края, в Москве). Я думаю, что пока у нас не сложится гражданское общество, у нас не будет никакой ответственности, в том числе - и за врачебные ошибки.
Это не врачебные ошибки! - У человека был удар в грудь, пришел врач "скорой помощи": Оказывается, пять ребер было сломано, одно плавающее было. Все судебно-медицинские экспертизы противоречили друг друга, и в конце концов, результаты первой экспертизы в Москве отменили, - а результата все равно никакого, дело было замято. Нет статистики, и люди, которые говорят, не владеют информацией, не знают ситуации, и не будут ее менять никогда.
Марина Катыс: Спасибо за ваше мнение. Профессор Комаров, вы хотите прокомментировать этот звонок?
Юрий Комаров: Да, конечно. Позиция Российской Медицинской ассоциации такова, что должна быть независимая экспертиза. Потому что нельзя оценивать "зависимую" экспертизу: те, кто лечит, они же сами себя оценивают - это неправильно. Во всем мире делается не так. Мы выступаем за проведение независимой экспертизы, мы создали специальную экспертную комиссию, и (если будут какие-то сложные случаи) вы можете обращаться в Российскую Медицинскую ассоциацию, которая является независимой, негосударственной, общественной организацией. У нас создана такая комиссия, которая может квалифицированно разобраться - независимо от того, кто допустил эту ошибку.
То, что вы рассказали, Олег Анатольевич, это, конечно, вопиющий случай, и я вам искренне сочувствую.
Олеко Мишнев: Я хотел бы Олега Анатольевича поддержать в том плане, что именно зрелое гражданское общество обеспечит и соблюдение всех прав и пациента, и врача. Но к этому нужно идти, потому что пациенты должны понимать, что они заслуживают ту медицину, которую они имеют. "По горшку и крышка". Они - налогоплательщики, они платят деньги, - значит, медицина должна быть достойная, значит, должны правильно проводиться и экспертные работы, и судебно-медицинские, и патологоанатомические, то есть все должно проводиться так, как это положено.
Юрий Комаров: Гражданское общество (применительно к медицине и здравоохранению) предполагает наличие попечительских советов при каждом учреждении. Тогда общественность, население и местные органы власти контролируют деятельность учреждений и вмешиваются во все процессы, кроме чисто медицинских. Так во всем мире делается. Так у нас было до революции, так и должно быть.
Олеко Мишнев: К сожалению, Юрий Михайлович, наши врачебные ассоциации такие же, как и профсоюзы, - они не бойцовые. Вот если бы профсоюзы и ассоциации были бы бойцовыми, то, очевидно, все было бы по-другому.
Юрий Комаров: Приходите к нам на съезд.
Олеко Мишнев: Спасибо.
Марина Катыс: Спасибо вам большое. И снова я предоставляю слово слушателю. Пожалуйста, вы в эфире.
Слушатель: Добрый вечер, Виктор, москвич. Я уже 20 с лишним лет на группе инвалидности. Действительно, врачи много ошибаются, и даже подтасовка случается. Я не представляю, как можно было обучать человека медицине, когда с него параллельно в основном спрашивали историю партии и марксизм-ленинизм. Во-вторых, мне кажется, что достичь результата можно только в одном случае - когда по результату деятельности врача будет оцениваться труд его, как в образовании и вообще в нашей жизни.
Марина Катыс: Спасибо за ваше мнение. Профессор Комаров, вы хотите прокомментировать?
Олеко Мишнев: Да. Это абсолютно правильно. Все должно оценивать только по результату - это абсолютно точно, и наша позиция именно такая, мы будем этого добиваться. Единственно, что я хотел бы добавить: нужно начинать с обучения, с отбора. Я убежден, что не каждый может быть врачом, как, скажем, не каждый может быть юристом или педагогом, - там, где цена ошибки имеет колоссальную социальную значимость.
Олеко Мишнев: Если из него получится врач, то никакой марксизм-ленинизм ему не помеха. Об этом свидетельствует то факт, сколько замечательных врачей было воспитано в советское время.
Юрий Комаров: Но должна быть система отбора, то есть если человек в детстве мучил кошек, к примеру, - из него гуманиста (то есть хорошего врача) уже не получится. Потому что врач - это не только лечение, не только знания, это и сопереживание, это понимание, чувствование больного, это психология, это этика. Тут очень много аспектов.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Комаров. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Я звоню вам из Москвы, зовут меня Лидия Петровна. Такое случилось со мной несчастье - меня сбила машина. Привезли меня в Склиф, сделали операцию, и когда на следующий день я уже должна была уже выписаться, мне сделали контрольный рентген. Контрольный рентген показал, что шурупы, которые скрепляли, два из них выскочили. И тот хирург, который мне делали операцию, говорит моей дочери: "Ну, ничего, вы ее все-таки заберите, она же будет у вас лежать - возможно, и срастется". Я запротестовала, сказала: "Я не поеду домой. Делайте мне повторную операцию. Я согласна, хотя мне и много лет, исправляйте все, что у вас не получилось". Мне сделали вторую операцию, и при второй операции мне всю лодыжку внутри разбили. В конце концов, при повторной операции мне сделали для скрепления пять или шесть пластинок, меня эти пластинки, естественно, очень волнуют: нужно их вынимать - не нужно? И я сейчас осталась без медицинской помощи, никто мне не помогает, никто не осматривает, куда бы я ни обратилась. Мой возраст - 73 года, и никто внимания не обращает.
Олеко Мишнев: Мы вам очень сочувствуем. Вообще, это одна из очень больших проблем - оказание помощи пожилым людям. Но я бы хотел обратить ваше внимание еще на один такой момент. Подавляющее большинство врачебных ошибок относятся к категории несчастных случаев. Действительно, в пожилом возрасте может быть плохая регенерация - очень много самых различных причин. Мы понимаем, что врач права на ошибку не имеет. Можем ли мы себе представить ситуацию, когда командир корабля объявляет нам, что наш самолет летит, но он, как пилот, имеет право на ошибку? - Права на ошибку нет, но ошибки случаются. Так может сложиться.
Юрий Комаров: Человеческий фактор.
Олеко Мишнев: И человеческий фактор, и целый ряд других объективных моментов.
Мы как-то ушли от той российской статистики, но ведь подавляющее большинство причин, которые привели к несовпадению клинического и патологоанатомического диагнозов, связаны с объективными причинами - с особенностями течения заболевания, с особенностями реакции организма: Я от души выражаю сожаление и сочувствие позвонившей больной, но, тем не менее, может быть очень много факторов, и об этом нужно помнить.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста, вам слово.
Слушатель: Добрый вечер. Я хочу сказать, что не только сейчас ошибаются медики, они ошибались и раньше. Мне сейчас уже много лет, а 20 лет тому назад мой сын чуть не погиб благодаря медицинской ошибке. Ему нечаянно на рентгене поставили диагноз "рак горла", а как мы потом выяснили, было искривление центрального бронха. Мы попали в Москву, а до этого брали биопсию, ставили диагноз "элементы лимфосаркомы" (после того, как сдали анализ, 12 дней прошло - нет). И мне гистолог сказала: "Езжайте в Москву, в Киеве ничего не надо делать". Мы прибыли в Москву, в Балашиху, в центральный онкологический институт. Там собрались врачи и говорят: "У него центральный бронх искривлен - очевидно, был ревматизм". Да, у него действительно был ревматизм.
Олеко Мишнев: Это трудности диагностики.
Юрий Комаров: Врачебные ошибки известны еще со времен Гиппократа. С другой стороны, конечно, это сложности диагностики, потому что симптомы могут совпадать, а причина этих же самых симптомов, то есть внешних проявлений, может быть совсем другая. Так уж устроен наш организм, ничего не сделаешь.
Марина Катыс: Спасибо, господа. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Сергей Николаевич, Москва. У меня вопрос к профессору Комарову. Вкратце небольшая история. Семь лет назад меня с диагнозом правосторонняя паховая грыжа отправили в нашу московскую больницу (не хочу номер больницы называть). Меня там прооперировали буквально на следующий день. Когда я поступил в приемное отделение, врач толком меня не посмотрела, и на следующий день утром меня прооперировали. Боли не прекращались. Я через месяц приехал и говорю: "Одни и те же боли". И мне медсестра, дай бог ей здоровья, призналась, что "никакой у вас паховой грыжи не было, у вас был острый пиелонефрит". Я, наверное, - один единственный, кто пошел в прокуратуру и подал заявление на возбуждение уголовного дела. В прокуратуре мне пошли навстречу, и началась эта тяжба по поводу неправильной постановки диагноза - между поликлиникой районной и этой больницей. Я добился только того, что зав хирургическим отделением больницы уволился и уволилась главный врач в поликлинике.
А вопрос такой к профессору Комарову: можно ли доверять диагнозу, который поставила районная поликлиника? Спасибо.
Юрий Комаров: Да, Сергей Николаевич, вопрос непростой. Но мне непонятно, как можно было перепутать пиелонефрит с грыжей, тем более, наверное, с ущемленной грыжей, если вас доставили по экстренным медицинским показаниям.
Олеко Мишнев: Его же оперировали.
Юрий Комаров: Как можно было это вообще перепутать, для меня просто уму непостижимо.
Олеко Мишнев: Очевидно, была грыжа и был пиелонефрит.
Юрий Комаров: Но тогда она была не ущемленная, потому что ущемленная - это экстренная помощь.
Олеко Мишнев: Тут же - тоже специфика. Вы понимаете, какие бывают причины, приводящие к смерти. Человек попадает с картиной так называемого "острого живота", а на самом деле у человека инфаркт миокарда.
Марина Катыс: Давайте послушаем еще один звонок. Пожалуйста.
Слушатель: Юрий Михайлович, скажите, пожалуйста, не является ли нахождение похоронных бюро на территории московских больниц некоторым стимулом для работы наших врачей?
Олеко Мишнев: Ну, так нельзя говорить.
Юрий Комаров: Вы понимаете, в каждой больнице, конечно, есть морг. Это - обязательная вещь, потому что фактически через патологоанатомические конференции, как сказал мой коллега, идет обучение врачей. Это еще внедрял у нас в стране Ипполит Васильевич Давыдовский.
Олеко Мишнев: Да, мы говорили об этом 17 января.
Юрий Комаров: Потому что это - хорошая школа для врачей. Клинический разбор этих случаев. Это - не похоронное бюро.
Олеко Мишнев: Нет-нет, вопрос был задан не так. Дело в том, что все эти похоронные бюро, агентства, они имеют свои точки там же, при моргах, для удобства родственников умершего. Раньше было так: погибал больной, и его родственники (чтобы они не слишком печалились) бегали по разным похоронным бюро, искали и так далее. А сейчас сервис приближен. Но я не думаю, что врачи могут иметь от этого какую-то выгоду. Это даже не стоит обсуждать.
Марина Катыс: Я думаю, что, на самом деле, конечно, никто из врачей не ориентируется на морг и на похоронный бизнес.
Мы довольно долго говорим о врачебных ошибках, и очень много слушателей позвонили нам в студию. Что они в основном говорили? - Ну, уволилась заведующая отделением, уволился главврач больницы - это ведь не есть компенсация за врачебную ошибку.
Юрий Комаров: По нашему законодательству за врачебную ошибку отвечает не врач. По нашему законодательству, за врачебную ошибку отвечает учреждение. Потому что у нас, к сожалению, учреждение получает лицензию на медицинскую деятельность, а не врач. Это неправильный подход.
Марина Катыс: Спасибо большое, профессор Комаров.
Врач - человек общественный. И общество вправе знать, как он работает, какие ошибки совершает и по какой причине, и чем оно - общество - может помочь врачу ошибок не совершать.
И говорить сегодня мы будем о врачебных ошибках.
От правильно поставленного диагноза или назначенного курса лечения зависит жизнь больного.
Имеет ли врач право на ошибку?
Имеет ли пациент право на возмещение ущерба, причиненного в результате врачебной ошибки?
Кто сегодня более защищен законодательством - врач или пациент?
На эти и другие вопросы мы попытаемся ответить в течение ближайшего часа.
А первый вопрос - к профессору Мишневу. Существует расхожее мнение, что патологоанатом - главный судья врача. Вы с этим согласны?
Олеко Мишнев: Прежде чем непосредственно ответить на ваш вопрос, я хочу сказать, что испытываю большое волнение в связи с тем, что тема, которую мы затронули, чрезвычайно важна. Она касается всех. Она в первую очередь касается уважаемых пациентов, настоящих и будущих, возможных пациентов, которые сейчас находятся с той стороны эфира. Она касается и врачей, она касается организаторов здравоохранения, она касается тех людей, кто финансирует медицину. Она касается работников юстиции. Это - очень сложная тема, в которой в нашей стране когда-нибудь должен быть достигнут общественный компромисс.
И мне бы очень хотелось, чтобы мы подошли к этой теме деликатно. И я прошу наших глубокоуважаемых слушателей, чтобы у не было нездорового ажиотажа, чтобы мы понимали, что есть такое страдание у нас и что мы должны попытаться нащупать какие-то пути для того, чтобы преодолеть такое большое число врачебных ошибок, которое в настоящее время имеется.
А теперь позвольте ответить непосредственно на ваш вопрос. Мы уже говорили об этом в нашей передаче 17 января, что патологоанатом не может быть судьей. Патологоанатом - коллега. На патологоанатома возложена очень важная обязанность - посмотреть после смерти, правильно ли был поставлен диагноз, вовремя ли его поставили, правильно ли лечили больного (адекватность лечения), и выяснить причины ошибок (если они были) на каждом из этих этапов. А после этого - коллегиально обсудить вместе с врачами, со своими коллегами на специально созданных комиссиях, на клинико-анатомических конференциях, и сделать соответствующие заключения о том - имеет место расхождение диагнозов или нет, если имеет - то по каким основаниям. Это очень большая и серьезная наука - сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. И после этого, проведя все эти сличения, патологоанатом вместе с лечащими врачами выходит на клинико-анатомическую конференцию и объясняет, и мы вместе приходим к определенному заключению.
Я бы в этой программе сначала рассмотрел целый ряд терминологических собенностей, чтобы у нас с Юрием Михайловичем было взаимное понимание. Потому что патологоанатом понимает врачебную ошибку с медико-биологической, медико-социальной точки зрения, и в меньше степени - с медико-правовой точки зрения. А Юрий Михайлович (как организатор здравоохранения) во многом понимает это с медико-социальной и с медико-правовой точки зрения. Поэтому для нас врачебные ошибки - это добросовестное заблуждение врача. Но это - общепринятая концепция, сложившееся представление в нашей российской медицине.
Марина Катыс: Спасибо, Олеко Дмитриевич. Профессор Комаров, как часто в России признаются врачебные ошибки?
Юрий Комаров: Во-первых, это не только добросовестное заблуждение врача, а это также и заблуждение, которое не носит намеренного характера и не содержит состава преступления. Надо отдельно рассматривать ошибки (которые могут встречаться в любой профессии), которые не всегда приводят к негативным последствиям, и ошибки, которые встречаются в разных ситуациях.
Фактически больной - это очень сложный механизм, я бы даже сказал, что вообще человек еще мало изучен. Довольно часто встречается стертость клинической картины, атипичность клинической картины, сочетанность патологий, комбинация различных заболеваний. У каждого болезнь протекает по-своему, поскольку у людей разная чувствительность к применению препаратов. И иногда врач должен использовать интуицию, а не только все свои накопленные знания, потому что эта проблема выходит за рамки отношений "врач - больной", это еще и этическая проблема.
Марина Катыс: Тем не менее, какая-то статистика по врачебным ошибкам в России существует?
Юрий Комаров: Я думаю, что по ошибкам, которые приводят к крайне неблагоприятным исходам, такая статистика есть, и мой коллега сейчас об этом скажет. В целом учет врачебных ошибок, к сожалению, у нас не ведется - нет такой системы. Была попытка создать компьютерную систему слежения за врачебными ошибками. Но, к сожалению, мы лучше знаем об ошибках, которые делаются в других странах.
Марина Катыс: Олеко Дмитриевич, вы хотели что-то добавить?
Олеко Мишнев: Да, Юрий Михайлович действительно понимает проблему намного шире, чем это понимают патологоанатомы. Вообще понятие врачебной ошибки в определенный период советского здравоохранения как-то уходило, и называлось это - "расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов". Это и есть врачебные ошибки как добросовестные заблуждения врача - в тех случаях, когда речь не идет о преступной самонадеянности, о преступной халатности, о преступном невежестве (это уже совсем другое). То есть речь идет именно о расхождениях клинических и патологоанатомических диагнозов.
Но поскольку жизнь изменилась, мы должна говорить на языке, на котором нас понимали бы наши коллеги за рубежом. Понятие врачебных ошибок за рубежом - это совсем другое понятие, это не просто расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов. Сюда входят все случаи (так признают многие зарубежные специалисты), за которые может быть предусмотрена ответственность врача. Если мы говорим о том, что врачебная ошибка - это не вина, а скорее беда, то в это зарубежное понятие "ошибки" уже вкладывается понятие вины.
Поэтому и речь идет (о чем очень правильно говорил Юрий Михайлович) о живых. Речь идет о том, что многие люди получили медицинскую помощь, остались живы, но во время оказания помощи были предприняты какие-то ошибочные мероприятия.
Юрий Комаров: Надо отметить непреднамеренный характер таких ошибок. Я не знаю такого врача в мире, который намеренно хотел бы нанести вред или ущерб больному. Такого быть не может в природе.
Олеко Мишнев: Конечно, отсюда добросовестность.
Марина Катыс: Спасибо, господа. А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Три яблока в день или другая пища, содержащая много грубой клетчатки (например - разные каши) могут существенно уменьшить риск смерти от сердечных болезней. Американские медики сделали такой вывод на основе наблюдений за 330 тысячами человек в течение почти 10 лет. Статья опубликована в журнале ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ.
Как пишет руководитель работы доктор Марк Перейра, 10 граммов клетчатки в день на 14 % снижают риск инфарктов и на 27 % уменьшают вероятность смерти от болезней коронарных сосудов сердца. Клетчатка понижает кровяное давление, снижает содержание в крови липидов, закупоривающих артерии, и повышает чувствительность к инсулину.
В яблоке средних размеров содержится 3 грамма клетчатки, в куске черного хлеба - 1,5 грамма, а в кочане капусты брокколи - около 2,7 граммов.
Интересно, что клетчатка, содержащаяся в кашах и фруктах, полезнее клетчатки из овощей. Возможно, это объясняется тем, что в глубоко перерабатываемых овощах больше крахмала и сахаров, способствующих развитию диабета и сердечных болезней.
Больные астмой обычно стремятся избегать ситуаций и веществ, способных спровоцировать приступ болезни. При этом они чаще всего могут проглядеть опасность, которая скрывается в их домашней аптечке, а именно - аспирин.
По опубликованным в БРИТАНСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ данным австралийских медиков, потенциально опасная для жизни реакция на этот широко распространенный препарат может проявиться в среднем у каждого пятого больного астмой. Среди астматиков-детей подобная реакция угрожает каждому двадцатому ребенку.
Доктор Кристина Дженкинс из больницы Принца Альберта в австралийском городе Кампердауне, руководившая этим исследованием, считает, что врачи, имеющие дело с астматиками, обязательно должны предварительно выяснять их индивидуальную реакцию на аспирин.
Чем больше у вас детей - тем больше риск ожирения, причем для женщин этот риск с каждым ребенком повышается на 7 %, а для мужчин - на 4 %. Таковы результаты медико-статистического исследования, проведенного в университете Дюка профессором Лори Бастиан и ее коллегами. По их мнению, ожирение в значительной мере зависит не только от физиологических закономерностей беременности, но и от социальных, культурных и психологических факторов. Так, чем больше в семье детей - тем меньше у родителей остается времени и возможностей для соблюдения диеты, ведения здорового образа жизни и выполнения физических упражнений.
Ожирение, непосредственно связанное с опасностью диабета, сердечных болезней и некоторых видов рака, представляет собой в развитых странах важную проблему массового здравоохранения. Только в США от болезней, вызываемых ожирением, ежегодно умирают около 300 тысяч человек.
Марина Катыс: Это были медицинские новости, а мы продолжаем программу, посвященную врачебным ошибкам. Например, в США ежегодно около 2700 пациентов, которым сделали хирургические операции, покидают операционные с забытыми внутри них медицинскими инструментами, бинтами, ватой и тому подобными предметами. В 2000 году в США подобная забывчивость врачей стала причиной гибели 57 человек. По данным Американской Медицинской ассоциации (American Medical Association), ежегодно в США ошибки врачей, фармацевтов и медсестер становятся причиной гибели примерно 98 тысяч человек. Иными словами, ошибки, совершенные профессионалами, уносят больше жизней, чем все автодорожные происшествия или СПИД вместе взятые.
К сожалению, по России мы не имеем данных подобных исследований. Но если в такой относительно благополучной стране, как Америка, от ошибок врачей умирает столько людей, то какова цена этих ошибок в менее развитых странах, например - в России? Вопрос к вам, профессор Комаров.
Юрий Комаров: Во-первых, можно выделить так называемый "принцип Питера": чтобы избежать ошибок, надо набраться опыта. А набраться опыта можно, только делая ошибки - это такой замкнутый круг. С другой стороны, данные, которые вы привели по Соединенным Штатам, это все действительно так - там гибнет ежегодно от 44 до 99 тысяч человек, и действительно первое место в структуре причин смерти от врачебных ошибок занимает эта причина. Надо сказать, что потери составляют не менее 38 миллиардов долларов ежегодно - это очень большие суммы.
Но что важно - как государство и правительство относятся к этим проблемам. При президенте Соединенных Штатов есть так называемый Комитет по качеству медицинской помощи. Вдумайтесь - по качеству медицинской помощи! Не по здоровью, не по здравоохранению, а по качеству медицинской помощи. И когда эти данные были опубликованы Институтом медицины США, президент - тогда это был Клинтон - фактически поручил этому комитету разобраться.
Этот комитет предложил потрясающую вещь - называется этот доклад президенту "Что мы должны сделать для безопасности пациента". Там были следующие поручения: Министерству обороны - выделить 60 миллионов долларов для разработки системы слежения за врачебными ошибками, Министерству сельского хозяйства - то-то и то-то, Министерству труда: - поручения были даны всем, но только не Министерству здравоохранения. То есть там на уровне государства, на уровне правительства понимают, что это очень важная, серьезная и ответственная задача. А мы говорим, что это задача Минздрава. Ничего подобного, это задача государства, национальная проблема.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Комаров. Олеко Дмитриевич:
Олеко Мишнев: Да, это действительно проблема национальной безопасности страны, и здесь даже не нужно лукавить, объявить об этом нужно совершенно ясно. Но думаю - просто руки не дошли. Если действительно думать о том, как помогать медицине - нужно помогать не только финансово, но нужно помогать вопросами, связанными с контролем качества. Об этом мы в свое время говорим. Дело в том, что у нас в стране сложилась нелепая ситуация, когда очень многие больные (якобы по их просьбе или по стимулированной просьбе) отказываются от проведения патологоанатомического вскрытия в случаях операционных вмешательств или применения каких-то других инструментальных методик при нераспознанных заболеваниях. Они сами отказываются от того, чтобы было проведено патологоанатомическое исследование и, соответственно, был поставлен диагноз.
Здесь есть много моментов, которые связаны с самим понятием - врачебная ошибка как таковая. Все дело в том, что это понятие "врачебная ошибка" - оно дискутируется и некоторые предлагают вместо слов "врачебная ошибка" использовать термин "гетрогения", например, то есть уже более конкретно - те действия врача (не важно - какие: физическое воздействие или просто слово), которые могли привести к нарушению здоровья или даже к печальному исходу для больного человека. И большая определенность с терминами поможет нам в этом вопросе разобраться.
Есть такое понятие, как повышение требовательности пациента (что есть и на Западе) к врачу. Это действительно факт. И в этих условиях нужно поставить вопрос и с другой стороны - это требования к пациенту. Нужно защитить и врача, должны быть определенные требования к пациенту. Это, в принципе, две равноправные стороны.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев.
В 60-70-е годы прошлого века в западных странах стало развиваться страхование профессиональных рисков врачей и профессиональной ответственности врачей, то есть то, что мы называем ошибками врачей. Толчком послужило то, что суды по искам пациентов стали присуждать к выплате огромные компенсационные суммы (в миллион долларов и больше). Это и повлекло необходимость хотя бы материально защитить врача от таких огромных исков. Может быть, в России тоже пришло время вводить страхование профессиональной ответственности врачей, профессор Комаров?
Юрий Комаров: Во-первых, я хотел бы добавить к тому, что сказал мой коллега насчет действительно однозначного понимания различных терминов. Терминов у нас очень много, есть и "несчастные случаи", есть и "халатность", есть и "проступок", и многие другие вещи.
Олеко Мишнев: "Дефекты", "вред":
Юрий Комаров: Да, много терминов. Международного глоссария (словаря), чтобы все однозначно это понимали - пока нет, к сожалению. С другой стороны, я бы хотел отметить, что вообще работа врача - это высочайшая ответственность перед обществом и перед пациентом. Врач находится в сложных условиях (особенно, связанных с оплатой его труда: он вынужден иногда работать на нескольких работах, совмещать и так далее), что во всем мире развиваются сейчас исследования, которые связаны с синдромом усталости врача, "перегорания". Например, в Англии 33 процента врачей находятся в этом синдроме усталости.
Марина Катыс: И это становится причиной медицинских ошибок?
Юрий Комаров: Безусловно, это все ведет к ошибкам. Скажем, в Калифорнии это более 40 процентов. В Финляндии, например, это 50 процентов врачей. Это последние исследования показывают, что врачи действительно находятся в постоянной стрессовой ситуации.
Марина Катыс: А в России?
Юрий Комаров: Понимаете, какая штука, с одной стороны, вы говорили о риске. Пациент, конечно, полностью не защищен, к сожалению. И мы сейчас готовим проект закона о правах и ответственности пациентов, которые выносим на 5-ый Всероссийский Пироговский съезд врачей, который состоится в середине апреля этого года в Москве. Но все-таки пациент имеет какую-то юридическую основу для защиты - это закон "О правах потребителей", можно его применить к пациенту.
Врач, к сожалению, не защищен ничем, абсолютно ничем! И даже главный врач. И руководители здравоохранения. Приходит новый губернатор - и сразу меняется вся система здравоохранения, он может поставить своего лечащего врача во главе здравоохранения всей области, - все что угодно. С одной стороны врачи не защищены от произвола властей, а с другой стороны - их ответственность ничем не защищена.
Вы задали вопрос насчет риска. Действительно, сейчас в мире сложились две системы страхования профессионального риска. Это так называемая деликтная система ("деликт" - значит неправомерные действия) - это американская система, которая основана на судебных разбирательствах. В Америке, вы знаете, суд присяжных, и все основано на судебных разбирательствах.
Марина Катыс: А в России? При всей незащищенности врача никаких исков по возмещению нанесенного ущерба, даже в случае добросовестного заблуждения врача, таких громких процессов, как в других странах, в России нет. Почему?
Юрий Комаров: Нет, вы не правы есть.
Олеко Мишнев: Есть, конечно.
Юрий Комаров: Кроме всего прочего, есть еще и другая система, по которой дело не доводится до суда. Это существует во многих развитых странах, и наша позиция такова, что такая система должна быть у нас в стране. И мы выносим на суд врачей закон "О профессиональной врачебной деятельности", где будет часть, посвященная именно страхованию рисков профессиональной врачебной ответственности, это состоится на Пироговском съезде в апреле.
Олеко Мишнев: Флаг вам в руки, чтобы это все прошло, потому что действительно врач должен быть защищен.
Юрий Комаров: Безусловно.
Марина Катыс: Но на данный момент он не защищен.
Юрий Комаров: Никак!
Олеко Мишнев: Никоим образом.
Марина Катыс: Кроме корпоративного сообщества.
Юрий Комаров: Может быть, поэтому и существует корпоративная защита - потому что нет закона.
Олеко Мишнев: Юрий Михайлович, дело все в том, что коллегиальная защита - это не защита, это коллегиальный разбор и анализ. Ведь в принципе медицина - это наука о недостоверном и искусство невозможного.
Юрий Комаров: Ну, это еще и часть ремесла.
Олеко Мишнев: Да, естественно, и часть ремесла.
Марина Катыс: Я предлагаю послушать материал, подготовленный нашим корреспондентом Марьяной Торочешниковой, которая спрашивала москвичей - приходилось ли им сталкиваться с ошибками врачей.
- Нет, лучше так сказать: сталкиваемся со случаями равнодушной диагностики и отсутствия всякого лечения. Это - сплошь и рядом. Я думаю, это и есть ошибка, если тебе не ставят диагноз, а просто к тебе относятся формально и равнодушно. Это и есть самая большая ошибка.
- У знакомых - приходилось, а у себя - нет. Девчонка точно знала, что у нее гастродеоденит, а ей назначили, что у нее дифтерия. У нее с самого детства это заболевание, она это знала точно, и у нее просто весеннее обострение было.
- Думаю, что приходилось. Когда ходишь к участковому врачу, это же обычное дело. Они назначают при простуде типичные лекарства, обычные, особенно не присматриваясь к человеку, особенно - в нашем возрасте. Так что это - обычное дело, ничего страшного. Кто-то больше знает из врачей, ему хочется разобраться - он дает тебе лекарство получше. А те, кто просто выполняют свою работу, они особенно не задумываются, выписывают что попало.
- У мамы - да. У не6е просто заболела спина, а ей поставили очень сильный диагноз и начали делать блокады - и тем самым ее сделали инвалидом второй группы. Сейчас если посмотреть, там ерунда была, то есть любой мануальный терапевт справился бы с этой проблемой элементарно. Но это было давно, еще в советские времена, 1985 год, поэтому какая там компенсация? На ней просто эксперимент поставили в свое время, доктор один в больнице, и все.
- Лично мне - нет, моим родным - да. Врач пропустил перелом после автомобильной аварии, поэтому человек теперь ходит в лучшем случае на костылях.
- Да, лично у меня - стоматология. Я все зубы потеряла из-за этого. Удалили корни, а их не надо было удаляться, - зубы стали разрушаться. Неправильно одели коронки и так далее.
- Я считаю, что это просто непрофессионализм врача был в данном конкретном случае. Человек, посмотрев мою спину (это было давно, еще в юношеском возрасте), прописал очень консервативный способ лечения (какие-то мази, ограничения в подвижности и так далее) и не гарантировал никакого успеха даже в ближайшие полгода-год. Он говорил: "Это уж - если повезет:" На удачу в этот момент в кабинет вошел другой врач, который решил проблему за неделю с помощью трех сеансов мануальной терапии. Было такое.
- Сегодня сама расстроенная - иду из поликлиники. И не уверена, что мне правильный поставили диагноз. Задыхаюсь, кашляю, вроде как легкие у меня болят. Сделали флюорографию, крутили, крутили - что-то не в порядке. Но ничего не находят. Потому что за такие деньги (они сами об этом говорят) работать некому, за такие деньги никто работать не хочет. Я понимаю, что этих врачей и в платную поликлинику не возьмут, какие здесь врачи - неграмотные, плохие.
- И в стоматологических клиниках приходилось с этим вопросам встречаться, и в хирургических клиниках, когда и кости неправильно срастались, и неправильно ставили диагноз, неправильные методы применяли. Это нормальное явление.
- Нет, вы знаете, но я сталкивалась с тем, что врачи не знают, что назначать. Молчат, потом я говорю: "А может быть это?", и они говорят: "Да, хорошо". Вот это чаще всего сейчас встречается.
Марина Катыс: Как мы слышали, большинство опрошенных жалуются именно на непрофессионализм врачей, объясняя это, в частности, и низкими зарплатами медиков. Вы тоже согласны с тем, что эти явления связаны, профессор Мишнев?
Олеко Мишнев: Это тоже имеет место. Очень хороший опрос, очень репрезентативно. Да, действительно, это наши пациенты, их мнение очень понятно. Но мне бы хотелось, чтобы пациенты думали ответственно о своем здоровье, это прежде всего. И должна быть полная информированность пациента о том, что у него за болезнь, какие мероприятия будут проводиться, он должен быть согласен на то, что эти мероприятия будут проводиться. Врач должен полностью информировать пациента, а тот - должен согласиться.
Это две стороны, и они должны заключить соглашение о проведении определенных мероприятий - в тех случаях, когда больной находится в сознании.
Если же больной находится в тяжелом состоянии (даже в бессознательном), но есть возможность разговаривать с родственниками, - значит, надо все объяснить родственникам. Они должны быть полностью информированы. И наконец, есть последний вариант, когда врач сам берет на себя ответственность и принимает решение.
Но если ситуация будет развиваться только в сторону натиска на врачей, то в конце концов врачи не будут рисковать - они будут оттягивать принятие решения, они будут стремиться созывать еще больший консилиум, проводить дополнительные решения и так далее.
На Западе есть исследования, которые свидетельствуют о том, что возникло такое представление - "оборонительная медицина": когда врачи (для того, чтобы потом не оказаться объектом бесконечных исков к ним) предпринимают целый ряд мер. Они не проводят те инструментальные исследования, от которых может быть какой-то дополнительный вред, ждут специалистов, которые разделят с ними ответственность, и так далее. Но эта "оборонительная" система пойдет во вред пациенту, и мне думается, что пациенты об этом должны знать.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев. И, профессор Комаров, вы хотите что-то добавить?
Юрий Комаров: Да, во-первых, я хочу сказать, что обязательно надо учитывать, сколько жизней спасают врачи. Во-первых, без врачей у нас была бы такая высокая смертность, что мало бы не показалось. Врачи работают самоотверженно, особенно - в таких трудных условиях. Вы знаете, что творится на селе? - Я часто езжу по стране. Это - просто катастрофа, на селе - особенно! Врачей не хватает, оборудования не хватает, оснащения нет, нормальной организации медицинской помощи нет - то есть проблем очень много. В городах врачи сейчас перегружены. Посмотрите, что творится в московских поликлиниках - все приемы забиты. На некоторых приемах - до 80 человек за смену.
А нагрузка врача, а оплата его труда - ведь он должен думать о том, как содержать семью: Целый ворох таких проблем, которые нам нужно разрешать в срочном порядке.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Комаров. И у нас есть звонок слушателя. Пожалуйста.
Слушатель: Это Павел Николаевич из Москвы. У меня будет вначале реплика, а потом вопрос. Реплика такая. В советское время многие люди, не лояльные власти, подвергались психическим репрессиям, психиатрическим репрессиям: их клали в больницы и ставили диагноз "вялотекущая шизофрения" и тому подобные. Это делали врачи, стоящие у власти. И вопрос к Олеко Дмитриевичу. Вы сталкивались со случаями, когда после смерти по состоянию мозга можно определить, было ли у человека какое-то психическое заболевание?
Олеко Мишнев: Вы знаете, это очень трудный вопрос, потому что только отдельные, очень редкие формы гипертоксичной шизофрении (я не буду дальше конкретизировать) могут иметь какие-то особенности морфологических проявлений. А в целом это на уровне научных исследований, потому что морфологический субстрат психических заболеваний чрезвычайно сложен.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев. И еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Это Олег Анатольевич Есипов. У меня сложилась в жизни неприятная ситуация - я трагически потерял отца. Прокуратура завела уголовное дело, два года судились - с 1996 по 1998 год. Мне показалось, что со мной судится весь Минздрав России. Было проведено 5 судебно-медицинских экспертиз, от Сочи до Москвы, которые противоречили друг другу. Куда бы я ни обращался, в какие бы органы, даже - в средства массовой информации, - везде шел прессинг как от власти, так и со стороны Минздрава (главврач города Сочи, Краснодарского края, в Москве). Я думаю, что пока у нас не сложится гражданское общество, у нас не будет никакой ответственности, в том числе - и за врачебные ошибки.
Это не врачебные ошибки! - У человека был удар в грудь, пришел врач "скорой помощи": Оказывается, пять ребер было сломано, одно плавающее было. Все судебно-медицинские экспертизы противоречили друг друга, и в конце концов, результаты первой экспертизы в Москве отменили, - а результата все равно никакого, дело было замято. Нет статистики, и люди, которые говорят, не владеют информацией, не знают ситуации, и не будут ее менять никогда.
Марина Катыс: Спасибо за ваше мнение. Профессор Комаров, вы хотите прокомментировать этот звонок?
Юрий Комаров: Да, конечно. Позиция Российской Медицинской ассоциации такова, что должна быть независимая экспертиза. Потому что нельзя оценивать "зависимую" экспертизу: те, кто лечит, они же сами себя оценивают - это неправильно. Во всем мире делается не так. Мы выступаем за проведение независимой экспертизы, мы создали специальную экспертную комиссию, и (если будут какие-то сложные случаи) вы можете обращаться в Российскую Медицинскую ассоциацию, которая является независимой, негосударственной, общественной организацией. У нас создана такая комиссия, которая может квалифицированно разобраться - независимо от того, кто допустил эту ошибку.
То, что вы рассказали, Олег Анатольевич, это, конечно, вопиющий случай, и я вам искренне сочувствую.
Олеко Мишнев: Я хотел бы Олега Анатольевича поддержать в том плане, что именно зрелое гражданское общество обеспечит и соблюдение всех прав и пациента, и врача. Но к этому нужно идти, потому что пациенты должны понимать, что они заслуживают ту медицину, которую они имеют. "По горшку и крышка". Они - налогоплательщики, они платят деньги, - значит, медицина должна быть достойная, значит, должны правильно проводиться и экспертные работы, и судебно-медицинские, и патологоанатомические, то есть все должно проводиться так, как это положено.
Юрий Комаров: Гражданское общество (применительно к медицине и здравоохранению) предполагает наличие попечительских советов при каждом учреждении. Тогда общественность, население и местные органы власти контролируют деятельность учреждений и вмешиваются во все процессы, кроме чисто медицинских. Так во всем мире делается. Так у нас было до революции, так и должно быть.
Олеко Мишнев: К сожалению, Юрий Михайлович, наши врачебные ассоциации такие же, как и профсоюзы, - они не бойцовые. Вот если бы профсоюзы и ассоциации были бы бойцовыми, то, очевидно, все было бы по-другому.
Юрий Комаров: Приходите к нам на съезд.
Олеко Мишнев: Спасибо.
Марина Катыс: Спасибо вам большое. И снова я предоставляю слово слушателю. Пожалуйста, вы в эфире.
Слушатель: Добрый вечер, Виктор, москвич. Я уже 20 с лишним лет на группе инвалидности. Действительно, врачи много ошибаются, и даже подтасовка случается. Я не представляю, как можно было обучать человека медицине, когда с него параллельно в основном спрашивали историю партии и марксизм-ленинизм. Во-вторых, мне кажется, что достичь результата можно только в одном случае - когда по результату деятельности врача будет оцениваться труд его, как в образовании и вообще в нашей жизни.
Марина Катыс: Спасибо за ваше мнение. Профессор Комаров, вы хотите прокомментировать?
Олеко Мишнев: Да. Это абсолютно правильно. Все должно оценивать только по результату - это абсолютно точно, и наша позиция именно такая, мы будем этого добиваться. Единственно, что я хотел бы добавить: нужно начинать с обучения, с отбора. Я убежден, что не каждый может быть врачом, как, скажем, не каждый может быть юристом или педагогом, - там, где цена ошибки имеет колоссальную социальную значимость.
Олеко Мишнев: Если из него получится врач, то никакой марксизм-ленинизм ему не помеха. Об этом свидетельствует то факт, сколько замечательных врачей было воспитано в советское время.
Юрий Комаров: Но должна быть система отбора, то есть если человек в детстве мучил кошек, к примеру, - из него гуманиста (то есть хорошего врача) уже не получится. Потому что врач - это не только лечение, не только знания, это и сопереживание, это понимание, чувствование больного, это психология, это этика. Тут очень много аспектов.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Комаров. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Я звоню вам из Москвы, зовут меня Лидия Петровна. Такое случилось со мной несчастье - меня сбила машина. Привезли меня в Склиф, сделали операцию, и когда на следующий день я уже должна была уже выписаться, мне сделали контрольный рентген. Контрольный рентген показал, что шурупы, которые скрепляли, два из них выскочили. И тот хирург, который мне делали операцию, говорит моей дочери: "Ну, ничего, вы ее все-таки заберите, она же будет у вас лежать - возможно, и срастется". Я запротестовала, сказала: "Я не поеду домой. Делайте мне повторную операцию. Я согласна, хотя мне и много лет, исправляйте все, что у вас не получилось". Мне сделали вторую операцию, и при второй операции мне всю лодыжку внутри разбили. В конце концов, при повторной операции мне сделали для скрепления пять или шесть пластинок, меня эти пластинки, естественно, очень волнуют: нужно их вынимать - не нужно? И я сейчас осталась без медицинской помощи, никто мне не помогает, никто не осматривает, куда бы я ни обратилась. Мой возраст - 73 года, и никто внимания не обращает.
Олеко Мишнев: Мы вам очень сочувствуем. Вообще, это одна из очень больших проблем - оказание помощи пожилым людям. Но я бы хотел обратить ваше внимание еще на один такой момент. Подавляющее большинство врачебных ошибок относятся к категории несчастных случаев. Действительно, в пожилом возрасте может быть плохая регенерация - очень много самых различных причин. Мы понимаем, что врач права на ошибку не имеет. Можем ли мы себе представить ситуацию, когда командир корабля объявляет нам, что наш самолет летит, но он, как пилот, имеет право на ошибку? - Права на ошибку нет, но ошибки случаются. Так может сложиться.
Юрий Комаров: Человеческий фактор.
Олеко Мишнев: И человеческий фактор, и целый ряд других объективных моментов.
Мы как-то ушли от той российской статистики, но ведь подавляющее большинство причин, которые привели к несовпадению клинического и патологоанатомического диагнозов, связаны с объективными причинами - с особенностями течения заболевания, с особенностями реакции организма: Я от души выражаю сожаление и сочувствие позвонившей больной, но, тем не менее, может быть очень много факторов, и об этом нужно помнить.
Марина Катыс: Спасибо, профессор Мишнев. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста, вам слово.
Слушатель: Добрый вечер. Я хочу сказать, что не только сейчас ошибаются медики, они ошибались и раньше. Мне сейчас уже много лет, а 20 лет тому назад мой сын чуть не погиб благодаря медицинской ошибке. Ему нечаянно на рентгене поставили диагноз "рак горла", а как мы потом выяснили, было искривление центрального бронха. Мы попали в Москву, а до этого брали биопсию, ставили диагноз "элементы лимфосаркомы" (после того, как сдали анализ, 12 дней прошло - нет). И мне гистолог сказала: "Езжайте в Москву, в Киеве ничего не надо делать". Мы прибыли в Москву, в Балашиху, в центральный онкологический институт. Там собрались врачи и говорят: "У него центральный бронх искривлен - очевидно, был ревматизм". Да, у него действительно был ревматизм.
Олеко Мишнев: Это трудности диагностики.
Юрий Комаров: Врачебные ошибки известны еще со времен Гиппократа. С другой стороны, конечно, это сложности диагностики, потому что симптомы могут совпадать, а причина этих же самых симптомов, то есть внешних проявлений, может быть совсем другая. Так уж устроен наш организм, ничего не сделаешь.
Марина Катыс: Спасибо, господа. И у нас еще один слушатель на линии. Пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Сергей Николаевич, Москва. У меня вопрос к профессору Комарову. Вкратце небольшая история. Семь лет назад меня с диагнозом правосторонняя паховая грыжа отправили в нашу московскую больницу (не хочу номер больницы называть). Меня там прооперировали буквально на следующий день. Когда я поступил в приемное отделение, врач толком меня не посмотрела, и на следующий день утром меня прооперировали. Боли не прекращались. Я через месяц приехал и говорю: "Одни и те же боли". И мне медсестра, дай бог ей здоровья, призналась, что "никакой у вас паховой грыжи не было, у вас был острый пиелонефрит". Я, наверное, - один единственный, кто пошел в прокуратуру и подал заявление на возбуждение уголовного дела. В прокуратуре мне пошли навстречу, и началась эта тяжба по поводу неправильной постановки диагноза - между поликлиникой районной и этой больницей. Я добился только того, что зав хирургическим отделением больницы уволился и уволилась главный врач в поликлинике.
А вопрос такой к профессору Комарову: можно ли доверять диагнозу, который поставила районная поликлиника? Спасибо.
Юрий Комаров: Да, Сергей Николаевич, вопрос непростой. Но мне непонятно, как можно было перепутать пиелонефрит с грыжей, тем более, наверное, с ущемленной грыжей, если вас доставили по экстренным медицинским показаниям.
Олеко Мишнев: Его же оперировали.
Юрий Комаров: Как можно было это вообще перепутать, для меня просто уму непостижимо.
Олеко Мишнев: Очевидно, была грыжа и был пиелонефрит.
Юрий Комаров: Но тогда она была не ущемленная, потому что ущемленная - это экстренная помощь.
Олеко Мишнев: Тут же - тоже специфика. Вы понимаете, какие бывают причины, приводящие к смерти. Человек попадает с картиной так называемого "острого живота", а на самом деле у человека инфаркт миокарда.
Марина Катыс: Давайте послушаем еще один звонок. Пожалуйста.
Слушатель: Юрий Михайлович, скажите, пожалуйста, не является ли нахождение похоронных бюро на территории московских больниц некоторым стимулом для работы наших врачей?
Олеко Мишнев: Ну, так нельзя говорить.
Юрий Комаров: Вы понимаете, в каждой больнице, конечно, есть морг. Это - обязательная вещь, потому что фактически через патологоанатомические конференции, как сказал мой коллега, идет обучение врачей. Это еще внедрял у нас в стране Ипполит Васильевич Давыдовский.
Олеко Мишнев: Да, мы говорили об этом 17 января.
Юрий Комаров: Потому что это - хорошая школа для врачей. Клинический разбор этих случаев. Это - не похоронное бюро.
Олеко Мишнев: Нет-нет, вопрос был задан не так. Дело в том, что все эти похоронные бюро, агентства, они имеют свои точки там же, при моргах, для удобства родственников умершего. Раньше было так: погибал больной, и его родственники (чтобы они не слишком печалились) бегали по разным похоронным бюро, искали и так далее. А сейчас сервис приближен. Но я не думаю, что врачи могут иметь от этого какую-то выгоду. Это даже не стоит обсуждать.
Марина Катыс: Я думаю, что, на самом деле, конечно, никто из врачей не ориентируется на морг и на похоронный бизнес.
Мы довольно долго говорим о врачебных ошибках, и очень много слушателей позвонили нам в студию. Что они в основном говорили? - Ну, уволилась заведующая отделением, уволился главврач больницы - это ведь не есть компенсация за врачебную ошибку.
Юрий Комаров: По нашему законодательству за врачебную ошибку отвечает не врач. По нашему законодательству, за врачебную ошибку отвечает учреждение. Потому что у нас, к сожалению, учреждение получает лицензию на медицинскую деятельность, а не врач. Это неправильный подход.
Марина Катыс: Спасибо большое, профессор Комаров.
Врач - человек общественный. И общество вправе знать, как он работает, какие ошибки совершает и по какой причине, и чем оно - общество - может помочь врачу ошибок не совершать.