Ольга Беклемищева: Сегодня мы поговорим об артритах и артрозах. Тем более для этого есть повод – 12 октября прогрессивное человечество отметило День борьбы с артритами. И вообще, сейчас идет десятилетие ВОЗа, которое посвящено борьбе с ревматическими заболеваниями. У нас в гостях заведующий лабораторией клинических исследований государственного учреждения Института ревматологии Российской академии медицинских наук, профессор Лев Николаевич Денисов. Он уже 40 лет разбирается с нашими ревматизмами и ревматоидными артритами и наверняка расскажет нам много интересного.
Лев Николаевич, правильно ли будет, если я скажу, что сейчас, в нынешнюю эпоху, когда все стремятся к каким-то единым мировым стандартам придти, практически все заболевания суставов, за исключением тех, которые вызваны травмой, относятся к ревматическим заболеваниям?
Лев Денисов: Практически да. Все воспалительные заболевания суставов, кроме травматических и врожденных пороков, дисплазий врожденных, действительно относятся к ревматическим заболеваниям.
Ольга Беклемищева: И значит, можно сказать, что все, что мы раньше говорили - артрит, артроз, спонделез, остеоартрит, остеоартроз – это все уже относится к вам?
Лев Денисов: Да, это вся нозологическая форма, которая имеет прямое отношение к нашей ревматологии.
Ольга Беклемищева: А почему? Ведь традиционно считалось, что такое ревматизм? Пришел злой стафилококк, напал на сердце, каким-то таким опосредованным образом подействовал на суставы. То есть была ясна причина – вот такая злая бактерия. А насколько я понимаю, сейчас уже не говорят о том, что непосредственной причиной воспаления суставов может быть бактериальный агент.
Лев Денисов: Мне как раз хотелось бы пояснить относительно терминологии. Под понятием «ревматизм» в мировой практике понимается заболевания именно ревматического профиля. У нас же в России в прошлом веке и практически до настоящего времени под ревматизмом понимали заболевания сердца, то есть развитие пороков сердца, которые связаны как раз с инфекцией, с развитием стрептококков, хроническими ангинами с последующим развитием воспалительных заболеваний сердца, не только сердца – легких, суставов и так далее. Но со времени эта проблема уже стала чисто кардиологической, то есть даже кардиохирургической. И поэтому, естественно, в последние годы на первое место уже выступают заболевания суставов, позвоночников, мягких тканей, сухожилий и так далее. Поэтому сейчас под понятием «ревматизм» мы понимаем уже огромный спектр ревматических заболеваний, который включает практически более ста нозологий.
Ольга Беклемищева: Ну, мы все сто нозологии, конечно, не сможем охватить в рамках нашей программы, поэтому сосредоточимся именно на суставных болезнях, на суставных болях – то, что практически каждый в жизни когда-то да испытал. А кто все-таки является первопричиной этого состояния? Это по-прежнему стафилококк, или все-таки теперь класс этих повреждающих агентов расширился?
Лев Денисов: Вы знаете, относительно инфекционных агентов всегда идут споры. В том числе этиологический фактор как и инфекция при ревматоидном артрите, заболевании позвоночника, болезни Бехтерева – это вопрос дискутабельный. В последнее время изучается вирусная этиология заболевания. В частности, я большое внимание уделяю вирусу Эпщтейн-Бара, кишечной инфекции, в частности, пневмонии. Однако работы имеются, но четких конкретных доказательств связи как с фактами инфекции и развитием болезни нет.
В основе, конечно, развития наших болезней лежат аутоиммунные процессы. Но их пуск может быть связан с очень многими факторами как внутренней, так и внешней среды. И поэтому до сих пор, не только в ревматологии, но и в других областях медицины, практически ни в одном заболевании четко не выявлены этиологические факторы. Иногда бывают просто многофакторные заболевания, и четкой причины той или иной нозологии нет.
Ольга Беклемищева: Просто что-то повредило, а дальше включается какая-то патологическая цепочка.
Лев Денисов: Да, конечно. Может быть, любой стресс, может быть переохлаждение, та же может быть инфекция какая-то, мы не знаем какая. Затем травмы и так далее могут привести к развитию заболеваний. Так что мы не знаем четкой связи с каким-то определенным фактором.
Ольга Беклемищева: Тогда для того, чтобы ограничить поле нашего разговора, расскажем о том, что объединяет вот эти артриты и артрозы. Это прежде всего суставная боль. Как мы можем разделить, когда это боль, условно говоря, реактивная – которая пришла и ушла? А когда это уже что-то имеющее печальную длинную перспективу?
Лев Денисов: Спасибо за вопрос. Прежде чем ответить на ваш конкретный вопрос, мне хотелось бы два слова сказать просто о ревматических заболеваниях, чем они специфичны и чем они отличаются от другой патологии. Во-первых, ревматические заболевания поражают людей в возрасте, начиная с года и до 70 лет и старше. Вся беда в том, что все заболевания носят хронический характер. И поэтому больному на протяжении всей жизни приходится принимать те или иные препараты, особенно противовоспалительные и обезболивающие, которые снимают боль. Кроме того, многие заболевания, к сожалению, вовлекают и внутренние органы, поражаются легкие, сердце и так далее. Кроме того, учитывая, что больным необходимо принимать всю жизнь лекарственные препараты, это требует мониторинга и постоянного наблюдения за больным. Поэтому проблема еще заключается в том, что это основным симптомом этих заболеваний является боль, нарушение функций суставов, позвоночника и так далее. И, естественно, резко ухудшается качество жизни.
А теперь я могу уже конкретно ответить на ваш вопрос, что такое артриты, артрозы, воспаления. Конечно, раньше мы подразделяли четко заболевания воспалительного генеза и заболевания, связанные с генерацией хряща как при остеоартрозе и так далее. Допустим, есть такие заболевания обмена гемохроматоз, ахроноз и так далее, подагра та же, в которых четкие компоненты именно обменного характера. Но в последние годы уже было доказано, что практически такие заболевания, как подагра и остеоартроз, в их основе не только изменения дегенеративного характера, но и воспалительный компонент принимает самое активное участие.
И что интересно, мне бы хотелось остановиться на практическом факте. Мы всегда воевали с хирургами-ортопедами, которые ставили диагноз больным артрозом – артрозо-артрит. Мы всегда удивлялись, потому что в классификации такого нет. Мы говорили: есть только артроз. Но вот сейчас прошли годы, и мы пришли уже к диагнозу остеоартрит, и, видимо, мы к нему перейдем. Потому что в международной классификации называется остеоартрит. У нас называется остеоартроз. И действительно, меняются времена, меняются нравы. И, естественно, что отношения к болезням тоже меняется.
Ольга Беклемищева: То есть если раньше мы четко делили: артрит – это воспаление суставной сумки, артроз – это дегенеративные процессы в хряще, которые покрывают косточку в месте трения костей друг о друга, то теперь мы можем сказать, что на самом деле, патологические процессы схожи что там, что там?
Лев Денисов: Нет, они в каком-то моменте действительно сходны. Но вот при таком заболевании как ревматоидный артрит – он немножко специфичен. Там уже влияют действительно другие факторы на развитие этого заболевания, и там в суставе происходит некоторое отличие по сравнению с больными остеоартрозом. Там воспаляется оболочка, она разрастается, разрушается следовательно кость, идет деструкция сустава, затем идет онкилозирование, то есть полностью отсутствует сустав, разрастается ткань, так называемый панус, который заполняет сустав и который приводит практически к полному отсутствию подвижности сустава. Это определенная нозология, которой сейчас уделяется огромное внимание, и разработаны новейшие методы лечения.
А вот другая патология – те же реактивные артриты. Хотя при реактивных артритах большое внимание уделяется инфекционному агенту. Это может быть пневмония, гонококк и совершенно различные инфекции. Но она под влиянием терапии антибиотиками противовоспалительной проходит. А вот уже другие заболевания обменного метаболического характера как подагра, остеоартроз – да, здесь идет сочетание и воспалительного компонента, и дегенеративного характера изменений.
Ольга Беклемищева: И вот эти сочетания различных тяжелых обстоятельств в чем они проявляются для пациента? Как человек должен заметить, что у него что-то не в порядке с суставами?
Лев Денисов: Вся беда в том, что больные обращаются к врачу очень поздно, когда уже иногда процесс зашел довольно далеко.
Ольга Беклемищева: Если парень и сед, и лыс, знает все про инсульт и криз…
Лев Денисов: Да, вся беда в том, что период консультаций между семейный врачом и участковым и специалистом иногда затягивается до 5-10 лет. И это удивительно. Даже для Москвы. Смотришь, больной, который, казалось бы, консультировался у ряда врачей, но до ревматолога он дошел только лишь тогда, когда далеко зашедший процесс. Поэтому пациент уже при первых появлениях боли в суставах, позвоночнике, мне кажется, должен обратиться к специалисту, который разбирается в этой проблеме.
Ольга Беклемищева: То есть он должен миновать эту стадию похода к своему участковому терапевту, а сразу идти к вам?
Лев Денисов: Вы знаете, нет. Миновать он не может. Потому что у нас система здравоохранения не позволяет этого делать. В первую очередь, конечно, надо к участковому врачу, потому что впоследствии, если мы даже назначим препараты, без участкового, без поликлиники больной не в силах получить препараты. Ведь сейчас ряд льготных препаратов, и та сумма, которая выделяется больному в 450 рублей – можно на эту сумму купить лекарства только через поликлинику. Поэтому совершенно нереально обойти участкового врача. Да, после консультации участкового врача он может пойти к специалисту.
Ольга Беклемищева: Вы сказали, что человек пришел к участковому с жалобой на боль в каком-либо суставе, но часто так бывает, что участковый врач не торопится направить человека к соответствующему специалисту, тем более, хотя и есть ревматологическая служба в России, она не так широко распространена, как женские консультации, чтобы легко было дойти до ревматолога. Есть ли какие-то признаки, которые человек сам мог заметить у себя, чтобы насторожиться и все-таки добиться направления именно к ревматологу?
Лев Денисов: Да, вполне реально, потому что сейчас больные – весьма образованные люди. И они свои болезни знают достаточно хорошо. Тем более информация по радио, телевидению, читают газеты, где реклама разных препаратов новейших, добавок биологически активных. Поэтому они иногда знают по некоторым аспектам вопросов даже лучше, чем врачи.
Ольга Беклемищева: Но вот что нужно знать тому пациенту, который впервые заметил у себя боль в суставах?
Лев Денисов: Безусловно, надо знать ему информацию о своей болезни. А чтобы получить информацию о болезни, мы специально создали школы для больных с остеоартрозом, где разработана специальная программа для больных, как им себя вести. В первую очередь, они должны знать информацию, что это за заболевание, что их ждет, что их ожидает в будущем. И даже на ближайшем этапе они должны знать, что они должны делать, какой заниматься физкультурой, какие препараты должны принимать. Врач участковый действительно знает, что на первом этапе надо дать нестероидный противовоспалительный препарат. Он правильно делает, он им дает, дает вольтарен, дает диклофенак, ибупрофен и так далее. На первом этапе он действует правильно, и претензий в данной ситуации нет. Но в последующем, когда уже болезнь прогрессирует, надо уже, конечно, направлять пациента к специалисту.
Ольга Беклемищева: Но вот все-таки, я продолжаю добиваться от вас четких рекомендаций для пациента. Вот боль в одном суставе, вот боль в двух, вот боль проходит после отдыха, вот она не проходит, вот боль усиливается во время нагрузки, вот боль ослабляется после ряда физических упражнений. В этом многообразии симптомов, которые сопровождают страдания, связанные с суставами, как в нем все-таки разобраться, что есть артрит, что есть остеоартроз, что есть угроза хронизации процесса, а что пройдет после диклофенака?
Лев Денисов: В плане больного, четкости диагноза, или это воспалительное заболевание артрит, или остеоартроз…
Ольга Беклемищева: Нет, я просто хочу вот такую рекомендацию, что если у вас болела коленка неделю, то это ничего страшного. А если она начинает, например, болеть в случае, когда вы садитесь на стул, - вот тогда уже идите к врачу. То есть народные приметы.
Лев Денисов: Вообще, боль уже должна заставлять пациента обратиться к врачу, если после приема нестероидных препаратов, чаще они используют даже анальгин, который, кстати, исключен вообще из номенклатуры приема препаратов, они отмечают, есть эффективность или нет. Если после приема двух-трех таблеток того же диклофенака эффективности нет, боль нарастает… Для примера, остеоартроз – в начале заболевания боль может быть только после движения длительного или к вечеру, когда натруженные ноги, появляется симптоматика заболевания. Но она после отдыха проходит. Это на ранних стадиях. И больной может опять не обратить внимания. Но когда уже боль становится невыносимой, носит уже и ночной характер, прогрессирует, тогда действительно больной уже и не справляется сам с лечением, приема нестероидов ему недостаточно, обязательно надо обратиться к врачу, опять повторяю, чтобы он дал рекомендации по лечебной физкультуре, по физиотерапии и так далее. И учитывая созданные научные программы, мы собираем больных для того, чтобы дать им полную информацию, как себя вести, как лечиться, и далее мы их уведомляем о том, что их ждет в будущем.
Ольга Беклемищева: А что их ждет в будущем?
Лев Денисов: Зависит от заболевания. Иногда, если больной регулярно лечится, соблюдает тот режим, который ему рекомендуется, - слава Богу, болезнь может не прогрессировать. И это счастье хотя бы сохранить то, что имеется на данный момент. А если особенно ревматоидный артрит… Иногда бывает лечение само по себе, больной сам по себе. Вот тогда, конечно, здесь ситуация весьма трагична. То есть у больного заболевание настолько прогрессирует, что мы иногда не можем остановить болезнь. Но даже в этом случае какие-то психологические такие моменты, как беседа с больным, рассказ о возможностях терапии и так далее – это уже как-то облегчает ему психологическое состояние, не говоря уже о физическом.
Ольга Беклемищева: Но в принципе вот такие заболевания не могут быть вылечены совсем?
Лев Денисов: К сожалению, да. Потому что это заболевания хронического характера. Хотя я вам повторю, что при ревматоидном артрите если заболевание лечить на ранних стадиях и довольно агрессивную терапию применить, то в такой ситуации мы добиваемся ремиссии и даже можем остановить прогрессирование болезни.
Ольга Беклемищева: А что значит агрессивная терапия?
Лев Денисов: Агрессивная – когда включаем все возможные, самые новейшие препараты, которые влияют на патогенетические аспекты болезни, на те моменты, которые:
Ольга Беклемищева: атипичную аутоиммунную реакцию.
Лев Денисов: Да, иммунную реакцию на подавление, допустим, лимфоцитов, микрофагов, которые вырабатывают вот эти воспалительные медиаторы. Они лежат в основе развития болезни. Сейчас мы можем подавить это. Уже на ранних стадиях, на ранних этапах. И для больного, конечно, я считаю, что это просто счастье.
Ольга Беклемищева: Вы, когда говорите, можем – это имеет отношение к передовому краю медицины, или можем реально во всех уголках России?
Лев Денисов: Нет, вы знаете, передовые, естественно, для Москвы и Санкт-Петербурга. Но тем не менее, мы сейчас добились, даже эти дорогостоящие препараты внесли в список льготных. И слава Богу, что с этого года мы уже имеем первую попытку получить финансирование на то, чтобы в крупных городах, центрах России могли пусть на 5-6 больных получить вот эти препараты. В частности, ремикейт, инфлюксимат, это ингибитор фактора некроза опухоли. Это уже счастье. Я не говорю, что за рубежом. Там все полностью идет по страховке, но там тоже ограничивается тремя инъекциями, дальше вы покупаете сами. А здесь хотя бы на первых этапах, я считаю, что это большое достижение.
Ольга Беклемищева: Конечно. И мы должны только поздравить, снять шляпу и попросить продолжать оказывать давление на Министерство здравоохранения и социального развития.
Лев Денисов: Я с вами полностью согласен.
Ольга Беклемищева: А вообще, сколько на самом деле его нужно, этого лекарства? Сколько таких больных? Сколько заболевает в год?
Лев Денисов: Вообще, у нас больных сейчас около 500 тысяч. Заболеваемость достаточно высокая, но преимущественно больных остеоартрозом. Я хочу сказать, что каждый год, согласно статистике, за 2005 год, по статистике, зарегистрировано почти 5 миллионов случаев.
Ольга Беклемищева: В мире?
Лев Денисов: У нас в России.
Ольга Беклемищева: В России?
Лев Денисов: В России. Приходят больные первичные и повторные только в год – 4, 5 тысячи. Сейчас на данном этапе, согласно статистике, мы имеем вообще около 20 миллионов больных, страдающих нашей патологией. Это огромный контингент.
Ольга Беклемищева: Да. И что, вот эти самые дорогостоящие лекарства нужны практически всем?
Лев Денисов: Нет, дорогостоящие препараты нужны преимущество больным с ревматоидным артритом. Конечно, когда речь идет об остеоартрозе, где терапия идет хондопротекторами, они относительно дорогие, но доступны для больных. Кроме того, опять же для Москвы и для других городов, допустим, препарат как хорентинсульфат удалось нам включить в список льготных препаратов. Так что больные могут получить даже этот препарат бесплатно.
Ольга Беклемищева: Это замечательная новость. Но давайте немножко расскажем, что же такое хондопротектор? Сейчас так много рекламы по этому поводу. И я, в частности, встречала такой посыл, что это нечто вроде как если бы вы каждый день ели хаш или харчо. Вот растворенный хрящ попадает к вам… Я себе слабо представляю, как растворенный хрящ может всасываться в желудке и потом в неизмененном виде попадать в суставную сумку. Что такое хондопротекторы, они действительно помогают?
Лев Денисов: Давайте их называть: «так называемые хондопротекторы». Потому что к этому названию подходили очень многие годы. Американцы до сих пор еще скептически относятся к этому термину и вообще к хондопротекторам. Но слава Богу, в последние годы они признали, что действительно, хондопротектор – это два основных компонента – это глюкозамин сульфат и новый глюкозамин гидрохлорид и хондроэтин сульфат, которые являются основными компонентами, которые входят в состав хряща. Поэтому, естественно, они объявляются структурно модифицирующими хрящ препаратами. Те препараты, которые нестероидные противовоспалительные препараты, - это просто симптомо- регулирующие препараты. Эти препараты боль снимают, и слава Богу. А эти препараты влияют непосредственно именно на восстановление функции хряща, улучшение его метаболизма и соответственно питания. Питается лучше хрящ и кость тоже получает какие-то компоненты питания. Эти препараты используются приблизительно лет 15-20. Было четко показано, что каждый препарат в отдельности работает, где-то будем считать, процентов на 15-20, а вкупе, вместе, в комбинации и того, и другого уже дает эффективность на 80-90%. Но опять я могу сказать то, что во-первых, эффективность наступает только через месяц-полтора. Поэтому больным ожидать, что эффект наступит сразу, это просто не представляется возможным. Поэтому должна быть какая-то терпимость. И препарат должен использоваться не менее чем три месяца, даже до полугода. А когда он принимается полгода, то последействие сохраняется в течение нескольких месяцев. Конечно, курсы эти препаратов необходимо повторять. Есть отдельные компоненты. Допустим, препарат глюкозамин сульфат. Это так называемая Дона. Есть хондритин сульфат – это Структом. Но есть еще препараты комбинированные – Терафлекс, может быть, вы слышали об этом. Артра, Хондра – где есть комбинации как раз и того, и другого препарата. Вот эти комбинации, конечно, улучшают эффективность обоих компонентов и дают действительно эффект. Но опять-таки это не панацея. Улучшение наступает в процентах 30-40, не более.
Ольга Беклемищева: В нашем разговоре также принимает участие наш постоянный медицинский американский эксперт профессор Даниил Борисович Голубев. Кстати, Даниил Борисович, как лечится ревматоидный артрит в Соединенных Штатах?
Даниил Голубев: К сожалению, радикальных методов лечения ревматических артритов не существует. Но воспаление и болевой синдром можно уменьшить с помощью лекарственной терапии, противовоспалительных и антиревматических препаратов. Первые из них включают в себя стероидные и нестероидные медикаментозные средства. Нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления, могут быть либо салицилатами типа аспирина, либо несалицилатами как ибупрофен. Между этими двумя препаратами, продающимися в Америке без рецепта и очень популярными среди населения, существуют очень непростые взаимоотношения, чреватые серьезными осложнениями. Особенно учитывая, что аспирин по назначению кардиологов регулярно принимают десятки миллионов человек. Дискуссии по этому поводу между американскими и английскими врачами не утихают в течение многих лет. Наиболее распространенная точка зрения американских врачей сводится к тому, что не надо прерывать регулярный прием аспирина, если он рекомендован врачом-кардиологом, но в случае обострения ревматоидного артрита на фоне аспирина принимать ибупрофен не стоит. И надо заменить его тайленолом или другим болеутоляющим средством. Этот вывод, касающийся миллионов людей, можно отнести к числу своего рода хотя и скромных, но все же неких новинок в лечении ревматоидного артрита.
Другой тип противовоспалительных препаратов – стероиды, регулирующие воспаление и контролирующие основные жизненно важные функции организма. Когда это только возможно, рекомендуется избегать применения стероидов, так как они могут вызвать большое количество негативных эффектов. К сожалению, это не всегда удается. И в Америке довольно часто производятся внутрисуставные инъекции гормонов, если сустав является источником сильной боли. По сравнению с противовоспалительными препаратами противоревматические не только снимают симптомы, но и могут замедлить развитие самого заболевания. Но такие препараты, как, например, соли золота вызывают разнообразные токсические реакции и, как правило, назначаются только тем пациентам, которые не могут принимать салицилаты или другие нестероидные противовоспалительные средства. В общем терапия ревматоидных артритов в Соединенных Штатах далека от совершенства.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Лев Николаевич, судя по тому, что сказал Даниил Борисович, в Соединенных Штатах ситуация похожая. В Европе и России добавляются ко всему лечению еще и хондопротекторы. А как они попадают в сустав? Ведь хрящ даже не кровоснабжается. А хондопротекторы – большие, сложные молекулы.
Лев Денисов: Безусловно. Конечно, это высокомолекулярный компонент, ему тяжело проникнуть, даже если всасывается через желудочно-кишечный тракт, что весьма сомнительно. Я думаю, что процент всасываемости тех препаратов, которые идут через кишечник, довольно невысок. И я с вами абсолютно согласен. Тем более, конечно, механизмы их действия пока еще до конца не раскрыты.
Ольга Беклемищева: Но тем не менее есть клинический эффект.
Лев Денисов: Мы уже оценили, если в плане доказательной медицины, это не просто так. Мы проводим двойные слепые клинические исследования и сопоставляем с плацебо, и видим, что, конечно, оно работает значительно лучше плацебо. Пусть даже мы поможем 20-30% больных – это уже достижение. Я считаю, что это уже успех.
Ольга Беклемищева: Тем более, что в принципе вот такой специфической терапии до появления вот этих веществ, которые действуют на медиаторы воспаления, не было.
Лев Денисов: Практически не было. Но вот сейчас при остеоартрозе тоже появились препараты, которые обладают противовоспалительным действием и действуют как раз тоже на эти этиологические факторы. Считают, что при остеоартрозе тоже воспалительные компоненты играют немалую роль. В частности, большая роль отводится терлекинадину. И сейчас созданы препараты, которые являются ингибиторами, то есть разрушающими повышенный уровень терлекинадина. Это так называемый препарат Децереин. И уже используется в Европе и у нас тоже препарат, он выходит под названием Артрадар, который дает очень выраженную клиническую эффективность. Он в капсулах по 50 миллиграмм два раза в день, проводится трехмесячный курс и довольно эффективен. Он снимает не только воспалительный процесс, но улучшает естественную функцию суставов, уменьшает болевой синдром. Я думаю, что этот препарат довольно эффективный и перспективный.
Ольга Беклемищева: Но он только начал появляться. То есть он проходит стадию разрешения.
Лев Денисов: Безусловно. Хотя я помню, я был членом фармкомитета, когда был молодой, и разрешение фармкомитета на внедрение в практику продолжалось десятилетиями. Сейчас, к счастью, это все проходит значительно, в раз 5-6, наверное, быстрее. То есть через год-два есть возможность уже появиться препарату на нашем рынке.
Ольга Беклемищева: Это отличная новость. Но что нужно предпринимать когда еще нет специального препарата? Какова неспецифическая терапия воспаления в суставах?
Лев Денисов: Как раз физической терапии надо уделять просто огромное внимание. Во-первых, лекарственная терапия сама по себе хороша, но не всем доступна в плане даже финансовом. А больным, инвалидам, которые получают пенсию 2000 рублей, получить те препараты, которые необходимы чрезвычайно трудно. Поэтому, естественно, до сих пор огромное внимание уделяется немедикаментозным методам лечения, в частности лечебной физкультуре. Я уже третий раз повторяю, что есть специальные программы по физкультуре. Но мне хотелось бы рассказать о самом простом упражнении для укрепления четырехглавой мышцы, которая является основной и отвечает за функцию коленного сустава. Благодаря вот этому упражнению снижается боль в коленном суставе и улучшается функция суставов. Делаются вообще упражнения для больных, в том числе ревматоидных, в положении сидя или лежа, когда нет статики напряжения в коленном суставе. Больной лежит на кушетке или на кровати, он сгибает левую ногу в коленном суставе, правая нога находится в положении лежа. Стопу ставит в вертикальное положение по направлению к голени, напрягает соответственно этот сустав и поднимает ногу на 25-30 градусов, и секунд 15-20 держит.
Ольга Беклемищева: Он поднимает лежачую ногу?
Лев Денисов: Он поднимает лежачую ногу правую и соответственно держит секунд 25-30, затем он ногу опускает, также ее сгибает в колене, и то же упражнение делает с левой ногой. Это удивительно простое упражнение, но оно приводит к великолепному результату. Тем более если регулярные занятия проводить. У нас выпущены специальные методические рекомендации с упражнениями для больных. Кроме того, конечно, очень важны не только физические упражнения, очень важно даже правильно относиться к обуви, которую вы носите. Во-первых, у очень многих с остеоартрозом и не только, вообще у больных имеется плоскостопие. Они даже не знают, что у них плоскостопие на протяжении 20 лет. И случайно совершенно, смотришь больного – у вас тяжелейшее плоскостопие, и продольное, и поперечное, вам надо супинатор, вы знаете об этом? Нет. И начинают давать рекомендации. Во-первых, чтобы была обувь адекватная по ноге, то есть она должна быть широкой, свободной, подошва должна быть на невысоком каблуке, плоская подошва с такой гибкой, эластичной подошвой. И вот тогда вполне боль может уже уменьшиться, если подобрать правильную обувь вместе с супинаторами. Кроме того, если идет поражение, допустим, тазобедренного сустава, в обязательном порядке использовать палочки. Причем это опять я хочу заметить, допустим, у вас поражен правый тазобедренный сустав, вы должны палочку держать в левой руке. И главное, ее правильно подобрать. Если есть поражение обоих тазобедренных суставов, то иногда приходится прибегать к костылям, чтобы снять эту нагрузку. И, конечно, я понимаю, что для женщин особенно, что же они будут на костылях ходить на улицу? Но хотя бы в домашних условиях это вполне реально все делать. И главное, что это все просто.
Ольга Беклемищева: Уменьшать нагрузку на пораженный сустав.
Лев Денисов: И потом даже самый простой, примитивный совет. Вот она готовит еду. Заранее надо все продукты питания положить на стол, чтобы не бегать от плиты к столу неоднократно. Даже вот этот вроде маленький такой факт. Потом очень много приспособлений, как правильно держать вилку, ложку, особенно для больных ревматоидных артритом. У них функция сустава резко изменена, особенно кисти. Тоже имеется много приспособлений.
Ольга Беклемищева: Лев Николаевич, я вас перебью. Я просто вспомнила, не так давно я смотрела большой каталог «Оборудование для инвалидов», по-моему, американский. Там одних ложек для больных ревматоидным артритом с различными удлинителями и насадками, наверное, было штук 100 или больше. Я целый кусок этого каталога перелистнула с ложками. А в России все эти приспособления как-то доступны, или это надо самому что-то делать?
Лев Денисов: Я хочу сказать даже о нашем институте. Мы имеем специальный стенд, где на этом стенде…
Ольга Беклемищева: Из серии «Сделай сам»?
Лев Денисов: Нет. Там прикреплены, допустим, телефонные аппараты кнопочные, круговые, чтобы больные учились, краны, кранов сейчас очень много разнообразных, три вида кранов висит. То есть больных мы приучаем, как правильно открывать. Даже ключ, чтобы вставить в дверь, не все могут повернуть. Надо иметь специальный металлический стерженечек, чтобы вставить в это отверстие и соответственно удобно рычагом открыть дверь. То есть здесь много нюансов, которые иногда больные не знают. Вот почему создаем школу, чтобы учить всему этому больных.
Ольга Беклемищева: А вот какого-нибудь предприятия, которое бы делало эти приспособления?
Лев Денисов: У нас есть предприятия, есть приспособления. Но делается настолько грубо. Есть наши предприятия, но, к сожалению, я ничего не могу сказать положительного. У нас в институте великолепная ортопедическая лаборатория, и там у нас есть все приспособления, эти ложки, вилки. Кроме того, я хотел еще остановиться на том, что больным с остеоартрозом, если у них в коленном суставе, требуются специальные наколенники. Их очень много, довольно эластичные и так далее. То есть сейчас имеется много других форм терапии, кроме медикаментозной. Обязательно еще и физиотерапия, ультразвук.
Ольга Беклемищева: Физиотерапия – тепло или холод?
Лев Денисов: Абсолютно и то, и другое. Иногда больным помогает холод. Для этого делается простая процедура: берется целлофановый пакетик и кусочки льда, прикладывается к болезненному суставу на 10-15 минут. Затем снимается этот пакетик со льдом, через час снова можно положить. 3-4 раза можно наложить холод. Некоторым больным помогает холод. Но большей частью больные, конечно, предпочитают тепло, особенно с остеоартрозом. Все-таки они любят тепловые процедуры. И основными остаются до сих пор ультразвук, сейчас лазерная терапия, магнитотерапия, которая используется до сих пор довольно широко.
Конечно, обидно, что сейчас курортные факторы у нас как-то исчезли из комплекса лечебной терапии. Раньше у нас же было трехэтапное лечение: больной лечится в стационаре, дальше мы его посылаем бесплатно на курорт, потому что у нас были связи с Сочи, Мацестой, с Ессентуками. У нас был научный проект, бесплатно посылали, это наука была, и в то же время для больных это было очень хорошо. Сейчас, к сожалению, все это, извините, исчезло. Это, конечно, колоссальные деньги. Конечно, сейчас есть физиотерапевтические лечебницы в Москве, где используют грязи, радоновые ванны. Это, конечно, компонент, который нельзя исключить из терапии. Обязательно это надо включать в комплекс тоже. Так что достаточно много других методов, которые позволяют вообще улучшить функцию суставов и снять боли.
Ольга Беклемищева: Можно ли добиться того, чтобы все-таки пораженный сустав потихоньку восстанавливался, или нет? Вот уж насколько он развалился, настолько и развалился.
Лев Денисов: Что касается восстановления, конечно, это весьма сложно. Но если больной создал режим приема хондопротекторов, кроме того, тенденция к снижению веса, потому что это такой важный фактор.
Ольга Беклемищева: Уменьшение нагрузки.
Лев Денисов: Особенно для больных, которые страдают гоноартрозом, то есть артрозом коленных суставов, снижение веса даже на пять килограммов улучшает статику, улучшает симптоматику, двигательную способность почти на 45-50%. Это совершенно убедительно доказано. Так что это все можно хотя бы на том этапе сохранить, что есть на данный момент. Это совершенно реально. Но то, что заболевание, конечно, прогрессирует, и вся беда в том, что в последнее время мы замечаем по опыту, что очень достаточно много случаев с так называемым остеонекрозом головки бедренной кости, то есть развивается остеоартроз, и головка разрушается. Это требует, конечно, хирургического вмешательства, протезирования сустава. И даже иногда эта головка проваливается в малый таз.
Ольга Беклемищева: И это для достаточно молодых уже встречается?
Лев Денисов: Вы знаете, не молодых, больше, конечно, старше 60 лет, но, к сожалению, сейчас омолаживается и остеоартроз. Раньше мы считали, что до 30 лет этого вообще не бывает, до 50 – редко. Но это уже все в прошлом. К сожалению, сейчас и в 50 лет мы встречаем очень тяжелые фазы развития остеоартроза.
Ольга Беклемищева: А с чем вы это связываете?
Лев Денисов: Я связываю со многими факторами. Во-первых, я не могу исключить влияние стрессовых ситуаций, полное отсутствие сбалансированного рационального питания. Как мы питаемся? Завтрак – чуточку перекусили, в обед – кое-где, а самый идет объем пищи на 8-9 вечера, что противопоказано полностью. То есть полный дисбаланс идет питания. Это тоже очень сказывается. Кроме того, большие физические нагрузки. В связи с тем, что молодым сейчас устроиться по профилю работать трудно, допустим. Им приходится работать на предприятиях, где работа связана с тяжестями, таскать ящики, кафель и так далее.
Ольга Беклемищева: Бесконечный «Макдональдс» - восемь часов на ногах.
Лев Денисов: Бесконечно на ногах – это колоссальная нагрузка. И даже опять зависит. Тот же, допустим, спорт. Вот если взять баскетболистов, у них тяжелые заболевания коленных суставов, у футболистов – тазобедренные суставы, у боксеров – кисти. Это все полная взаимосвязь с профессией, работой развитие того или иного заболевания.
Ольга Беклемищева: Что же делать? Сейчас закономерно было бы поговорить о профилактике.
Лев Денисов: Конечно, это как раз самый трудный вопрос – профилактика. Это не только при ревматических заболеваниях, а вообще в медицине. Есть первичная профилактика, вторичная и третичная. Первичная профилактика – когда мы вообще должны предохранить любого человека от того, чтобы у него не было того или иного заболевания. Это в наших условиях совершенно нереально. А вторичная профилактика – хотя бы чтобы остановить процесс, не дать ему прогрессировать.
Ольга Беклемищева: Слова настоящего доктора. Не могу не откомментировать. Предотвратить заболевание нельзя.
Лев Денисов: Это абсолютно нереально в наших условиях. Да и вообще, в мире в целом это нереально. А что касается вторичной профилактики, здесь тоже свои трудности. Я рекомендую больным, я им даже расписываю полностью диету, что надо ограничивать то, надо убавить то, надо добавить это. Но он не может следовать. Я говорю: «Пожалуйста, включите в ваш рацион побольше овощей и фруктов». Это для всех. Он может меньше есть мяса, надо белков 120 граммов в сутки, он может до 70 убавить. Вообще, гипокалорийная диета она лучше действует на суставы. Чем меньше калорий, тем лучше. 2500 калорий – это самое оптимальное для наших больных. Но это тоже не всегда можно сделать в наших реальных условиях. Действительно, занятия физкультурой, которые важны. Это все-таки он может себе позволить. Дышать свежим воздухом, прогулки – это можно все осуществлять.
Ольга Беклемищева: Заведите собаку.
Лев Денисов: Ну, с собаками тоже свои трудности. Относительно лекарственной терапии. Нашим больным ее избежать невозможно. Вся беда, что нестероиды дают осложнения в желудочно-кишечном тракте, вызывая язвы, эрозии желудка и так далее. Еще плюс надо принимать дополнительные препараты, чтобы не было вот этого. Здесь, в данной ситуации по поводу лекарственной терапии профилактики тут никакой посоветовать реально невозможно. Рекомендовать, допустим, регулярно, раз в год санаторно-курортное лечение. Опять так для нашего времени сейчас это просто нереально.
Ольга Беклемищева: А вот то, что сейчас могут себе позволить, скажем, молодые среднего класса – на недельку или на две в Египет, Турцию – это нормально или не так?
Лев Денисов: Я считаю, что такие стрессовые недельные командировки они, наоборот, только вредят. Если речь идет о здоровом человеке – пусть он едет. Это на нем не отразится. А пациенты пусть ездят на Мертвое море, я согласен. Это фактор действительно очень важный. Но опять таки не менее двух-трех недель. Потому что кратковременные посещения, наоборот, вызывают обострение. Когда возвращаются в наш холод, в условия совершенно другие, это вызывает ухудшение самочувствия.
Ольга Беклемищева: Ну, вот это то, что можно посоветовать – беречь себя и еще раз беречь.
Лев Денисов: Да, еще раз беречь, все от себя зависит.
Ольга Беклемищева: И это как раз напомнило, не так давно мы передавали новости, проведено большое исследование в терапевтическом архиве, в Америке, о том, что почти половина пациентов старшего возраста не доводят даже лекарственную терапию до тех пределов, которые прописал врач.
Лев Денисов: Это неправильно.
Ольга Беклемищева: Остальные бросают раньше по разным причинам.
Лев Денисов: Причин достаточно много. Вы знаете, я просто даже пример вам приведу. Допустим, кардиолог выписывает препарат. Сейчас продаются самые дешевые индийские, турецкие и так далее, которым можно доверять. Чтобы купить истинный препарат, соответственно, надо заплатить в два раза больше. Диклофенак – у нас зарегистрировано 98 диклофенаков.
Ольга Беклемищева: Бог мой!
Лев Денисов: Я даже не могу понять. Но это все понятно, почему регистрируется. Я не вдаюсь в подробности. Поэтому когда врач участковый выписывает диклофенак, я не уверен, какой диклофенак получает больной, и вообще, что там есть в этом диклофенаке, или это просто порошок непонятный, или это действительно истинный препарат. И беда в том, что биоэквивалентность никто препаратов не проверяет. Вот вся беда.
Ольга Беклемищева: Назвал производитель диклофенак, и все решат, что так оно и есть.
Лев Денисов: Я могу поверить вольтарену, но вольтарен стоит упаковка 500 рублей. Это же недоступно совершенно нашему больному. А то, что 20-30 рублей, бесплатно выдается, я думаю, что иногда трудно поверить, это истинный препарат или нет.
Ольга Беклемищева: Тем более, что сейчас перешли на международно не патентованные названия, а под это можно продать что угодно.
Лев Денисов: Оригинальный препарат купить просто нереально как в кардиологии, так у нас в ревматологии. Это проблема общая.
Ольга Беклемищева: Ну, наверное, в этих самых школах пациентов нужно доносить такую информацию, чтобы люди требовали, чаще проверять, например, те же фармацевтические склады на предмет реального содержания лечащего начала в препарате.
Лев Денисов: Я регулярно участвую и с докладами выступаю на конгрессе «Человек и лекарство». Вот на последнем конгрессе как раз была секция, посвященная изучению биодоступности. Я задал вопрос: «Где можно проверить, существует ли в Москве лаборатория, где можно проверить биодоступность? И проверяется ли эта биодоступность?»
Ольга Беклемищева: И что вам ответили?
Лев Денисов: В общем, практически ничего не ответили. И нигде как следует нельзя проверить биодоступность препарата, и лаборатории, которым можно доверять, - это тоже вопрос.
Ольга Беклемищева: Как все это печально.
Лев Денисов: Весьма, к сожалению, да. Так оно и есть.
Ольга Беклемищева: Мы рассказали немножко о профилактике, рассказали настолько, насколько могли, о лечении. Но сейчас мне бы хотелось вас спросить о том содержании, которое вкладывает Всемирная организация здравоохранения в это десятилетие борьбы с суставными заболеваниями. Что это такое? К чему, я надеюсь, это приведет? И какая польза для пациента может проистечь от этого десятилетия?
Лев Денисов: Да, эта декада как раз направлена с той целью, чтобы правительственные органы, в частности наша Дума, Министерство здравоохранения обратили серьезное внимание на нашу патологию. Почему? Не только у нас, но во всем мире выделяются деньги Министерствами здравоохранения на программы, связанные с сердечно-сосудистой патологией, диабетом и злокачественными заболеваниями. Остальные заболевания – постольку-поскольку и даже вообще нисколько. Хотя затраты финансово-экономические от наших заболеваний колоссальные. По статистике, мы вообще занимаем третье место по затратам, по выходу инвалидности. У нас каждый год выходит новых инвалидов молодых 85 тысяч. То есть идут колоссальные расходы, идут затраты прямые, непрямые и так называемые нематериальные. Что значит прямые затраты? То есть это затраты на диагностику, на лечение, на реабилитацию, на транспорт и так далее.
У нас получается в России, если в Америке на каждого больного ревматическими заболеваниями уходит порядка 10 тысяч долларов и более, у нас посчитали – 1900 долларов на больного. Чем обусловлено? Мы же не можем больного направить на KATE , не можем делать ядерно-магнитный резонанс, в котором он нуждается. Это дорогостоящая процедура. Мы можем ограничиться только рентгеном. Мы не можем дать ему дорогостоящие препараты, которые могут за рубежом получить больные. Получаются затраты прямые минимальные. Что касается затрат непрямых, это смертность больного и плюс те дни нетрудоспособности, которые больной проводит на бюллетене. Это тоже колоссальные затраты.
А нематериальные – это сам больной, который качество жизни потерял, у него конфликты в обществе, конфликты с семьей, с женой, с детьми и так далее. То есть здесь огромное количество таких моментов, которые участвуют в этих затратах.
Ольга Беклемищева: Семейные трагедии.
Лев Денисов: В Америке тратят только лишь в течение года около 80-90 миллиардов долларов на больных. Это покрывает 40% больных. В Канаде приблизительно 60-70 миллиардов. А в Англии – приблизительно полтора миллиарда фунтов стерлингов, ну, маленькая страна. А у нас если бы мы перемножили и взяли только ревматоидный артрит, нам надо всего 500 миллионов долларов. Ну, это же нереально.
Ольга Беклемищева: Все равно нет.
Лев Денисов: Поэтому задача декады – включить общественность, в ней участвует около 750 правительственных, неправительственных общественных организаций. Естественно, общества ревматологов во всех странах. И поэтому нам хотелось бы обратить на эту проблему серьезное внимание, потому что проблема не только воспалительная, проблема остеопороза – это колоссальная проблема. Когда в возрасте старше 60-70 лет переломы костей, перелом шейки бедра.
Ольга Беклемищева: Первая причина инвалидности.
Лев Денисов: Колоссальные потери, смертность и так далее. Вот на это мы хотели обратить внимание, чтобы обратило правительство и все органы здравоохранения на то, что это серьезная проблема. Конечно, больные наши умирают в позднем возрасте, не как от рака или от инфаркта миокарда, я понимаю. Но извините меня, уделить такой проблеме надо большое внимание.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Лев Николаевич. Я надеюсь, что наша программа поможет тому, чтобы внимание к проблемам больных ревматоидным артритом было привлечено. Я благодарю профессора Денисова за то, что он участвовал в нашей программе.