"Всех за границу не отправишь"

Индийский трансплантолог доктор Балакришнан входит в десятку лучших хирургов мира. Последние два года операции по пересадке сердца российским детям делают именно в Индии – некоторые из них оплачиваются по квоте Минздрава, большинство – за счет благотворительных фондов. Всего на счету доктора Балакришнана больше 25 тысяч успешных операций на сердце (включая трансплантации), первой его маленькой пациентке уже 23 года, и она отлично себя чувствует.

Доктор Балакришнан на один день прилетал в Москву и рассказал Радио Свобода, как спасает российских детей, почему половину пациентов из бывшего СССР, которым требуется пересадка комплекса "сердце-легкие", отправляет назад и что необходимо для того, чтобы в России тоже развивалась детская трансплантология. ​

Каждый год в мире делают более трех тысяч операций по пересадке сердца в более чем 300 клиниках. В США трансплантация сердца ребенку стоит около 1 миллиона долларов, в европейских клиниках –​ около 500 тысяч евро, но детей из России обычно туда не берут из-за нехватки доноров для своих пациентов. В Индии при прочих равных трансплантация сердца обходится в 95 тысяч долларов, ожидание донора для взрослого в среднем составляет 3 месяца, для ребенка – менее полугода.

В России еще год назад были юридические препятствия на забор органов у детей (не было инструкции по констатации смерти мозга у детей, что не позволяло констатировать смерть мозга – это необходимый критерий для возможности забора органов. – РС). Но и после появления инструкции ситуация не изменилась – ни одной трансплантации сердца ребенку (которым нельзя пересадить "взрослое" сердце, потому что нужно именно маленькое, детское) еще не было.

– Я приехал, чтобы встретиться с чиновниками Министерства здравоохранения и пациентами, которых я уже прооперировал, и теми, которым только предстоит трансплантация. Скорее это был частный дружеский визит. У тех, кому я сделал трансплантацию, все хорошо, – говорит Радио Свобода мировая "звезда" трансплантологии доктор Комаракши Балакришнан.

Его рабочий день часто начинается еще до 6 утра, а заканчивается глубоко за полночь. Он может не поехать на встречу с министром или в последний момент не полететь на международный симпозиум, потому что появился орган для срочной операции. Ежегодно он спасает сотни пациентов со всего мира, в том числе из России и стран СНГ. Возвращаясь с трансплантации, он минимум полчаса играет на саксофоне – музыка его вторая страсть после хирургии.

Людмиле Пименовой из Оренбургской области доктор Балакришнан сделал трансплантацию сердца год назад.

– В каком состоянии к вам попадают дети, которые приезжают на трансплантацию из России и стран СНГ?

– Какие-то пациенты нормальные, какие-то очень-очень тяжелые. Часто бывает, что уже здесь, в госпитале, они приходят в очень плохое состояние, потому что их поздно отправили. Я понимаю, что все очень сложно, в том числе и логистически, послать пациента в чужую страну, но с этим надо что-то делать, потому что так происходит и со взрослыми пациентами, и с маленькими. Детская трансплантология отличается от взрослой размерами сердец. Средний взрослый весит 65–75 килограммов, и им требуется один размер сердца, у детей таких размеров много. Дети бывают от двух килограммов до 15, и соответственно, им нужно много размеров сердец, поэтому подобрать подходящего донора очень сложно. Не все, конечно, получают нужное им сердце, и умирают, не дождавшись трансплантации. Таких, по мировой статистике, порядка 25–30 процентов – из тех, кого поставили в лист ожидания.

– Каким образом можно улучшить эту ситуацию?

– Первое: нужно иметь четкие критерии, чтобы посылать этих детей раньше на трансплантацию. Иногда заболевания сердца очень быстро прогрессируют, поэтому так важны регулярные обследования. Существуют параметры крови, которые нам могут сказать об агрессивности кардиомиопатии, и их тоже можно мониторить. Донорское сердце в Индии можно ждать по-разному: кому-то находится подходящее через неделю, кому-то через девять месяцев – недавно индийская девочка столько свое сердце ждала. А трехлетний Витя Наймушкин из Красноярска ждал сердце всего десять дней, ему, конечно, просто очень повезло, что так быстро все произошло. Операция прошла успешно.

– В России еще в 2014 году разработан новый законопроект, который определяет порядок изъятия и трансплантации органов, предусматривает создание федерального реестра доноров органов, а также вводит перечни органов, разрешенных к посмертному и прижизненному донорству. В Минздраве, который инициировал изменения в законодательстве, недавно заявили, что россияне не готовы к эмоциональному виду донорства – то есть неродственному донорству, при котором можно пожертвовать почку или часть печени адресно любому человеку. И это, конечно, существенным образом снижает шансы тех, кому требуется трансплантация. В Индии, насколько я знаю, к эмоциональному донорству тоже не сразу к этому пришли. Что же делать нам?

– Я не уверен, что российское общество чем-то отличается от любого другого. И вопрос донорства – это прежде всего вопрос образования. Потерять ребенка всегда тяжело. Наша программа растет, потому что количество детских донорских органов увеличивается. В 2010 году в Индии был случай, когда в семье врачей погиб ребенок. И они передали его органы для трансплантации, чтобы он продолжил жить в девяти других людях. Эта история очень широко освещалась в прессе, и это оказало очень большой эффект на общество. Ведь если врачи отдают органы своего ребенка, значит, это хорошо и правильно. И в России тоже об этом нужно больше говорить. Ведь те, кто умерли, уже умерли, и их все равно не вернешь назад. То же и с погибшим ребенком. И тут важно разговаривать прежде всего с семьей, уговаривать их. Мы тоже очень чувствительны к этим вопросам, но если правильно все объяснять, то люди видят логику в таких действиях: даже если ты умер, ты продолжишь жить в девяти других людях, если отдашь свои органы на трансплантацию.

Доктор Балакришнан делает трансплантации сердца детям из России и стран СНГ

Недавно я делал трансплантацию пациенту из Казахстана. Его донором оказался 12-летний мальчик, который еще при жизни сказал отцу, что если он умрет, то хочет, чтобы его органы передали на трансплантацию. Тогда отец сильно разозлился на него: "Зачем ты вообще говоришь о смерти?" Через несколько месяцев было серьезное ДТП, в котором этот ребенок погиб. И отец вспомнил о том разговоре. Он уважал волю сына и поэтому отдал его органы на трансплантацию.

Недавно была аналогичная история в другом нашем госпитале в Ченнае. В Индии жила девочка 7 лет, у которой болело сердце, и ей нужна была трансплантация. А в Австралии жил 7-летний мальчик, его родители были родом из Индии. Обычный здоровый жизнерадостный ребенок. В австралийской школе в первом классе у него было занятие по трансплантологии, где малышам рассказали о важности трансплантации, о том, что есть люди, которые нуждаются в пересадке органа, и о том, как важно быть донором, если тебе уже эти органы не нужны. Этот урок оказал глубокое влияние на мальчика. Мама ребенка к тому моменту уже была зарегистрирована как потенциальный донор, и в ее водительские права уже была внесена соответствующая запись. А папа ребенка – нет. Так этот мальчик настоял, чтобы отец тоже зарегистрировался как потенциальный донор, и проследил, что в его водительские права также была внесена запись. И сам мальчик сказал однажды за ужином папе с мамой, что желает, если с ним что-то случится, стать донором и отдать свои органы другим людям. У родителей был шок, мягко говоря.

А через несколько месяцев этот мальчик летел из Австралии в Индию, чтобы проведать бабушку, и в самолете у него проявилась дремавшая патология сосудов головного мозга. Самолет экстренно посадили в Бангалоре, ребенка доставили в больницу, но сделать уже ничего было нельзя, у мальчика констатировали смерть мозга. И родители вспомнили тот разговор, когда их сын сказал, что хочет быть донором, и объявили его волю докторам. Сразу же были оповещены региональный и зональный донорские регистры, и стало понятно, что в листе ожидания в госпитале Фортис Мулунд (Мумбай) есть девочка, которая ждет именно такое сердце. А еще есть другой ребенок, которому очень сильно нужна печень.

Погибшего мальчика обследовали уже как донора, и стало понятно, что сердце его здорово, а печень – не в идеальном состоянии, и врачи сомневались, стоит ли ее использовать. Мама мальчика очень переживала, что воля ее ребенка не исполнится, и просила сделать все возможное, чтобы помочь другому ребенку. И тогда врачи специальной инфузионной терапией стали приводить в порядок печень погибшего мальчика и смогли сделать ее пригодной для трансплантации... Так что, как видите, рассказывать о трансплантологии можно и, наверное, даже нужно уже с первого класса.

– С 2016 года в России законодательно разрешена трансплантация детских органов, но, по данным главного внештатного специалиста Минздрава РФ по трансплантологии Сергея Готье, ни одной операции не было, потому что врачи не констатировали ни одного случая смерти мозга. И причина медленного развития неродственного донорства для детей, по его мнению, связана с недопониманием ситуации детскими реаниматологами, недостаточной информированностью и обучением в России.

– Понимаете, это очень хорошо, что Россия начала отправлять своих детей на неродственную трансплантацию органов в Индию, но только всех ведь не отправишь. И вашей стране нужно самим учиться делать такие трансплантации. Очень важно, чтобы и некоммерческие организации обязательно говорили о таких проблемах и делали эту тему более чувствительной в обществе. Мне очень сложно сказать, почему в России не развивается детская трансплантология, потому что я здесь не живу. Но наверняка это зависит от доноров – и конкретно речь идет о пересадке сердца. Потому что если взять трансплантацию печени, то эта проблема не настолько актуальна, поскольку печень можно взять у взрослого. Даже легкие для маленького ребенка вы можете взять у взрослого, отрезав долю и вписав в грудную клетку. А сердце – нет. Сердце нужно только такого же размера, которое есть в груди у ребенка. Еще сложно пересаживать детские почки, особенно детям, которые весят меньше 10 килограммов, но и эти операции успешно делают в Дели, поскольку есть специальная программа и специалисты.

– Как часто приезжают к вам врачи из России на стажировку?

– За все время к нам приезжал один хирург из России, врачи из Украины и Казахстана на тренинги и обучение приезжают гораздо чаще.

– В какую сторону, по вашему мнению, будет дальше развиваться трансплантология?

– Результаты трансплантации сейчас намного лучше, чем были 15 лет назад. Но остается главная проблема – толерантность иммунной системы к чужим органам. Тело должно принять его. Очень много проводится исследований на тему, как это сделать, в том числе и о том, чтобы вместе с трансплантацией органа делать трансплантацию костного мозга, чтобы избавиться от иммунного конфликта. Сейчас 30 процентов пациентов живут больше 30 лет после трансплантации. И 70 процентов, у которых все не очень хорошо, как раз проблемы из-за иммунологических причин.

Вика Иванова из Иркутска вместе с мамой Юлией, через год после трансплантации сердца в Фортис Малар (Ченнай) на контрольном обследовании

Второй важный момент, как сделать так, чтобы донорский орган мог существовать как можно дольше, как его сохранить. До сих пор окно для трансплантации сердца составляет четыре часа – то есть столько оно может жить вне тела. Но довольно часто так бывает, что донорское сердце есть, но доставить его за это время просто невозможно, и орган оказывается бесполезен. И если у нас будет механизм сохранения органов на большее время, то тогда вы можете сделать hla-типирование, чтобы идеально подобрать орган реципиенту.

Если вы нашли абсолютно идеального пациента, то, разумеется, результаты будут лучше. Думаю, в ближайшее время изобретут технологии, благодаря которым органы можно будет сохранять от шести месяцев до года. И если это произойдет, то тогда подходящие органы можно будет пересылать между странами, а сами органы будут храниться в специальных донорских банках.

И третье – это донорство на основании клинической смерти. Сложность в вашей стране с детской трансплантацией в том числе и в том, что констатация смерти мозга у детей затруднена. Ее вообще очень сложно диагностировать, особенно 6-месячному ребенку. Вот если сердце остановилось, то ребенок определенно умер.

Но до недавнего времени критерием для забора органов была как раз констатация смерти мозга. Сейчас введено еще одно понятие dcd-донорства, что означает донорство по общей смерти, то есть по остановке сердца. Тут важно понимать, что тело умирает неодномоментно, разные ткани умирают в разные сроки, легкие, например, можно забрать спустя два часа после смерти.

– В последнее время все чащу вижу на сайтах благотворительных фондов сборы на детей, которым нужно пересаживать комплекс "сердце-легкие". Много ли к вам сейчас прилетает таких пациентов из России и бывшего СССР?

– Трансплантацию комплексов в мире проводят теперь очень редко. И у нынешних врачей опыта по пересадке комплекса меньше, чем было 15 лет назад. Главным показанием для пересадки комплекса "сердце-легкие" являются врожденные пороки сердца и первичная легочная гипертензия. А сейчас для легочной гипертензии появилось много новых очень хороших препаратов, и тем пациентам, которым раньше пересаживали комплексы, сейчас нужны только легкие или вообще их можно довольно долгое время "вести" на медикаментах.

В настоящее время большинство пороков сердца диагностируются очень рано, их можно сразу прооперировать, и пациент проживет долгую и довольно качественную жизнь. А раньше эти пороки сердца диагностировали поздно и они уже были довольно серьезными. И поэтому количество пациентов, которым необходима трансплантация комплекса, теперь намного меньше, чем раньше.

В прошлом году примерно половину пациентов, которые прилетели с постсоветского пространства на трансплантацию комплекса и уже оплаченных Минздравами своих стран, пришлось отправить назад. Мы дали им новые препараты, которые почему-то не зарегистрированы на территории бывшего СССР, и состояние пациентов значительно улучшилось. Мы наблюдали за ними несколько месяцев и в итоге отправили их домой без трансплантации, но с пачкой лекарств. Эти новые препараты кардинальным образом изменили систему легочного давления, но врачи в России то ли плохо знают про такие препараты, то ли поздно их назначают.

– Что вы думаете о трансплантации людям органов от животных? Насколько перспективно это направление?

– Трансплантация органов от свиней сейчас активно изучается, уже выращиваются генно-инженерные свиньи. И когда-нибудь это, конечно, случится. Но в ближайшее время будет бурно развиваться еще одно направление – стволовые клетки, из которых можно выращивать необходимые органы. Сейчас очень много разработок по этой теме, и лет через десять или раньше эта технология точно будет.

Параллельно компании работают над развитием механических искусственных сердец, они уже обеспечивают пятилетнюю выживаемость пациентам. Искусственное сердце будет и дальше развиваться и уменьшаться в размерах. Самая большая проблема сейчас – это кабель, который выходит из тела и подсоединен к батарее. Хотя уже есть технология, когда энергию можно передавать без кабеля. Как только батарея станет размером с коробок спичек и ее, как и сердце, можно будет поместить внутрь организма, это будет серьезный прорыв (сейчас человек с искусственным сердцем должен ходить с большой сумкой, в которой находится батарея. – РС). В ближайшие три года такое сердце точно появится на рынке.

А вот с искусственными сердцами для детей вряд ли что-то получится. Для взрослых эта тема уже очень хорошо развита, а у малышей, в силу их очень маленького размера, искусственных сердец нет. Взрослым вы можете сделать универсальный размер, а дети будут расти, и получается, что им нужен насос, который будет расти вместе с ребенком, или менять его по мере роста, что невозможно.

– Вы помните первую трансплантацию, которую сделали ребенку?

– Да, конечно, она была в 1999 году. Никаких особых ощущений не было, обычная операция, только само сердце очень маленькое.