– Нужно подумать, какая медицинская помощь должна оказываться бесплатно, а какая – с привлечением софинансирования, человек должен понимать свою ответственность за собственное здоровье, – недавно заявил президент России Владимир Путин.
Якобы возросла готовность населения доплачивать за получение бюджетных услуг более высокого качества. Но и сейчас работодатель за работающих официально платит взносы в фонд ОМС.
Выходит, власти хотят часть медицинских услуг сделать платными для населения, ничего лучшего не предлагая? С каждым годом российское государство увеличивает налоги и сборы с граждан, пытается не индексировать пенсии, при этом не сокращая военные и административные расходы, а в Москве, вдобавок, растрачивая 20% бюджета, на отнюдь не первоочередное "благоустройство".
Что будет с этой системой после президентских выборов?
Обсуждаем с членом Комитета гражданских инициатив, доктором экономических наук, профессором Евгением Гонтмахером и врачом общей практики, председателем профсоюза медицинских работников "Действие" Анной Землянухиной.
Ведет передачу Михаил Соколов.
Михаил Соколов: В нашей московской студии доктор экономических наук, член Комитета гражданских инициатив Евгений Гонтмахер, врач, председатель профсоюза медработников Анна Землянухина.
Вы уже подумали, что мы начнем с того, что с медициной в России не очень хорошо, нынешняя власть развалила здравоохранение, а теперь Владимир Путин и правительство хотят дать народу денег под видом самофинансирования.
Мы, естественно, об этом поговорим, как планировали, но, как говорится, жизнь распорядилась иначе, и начнем мы не с этого.
Итак, самая известная в демократических кругах телезвезда Ксения Собчак объявила о том только что в письме в газету "Ведомости", что она идет на президентские выборы в качестве кандидата "против всех". Если вам что-то не нравится, голосуйте за нее. Вот ее текст довольно длинный, почти 10 страниц, программный публикует сайт респектабельной газеты "Ведомости". Давайте с этой сенсации, ожидаемой правда, и начнем.
Как вы воспринимаете этот яркий политический ход?
Евгений Гонтмахер: Я успел прочитать заявление, довольно большое, надо сказать. У меня есть два вопроса, на которые я тут не нашел ответа. Первый вопрос: как Ксения Анатольевна относится к Владимиру Владимировичу Путину? Он упомянут, по-моему, один раз, написана какая-то странная фраза, что для Путина не имеет значения пол. Почему для кандидата Путина не важен пол соперника? Там идет дальше какая-то часть, что она представляет интересы женщин.
Мне кажется, что риторика, если ты выдвигаешься в качестве кандидата "против всех", как она тут пишет, такого очевидно оппозиционного кандидата, она пишет, что она против несменяемости власти и так далее. Но сказав "а", говори "б", что ты считаешь, что Путин исчерпал свои возможности как президент Российской Федерации, и вообще ты считаешь это своей целью.
Полная видеоверсия программы
Михаил Соколов: У меня нет ощущения, что Ксения Собчак хочет заменить Владимира Путина. Она предлагает провести яркую протестную акцию.
Евгений Гонтмахер: По сути, не отвечая на этот вопрос, получается, что она хочет собрать голоса. Я, например, против нынешней ситуации в здравоохранении, голосуйте за меня. Я против того, что происходит с мусорными свалками в городе Москве, я голосую, соответственно, за Ксению Анатольевну. Мне кажется, это такой не очень подход четкий, ясный и понятный. Второе, на что я не нашел ответа, все-таки это вопрос принципиальный в нашей жизни. Она пишет: голосуйте за меня все, для кого "Крымнаш", "Крымненаш" и так далее. Ситуация вокруг Украины – это концентрированное выражение вообще всей нашей внутренней и внешней политики. Если кандидат в президенты начинает увиливать в разные стороны, я не очень понимаю, как за такого человека голосовать. То есть положитесь на меня, я красивая, я демократичная, я оппозиционная.
Михаил Соколов: То есть надо заявление, что Крым – это не бутерброд?
Евгений Гонтмахер: Вообще здесь нет какой-то более-менее понятной позиции. Я только за, чтобы она зарегистрировалась.
Михаил Соколов: А она за то, чтобы Явлинский участвовал, Навальный участвовал.
Евгений Гонтмахер: Собчак требует регистрации Навального – это совершенно правильно. Я считаю, что вопроса никакого нет. И третье, что пришло мне в голову, когда я это прочитал: конечно, Ксения Собчак должна была Владимира Владимировича Путина вызвать на дебаты.
Михаил Соколов: Она уже взяла у него интервью, недавно встретилась и взяла интервью. Это были дебаты?
Евгений Гонтмахер: Не знаю, это все было не публично. Фильм мы еще посмотрим про Собчака. Но я бы на ее месте, раз ты всерьез взялся за это дело, то без дебатов с Владимиром Владимировичем получается чистая декорация. Она пишет о том, что выборы у нас несовершенны, что это все второй сорт и так далее. Но участие для чего? Тебе дадут телевизионное время – вызови. Тот же самый Навальный, он вряд ли будет зарегистрирован, но если бы его зарегистрировали, я думаю, это был бы центральный пункт его избирательной кампании вызвать того же Владимира Владимировича на дебаты и с ним перед миллионами людей поспорить. Иначе вообще какой смысл? Я пока вижу эти пробелы. Посмотрим.
Михаил Соколов: Я прочитаю из этого заявления несколько строк: "Почти 500 тяжелых профессий в России официально закрыты для женщин, но и среди всех остальных зарплата женщин почти на 30% меньше мужской. Среди важнейших компаний страны женщины возглавляют только около 5%. Эта проблема существует везде, но Россия в ее решении даже не приближается к развитым странам, несмотря на публичные декларации равенства полов. Я – женщина, во мне нет этого страшного мужского эго, которое всегда мешает политикам договориться, которые считают силовое решение любой проблемы самым правильным, а это почти всегда так. При любом исходе половина населения страны заслуживает того, чтобы в этих якобы мужских играх впервые за 14 лет зазвучал бы женский голос". Как женщины относятся к таким призывам: мы женщины, мы должны солидарно поддержать женщину, которую допустят на выборы?
Анна Землянухина: К личности Ксении Собчак можно относиться по-разному. Я считаю в целом это позитивным моментом, что впервые женщина баллотируется на пост президента Российской Федерации.
Евгений Гонтмахер: У нас Элла Памфилова была кандидатом и Ирина Хакамада.
Анна Землянухина: Это подчеркивает то, что я далека от политики и не все знаю. Я солидарна с ней в том плане, что у нас действительно есть некий барьер для женщин. Пускай попробует, почему бы и нет.
Михаил Соколов: Вы что-нибудь разумное экономическое как специалист в этом тексте нашли? Там говорится: Россия – европейское государство, Россия – страна свободной экономики, должна быть с сильным социальным сектором, крупные госкорпорации должны быть приватизированы. Для вас эта экономическая программа, которую кто-то помог Ксении Анатольевне написать, я не думаю, что она большой специалист в области экономики, она привлекательна?
Евгений Гонтмахер: Все-таки я хочу вернуться к женской теме. Конечно, хорошо, когда женщины выдвигаются и в президенты, и на всякие высшие должности, я только за. Но я считаю, если кандидат в президенты Российской Федерации педалирует на том, что она представляет интересы именно женщин, угнетенных, дискриминированных и так далее – это кандидат, извините, второстепенный. Ровно так же, как если бы мужчина выдвигался и говорил: я буду защищать права мужчин, потому что у нас почти все врачи женщины, почти все учителя женщины и так далее. Гендерный вопрос, мне кажется, просто подрубает – это моя рекомендация Ксении Анатольевне, если она, конечно, это услышит когда-нибудь, гендерный вопрос подрубает цельность и нормальность поведения.
Михаил Соколов: То есть у нее очень эмоциональная программа получается?
Евгений Гонтмахер: Если бы у нас женщины не имели избирательного права, как это было когда-то, или у нас были бы факты сверхсексуального насилия, допустим, массового, но у нас все-таки другие вопросы на повестке дня. Например, бедность имеет абсолютно детское лицо, почему-то про бедность у нее ничего не сказано. С точки зрения экономики там есть ключевая фраза, с которой я согласен, на счет госкорпораций. Я не знаю, насколько Ксения Анатольевна понимает то, что она сказала. Значит, она бросает вызов "Роснефти", "Газпрому", РЖД, "Росатому" и так далее.
Михаил Соколов: Борец с олигархией?
Евгений Гонтмахер: С моей точки зрения, безотносительно того, что она предлагает, это ключевая точка в экономической политике. Либо у нас государство, как сейчас, контролирует большую часть экономики, тогда мы имеем то, что мы имеем, либо государство уходит. Она в этом смысле написала, мне кажется, вполне разумный текст или кто-то ей писал, по крайней мере, она это читала и, видимо, с этим согласна.
Михаил Соколов: Она говорит, что она против революции. Она предлагает сегодняшней верхушке, как и Алексей Навальный, мирный уход – это правильно. Она лучше других – это правильно, любой кандидат должен рассказывать, что он лучше других.
Евгений Гонтмахер: Любой кандидат должен говорить, что он победит. Я еще раз говорю – про Владимира Владимировича Путина у Собчак ничего не сказано. Ты расскажи, что я, Ксения Анатольевна, по сравнению с Владимиром Владимировичем имею много преимуществ. Я молодая, я демократ, я европеец. А Владимир Владимирович, к сожалению, в возрасте, он не демократ, он сторонник консервативных и прочих ценностей. В конце концов, там много чего другого. Ты это скажи: я на его фоне, за меня голосуйте. Скажет ли она когда-нибудь это в своей избирательной кампании – это даже интересно.
Михаил Соколов: А может быть, вас послушает и скажет.
Евгений Гонтмахер: Не знаю.
Михаил Соколов: Сергей, ваш вопрос.
Слушатель: Вы медийные люди, вы мне подскажете, во сколько раз отличаются гонорары за корпоративы у медийных звезд и у кандидатов в президенты?
Михаил Соколов: Вы знаете, я точно не знаю, сколько платят за корпоративы Собчак, цифры, говорят, хорошие. Она же говорит, что хорошо зарабатывает, платит налоги, самостоятельный человек, самодостаточный. В этом смысле, кстати говоря, она вполне вписывается в нынешнюю жизнь как человек, который способен оплатить свое медицинское обслуживание.
Евгений Гонтмахер: Она работает на рынке корпоративов, там есть свои расценки, там есть своя конкуренция. Ничего страшного в этом нет на самом деле. Мне кажется, вопрос, сколько она зарабатывает – это вопрос не самый главный.
Михаил Соколов: Мне кажется, если она будет рассказывать, что она зарабатывает много, что в этом плохого? В некоторых странах считается, что это критерий успеха – хорошо зарабатывать. У нас это повод для зависти бывает, в конце концов.
Евгений Гонтмахер: Видимо, она не является владельцем никакой собственности, гостиницы, пароходы, теплоходы.
Михаил Соколов: Ресторан, насколько я помню, закрылся – "Бублик", который тут был недалеко на Тверском бульваре. Дело не в том, закрылся он и успешный она предприниматель по части ресторанного дела, в конце концов, любой из нас мог бы тоже объявить себя кандидатом в президенты.
Мне приходят в последнее время разные письма, пишут, например, некий Владимир Михайлов прислал программу, объявил, что он будет кандидатом в президенты. Я не знаю, кто такой Владимир Михайлов, сможет ли он собрать 300 тысяч подписей или какая-то партия его выдвинет, но он даже слоган прислал: "Миссия моей избирательной кампании – "Россия лучшая страна". Хочет человек побороться за все хорошее. Мы тоже хотим побороться за все хорошее.
Я вернусь теперь к теме нашего разговора, как мы его запланировали, без Ксении Собчак. Толчком к нему стало заявление Владимира Путина по поводу медицины. В стране с самодержавием достаточно понятно, когда человек, управляющий страной, делает какое-то судьбоносное заявление, то это сигнал, что могут быть перемены. Я процитирую суть этого заявления: "Нужно подумать, какая медицинская помощь должна оказываться бесплатно, а какая с привлечением софинансирования. Человек должен понимать ответственность за собственное здоровье". Владимир Путин впервые подобное говорит. Как вы думаете, это действительно такой серьезный сигнал, что социальная политика сегодня в России может принципиально измениться и того самого бесплатного, хотя и платного на самом деле, здравоохранения, которое существует, может в стране скоро не остаться?
Евгений Гонтмахер: На самом деле заявление президента не очень понятно, честно говоря. Он что-то высказал, и нам с вами это передали по очень простой причине. Во-первых, софинансирование давно существует. У нас есть официальная платная медицина, есть неформальные платежи в здравоохранении. Вы когда идете, допустим, в поликлинику сдавать анализы, вам говорят: за это, это бесплатно за счет обязательного и страхования, а вот это – идите в кассу, доплатите 100–200 рублей. Это уже давно существует. Поэтому я не очень понимаю, что он имел в виду. Он имел в виду, сейчас много размышляют о самом худшем варианте – о повышении взноса в систему обязательного медицинского страхования. Сейчас, как известно, платит работодатель 5,1% за каждого работника от его заработной платы. А тут идет речь, я читаю и участвую в разных обсуждениях, идет речь о том, чтобы еще процентика два платил сам человек плюс к тому, что платит 5,1%.
Михаил Соколов: То есть если вы платите налог 13%, вам добавят еще 2% за медицину.
Евгений Гонтмахер: Имел ли в виду Путин это, потому что это тоже важный вопрос. Третье, что я хотел сказать, потому что такие вещи, мне кажется, президент развернуто должен был сказать. Когда он говорит о том, что люди должны отвечать за собственное здоровье, нести ответственность, в принципе это правильно, но если речь идет об образе жизни, условно говоря, не надо пить, не надо курить, надо заниматься спортом, надо есть здоровую еду и прочее.
Михаил Соколов: Не жить в ужасных городах, а жить на Рублевке.
Евгений Гонтмахер: Это совершенно правильно – это мысль, которая известна с начала человечества почти. В этом смысле он сказал некую банальность, она никакого отношения к финансированию собственно системы медицинской помощи не имеет. У нас есть проблемы в России, например, вторая курящая страна в мире после Китая. Потребление алкогольных напитков у нас традиционно тоже, как известно, большое. У нас люди пренебрегают, например, сходить лишний раз на диспансеризацию, показаться врачу. Это известное дело. Бывает так, что сходить не могут, в дальних деревнях, малых городах это сложно сделать. Поэтому, что он имел в виду – это очень сложно понять.
Михаил Соколов: У меня у меня есть видео про Владимира Путина, который говорит на тему медицины.
Ваш браузер не поддерживает HTML5
Путин о бесплатной медицине
Михаил Соколов: Такое не очень внятное заявление.
Евгений Гонтмахер: У нас принимается каждый год госпрограмма государственных гарантий в сфере оказания медицинской помощи, где написано вполне конкретно, мы не обсуждаем размеры этих госгарантий, но там конкретно написано, сколько каждому человеку положено посещений врача бесплатно, госпитализация и так далее. Плюс есть программа ОМС. Поэтому, когда Владимир Владимирович говорит, что конкретно должно быть бесплатно, вообще, формально говоря, это существует. Снова же, контекст не очень понятен.
Михаил Соколов: Анна, как вы воспринимаете эти заявления? Это некое изменение политики или, может быть, это просто такой вброс, проверить, как люди среагируют, как медики на это посмотрят?
Анна Землянухина: Я считаю, что это не вброс. У меня, как у человека, работающего внутри самой государственной системы, в здравоохранении, есть свое понимание этого вопроса. Потому что в последние годы финансирование здравоохранения все время уменьшается фактически, программа госгарантий остается достаточно широкой, того финансирования, которое выделяется, фактически недостаточно на обеспечение тех гарантий, которые государство предоставляет своим гражданам. Мы постоянно сталкиваемся с тем, что пациенту очень много положено по госгарантиям, но многие поликлиники, особенно районные больницы, областные больницы, поскольку они переведены на самофинансирование, они оказываются на грани банкротства, потому что тех денег, которые выделяет им государство, недостаточно для того, чтобы обеспечить пациентов всем, что им положено по программе госгарантий.
Михаил Соколов: Они начинают, наверное, еще врачей сокращать, ставки, экономить?
Анна Землянухина: По всей стране уже сократили врачей, средний медицинский персонал и младший медицинский персонал. Количество коек сократили в Москве и в регионах. Поэтому я думаю, что это как раз закономерность, то, о чем говорит наш президент. Это более честно, хотя я сторонник бесплатной медицины, но она тогда должна обеспечиваться достаточным финансированием. Потому что на самом деле сейчас медицинские организации, медработники оказываются крайними, которые должны балансировать, каким-то образом сэкономить денег, чтобы выплатить зарплаты медработникам. Поэтому такой шаг более честный, честно сказать, что денег не хватает, это мы можем обеспечить, а остальные должны софинансировать граждане.
Михаил Соколов: Может быть, честный шаг был бы просто изменить бюджетную политику? Есть такой публицист, журналист неплохой Павел Пряников, он пишет здорово так: "Эксперты ВШЭ придумали для россиян новый сбор на инфраструктуру, медуслуги и образование". Эти предложения либералы понесут в Минфин. В среднем хотят отбирать у россиян еще 2–3% дохода. На войну и охранку сокращать расходы не хотят. На помощь разным failed state (типа Венесуэлы и разных бантустанов ЛДНР, Абхазии и пр.) тоже не хотят. Вывоз олигархами и чинушами миллиардов долларов за границу тоже не хотят прекращать ("Яхта Абрамовича – святое! Футбольный клуб "Монако" Рыболовлева – святое! Работать надо, а не завидовать!"). На "санацию" лопнувших банков (владельцы все активы предварительно вывели в офшоры) потратить 1 трлн. руб. – тоже святое. А обирать простых людей до нитки – так велел Святой фон Хайек и Святая Айн Рэнд.
Так выглядит неолиберальное людоедство".
Евгений Гонтмахер: Я, конечно, не согласен с последними фразами насчет неолибералов. Это, пожалуйста, к Ксении Анатольевне. Безусловно, денег не хватает. Сказать правду – это правильно. Кстати говоря, я считаю, что во время этой кампании президентской как раз Владимир Владимирович, если он будет выдвигаться, наверное, ему бы стоило правду сказать: ребята, нет денег.
Михаил Соколов: То есть Крым обошелся дорого, Сирия обошлась дорого.
Евгений Гонтмахер: Крым, Сирия, коррупция. Кстати, у Пряникова много чего перечислено совершенно верно. Но вопрос заключается в другом. Хорошо, введем мы с населения опять дополнительный сбор, допустим, или снизим программу госгарантий до того мизерного уровня, который мы можем обеспечить, какие будут последствия для людей? У нас в основном бедное население в нашей стране.
Михаил Соколов: А люди терпеливые.
Евгений Гонтмахер: Терпеливые, но когда у тебя заболел ребенок или когда ты сам заболел, не можешь ходить на работу, тебе все-таки надо сходить к врачу и не просто сходить формально, а тебя все-таки должны может быть, даже вылечить, сделать какую-то операцию, процедуру и прочее.
Михаил Соколов: Я думаю, что Анна наверняка видела, какие скандалы в поликлиниках и больницах, где люди готовы убить просто за то, что их не лечат.
Евгений Гонтмахер: Просто чисто экономические выкладки показывают, что у двух третей нашего населения реально нет денег платить за медицину. Причем по регионам это разное, в Москве, конечно, у большинства есть такая возможность, потому что относительно высокие зарплаты, а возьмите какой-нибудь дальний регион России, где люди получают по 15–20 тысяч рублей заработную плату, там, например, даже к стоматологу сходить, у нас стоматология давно уже фактически вся платная. У нас есть проблема зубов, наше население, начиная с детского возраста, имеет большие проблемы с зубами, отсюда желудочно-кишечный тракт и всякие прочие дела. Потому что поход к стоматологу стоит денег. Поэтому люди говорят: да ладно, черт с ним, я дождусь, когда будет боль, мне этот зуб дернут. У нас, например, обнаруживают ту же самую онкологию в значительной степени на третьей-четвертой стадии, когда просто люди сидят, терпят, не обращают внимания, не ходят, а потом уже с этим человеком сложно что-либо сделать.
Михаил Соколов: Я сегодня читаю социальные сети и вот, пожалуйста, текст: "У дедушки Михаила Конева обнаружили рак в плохой стадии. Дедушка живет в Смоленской области. Платная клиника направила его в онкодиспансер, один на всю область. Очередь там занимают за месяц и все равно никто не может попасть на прием. Сегодня дедушка просидел в очереди 9 часов и все равно никуда не попал". Анна, это действительно норма, вот так люди попадают?
Анна Землянухина: Я не могу сказать, что это норма, потому что это не норма, но, к сожалению, в современной действительности оно так и существует. После сокращения специалистов, после оптимизации так называемой действительно зачастую остался один узкий специалист на область или на район, и люди не могут месяцами к нему попасть. Хочу, кстати, про скорую помощь сказать. На мой взгляд, скорая помощь вообще не может существовать в системе ОМС, это позиция нашего профсоюза, потому что это экстренная помощь. Это так же, как пожарные не могут существовать в каких-то зауженных рамках: здесь я пожар буду тушить, здесь не буду.
Евгений Гонтмахер: Говоря о правде, которую надо сказать. Если ты хочешь сказать правду, как кандидат в президенты, ты скажи: хорошо, у нас нет государственных денег на то, чтобы бесплатно. Но тогда часть вторая: правда заключается в том, что большая часть населения будет болеть, будет ухудшаться здоровье людей. Тогда, извините, какие у нас экономические перспективы? Тот же самый Владимир Владимирович наверняка в своей предвыборной кампании, не знаю насчет Ксении Анатольевны, но он-то скажет, что мы рассчитываем на высокие темпы роста, на реформу экономическую, что у нас будет современная экономика, производительность труда и так далее.
Так вопрос: а кто это будет делать? Вот этот больной человек, у которого нет возможности элементарные какие-то свои нужды с точки зрения здоровья вылечить? Поэтому совершенно верно – вопрос бюджетной политики. Смею вас уверить, что финансирование здравоохранения можно существенно улучшить в рамках бюджетного маневра, элементарно. Да, у нас небольшой бюджет в стране, у нас не сильная экономика, но у нас есть колоссальные траты, которые можно было бы не делать, которые связаны с нашей внешней политикой, с нашими внутренними делами, вот этот весь репрессивный аппарат, который у нас существует, коррупция, мы догадываемся, какой процент бюджета уходит в совершенно другие карманы и прочее. Просто за счет этого здравоохранение можно было бы финансировать на 20–30% больше, чем сейчас, тогда многие проблемы, наверное, не стояли бы так остро, о чем мы с вами говорим.
Михаил Соколов: Я задам Анне вопрос как человеку, который находится внутри системы. Скажите, пожалуйста, слово "коррупция" прозвучало, разве в медицинской сфере, в сфере здравоохранения нет коррупции? Я помню, были истории с закупкой томографов, очень шумно их закупали при Медведеве, создавали какие-то центры диагностические, потом оказалось, что их покупали по каким-то тройным-четверным ценам. Кого-то посадили, кого-то, скорее всего, нет. Не получится ли так, что этой системе нынешней дадут, предположим, денег на 30% больше, и эти 30% просто разойдутся по рукам медицинских чиновников, по карманам точнее?
Анна Землянухина: Медицинских чиновников я за руку не ловила, прямо скажем. Поскольку в стране вообще достаточно большой уровень коррупции, я не сомневаюсь в том, что такие моменты существуют, что действительно увеличение финансирования приведет к увеличению откатов каких-то. Поэтому здесь нужны комплексные меры, не только увеличить финансирование, но действительно бороться с коррупцией не показно, а на самом деле.
Михаил Соколов: Сами врачи могут изнутри как-то попытаться контролировать систему? А то они какие-то запуганные в последнее время очень сильно этими всеми оптимизациями, сокращениями. Как-то даже обидно за них, очень много хороших специалистов, а их ставят в такое сложное положение. Плюс есть еще один момент, который кажется тоже очень вызывающим, – это то, что руководители, скорее всего хозяйственные руководители разных клиник и так далее, они имеют зарплаты в сто раз больше, чем обычный врач. Как с этим быть?
Анна Землянухина: К сожалению, зарплатных квиточков руководителей я не видела.
Михаил Соколов: Но бывают, тем не менее, налоговые декларации.
Анна Землянухина: Договор, который предыдущий главный врач нашего учреждения мне показывал, он является сотрудником департамента здравоохранения Москвы, там был написан оклад 67 тысяч. Но в принципе любую бумажку можно напечатать на любом принтере, поставить какую угодно печать.
Евгений Гонтмахер: Вы не забывайте, что заработная плата сейчас по новой схеме организации труда в бюджетной сфере складывается из относительно небольшого оклада и не меньшего, может быть, даже большего премиального фонда, который выделяется вышестоящим начальством в зависимости от результатов работы.
Михаил Соколов: Мне кажется, что снизу в нынешней ситуации довольно сложно что-то изменить. Это должен быть какой-то импульс, а импульс дается такой, что мы где-то в каком-то центре, который обслуживает администрацию президента или правительство, все решим, а там все пойдет.
Евгений Гонтмахер: Это же в целом проблема реформ в России. Потому что нельзя взять какой-то один изолированный кусок. Я могу привести близкий мне пример, мы с вами обсуждали неоднократно – пенсионная реформа. Она довольно неплохо задумана, которая стартовала в 2002 году, она получила высокую оценку внутри страны и у международных экспертов. Но так как ничего не было вокруг нее реформировано, то она деградировала. Мы имеем сейчас другую, абсолютно неэффективную пенсионную систему практически советского типа.
Михаил Соколов: Получается так, что под разговоры о реформе здравоохранения эти годы шла деградация?
Анна Землянухина: По сути да. Можно все-таки ответить на вопрос, могут ли врачи снизу повлиять. На самом деле медработники сейчас действительно запуганы, как представитель независимого профсоюза, который беседует с людьми, пытается что-то изменить, могу совершенно точно сказать, что людей невозможно поднять, они постоянно всего боятся. Но люди не представляют, какие они сила. Если бы все сказали, что так неправильно, давайте будем делать по-другому, то могло бы очень многое измениться. Это касается не только врачей, это касается всех сфер.
Михаил Соколов: К сожалению, нормальные профсоюзы редкость, которые способны защищать людей. Иван из Московской области, может быть, нам что-нибудь про медицину скажете?
Слушатель: Я бы хотел провести параллель, здесь прозвучал очень важный момент о перераспределении средств. Дело в том, что в 2014 году был принят закон или постановление о взносах на так называемый капитальный ремонт. С 2014 года собственники многоквартирных домов платят ежемесячно определенную сумму. Когда я позвонил в этот фонд, мне озвучили эту сумму, которую я уже выплатил за эти три с половиной года, сумма получилась внушительная. Когда я стал спрашивать о статьях, на которые планируется производить капитальный ремонт, по плану непосредственно наш дом в 2020–22 годах. То есть все это время мы будем платить, деньги неизвестно куда, будет ли этот ремонт – неизвестно. Факт в том, что у нас в нашем доме, в этой хрущевке несчастной, нет как такового подвального помещения, а статья расходов на ремонт подвального помещения заложена. То есть деньги в никуда.
Михаил Соколов: Сколько таких систем создано в России за последние годы, когда с людей берут деньги, а деньги идут в никуда. Я все-таки вернусь к медицине. Вам не кажется, что система ОМС в значительной степени – это тоже деньги в никуда. То есть она не персонализирована, вот в чем, мне кажется, проблема.
Евгений Гонтмахер: Это давний вопрос, который поднимался еще до Владимира Путина, до его президентства. Потому что когда начали делать персонифицированный учет в пенсионной системе – это был конец 1990-х, тогда тоже встал вопрос: давайте мы в системе ОМС тоже сделаем. Или можно сделать систему личных счетов, у нас же есть эти карточки ОМС. Об этом разговор все эти годы последние был. В том числе электронные истории болезней, которые должны быть, безусловно, привязаны.
Я сейчас хожу в городскую поликлинику города Москвы, я вижу, что несчастный врач кроме того, что он забивает в компьютер, ему приносят бумажную историю болезни, он еще без медсестры, кстати, допустим, участковый специалист, он сидит, параллельно пишет. У него 12 минут на прием. Я не врач, но я немножко знаю врачей, в том числе академиков. Он должен, во-первых, мне пульс померить, должен меня послушать, задать какие-то вопросы, а у него все занимает вот это. Плюс я с удивлением узнал, я думал, что раз это вносится в компьютер, то я, допустим, попадаю в другой город России, врач, к которому я туда приду, может открыть компьютер и увидеть мою историю. Да ты что, в каком мире ты живешь? В разных странах я бывал, и это есть. Нет, говорит, ты придешь к врачу, и врач будет по новой все заносить в компьютер. Это давно нужно было сделать, потому что это как раз та оптимизация, которая нужна, в отличие от той, которая у нас проводилась, когда сокращали безумно и врачей, и койки больничные.
Сейчас, я боюсь, на это тоже денег не хватит. Без этого ОМС – это же никакое не страхование, кстати, Путин об этом неоднократно сам говорил, без этого ОМС не станет никаким ни страхованием, никаким вообще эффективным инструментом. Это как фонд капитального ремонта, у вас складываются деньги от работодателей и платежей за неработающее население, это все очень непрозрачно, через систему квот, которая у нас существует. Поэтому пока нет персонификации, ничего не будет. Невыгодно, видимо, персонификацию проводить.
Михаил Соколов: Сами врачи заинтересованы в том, чтобы, например, приходило реально больше пациентов? Условно говоря, хорошая больница или хорошая поликлиника, люди со своими полисами приходят, прикрепляются, их обслуживают, может быть, больше работают, но и больше получают или нет?
Анна Землянухина: С переходом на подушевое финансирование, когда поликлиника получает деньги за количество прикрепленных пациентов, да, действительно, не знаю, как сами врачи, но во всяком случае учреждение заинтересовано в том, чтобы больше пациентов прикреплялось. Но здесь существует еще одна проблема: чем больше пациентов прикрепится, тем больше врачу нужно работать, а силы не бесконечны.
Михаил Соколов: Надо еще людей нанять, может быть, помещение расширить.
Анна Землянухина: Здесь есть некая вилка. Как раз проблема заключается, даже если пациентов много наприкрепляется, то финансирование на одного пациента в рамках ОМС недостаточно. Кстати, по поводу ОМС, еще один способ увеличить финансирование, непосредственно расходы на самого пациента – убрать страховые компании, потому что они только съедают лишние деньги, которые выделяются. Потому что по факту они не защищают интересы пациента, они защищают свои интересы. Они накладывают штраф, если неправильно проведено лечение, в свою пользу, не в пользу пациента.
Евгений Гонтмахер: Я бы еще хотел обратить внимание, почему система ОМС неэффективна. Потому что если мы возьмем нормативы за оказанную услугу, сейчас медицинское учреждение выставляет счет ОМС, допустим, по количеству оказанных услуг.
Анна Землянухина: Сейчас уже не выставляют давно.
Евгений Гонтмахер: В разных местах по-разному, в Москве упростили это дело, но в регионах это часто делают еще. Финансирование ОМС разное в разных регионах, отличается в разы. То есть человек живет в какой-то области в Сибири или на юге России, и человек, который живет в Москве, они по факту за одну и ту же услугу ОМС платят разные деньги. Между прочим, это вопрос снова к президенту Российской Федерации, который будет баллотироваться, и к кандидату Собчак. Если мы говорим о единой стране, где у нас единое образовательное пространство, единое пространство, наверное, и социальное должно быть, как это сделать. А это сделать без увеличения финансирования, конечно, невозможно. Потому что эти провалы, не надо низводить сильных к слабым, а надо поднимать.
Михаил Соколов: Каков ваш прогноз, вот это софинансирование, его реально – чтобы заткнуть дыры – могут взять и действительно ввести?
Евгений Гонтмахер: Я думаю, что во время президентской кампании Путин об этом говорить не будет.
Михаил Соколов: То есть сегодня он проболтался фактически?
Евгений Гонтмахер: Я не знаю, он опытный политик, наверное, следит за тем, что он говорит. Мне кажется, что это равно как и повышение пенсионного возраста. Есть такие болевые точки в социальном самочувствии, потому что неудовлетворенность здравоохранением сейчас выходит на первый план. Бедностью озабочен наш народ и теперь здравоохранением.
Михаил Соколов: Ксения Анатольевна Собчак и говорит: "Каждый из нас может и должен заявить о своих позициях, о своем несогласии с властью, которая хочет четвертьвековой несменяемости, несогласии с разрушающимся образованием и здравоохранением, чудовищной коррупцией и пропагандой".
Евгений Гонтмахер: Путин не четверть века, это она уже считает, что он будет президентом до 2024 года.
Михаил Соколов: Видимо, да.
Евгений Гонтмахер: Это надо объяснять. 25 лет отсчитываются от времен Бориса Николаевича Ельцина, если так считать. Я думаю, тщательнее Ксения Анатольевна должна подходить к такого рода политическим заявлениям. Если говорить про здравоохранение, тут накопился колоссальный комплекс проблем. Если мы возьмем, допустим, образование, соседнюю сферу, там, я считаю, основные институты выстроены, как школа должна работать, как должны работать вузы. Там тоже не хватает денег, там тоже есть очень много проблем. Но в здравоохранении нет понятий об основах.
Вы сказали про бюджетное здравоохранение, я согласен, потому что система ОМС никакая не страховая, она какая-то квази, и она покрывает непонятно что. А бюджетная система по английскому типу, это не возвращение в Советский Союз, Канада, Австралия, очень много разных стран, она дает прозрачность и понятность. Там, между прочим, врачи не гоняются за длинным рублем, что как можно больше ко мне должны записаться людей, а я больше заработаю. Там есть твердые ставки оклада, которые формируются в результате переговорного процесса, в том числе профсоюзы и политические партии принимают в этом участие. Но там жесточайший контроль за качеством оказания помощи. Там нет частных страховых компаний, но там очень большое значение имеет мнение пациентов, большое значение имеет мнение общественности, тех же самых парламентариев, муниципалитетов и так далее. Там сложная схема, тоже не идеальная, но она более-менее работает. Мы видим эффективность по всем рейтингам здравоохранения – оно где-то в самом конце среди относительно развитых стран. Поэтому здесь просто назрели очень большие перемены, о которых почему-то никто не говорит.
Михаил Соколов: Как никто не говорит? Вы говорите. Может быть, Явлинский говорит, может быть, Навальный говорит, может быть, еще кто-то в оппозиции говорит.
Евгений Гонтмахер: Но мы обсуждаем заявление Путина. Весь пафос заключается в том, что давайте, чтобы еще население платило, вот и вся реформа. Это неправильно. Реформа заключается совершенно в другом, мы должны просто понять, какую модель здравоохранения мы выбираем для России, чтобы улучшить состояние здоровья.
Михаил Соколов: Анна, вы за какую модель? Наверное, вы тоже смотрели, в каких странах что сделано, где-то бюджетная, где-то страховая медицина.
Анна Землянухина: На самом деле любая модель работает, а в нашей стране постоянно пытаются изобрести велосипед вместо того, чтобы действительно перенять опыт и наладить то, что уже есть.
Михаил Соколов: То есть в России у власти просто изобретатели.
Евгений Гонтмахер: У нас, когда вводили страхование в начале 1990-х, это была очень простая причина, которую уже многие забыли. Тогда рухнул бюджет, когда начались реформы, просто нужно было спасти здравоохранение, фактически ввели целевой налог, но обозвали это красиво – обязательное медицинское страхование и страховой взнос, который платили в пользу системы.
Михаил Соколов: А можно экономически сделать такую схему, условно говоря, за вас работодатель платит некую сумму, вы персонально, Иванов, Петров, Сидоров, получаете эти деньги на свой счет и вы этим полисом и пользуетесь? Или не получится?
Евгений Гонтмахер: Я думаю, что это один из вариантов, который надо рассматривать, потому что всерьез это не рассматривали.
Михаил Соколов: Я не понимаю, как софинансировать свое лечение, если у вас нет базовой суммы, вы не знаете, на сколько вы можете лечиться.
Евгений Гонтмахер: Схема, если мы говорим о страховании, давайте поймем – мы говорим о страховании или о бюджетной медицине. Бюджетная медицина предполагает, что там вы платите некие налоги, они идут в общую копилку, независимо от того, сколько ты налогов заплатил, ты получаешь некую минимальную гарантию. Если мы говорим о страховой схеме, то там должно быть немножко по-другому. Я, допустим, в течение 5 или 10 лет за меня платили, я не болел, почему за меня работодатель продолжает платить 5,1%? Работодателю надо сделать скидку, как в страховании.
Михаил Соколов: Лучше сделать скидку самому человеку, как в ОСАГО, если ты без аварий ездишь, тебе снижают ставку.
Евгений Гонтмахер: Водитель платит сам, за него корпорация не платит. У нас далеко не каждый, если мы даже отменим 5,1%, скажем: дорогой работник, плати за себя и за свою семью, что очень важно, плати за себя сам хотя бы 2%, уверяю вас, это будут большие проблемы, многие люди будут под всеми видами не платить, исходя из нашего русского авось.
Михаил Соколов: В Америке тоже многие не платят.
Евгений Гонтмахер: Правильно, в Америке трагедия с медициной – это отдельная песня. Они тратят 15% ВВП – это рекордные цифры в мире, и при этом имеют плохое здравоохранение. Это известный факт.
Михаил Соколов: Для богатых хорошее.
Евгений Гонтмахер: Вообще хорошее здравоохранение оценивается по тому, как обслуживается основная масса людей, в том числе бедные люди.
Михаил Соколов: Так в России плохое или хорошее?
Евгений Гонтмахер: В России неэффективное здравоохранение, безусловно. У нас, кстати, произошла дифференциация, потому что если у вас есть деньги, вы идете в платные медицинские учреждения или вы обслуживаетесь по высшему разряду, как коммерческий больной в тех же государственных.
Михаил Соколов: А если вы член номенклатуры, вас спецполиклиники будут обслуживать, целая сеть.
Евгений Гонтмахер: У нас осталась система абсолютно архаичная, которую надо убирать, так называемых ведомственных, за счет бюджета медицинских учреждений. Их надо просто убирать.
Михаил Соколов: Вы революционер. Давайте выясним отношение людей, готовы ли они софинансировать свое лечение, готовы ли они доплачивать.
Михаил Соколов: Мне кажется, что все-таки достаточное количество людей готовы платить. Видимо, столкнулись с реальностью.
Анна Землянухина: Государство, проводя такую политику оптимизации и так далее, постепенно подвело людей к тому, что они готовы сами платить. Но обсуждая эту тему, мы все забываем о том, что у нас по конституции медицина бесплатна.
Михаил Соколов: Я бы еще заметил, мне кажется, что молодые люди не очень себе представляют стоимость медицинских услуг. Когда они здоровые и бодрые, они говорят: хорошо, мы доплатим. Сколько стоит реальная операция сложная, они просто себе не могут представить.
Евгений Гонтмахер: Опрос проводился в городе Москве – это важный вопрос. Вы загляните в Иркутск или еще лучше в город Рыльск и спросите там у людей. Потому что это немножко разные миры. В Москве при средней заработной плате более 60 тысяч рублей все-таки приличная часть людей готова это делать.
Михаил Соколов: Евгений, вы меня не упрекайте, я вполне знаю, как в Кировской области, какое отношение было к заместителю губернатора по фамилии Гайдар, когда она проводила так называемую оптимизацию и закрывала массу разных в сельской местности фельдшерских пунктов, больничек, рассчитывая на то, что людей довезут до каких-то хороших больниц. На самом деле этот эксперимент был не самый лучше.
Евгений Гонтмахер: Путину регулярно на встречах с населением приводят примеры, которые его удивляют, когда "скорая помощь" везет больного человека, которому надо срочную помощь оказать, два часа до ближайшего медицинского учреждения. Это зима, холодно в машине. Потом разговаривает с губернатором.
Михаил Соколов: Пожалуйста, Московская область, только что умер актер Марьянов. Может быть его спасти нельзя было, но "скорая" не поехала. А в процессе выяснения этого эпизода стало известно, что город Лобня, в котором больше ста тысячи человек, сколько его обслуживает машин "скорой помощи" – шесть. Как может быть, как вы говорите, по конституции бесплатное здравоохранение, если на стотысячный город шесть бригад "скорой помощи"? Я не знаю, как они организуют это все, но мне кажется, что вопрос денег очень важен.
Анна Землянухина: Вопрос денег очень важен. Но тем не менее, если в конституции это прописано, значит государство должно искать какие-то ходы.
Михаил Соколов: Значит нынешняя власть ведет антиконституционную политику, получается.
Евгений Гонтмахер: Я бы сказал так, это положение конституции у нас не подкреплено конституционными законами. Конечно, конституция – это документ прямого действия. Но у нас, например, нет закона о платной медицине. У нас же она есть, она существовала даже в советское время, какие-то виды медицинской помощи, та же стоматология, гинекология, венерология – это были официальные врачи, а сейчас это, безусловно, расширилось. Я считаю, что здесь должна быть некая граница, между прочим, Путин как раз об этом говорил, но вы четко скажите: есть некий минимум, который должен поддерживать нормальное состояние здоровья человека, и это соответствует конституции, который должен обеспечиваться, наверное, за счет ОМС плюс бюджет.
Михаил Соколов: Я не знаю, кто такой Виталий Омельяновский, наверное, этот самый "людоед либеральный", как его обзывают левые, он говорит, что надо доплачивать понемногу за услуги, какое-то количество посещений поликлиник, например, три бесплатно. Я не знаю, в месяц или в год. Когда такие люди в образе либералов выходят на сцену, то мне кажется, что ни у Ксении Собчак, ни у тех, кто считает себя сторонниками реформ в этой стране никогда не будет шансов выиграть выборы, даже самые честные.
Евгений Гонтмахер: Именно поэтому Путин вряд ли в своей президентской кампании будет конкретизировать те мысли, о которых мы только что говорили и только что от него слышали. Конечно, он, кстати, сказал: но при этом здравоохранение должно быть доступно для всех. Скажи "а", но тогда скажи "б" или наоборот, то есть там есть некоторое внутреннее противоречие. По факту, вы спросили, как оно будет, учитывая нашу экономическую ситуацию, которая в ближайшие лет 5-10 лучше не будет, это практически понятно, учитывая нашу внешнюю политику, которая тоже вряд ли поменяется, пока я не вижу.
Михаил Соколов: Ждем заявления на Валдайском форуме.
Евгений Гонтмахер: Может быть. Давайте все-таки примем консервативный вариант развития событий. То есть когда приоритеты нашего бюджета будут такие же, как сейчас, то на здравоохранение больше денег не будет. В результате, конечно, с населения будут пытаться так или иначе эти деньги получить. Каким образом, как это все будет придумано, трудно сказать. Может быть это будет очень топорно – это может вызвать тогда большие недовольства. Может быть это будет сделано как-то похитрее, как с капремонтом. Ввели этот сбор, о котором Иван говорил, и как-то все успокоились.
Михаил Соколов: Реновацию тоже объявили, тоже пошумели и успокоились.
Евгений Гонтмахер: Нет, реновация все-таки не за счет людей проводится. Там у людей были ущемлены права на собственность и прочее. Но капремонт, мы платим каждый месяц вполне определенные деньги, как-то все успокоились.
Михаил Соколов: А дальнобойщики платят за "Платон" и так далее. На ваш взгляд, на президентской кампании, которая фактически уже началась, и с Собчак, и с другими, да и Путин, наверное, уже реально ведет, вот эта тема медицины, социальных проблем выйдет на первый план? Чувствуете вы как врач, как профсоюзный работник недовольство?
Анна Землянухина: Насколько она выйдет на первый план, я не знаю, но упомянута наверняка будет, потому что это важная тема, народ испытывает дискомфорт и недовольство.
Михаил Соколов: Евгений, что вы скажете, каковы перспективы в течение полугода серьезно эту тему хотя бы обсудить?
Евгений Гонтмахер: Она не будет обсуждаться, будут общие фразы. Но по крайней мере, я думаю, и со стороны Ксении Анатольевны, и со стороны Владимира Владимировича Путина, я не говорю про всех остальных, кто будет баллотироваться, я думаю, это будут общие фразы. Все будут говорить одно и то же: мы хотим сделать людям хорошо, у нас будет все отлично и с образованием, и со здравоохранением. Никакой конкретики абсолютно не будет. На самом деле все новости придут после выборов, когда будет избран Владимир Владимирович, будет новое правительство, и мы с вами, я думаю, получим очень много любопытных новостей в социальном плане, я думаю, малоприятных с точки зрения большинства населения.
Михаил Соколов: Да, перспективы, прямо скажем, печальные.