Госпожа меланхолия

Ключевые моменты программы:

• Масштабы распространения депрессии огромны – по некоторым данным, ею страдают 10% населения Земли.
• Не стоит путать сезонное снижение настроения и клиническую депрессию – заболевание, требующее лечения медикаментами.
• Психические заболевания – примета времени. Болезнью XIX века называют истерию, XX – шизофрению, а XXI – депрессию и панические атаки.
• Депрессия – болезнь городского класса, постпатриархального, постиндустриального общества.

Сергей Медведев: Зима уходит, солнца становится все больше, и при его свете человек острее чувствует несовершенство бытия, наступает так называемая весенняя депрессия. Что такое депрессия? Является ли она действительно спутником человека с уже незапамятных времен – известная еще древним грекам черная желчь, меланхолия, как называл ее Гиппократ? Можем ли мы ее побороть в XXI веке при помощи таблеток, или она – неизменный спутник человечества? Подробности в сюжете нашего корреспондента Антона Смирнова.

Антон Смирнов: Депрессия – психическое расстройство, сопровождаемое снижением настроения, утратой способности переживать радость и пессимистическим взглядом на настоящее. Она была известна в разные времена и под разными именами. Гиппократ в своих трудах детально описывал лечение меланхолии. В викторианской Англии публиковались труды, посвященные сплину.

Но до сих пор ученым неизвестны точные причины возникновения депрессии – и это несмотря на попытки междисциплинарного исследования проблемы: привлекались труды по нейробиологии, социологии и этологии человека.

Между тем масштабы распространения клинической депрессии огромны – по некоторым данным, болезнью страдают 10% мирового населения. Более того, депрессия угрожает не только больному, но и его семье и работе – падает работоспособность человека, разрушаются семьи. Футурологи уже назвали депрессию главной болезнью XXI века, а психиатры требуют новых вливаний денежных средств на исследование депрессии, называя ее "раком XXI века".

Сергей Медведев: У нас в гостях психолог Анна Карташова и Ирина Макарова, директор Центра психологического консультирования Высшей школы экономики.

Анна Карташова: Депрессия – это действительно очень распространенное расстройство. Другое дело, что клиническая депрессия, то есть действительно болезнь, требующая корректировки медикаментами, – это все-таки не то, что мы все зовем депрессией. Это может быть снижение настроения, некая грусть – возможно, действительно после зимнего сезона, когда мало солнца, короткий день и авитаминоз: к весне человек ждет лета, он уже устал его ждать. Это, в общем-то, не то, что является депрессией как таковой.

Если говорить о том, что обычные люди называют депрессией, то может быть, это и в самом деле около 10% взрослого населения. Но это сложный вопрос, как собирается статистика именно по клиническому заболеванию. Человек в депрессии не часто обращается к врачам, он просто лежит, и ему не хочется никуда идти, ничего делать, даже говорить про это. Поэтому статистическая картинка сложная.

Сергей Медведев: А весенняя депрессия – действительно только погодная, или это какие-то циклы жизни человека и общества? Весной больше обращений?

Ирина Макарова: Да, и в конце осени тоже много обращений – это тоже тяжелый период для тех, кто склонен так реагировать на климатические условия, на количество солнца и тепла, на необходимость надевать тяжелую одежду.

Сергей Медведев: Как отличить клиническую депрессию от просто депрессии? Где та граница, после которой человеку действительно надо задуматься: а не пойти ли мне к врачу?

Анна Карташова: Есть такой фактор – дезадаптация. Это когда человек не может нормально справляться со своими обычными ежедневными или профессиональными обязанностями. Если ты понимаешь, что уже забываешь что-то очень важное по работе или по дому (например, не помнишь, какой сегодня день недели, и поэтому забываешь забрать ребенка из школы), человеку надо задуматься о том, чтобы идти к врачу.

Сергей Медведев: Какова картина по мужской и женской депрессии?

Ирина Макарова: Традиционно к психологам и психиатрам в связи с подавленным настроением по большей части обращаются женщины.

Сергей Медведев: Сейчас картина меняется?

Ирина Макарова: Да, мы наблюдаем гендерное выравнивание. Может быть, дело не в том, что женщины чаще страдают от депрессии, просто они более чувствительны к своему состоянию и более способны сформулировать то, что с ними происходит, и попросить у кого-то помощи. Здесь, конечно, присутствует и определенное культурное и социальное давление – мальчиков воспитывают так: "Жаловаться не надо, надо терпеть, ты мужик".

Сергей Медведев: Насколько социально стратифицирована депрессия? Это действительно болезнь городов, развития, урбанизации?

Анна Карташова: Это сильно зависит от социума. Говорят, что во времена Фрейда основной болезнью была истерия, в ХХ веке – шизофрения, а в XXI – депрессия и панические атаки.

Я, например, много сталкиваюсь с теми, кто долго зарабатывал себе на пенсию, чтобы в немолодом возрасте можно было оставить тот же уровень жизни и себе, и детям (а часто и внукам, и правнукам), и можно было бы не работать. И вот, наконец, ты заработал, тебе достаточно, ты понимаешь, что все, можно не работать, – и вот тут-то она тебя и накрывает: а что теперь делать, куда идти, чем заниматься? Раньше радость была от достижений: заработал или что-то купил. А теперь надо менять всю систему: радость должна быть не от достижений, а от чего-то другого – например, от отношений. А этому невозможно научиться, переключив тумблер, это целая большая работа: как начать радоваться тому, что с тобой рядом ребенок, не тому, что он получил пятерку, не тому, что ты можешь заплатить за детский садик, а самому факту общения.

Сергей Медведев: То есть это действительно, видимо, болезнь XXI века, болезнь городского класса, постпатриархального, постиндустриального общества. Депрессия вообще произведена обществом? Это не генетическое заболевание, не нарушение баланса дофамина и серотонина, всех этих нервных импульсов, а социально сконструированная реальность?

Анна Карташова: Это действительно социально обусловлено. Говорят, что во время Великой отечественной войны люди меньше болели даже обычными соматическими заболеваниями, хотя условия были гораздо хуже. В том, как формируются у человека даже соматические заболевания, а уж психические тем более, очень большую роль играет психика.

Сергей Медведев: О депрессии рассказывает писательница, поэтесса Люба Макаревская. Это своего рода исповедь пациента нашему корреспонденту Антону Смирнову.

Люба Макаревская: Мне исполнился 21 год, и у меня накопился стресс, какое-то невротическое состояние. Я чувствовала панику, о которой боялась кому-либо рассказать, потому что она была необычной, отличалась от моих предыдущих состояний. Я четыре дня не могла есть и спать.

Потом я обратилась к платному психотерапевту, она выписала мне лекарства. Начав их пить, я снова смогла есть и спать. У меня был период с 21 до 25 лет, когда я постоянно принимала какие-то антидепрессанты. Потом, когда я уже лучше себя узнала, я почувствовала потребность от них отказаться.

Я бы сравнила медикаменты с костылем: когда у человека перелом, в какой-то момент он не может обойтись без костыля, а потом уже отказывается от него.

Может быть, я стала поэтом потому, что у меня такая психика. На меня поэзия оказывает терапевтический эффект. Когда я стала писать, я смогла отказаться от таблеток: все выплескивается в текст, и мне уже не так нужны таблетки.

Сергей Медведев: А как диагностировать депрессию? Я слышал, что есть такая депрессивная триада: ангедония (невозможность радоваться), нарушение физической активности, и человек иначе мыслит.

Ирина Макарова: Да, верно. Диагностика начинается с того, что человек обращается, например, к психологу, и если психолог видит, что это не вполне в его компетенции, то он направляет к психиатру. Иногда используются тесты: та же самая шкала Бека очень распространена не только в нашей стране, но и за рубежом. Но я не очень уверена, что какие-то психодиагностические, психометрические вещи могут позволить нам достоверно установить диагноз.

Сергей Медведев: А, кстати, как называется не клиническая депрессия?

Ирина Макарова: Бывают разные варианты. Самое простое, если взять психиатрический язык, это депрессивный эпизод. Вам говорят, что с вами случилось нечто, конечно, требующее внимания, в том числе и врача. Но, в отличие от биполярного аффективного расстройства, скорее всего, это что-то однажды случившееся, и может быть, оно больше никогда не повторится в вашей жизни.

Это может быть тревожная депрессия, в которой основной акцент идет не на апатию и классическую депрессивную триаду, а на высокую тревогу. Это могут быть и панические атаки, высокий уровень тревожности, который не дает спать, есть, вызывает состояние летальной угрозы, когда человек несколько дней не спит и не ест.

Сергей Медведев: У меня ночью, когда я не сразу засыпаю, иногда появляются какие-то тревожные мысли, и это продолжается буквально несколько минут. Потом засыпаешь и наутро об этом не вспоминаешь. Это тоже признаки начинающего депрессивного эпизода?

Ирина Макарова: Смотря как вы к этому относитесь. Это вполне может быть какая-то психологическая особенность, так перерабатываются какие-то жизненные события, накопившиеся за день или за неделю, – какими-то тревожными сигналами. Это, возможно, скорее, повод подумать не о депрессии, а о том, что происходит в моей жизни. Уровень бессознательной тревоги постепенно накапливается и предъявляется в сознании состояниями, близкими к паническим. Очевидно, есть что-то в жизни, что не доходит до уровня размышления, признания и рефлексии, но, тем не менее, напрягает и беспокоит.

Сергей Медведев: Все-таки я хочу понять механизм возникновения депрессии. Это какое-то уникальное сочетание темперамента, типа личности, воздействия внешней среды и химических изменений в мозгу?

Анна Карташова: В частности, есть такое понятие – "эндогенная депрессия". Это особенности организма: есть дофаминный, серотонинный фон, определенное их сочетание, и вы склонны к депрессии, например. Есть ситуативная депрессия: кто-то умер, или произошел развод, случилось что-то такое, с чем ты не справляешься.

Анна Карташова

Вообще, депрессия и паническая атака – это способ справиться с тем, что происходит в жизни, способ для нашей психики освободить то, что происходит.

Конечно, все связано с нашим темпераментом и с тем, как мы умеем в принципе справляться с событиями жизни, оптимисты или пессимисты мы по натуре, делатели или пассивные, и так далее, но это все способ справиться. И возникает она, когда ты с чем-то не справляешься.

Сергей Медведев: Есть какие-то физиологические изменения, эндокринные расстройства, которые делают человека более предрасположенным к депрессии?

Анна Карташова: Конечно. Собственно, так и были открыты многие лекарства: пытались менять обмен веществ.

Сергей Медведев: Это уже доказанная теория: действительно все – гормональный дисбаланс, серотонин, дофамин?

Анна Карташова: В общем, да. По крайней мере, этот фон все равно меняется. Вопрос в том, эндогенное ли это расстройство, вы всегда были такой, у вас сбой в выработке или это следствие стрессового переживания, а может быть, возрастных изменений или недостатка того же солнца. В этом случае через какое-то время после костыля, как говорила девушка в сюжете, ты можешь спокойно ходить своими ногами: попринимал лекарства, болезнь ушла, и ты живешь здоровым.

Сергей Медведев: А это можно как-то заранее замерить? Вот человек знает: у меня пониженный серотонин, а это предрасположенность к депрессиям?

Ирина Макарова: Переход от биохимического уровня к психологическому неоднозначен и не конгруэнтен.

Мы говорим про депрессии, но мало коснулись тяжелой стороны депрессивных расстройств – это суицидальная готовность, суициды. Эта проблема сейчас очень серьезна во всем мире: их уровень растет, несмотря на благосостояние. Каждый раз возникает вопрос, как нам это предусмотреть, профилактировать, и до сих пор нет ответа.

Сергей Медведев: Насколько велика роль депрессии в самоубийстве?

Анна Карташова: Риск суицида растет и растет, особенно в благополучных странах. У людей в богатых странах нет такого количества вещей, которые они должны делать, они не так заботятся о выживании. Депрессия – это болезнь не базового уровня потребностей, когда тебе нечего кушать, негде жить, не во что одеть детей, нет возможности дать им образование, это уже все-таки болезнь верхушки этой пирамиды. Для этого ты должен жить в более богатой стране.

Кстати, все-таки более благополучные страны – северные. Говорят, что чаще суициды происходят там, где расположены скандинавские страны, Англия, Германия и гораздо реже – в тех странах, которые находятся у теплого моря и где распространены более гедонистические подходы к жизни, как у греков, испанцев, итальянцев, французов в южной части страны. Они, кстати, чем-то схожи с Юго-Восточной Азией: меньше амбиций, больше наслаждения жизнью сразу; это культуры, более связанные с эмоциональным реагированием.

По статистике, браки в южных странах в среднем имеют большую продолжительность, чем в северных, потому что там люди, видимо, умеют как-то отреагировать эмоции, и семьи не разрушаются. А когда ты терпишь, терпишь, а потом так натерпелся, что уже нет возможности что-то объяснить, выяснить и исправить, люди разводятся. На это влияет еще культура молчания, терпения, не обсуждения эмоций.

Сергей Медведев: Здесь можно вспомнить и протестантство с постоянным комплексом вины и, наоборот, во многом показной католицизм.

О депрессии рассуждает психиатр Владимир Файнзильберг.

Владимир Файнзильберг: Депрессия – это стойкое снижение настроения. Она характеризуется тремя факторами: длительное снижение настроения (больше 3–5 дней), двигательная и идеаторная заторможенность, когда тормозится интеллектуальная деятельность.

Депрессия – это страдание, которое обусловлено внешними причинами, например, какими-то печальными событиями в жизни человека (естественный уход, неисполнение желаний и так далее) и внутренними причинами.

Депрессия сегодня уверенно занимает второе место в мире по нетрудоспособности после сердечно-сосудистых заболеваний. Темпы, которые набирает это расстройство настроения, которое еще даже не все врачи считают болезнью, очень высоки. Мы боимся, как бы через 10–20 лет депрессия не вышла на первое место по нетрудоспособности, потому что нарастает состояние депрессии у людей в основном в крупных городах.

Города все время укрупняются, и это болезнь крупных городов, мегаполисов. Свет, шум, питание, условия проживания, далекие от привычных людям исторически: многоэтажные дома, большая скученность незнакомых людей – это все нам несвойственно, не заложено в нас природой.

Сергей Медведев: Насколько радикальным средством являются антидепрессанты? Это универсальное решение и для депрессий, и для многих других расстройств?

Анна Карташова: Антидепрессанты применяются и при других расстройствах. Но это хорошая помощь и для людей, страдающих депрессией.

Сергей Медведев: Человек может быть на антидепрессанте всю жизнь или только в какой-то момент обострения, а затем надо стараться от них избавляться?

Ирина Макарова: Это всегда очень индивидуальный процесс. Подбирать антидепрессанты и определять, как долго будет протекать лечение, должен врач. С этим вопросом нужно, конечно, обращаться к психиатру, они больше в этом понимают.

В последнее время я наблюдаю, что часто мы начинаем относиться к антидепрессанту как к обезболивающему средству. У нас плохое настроение или мы с чем-то не справляемся, нам сложно взаимодействовать с людьми, они нас обижают, и мы идем к психиатру. Это очень сложный вопрос, не только клинический, фармакологический, но и психологический: в каких случаях просто необходимо применение фармакологических препаратов, а в каких мы все-таки должны попробовать совладать с этим самостоятельно. Это может сказать только психиатр.

Сергей Медведев: Было найдено универсальное легкое решение: в Америке антидепрессантом закидывается любая проблема.

Анна Карташова: У меня есть знакомая, которая всю жизнь страдала от депрессии, ей было очень тяжело жить, она всегда жаловалась на мужа и детей, а те очень это переживали. В конечном итоге она эмигрировала в Штаты, и я не знаю, что конкретно ей было прописано, но сейчас это человек, с которым общаться просто одно удовольствие. Дети радуются, вокруг нее теперь вертится вся семья, она всегда веселая, активная, классная, она устраивает какие-то походы вместо того, чтобы ныть о жизни. Так что все действительно познается в сравнении, каждый выбирает сам.

Ирина Макарова: Наверное, очень большое упрощение – сказать, что таблеткой заменяется что-то человеческое. Все-таки есть очень много причин к увеличению количества депрессий. Мне кажется, вопрос не в цивилизованности, богатстве и скуке, а в том, что в современном большом городе происходит отделение человека от слитого, коллективного, кучного существования в семейном ли контексте, общинном или религиозном. Это автономное существование человека, к которому мы все постепенно идем, дается тяжело.

Сергей Медведев: На мой взгляд, одна из фундаментальных российских проблем – это какая-то непроговоренность социума. Люди не привыкли общаться, выносить наружу свои проблемы. В том же Фейсбуке я часто вижу такие каминг-ауты, когда человек начинает говорить о своих внутренних трудностях: а что, у вас бывает так же?

Я для себя из этого разговора почерпнул то, что депрессия – это очень важный симптом того неблагополучия, которое мы должны исправить в своей жизни и в своих отношениях с внешним миром. Это важный сигнал, который надо уметь прочитать и интерпретировать.