Сергей Медведев: О чем еще говорить, как не о ближайшем будущем, которое ждет нас в связи с пандемией коронавируса? Это, в самом деле, тест не просто для каждого отдельного человека, который сдаст анализ на вирус или антитела, но и для систем здравоохранения каждой страны мира. Кто-то из стран сдает этот тест успешно, как мы видим в случае с Южной Кореей или Японией, кто-то его практически проваливает или сдает с большим трудом, как сейчас происходит в Соединенных Штатах. Как на этом фоне выглядит Россия и какие изменения ждут здравоохранение по итогам этой пандемии?
Корреспондент: Большинство существующих моделей, как выяснилось, не были готовы к вызовам такого масштаба – острый дефицит врачей и ресурсов испытали Италия, Франция, Испания, еще сильнее – США.
Не хватает блоков интенсивной терапии, аппаратов ИВЛ, средств индивидуальной защиты для врачей и персонала. Системы здравоохранения и управления медициной в богатейших странах Запада испытывают настоящий шок: тысячи врачей, сражающихся на передней линии, заразились сами, десятки погибли от вируса.
Видеоверсия программы
Сейчас все больше говорят об отсутствии систем предупреждения в большинстве западных стран: таких, к примеру, как в Южной Корее, которая сделала выводы из предыдущих эпидемий гриппа и атипичной пневмонии. Подобно тому, как мы идем в поликлинику, только когда заболеем, так и здесь не последовало действий на упреждение, помимо дискуссий и вялых предложений. Все силы были направлены на более, как тогда казалось, важные проблемы. И теперь все отрасли, а особенно здравоохранение, пытаются быстро перестроиться под работу в режиме борьбы с инфекцией. Как следует реформировать здравоохранение по итогам этой пандемии, чтобы встретить во всеоружии будущие смертельные вирусы?
Сергей Медведев: В нашей сегодняшней беседе участвуют Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, и Гузель Улумбекова, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству.
Не хватает блоков интенсивной терапии, аппаратов ИВЛ, средств индивидуальной защиты для врачей и персонала
Какие из стран мы можем назвать успешными по состоянию на середину апреля? Уже практически два с половиной месяца мы находимся в ситуации пандемии.
Андрей Рагозин: Наиболее эффективными следует признать развитые страны Юго-Восточной Азии – это Южная Корея, Япония, Тайвань, Сингапур. Эти страны сработали на опережение и смогли остановить процесс, обойдясь минимальным количеством жертв.
Сергей Медведев: Это потому, что они были готовы по предыдущим пандемиям – свиного гриппа, атипичной пневмонии?
Андрей Рагозин: Здесь есть несколько аспектов. Исторически эти системы здравоохранения все время испытывали и продолжают испытывать ощутимый риск как эпидемий, так и стихийных бедствий, и масштабной войны. Южная Корея вся покрыта бункерами, Япония тоже всегда в напряжении. Системы здравоохранения этих стран во многом используют некоторые подходы так называемой мобилизационной советской системы Семашко, которая предусматривает целый ряд организационных решений. Эти системы направлены на то, чтобы не дать переболеть всему населению, а ограничить вспышки инфекции, проводя так называемое активное эпидемиологическое расследование. Кроме того, это упор в организации помощи на стационары, а не на амбулаторную помощь. Поэтому в этих странах количество коек на население – примерно как в Советском Союзе. Третье – это централизация управления, которая позволяет быстро перемещать ресурсы в зависимости от сложившейся ситуации в регионах, в муниципалитетах.
Сергей Медведев: То есть пока получается, что хорошо справляются централизованные системы. А насколько реалистичен сценарий коллективного, так называемого стадного иммунитета, который первоначально очень сильно проводила Британия, но, видимо, быстро от него отказалась, особенно когда заболел сам Борис Джонсон, и который, по слухам, сейчас пытаются проводить в Швеции?
Гузель Улумбекова: Единственным способом предотвращения пика эпидемии и, соответственно, увеличения нагрузки на систему здравоохранения являются меры карантинизации и изоляции, те, которые как раз были приняты в Тайване, Южной Корее и том же Китае после начала вспышки инфекции. Представьте себе цепную реакцию или пожар. Для инфекции коронавируса "вода для пожара" – это изоляция, никаких других мер сегодня нет. Пока мы не остановим передачу инфекции от одного человека к другому, инфекция продолжит распространяться.
В Российской Федерации, хотя мы своевременно приняли меры по изоляции, в том числе по ограничению авиасообщения с теми странами, в которых была вспышка инфекции, тем не менее, пока ситуация достаточно сложно управляемая. Поэтому, я думаю, карантин должен продолжаться как минимум до середины мая.
Сергей Медведев: Андрей, в ваших статьях о реформе системы здравоохранения, в том числе о том, что должно появиться после коронавируса, вы постоянно ссылаетесь на советскую систему Семашко, систему мобилизации, систему обеспечения койко-мест. Насколько она осталась в современной России, насколько она эффективна и насколько она может быть востребована в борьбе с коронавирусом?
Андрей Рагозин: Я говорил лишь об отдельных принципах модели Семашко, не предлагая восстановить ее заново. В данной ситуации, если говорить о принципах, показавших свою эффективность, в том числе в странах Юго-Восточной Азии, то это именно упор не на пассивные ожидания: инфекция пройдет, люди перезаражаются… На самом деле формат карантина, социальной изоляции все равно является пассивным, он предусматривает то, что население все равно в значительной степени будет заражено, только с меньшей скоростью. Вариант Семашко, подход, который использует Япония или Южная Корея, – это вариант работы на упреждение, то есть активный поиск заболевших и имевших риск инфицироваться, их обследование и изоляция. Как раз поэтому карантин и социальную изоляцию в этих странах удалось свести к минимальным объемам по сравнению с тем, что мы видим сейчас в европейских странах.
Сергей Медведев: В чем причина такого массированного (по крайней мере, так кажется со стороны) провала в Соединенных Штатах?
Андрей Рагозин: В США достаточно интересная система здравоохранения. Она децентрализована по управлению: есть определенные исторические противоречия между федеральным Министерством здравоохранения и властями штатов. Отсюда, кстати, эта задержка и нежелание брать ответственность за карантин. Эта непопулярная мера в США откладывалась до последнего. Как раз децентрализация здравоохранения и привела к задержке реакции системы.
Сергей Медведев: Если сейчас пытаться говорить о будущих форматах, нужна более централизованная, более огосударствленная система, учитывая то, что сейчас происходит в США с этим разнобоем штатов: все вводят разные карантины, непонятно, как работают частные клиники, как идет снабжение средствами индивидуальной защиты? Ждать ли в будущем большего огосударствления медицины?
Гузель Улумбекова: Сначала я внесу поправку по поводу США. У них уже в начале апреля был принят приказ о необходимости централизации борьбы с эпидемией на федеральном уровне, его подписал президент. В соответствии с этим приказом полная организация системы здравоохранения и закупка всех необходимых лекарств и средств индивидуальной защиты сегодня происходят централизованно. В критической ситуации они смогли сориентироваться.
Последние шесть лет мы бездарно и безумно в результате так называемой "оптимизации" сокращали коечный фонд
Теперь о том, что у нас есть сегодня и что должно быть в системе здравоохранения, чтобы противостоять эпидемии. Последние шесть лет мы бездарно и безумно в результате так называемой "оптимизации" сокращали коечный фонд, в том числе резервный коечный фонд инфекционной службы, который у нас сохранился с советских времен и всегда необходим. Делать это было нельзя. Те, кто виноват, должны нести ответственность за свои неверные решения.
Когда было принято совершенно правильное решение президента об увеличении оплаты труда медицинских работников, Высшая школа экономики в лице профессора Шеймана и научно-исследовательский институт при Минфине в лице кандидата экономических наук Назарова, экономисты, а вовсе не организаторы здравоохранения, ничего лучше не могли сделать, как предложить правительству найти деньги на увеличение оплаты труда в самой системе здравоохранения: "она малоэффективная, там навалом лишних коек, там лишняя скорая медицинская помощь – давайте внутри организовывать платные медицинские услуги населению и сокращать коечный фонд". В результате правительство поверило этому. А в Москве в свое время был такой вице-мэр Печатников, в результате политики которого в городе очень сильно сократились койки. Если говорить сегодня об обеспеченности койками и врачами в РФ, то у нас на 15% меньше, чем в Германии. А в Москве в результате бездарных печатниковских реформ сегодня коек на 30% меньше, чем в среднем в России.
И в результате на пике эпидемии, который сегодня разворачивается в Москве, мощностей системы здравоохранения недостаточно, и мы тратим огромные деньги на строительство дополнительных мощностей, а могли бы этого не делать. В системе здравоохранения всегда должны быть резервные койки, и не должно быть никаких необдуманных решений. Мало ли каким экономистам что придет в голову! Надо советоваться с инфекционистами, с эпидемиологами, с организаторами здравоохранения и принимать правильные решения. Нельзя поверить одному институту и принять массу неверных решений.
Сегодняшний кризис и сегодняшняя эпидемия показали, что система здравоохранения – это все равно что вооруженные силы, а врачи и медицинские сестры – те же солдаты. Естественно, тут должна быть централизованная система управления. В советское время была единая централизованная вертикаль управления, а после распада Советского Союза мы начали обезьянничать и смотреть, что же там за рубежом. В результате внедрили систему обязательного медицинского страхования. Минздрав и Высшая школа экономики пролоббировали эти решения. В результате мы получили совершенно ненужную и никчемную надстройку к хорошо отлаженной системе финансирования.
Сергей Медведев: Вы считаете, что проблема в либерализации, в переходе на рыночные принципы формирования?
Гузель Улумбекова: Когда что-то хорошо работает, не стоит это менять. А у нас была прекрасная служба! Да, может быть, было немного лишних коек, может быть, действительно не внедрялись современные технологии, но это компенсировалось отличной системой первичного звена здравоохранения.
Сергей Медведев: О проблемах в связи с коронавирусом рассуждает Анастасия Васильева, руководитель "Альянса врачей".
Анастасия Васильева: Еще даже до коронавирусной инфекции не хватало оборудования, средств защиты и тех же самых реактивов. То, что происходит сейчас, значительно сложнее, сложностей больше. Сейчас задействованы абсолютно все ресурсы, их катастрофически не хватает, и особенно это тяжело в тех регионах, где и до этого было не так хорошо. В частности, в Петербурге сейчас, насколько я знаю, все очень печально. Даже в богатейшей Москве, куда стеклись все кадры и где самое большое количество оборудования и больниц, мы все равно видим, что больницы переполнены, скорая работает на пределе, поликлиники и больницы одна за другой закрываются на карантин. Я думаю, в регионы вирус придет чуть попозже, сейчас есть время хоть как-то подготовиться.
Анастасия Васильева
Не знаю, откуда можно взять сразу и технику, и реактивы. В отчете МЧС черным по белому написано, что в очень многих регионах нет возможности даже быстро произвести закупки и оборудования, реактивов, и всех необходимых расходных материалов для диагностики и полноценного лечения вирусной инфекции. Ситуация в медицине на грани очень серьезной катастрофы. Я думаю, это понимают и высшие власти.
Россию сложно сравнивать с какими-либо странами, ведь мы по многим параметрам очень сильно отличаемся и от Европы, и от Азии, и от Америки. Все-таки у нас совсем другая плотность населения, транспортная инфраструктура и даже ментальность. Я больше склоняюсь к азиатской модели. У нас люди привыкли, чтобы им говорили, что делать, и объясняли, как надо сделать. У нас, к сожалению, довольно низкая культура, поэтому надо действительно принимать довольно серьезные меры, объяснять, рассказывать и делать все это довольно жестко. Не просто говорить, что каникулы, а сразу жестко объявлять карантин, потому что сложно, потому что плохо.
Вряд ли эта власть, которая сейчас привела медицину к такому состоянию, может сделать что-то реальное
Вряд ли эта власть, которая сейчас привела медицину к такому состоянию, может сделать что-то реальное. Здесь вряд ли закончится инфекция, а власти, поняв, что люди бедные и больные, сразу начнут вкладывать деньги в медицину. Я очень в этом сомневаюсь. Думаю, что к Новому году все это закончится, и это пройдет, как сказал Путин ("и печенеги, и половцы"). Да, скорее всего, это пройдет, и мы будем дальше влачить жалкое медицинское существование, особенно в регионах вряд ли что-то повернется к лучшему.
Сергей Медведев: К нам присоединился Василий Власов, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Высшей школы экономики.
Как вы считаете, будут ли сделаны какие-то выводы, и что можно было бы сделать с российским здравоохранением по итогам этой эпидемии, которая, даст бог, действительно закончится к лету или к осени?
Василий Власов: Некоторые выводы, конечно же, будут сделаны. Например, московский опыт, когда сотни тысяч москвичей в метро послушно ждали, когда у них проверят электронные пропуска, позволяет сделать вывод, что послушное население в таких ситуациях можно будет контролировать. Я думаю, такого рода выводы будут сделаны.
Василий Власов
Конечно, есть надежда, что произойдут некоторые изменения в здравоохранении. Прежде всего, я думаю, что все-таки будут предприняты некоторые усилия для того, чтобы система была более готова к периодам сильного напряжения. К сожалению, в течение последних 20 лет сокращение мощностей системы привело к тому, что у нее не осталось вообще никакой возможности сделать что-то дополнительно. Эта ситуация нетерпима, и она очень сильно мешает стабильности страны.
Сергей Медведев: Андрей, в вашей статье вы приводите впечатляющие цифры того, как организована медицина в Америке и в России. В частности, в США медицина – это зарабатывающая часть ВВП, которая сейчас составляет уже почти 25%, а по итогам эпидемии может дойти до трети американского ВВП. А в России, как вы говорите, медицина – это затратная часть, черная дыра в бюджете, куда закачиваются деньги. Что нужно сделать, чтобы и в России медицина была частью экономики услуг, которую можно было бы зачислять в ВВП?
Андрей Рагозин: Прежде всего, надо понять, почему в России получилась такая ситуация, что труд медицинского работника оказался непроизводительным, затратным для общества, в отличие от развитых стран, где он создает новую стоимость здоровья населения, которая отражается в цене медицинских услуг как наценка, добавленная к себестоимости.
Идея принадлежит Карлу Марксу, который в середине XIX века черным по белому написал, что добавленную стоимость не производит не только труд врача и учителя, но и услуги вообще. Маркс жил в условиях, когда в основном шло промышленное производство, а сектор услуг был практически не развит, там не было двух главных моментов появления добавленной стоимости – это разделение труда и научно-технический прогресс. Врач времен Карла Маркса одновременно принимал роды, боролся с инфекцией, делал операции, сам изготавливал себе инструменты и так далее, а его основными инструментами были его уши, глаза, руки и опыт. Исходя из этих реалий, Маркс сделал вывод, что не только работа врача, но и сектор услуг в целом не дают добавленную стоимость, являются затратами.
Этот подход был догматизирован в СССР. И на самом деле вплоть до распада Советского Союза в 1991 году весь спектр услуг у нас оплачивался по нормативной себестоимости, без наценки: торговля, финансовые услуги, связь, общепит. Отсюда, кстати, крайне убогое состояние услуг в СССР. А с другой стороны, мы сами делали себя беднее примерно в полтора раза, ведь с середины ХХ века процесс разделения труда и научно-технический процесс в сфере услуг сделал услуги значительной, если не основной частью ВВП развитых стран.
Сергей Медведев: Как тарифицировать деятельность врача, чтобы он оказывал определенные платные услуги, чтобы каждая услуга имела свой ценник, чтобы затем государство при помощи страховой медицины оплачивало каждую услугу по отдельности?
Андрей Рагозин: Ключевой вопрос в том, чтобы мы отказались от идеи XIX века и признали труд врача производительным, оплачивая медицинские услуги по цене, которая формируется как себестоимость плюс наценка, тем самым признавая то, что труд врача что-то создает в плане здоровья пациента, его выздоровления, спасения от смерти. Сейчас реалии таковы, что мы по-прежнему считаем: власть ничего не делает, то есть медицинская помощь – это только затраты, а ничего нового не создается.
Сергей Медведев: Насколько возможно наступление ситуации, при которой медицина будет рассматриваться так же, как национальная оборона, расходы на здравоохранение будут сопоставимы с расходами на оборону и будут иметь такой же приоритет в государственном бюджетировании?
Василий Власов: Боюсь, что в современной России это невозможно. Здесь продолжает действовать старый принцип "бабы еще нарожают". В течение последних трех месяцев мы не слышали решений о том, что можно или нужно сократить какие-то расходы на закупку вооружений и перевести эти деньги на использование в сфере здравоохранения.
Услышав блестящий экскурс в теорию Маркса, я должен сказать, что есть более простое объяснение. Поскольку люди в России не имеют ценности (недавно наш коллега Сергей Гуриев посчитал, что русские люди стоят кратно дешевле американских), соответственно, оказание им медицинской помощи, как и продолжительность их жизни, тоже ничего не стоит. Я думаю, проблема в этом.
Сергей Медведев: Как мы видим в апреле 2020 года, здравоохранение превратилось в первичный вопрос национальной безопасности. Надеюсь, наступит день, когда на военном параде по Красной площади будут катиться не танки с бронемашинами, а аппараты ИВЛ, будет маршировать не строй солдат, а строй хорошо оплачиваемых российских врачей. Вот тогда приоритеты национальной безопасности будут расставлены совершенно правильно.