Лучше меньше, да раньше. Как Латвия успешно борется с COVID-19

Латвия – одна из немногих европейских стран, сумевших сдержать распространение COVID-19 и обойтись при этом малыми жертвами. Как ей это удалось?

Первый случай заболевания – человек привез инфекцию из Италии – был обнаружен 2 марта. На 28 мая в Латвии был зафиксирован 1061 заболевший, то есть 562 на миллион населения – это меньше всех в Балтии и один из самых низких показателей в Европе. Умерли 24 человека. Общая смертность по стране в апреле этого года оказалась даже ниже, чем в том же месяце прошлого года. Проведено 105 с лишним тысяч тестов, более 55 тысяч на миллион, это довольно много для столь небольшой страны, так что цифрам в целом можно верить. Крупнейшая вспышка инфекции (с единственной жертвой) произошла в конце марта в мужской ночлежке "Синий крест" евангелической общины. В приюте на два месяца закрыли на карантин сотню обитателей и персонал, оперативно отселив здоровых в армейскую палатку.

Режим чрезвычайной ситуации, введенный в середине марта, 12 мая начали смягчать и собираются отменить 9 июня. Впрочем, карантин в Латвии и без того был весьма "расслабленным": продолжали работать кафе, рестораны и торговые центры, жителям позволялось свободно гулять по одиночке и парами и ездить по стране. Жители стран Балтии с 15 мая могут беспрепятственно путешествовать по региону, постепенно восстанавливается авиасообщение с другими странами Европы.

Корреспондент Радио Свобода обсудила ситуацию с главным эпидемиологом Латвии, директором департамента анализа риска и профилактики инфекционных заболеваний Центра профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) Юрием Перевощиковым.

Юрий Перевощиков

– Как Латвия смогла сдержать распространение вируса?

– Мы с начала развития пандемии не стали ждать, предприняли некоторые шаги на упреждение событий. Например, первыми рекомендовали нашим жителям не ездить в Италию, где бушевала эпидемия. 13 марта была введена чрезвычайная ситуация. В первую очередь были закрыты школы (детские сады продолжали работу), запрещены все массовые мероприятия. В то время большинство случаев было связано с путешествиями, но началось и местное распространение. Эффект мероприятий проявился только через три недели, и с тех пор заболеваемость стабильно снижается. Случаются отдельные вспышки в учреждениях повышенного риска – социальных пансионатах и некоторых приютах, но спорадическая заболеваемость в стране очень низка.

– Считается, что успешно сдержать распространение вируса удалось странам, где ответственные службы, медики и эпидемиологи играли основную роль в формировании политики. Как происходит ваше общение с правительством?

– С появлением первых завозных случаев в Латвии у нас ежедневно проводится совещание с участием представителей различных учреждений. Решения, которые мы принимаем, коллегиальны. Взвешиваются мнения экспертов, специалистов общественного здравоохранения, клиницистов. Нам удалось сдержать распространение инфекции в лечебных учреждениях, а это очень важный фактор. С первых дней работала комиссия по чрезвычайным ситуациям при кабинете министров, раз в неделю там проводились отчеты. То есть информация постоянно была доступна на любом уровне, начиная от лечебного учреждения и заканчивая правительством, а также шло очень широкое общение со средствами массовой информации.

Выбор методов у нас не слишком велик, и они стары как мир – это изоляция заболевших, раннее выявление случаев заболевания, работа в очагах инфекции, выявление и изоляция контактных лиц, социальное дистанцирование, гигиена рук. Отдельные меры также предпринимались в связи с угрозой завоза инфекции из-за рубежа. Мы не делали чего-то особенного, чего не делали бы в других странах, что противоречило бы установкам Всемирной организации здравоохранения, советам Европейского центра профилактики и контроля заболеваний. В этом не было нужды: все понимали, что это единственный способ предотвратить большую беду в стране, высокую заболеваемость и смертность, перегрузку лечебных учреждений.

– В соседних странах – Эстонии и Литве, несмотря на сходную политику, не удалось предотвратить довольно крупные вспышки. В Литве образовались очаги инфекции в больницах. Как Латвии удалось этого избежать? Везение, случайность?

– Нет, конечно, дело не в случайности. Главное в лечебных учреждениях – это использование защитной одежды во всех случаях: медицинских масок либо респираторов, защитных очков, перчаток, халатов. К каждому пациенту, не говоря уже о тех, у кого есть симптомы этой болезни, в период вспышки мы относимся как к потенциальному источнику COVID-19. В начале пандемии во всем мире образовался дефицит средств индивидуальной защиты (СИЗ). Это была одна из основных наших проблем. Мы не можем сказать, что инфекция обошла стороной наши больницы: каждый десятый заболевший в начале вспышки был медицинским работником. Но когда защитной одежды стало хватать, были проведены закупки, медиков обеспечили СИЗ, и сейчас случаи их заражения крайне редки.

Есть еще один немаловажный фактор, работающий на упреждение: мы достаточно широко тестируем на вирус. В стационарах и амбулаторных учреждениях проверяем всех пациентов с симптомами респираторной инфекции, вне зависимости от тяжести заболевания, а также группы риска. Обращаем внимание на то, что хронические больные могут переносить инфекцию бессимптомно, и тестируем, например, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и болезнями обмена веществ, которые поступают в стационары. При таком объеме мы выявляем заболевание на ранних стадиях, не дожидаясь, пока инфекция скрытно распространится в каком-то лечебном учреждении или коллективе.

В одном из рижских парков в конце мая

– Действительно большинство случаев заболевания в последнее время выявлено в центрах социальной опеки и подобных учреждениях. Однако большинство этих случаев бессимптомно.

– Каждый десятый зафиксированный случай COVID-19 в целом по стране протекал без симптомов. А вот когда были вспышки в приюте и пансионатах, там мы видели больше бессимптомных в процентном отношении. Но нужно учесть, и об этом пишет Европейский ЦПКЗ, что у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями клиническая картина может быть стертой, какое-то время человек болеет без симптомов, но потом может ухудшиться состояние, обостриться хронические заболевания, что иногда приводит к необходимости госпитализации и интенсивной терапии.

– Как вы относитесь к гипотезе о том, что в странах, в которых население прививается или прививалось от туберкулеза, люди заболевают меньше и смертность ниже?

– Эта гипотеза была выдвинута уже довольно давно, и основывается она на доказанных фактах, что дети, которые прививаются против некоторых инфекционных болезней, например, против кори и туберкулеза, в последующие пять лет жизни имеют гораздо меньше шансов заразиться и тяжело заболеть какой-нибудь другой инфекционной болезнью или умереть от нее. Таков положительный эффект некоторых вакцин, выходящий за рамки их предназначения. Предположение было высказано на ранней стадии эпидемии, когда мы не видели много случаев заболевания в Восточной Европе, в Российской Федерации, где традиционно уже очень много лет проводится вакцинация против туберкулеза. Но, как видим, сейчас ситуация поменялась, и инфекция с таким же успехом бушует в странах с высоким охватом прививок от туберкулеза (БЦЖ) – тех же России и Беларуси.

– 9 мая около 20 тысяч человек пришли возложить цветы к Памятнику освободителям Риги. Эксперты ожидали всплеска заболеваемости через две недели, однако этого не произошло. Как вы можете это объяснить?

– Здесь объяснение очень простое. Чтобы заразиться коронавирусом, нужен достаточно длительный близкий контакт. Это менее двух метров, если мы с вами разговариваем лицом к лицу дольше 15 минут. Все остальные контакты считаются случайными и не имеют большого значения для распространения инфекции. Конечно, бывают случайности, кто-то на кого-то кашлянул. Но в основном люди у нас заражались не на открытой местности, а в закрытом помещении, в семьях, социальных домах или на работе, причем даже не потому, что работали вместе в цехах, а потому что встречались в местах общего пользования – на кухнях или в гардеробе. Чем меньше помещение, тем выше риски. Есть еще одно объяснение: к тому моменту нам удалось взять под контроль заболеваемость, распространение бессимптомной формы было очень низким, поэтому шансов встретиться с источником инфекции даже на большой площади, видимо, было мало.

– Сейчас говорят о высокой вероятности второй волны пандемии. Если заболеваемость снова будет расти, Латвия опять начнет закрываться?

– Мы сделали такой вывод: инфекция все-таки не настолько заразна, как могло показаться вначале. Коэффициент репродуктивности этого вируса, если проводить ограничительные мероприятия, – 2–3 человека. Степень распространения COVID-19, в сравнении, скажем, с корью, при которой один источник инфекции может заразить от 12 до 18 человек, достаточно низка, и поэтому вполне возможно, что меньший объем ограничительных мероприятий может эффективно повлиять на эпидемиологическую ситуацию. Мы не заставляли людей сидеть дома безвылазно, не выдавали разрешений на выход из дома с одной собакой или еще с кем-то, у нас не закрывались кафе и рестораны, хотя люди их, правда, меньше посещали, следуя рекомендациям о социальном дистанцировании. В большой степени все зависело от того, как реагирует население. А люди изменили свои привычки. Поэтому в случае повторного роста заболеваемости, в какое бы время это ни произошло, думаю, мы будем больше ориентироваться на профилактику, дистанцирование и гигиену. У нас много рекомендаций для организации рабочих мест, а также мест, куда люди обращаются за какими-то консультациями, органов местного самоуправления и госучреждений, предприятий общепита. Многие организации в Латвии достаточно хорошо подготовлены к тому, чтобы не дать инфекции распространяться в своих стенах. Сейчас мы гораздо лучше вооружены, чем в начале вспышки.

Заниматься спортом на свежем воздухе в Латвии никто не запрещает

– В Латвии достаточно скептически относятся к серологическим исследованиям, тестам на иммунитет как к средству выхода из ЧС. Почему?

– Просто их нужно проводить тогда, когда к этому есть четкие показания, когда мы уверены в тест-системах и в том, что население переболело хотя бы в каком-то ощутимом, значимом количестве. Если мы будем искать один процент переболевших при помощи тестов, у которых степень ошибки превышает этот процент, мы придем не к самым лучшим результатам. Но мы их проводим сейчас по эпидемиологическим показаниям, хотим понять, как распространялась инфекция в коллективах, где было много заболевших. Исследуем коллективный иммунитет в двух таких местах. В приюте "Синий крест" было 63 подтвержденных случая и 40 негативных результатов, хотя мы думали, что среди этих 40 человек будет гораздо больше людей с позитивным тестом на антитела. Но результаты нас удивили: даже при таком тесном и долгом контакте с инфицированными только половина из них имела антитела. Выборочные проверки среди населения тоже не показали, чтобы у людей, которые не болели COVID-19, был какой-то значительный рост антител.

К осени, когда получим достаточно уверенности в результатах тест-систем, скорее всего, будем более масштабно исследовать иммунитет населения. В некоторых странах есть оптимистические прогнозы, что человеку может быть выдан иммунизационный паспорт на основе того, что у него были найдены антитела. Но сегодня нет подтверждения, что эти антитела будут защищать человека долго. В том же "Синем кресте" мы приняли решение освободить таких людей из-под карантина. Мы считаем, что они перенесли болезнь бессимптомно, даже если мы не смогли выявить вирус. Но мы не знаем, что с этими людьми будет дальше, станет ли иммунитет пожизненным.

– В прошлом году ВОЗ составила мировой рейтинг безопасности систем здравоохранения, в том числе готовности к пандемиям. США и Великобритания заняли первые места. На практике оказалось, что лучше отреагировали страны, занимавшие далеко не первые позиции в этом рейтинге.

– Ну, одно дело планы, другое – их проверка на практике. Очень большую роль играет принятие политических решений. Специалисты могут что-то рекомендовать, а политики-практики скажут: давайте подождем, может быть, все как-то само собой образуется. Мы всегда знали, что эпидемиологи в той же Великобритании сильны. Они часто проводили учения для других стран, показывали свои планы, и мы даже кое-что у них списывали, что греха таить. Но все хорошо было на бумаге. На мой взгляд, в Великобритании мероприятия начали вводить запоздало, охват тестирования был недостаточен. ВОЗ призывает исследовать как можно больше, тогда мы найдем больше потенциальных источников инфекции, и они будут изолированы. Степени эффективности принимаемых мер не знала ни одна страна в мире. Большей частью правительства действовали эмпирически, вводя карантин, закрывая школы, магазины, кафе, рестораны и так далее, логически рассчитывая, что это должно сработать. Однако лучше ввести меньше ограничений, но раньше. Мы убедились, что это тоже работает.