Алексей Навальный остается в тяжелом состоянии в берлинской клинике "Шарите" – после череды событий, которые, по мнению сторонников оппозиционного политика, являются следствием спланированного отравления. Такой же версии придерживаются и немецкие врачи, в ведении которых сейчас находится Навальный, – в отличие от своих российских коллег, которые отрицают, что при поступлении в омскую больницу у Навального были признаки отравления.
Чтобы понять, какая из этих версий выглядит на данный момент более убедительно, Радио Свобода попросило экспертов ответить на ряд вопросов – например, насколько однозначны симптомы, проявившиеся у Навального после посадки в самолет в Томске, почему ему с самого начала давали используемый в качестве противоядия атропин и сможет ли он вернуться к политической и общественной деятельности, если версия отравления будет окончательно подтверждена.
Санкт-Петербург, пикет в поддержку Алексея Навального, 20 августа 2020 года
Нестыковки в показаниях
Основная нестыковка между заявлениями российских и немецких врачей о возможных причинах отравления Алексея Навального – противоречивые заявления о наличии или об отсутствии у политика признаков интоксикации ингибиторами холинэстеразы. В понедельник заведующий отделением анестезиологии-реанимации №1 московского центра имени Пирогова Борис Теплых, помогавший омским врачам с лечением Навального, сказал "Интерфаксу", что не видит серьезных противоречий между заявлениями омских медиков и клиники "Шарите" в Берлине. "Они говорят о клинических данных, показывающих на интоксикацию ингибиторами холинэстеразы. Ну, во-первых, о клинических данных, а не о самом веществе, которое ни нами, ни, видимо, ими на данный момент обнаружено не было".
Теплых отметил, что версия такой интоксикации прорабатывалась и российскими врачами в первый же день поступления пациента, "но подтверждения не нашла": "Наличие такой клинической реакции в организме возможно как в результате применения других медицинских препаратов, так и при естественном ходе болезни", – цитирует слова врача "Интерфакс". Словам Теплых вторит и пресс-секретарь президента России Дмитрий Песков, который во вторник заявил, что "немецкие врачи не сказали ничего нового по сравнению с тем, что выяснили врачи в Омске". "Аналитика у всех врачей одинаковая, но выводы разнятся", – считает Песков.
Борис Теплых (слева) и заместитель главврача омской БСМП № 1 Анатолий Калиниченко перед журналистами около входа в больницу, куда был доставлен Алексей Навальный, 21 августа 2020 года
Главный токсиколог Омской области и Сибирского федерального округа Александр Сабаев в ответ за заявление врачей "Шарите" также утверждает, что "клинической картины, характерной для отравления веществом из группы ингибиторов холинэстеразы" у Навального при поступлении в больницу не было. При этом Сабаев ничего не говорит о том, были ли найдены ИХЭ в результате анализов, которые делали Навальному в России.
В заявлении клиники "Шарите" действительно речь идет лишь о клинических признаках интоксикации, а не об обнаружении самого токсичного вещества. Причиной угнетения холинэстеразы в организме может быть не только отравление, однако для того, чтобы понять это, надо внимательно изучить результаты анализов, сделанных как в России, так и в Германии, – рассказал Радио Свобода российский врач, пожелавший остаться неназванным. Как российские, так и немецкие медики говорят, что образцы крови Навального тестировались несколько раз в разных лабораториях.
Что такое ингибиторы холинэстеразы?
Ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ) – класс химических веществ, замедляющих действие фермента ацетилхолинэстеразы. Этот фермент служит для разрушения нейромедиатора ацетилхолина, вещества, отвечающего за передачу нервных импульсов. Соответственно, ИХЭ вызывают переизбыток ацетилхолина, что приводит к перегрузке нервной системы и нарушению ее функций. Это свойство ИХЭ лежит в основе применения химических соединений этого класса в качестве боевых отравляющих веществ (БОВ) – к таким, в частности, относятся зарин, зоман, V-газы и вещества типа "Новичок", одно из которых было использовано для покушения на Сергея и Юлию Скрипаль в Солсбери в 2018 году, в котором британское следствие подозревает российскую военную разведку. В то же время ИХЭ используются в качестве лекарственных средств, например, для терапии болезни Альцгеймера, развитие которой связано с недостатком ацетилхолина. Кроме того, к классу ИХЭ относятся бытовые химические вещества, например пестициды карбофос, дихлофос и другие.
Солсбери, место, где нашли в бессознательном состоянии Сергея и Юлию Скрипаль, 8 марта 2018 года
Насколько однозначны симптомы отравления ИХЭ?
Отравление ингибиторами холинэстеразы сопровождается набором характерных симптомов: среди них сужение зрачков, замедление пульса, обильная мокрота и слюнотечение, диарея. Наблюдались ли эти симптомы по отдельности или в комплексе у Алексея Навального, до сих пор неизвестно. Специалисты при этом считают, что не заметить этих клинических проявлений и на их основании не принять версию отравления ИХЭ в качестве основной – практически невозможно, во всяком случае для профессиональных токсикологов.
Константин Балонов, заведующий отделением постоперационной медицины в отделении анестезиологии и реанимации в клинике Tufts Medical Center в США, рассказал в интервью Би-би-си, что в случае типичной клинической картины омские врачи не могли не диагностировать отравление.
С Балоновым согласен профессор органической химии в Университетском колледже Лондона Андреа Селла, который рассказал журналистам CNN, что отравление ингибиторами холинэстеразы диагностируется очень легко. "Это одна из первых вещей, которую должны были проверить в Омске. Есть ряд симптомов, которые сопровождают такие отравления, включая мышечный паралич, сужение зрачков, анализы крови и так далее".
Судебный токсиколог из Германии Томас Далдруп также выражает удивление тем, что версию отравления Алексея Навального не подтвердили еще в Омске. "Врачи должны знать соответствующие симптомы – судороги, слюнотечение, влажность кожных покровов, узкие зрачки", – говорит врач в интервью порталу t-online.de. Далдруп также упоминает препарат "Тиофос" (другие названия – паратион, Е605), используемый в агропромышленности. "Это пестицид, который содержит ингибиторы холинэстеразы. До 80-х годов он часто использовался как яд для убийств или самоубийств, и не только в Германии. Нередки были и несчастные случаи в результате неосторожного обращения с ним. Поскольку риск отравления этим или подобным веществом существует и в наши дни, в любой больнице должен быть в наличии основной антидот к нему – атропин.
Смотри также Жертвы "Новичка". История яда. Дело об отравлении в СолсбериЕще один эксперт из Германии, химик и консультант Организации по запрещению химического оружия Ральф Трапп, сказал Радио Свобода, что не считает возможным комментировать ситуацию вокруг Алексея Навального из-за недостаточности имеющихся в открытом доступе данных.
Михаил Фремдерман, врач-реаниматолог израильской клиники Tel-Aviv Medical, в прошлом – заведующий первым отделением анестезиологии и реаниматологии 26-й городской больницы Санкт-Петербурга, считает, что версия об отравлении ингибиторами холинэстеразы (а именно – фосфорорганическими соединениями, ФОС) могла появиться у врачей не первой.
"Есть несколько симптомов, позволяющих поставить такой диагноз, но, как правило, в том случае, когда есть еще какие-то указания из анамнеза, из того, что творится вокруг. Допустим, рядом был взрыв завода, перерабатывающего минеральные удобрения, что-то такого рода. Если человек внезапно упал на улице, к нему подошел врач, и этот врач не только что окончил курс токсикологии, – крайне маловероятно, что он заподозрит именно отравление ФОС. Например – безотносительно ситуации с Алексеем Навальным, – одним из симптомов являются узкие зрачки, но точно так же узкие зрачки бывают и при отравлении опиатами, а отравление опиатами в наше время встречается гораздо чаще. Так что есть характерные признаки отравления ФОС, заподозрить его можно, но это не самая простая задача для человека, который не каждый день с этим сталкивается", – сказал Фремдерман Радио Свобода.
Селфи, которое Алексей Навальный сделал с пассажирами рейса Томск – Москва в автобусе перед посадкой в самолет:
Впрочем, Фремдерман подчеркивает, что профессиональный токсиколог при наличии характерных симптомов должен был бы рассматривать версию отравления ингибиторами холинэстеразы в качестве одной из первых.
Российский врач-токсиколог Виктор Шилов в интервью Forbes также согласился с тем, что симптоматику отравления ИХЭ сложно пропустить – и на этом основании предположил, что врачи в Омске ее не наблюдали.
"[Навальный] пожаловался бы, что плохо видит. А по факту была потеря сознания, потливость с переходом в потерю сознания. И причин потери сознания может быть масса. Не доверять сведениям [омских врачей] о том, что он впал в гипогликемическую кому, то есть снизилось содержание глюкозы в крови, нет оснований. Это приводит к голоданию мозга, поскольку мозг питается глюкозой. И, соответственно, происходит потеря сознания", – говорит Шилов.
Насколько просто лабораторно измерить уровень холинэстеразы?
Борис Теплых говорит, что версия интоксикации ИХЭ рассматривалась, но не нашла подтверждения. Каким образом она проверялась, он не объяснил. Для этого существует специальный анализ – оценка уровня активности холинэстеразы в крови. Этот уровень существенно снижается при отравлении ИХЭ, впрочем, на него могут влиять и другие патологии. Судя по всему, именно на основании этого анализа сделали свои выводы врачи из немецкой клиники "Шарите".
Лечащий врач Навального Анастасия Васильева рассказала Радио Свобода, что о наличии у пациента характерных для отравления ИХЭ симптомов она услышала от одного из врачей в Омске. Тогда Васильева спросила заместителя главного врача БСМП №1: "А холинэстеразу смотрели?" – "Смотрели. Все нормально", – ответил он.
Анастасия Васильева (слева), брат Алексея Навального Олег и супруга политика Юлия Навальная, Омск, 21 августа 2020 года
Главный токсиколог столицы Азербайджана Баку Исмаил Эфендиев в интервью "Фонтанке" сказал, что анализ снижения активности холинэстеразы "доступен практически каждой лаборатории". Реаниматолог Михаил Фремдерман считает, что такая диагностика все же не самая рутинная и проводится не в каждой больнице – есть ли такие возможности у омской больницы скорой помощи, Фремдерман не знает. О том, был или не был сделан анализ активности холинэстеразы Навальному в Омске, ни один из российских врачей не говорил.
В интервью "Медузе", опубликованном во вторник, Борис Теплых вновь не сказал прямо о том, был ли сделан такой анализ Навальному в России. Но на вопрос корреспондента "Предполагали ли вы возможное изменение уровня холинэстеразы у Алексея Навального?" он отвечает: "Были признаки холинергического криза, мы исключали причину. Опять же, что такое холинергический криз? (...) Это нарушение метаболизма. Вы понимаете, мы – святые люди. Токсикологи там были, и несмотря на применение отравляющего вещества, если оно там было, мы спасли ему жизнь, чем позволили ему доехать до "Шарите". Мы спасением жизни занимались, понимаете?" Возможно, под "признаками холинергического криза" Теплых имеет в виду как раз снижение активности холинэстеразы, которое, в отличие от "Шарите", в Омске не стали интерпретировать как явный признак отравления ИХЭ.
Впрочем, еще до публикации этого интервью Теплых сомнения относительно того, был ли измерен уровень холинэстеразы у Навального, развеял Дмитрий Песков. "Пониженный уровень холинэстеразы был зафиксирован у политика Алексея Навального в первые часы после госпитализации в Омске", – цитирует слова Пескова телеканал "Дождь".
Смотри также ARD: врачам в Омске Москва заявила, что яд у Навального "не найден"Анастасия Васильева вспоминает о разговоре с заместителем главного врача омской больницы, который состоялся, как ей кажется, уже после того, как было принято решение отпустить Навального в Германию. "Он уже совсем по-другому с нами разговаривал, все рассказывал и сказал: "У нас там было несколько консилиумов, видеоконсилиумов, и мы все-таки пришли к выводу, что это не ФОС". И даже пошутил: "Да, мы тоже думали, что это "Новичок".
Почему Навальному давали атропин?
О том, что Алексей Навальный получал в Омске атропин, типичный антидот при отравлении ИХЭ, известно и из рассказа Бориса Теплых, и из общения Анастасии Васильевой с замглавврача омской больницы.
"Что касается атропина, который коллеги назначили для лечения, то в первые минуты после поступления инъекции этого препарата пациенту были сделаны. В последующем обсуждалась необходимость его повторного введения", – сказал Теплых в интервью "Интерфаксу". По словам Васильевой, на вопрос об атропине омский врач ответил: "Атропин у него идет".
Впрочем, само по себе использование атропина, возможно, спасшее Алексею Навальному жизнь, не обязательно означает, что медики лечили его именно от отравления ИХЭ, которое подозревали, – считает Михаил Фремдерман:
"Атропин используется всегда, когда больной в коме. Он используется для проведения интубации трахеи, для вентиляции легких и для того, чтобы пульс больного был в пределах нормы, а не был редким, не было брадикардии. Как антидот атропин используется, только когда доказано отравление. Введение атропина однократное – это одно, а атропинизация – это совсем другое. Если человека сознательно лечат атропином как антидотом, это другая методика введения атропина и контроля за введением атропина. Это разные вещи", – утверждает врач.
Анастасия Васильева, напротив, уверена, что назначение атропина – улика, указывающая на то, что врачи в Омске понимали диагноз Алексея Навального, но не раскрывали его под внешним давлением.
"Скорее всего, когда они его привезли с диагнозом "кома неясного генеза", они поняли, что это такое, и стали вводить ему антидот – атропин, и именно поэтому он выжил. Просто потом, когда врачи поняли, что это отравление, и доложили об этом главному врачу, а он доложил, как говорится, куда надо, им были просто даны сверху указания – не называть вещи своими именами. Поэтому они начали выкручиваться, придумать какие-то странные диагнозы. И то, что они стали это делать, говорит только об одном: они сознательно врали, и это накладывает на них отпечаток, что они это делали специально, и значит, власти к этому причастны. С позиции сегодняшнего дня, оборачиваясь назад, я прекрасно отдаю себе отчет в том, что диагноз, скорее всего, был известен омским врачам. И те врачи, которые его спасали, им глубокая благодарность, они тут вообще ни при чем. Информацию транслировали главный врач и зам главного врача, и они делали так, как им говорили силовики в штатском, которые ходили там туда-сюда", – считает Васильева.
Пикет в поддержку Алексея Навального, Санкт-Петербург, 21 августа 2020 года
Сможет ли Алексей Навальный полностью восстановиться?
В Берлине Алексея Навального продолжают лечить атропином. Впрочем, это не единственное лекарство при отравлении ИХЭ.
"При отсутствии более современных средств, например афина или апрофена (тарена), атропин может быть использован в порядке первой помощи как антидот от действия ФОС (зарин, зоман, VX, хлорофос, карбофос и т. д.), с обязательным приемом в ближайшие часы реактиваторов холинэстеразы (изонитрозин, 2-ПАМ пралидоксим)", – рассказал Радио Свобода Александр Даган, в прошлом офицер химзащиты, работающий сейчас в области биотехнологий.
Атропин блокирует излишнюю активность ацетилхолинов, уровень которых растет в организме из-за ингибирования разрушающего их фермента, холинэстеразы. Фактически это симптоматическое лечение. Реактиваторы холинэстеразы как раз лечат причину – "очищают" этот фермент от воздействия фосфорорганики. "Реактиваторы холинэстеразы замещают и связывают яд, поэтому в любом случае их нужно вводить в качестве антидота. Вопрос в концентрации. Там тоже есть терапевтическое окно, в больших количествах это яд", – говорит Даган. Кроме того, такие препараты нужно успеть ввести вовремя – на раннем этапе отравления. "Сейчас их применять уже поздно. Наверное, поэтому немецкие специалисты остановились на атропинотерапии", – сказал "Фонтанке" токсиколог Исмаил Эфендиев.
Если функция холинэстеразы не реактивирована и организм не способен самостоятельно справляться с контролем уровня ацетилхолина, вводить атропин пациенту придется в течение долгого времени – сутками, объясняет Александр Даган. Сам атропин при этом имеет серьезные противопоказания, – говорит Михаил Фремдерман. С ним согласен и Даган: "Если вводить его несколько суток, будут проблемы с сердцем и неврологией".
Алексей Навальный при поступлении в больницу в Омске
Впрочем, выздоровление и дальнейшая реабилитация Алексея Навального главным образом зависит от того, каким именно веществом он был отравлен. Фосфорорганические боевые отравляющие вещества специально создавались так, чтобы сделать ингибирование холинэстеразы необратимым. Если яд, которым был отравлен политик, относится к этому классу, его организм в течение продолжительного времени не сможет справляться с избыточным уровнем ацетилхолинов без больших доз атропина.
Александр Даган предполагает, что Навальный отравлен именно БОВ: "Это не бытовая химия типа карбофоса, поскольку там первый симптом – это рвота, он плохо работает на млекопитающих и при этом не встречается такой спазм, какой, вероятно, вызвал крик в самолете. Это и не лекарства от брадикардии или бронхоспазма, которые легко диссоциируют от белка, для отравления ими нужна лошадиная доза. Впрочем, пока нет доступа к эпикризу и плану лечения, это всё гадания на кофейной гуще", – говорит специалист.
Из-за угнетения дыхания у Алексея Навального могла быть снижена сатурация и кора его головного мозга получала недостаточно питания кислородом. "Сколько у него погибло нейронов в коре, никто не знает. Необратимые последствия будут в любом случае. Вопрос, сколько продлится реабилитация и насколько будет сохранена функция. В первую очередь страдает лобная доля и мозжечок. Руки дрожать будут точно", – говорит Даган.
"Это было стыдно и ужасно"
Все собеседники Радио Свобода предупреждают: для того, чтобы делать ответственные выводы об отравлении, состоянии и перспективах лечения Алексея Навального, пока не хватает данных – в открытом доступе нет ни подробных данных анализов, сделанных в Германии, ни эпикриза из омской больницы.
"Сугубо теоретически существует сценарий без яда. Ингибиторы [холинэстеразы] могли ввести по показаниям. Они применяются при некоторых нарушениях сердечного ритма. Пока нет данных масс спектрометрии, речь идёт о гипотезах разной степени верифицируемости", – говорит Александр Даган.
Анастасия Васильева не знает, получили ли в "Шарите" выписной эпикриз Алексея Навального из Омска. "Я задала этот вопрос. Я не полетела вместе с ними [в Германию], не контролировала этот процесс, поэтому точно не знаю, но скорее всего, выписного эпикриза до сих пор нет. Это нарушение вообще всех понятий. Если эпикриз так и не выдали, это говорит о том, что они не хотят показывать, чем они лечили и что там вообще происходило. Они это скрывают, может быть, им стыдно за то, что они делали, может, не хотят правду говорить. И то, что они не дали этот документ, все равно накладывает на них тень подозрения и причастности к этому отравлению. По-другому сказать нельзя. Вероятно, им дали приказ сверху – не давать, не распространять", – говорит Васильева.
Михаил Фремдерман говорит, что сталкивается в Израиле с врачами из Омска и считает их хорошо подготовленными, прошедшими хорошую школу. В то же время заявления главврача БСМП №1 о гипогликемии и "нарушении углеводного обмена" вызвали у него недоумение. "На мой взгляд, главный врач и начмед уронили свое достоинство и вообще всех медиков вокруг них. Я не знаю, почему нельзя было сказать честно: "У больного кома неясной этиологии, мы продолжаем исследования". Это диагноз, нормальный рабочий диагноз. Я думаю, что все это можно было проговорить, и никто это им бы не запретил. А они потеряли лицо, стали лепетать что-то про нарушение обмена веществ. Это было стыдно и ужасно, сразу было понятно, что это какая-то лажа. И сразу возникает ощущение, что они что-то скрывают и чего-то боятся", – считает Фремдерман.