Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о детской травме. В нашей студии – профессор Владимир Николаевич Меркулов, руководитель клиники детской травмы Центрального НИИ травматологии и ортопедии, знаменитого ЦИТО, он - врач-травматолог. И в нашем разговоре, как всегда, принимает участие профессор Даниил Борисович Голубев, наш постоянный американский медицинский эксперт.
Когда я только задумывала эту программу, стояло лето - и меня волновал вопрос детского травматизма на отдыхе. Но меня убедили, что детский травматизм – явление всепогодное, и он, к сожалению, имеет место быть как летом, так и зимой, и может быть, даже зимой нужнее повышать настороженность родителей – в связи с тем, что слишком много зимних удовольствий сопряжены с риском получить ребенком травму. Поэтому наша передача идет сейчас.
Хотя для окончательной уверенности я хочу первым делом спросить нашего гостя вот что. Владимир Николаевич, а когда все-таки бывает больше травм у детей – зимой или летом? Или всегда?
Владимир Меркулов: Ну, можно сказать так, что все-таки летом, наверное, повышенная активность детей – и травмы возникают чаще. Хотя травматизм (как вы правильно сказали) – это явление всепогодное. И летом дети повреждают руки, ломают ноги, и зимой. Правда, есть определенная специфика. Летом чаще повреждается верхняя конечность, то есть (говоря по-русски) рука, а зимой повреждается чаще всего все-таки нижняя конечность – нога. Видимо, это связано с гололедом, с катанием на лыжах, на санках и так далее.
Ольга Беклемищева: Вот катание на лыжах и на санках, оно вносит свой вклад как просто удовольствие или все-таки основная травма, связанная с этим, - это спортивная травма – у тех детей, которые ходят на фигурное катание, занимаются лыжами (не дай Бог, горными лыжами)?
Владимир Меркулов: Безусловно, такой зимний отдых, как катание на лыжах, и зимние спортивные занятия теми же лыжами, а вот сейчас еще и горные лыжи, на которые ставят детей чуть ли не с 2-4 лет (он только-только научился еще ходить, и к нам такие пациенты поступали в клинику), - это травмоопасные виды спорта, это травмоопасные занятия. И поэтому, конечно, при занятиях этими видами спорта и просто катание на лыжах зимой, на санках – все это нередко приводит к травмам.
Ольга Беклемищева: А вот что нужно знать родителям и близким, ну и тем, кто отвечает за ребенка, в ситуации травмы? Вот вывезли, скажем, всем классом на лыжную прогулку, кто-то упал, споткнулся о пенек – конечность выглядит странно.
Владимир Меркулов: Первое, что нужно знать, чтобы оказать минимальную самопомощь этому ребенку (самому или окружающими). Потому что травма – это всегда неожиданно, и она случается в самых неожиданных местах – нет врача, нет «скорой помощи», иногда это происходит в лесу и так далее. Поэтому оказание первой помощи, оно очень важно.
Что важно сделать. Важно, во-первых, внимательно посмотреть. Допустим, повреждена рука, повреждена нога, поврежден позвоночник. Если это рука, то человек может идти. Значит, нужно зашинировать, то есть, как мы говорим, провести иммобилизацию руки. При этом можно использовать различные подручные средства.
Ольга Беклемищева: Ветку отломал, в конце концов.
Владимир Меркулов: Ветка, обломок той же лыжи, картонка – подбинтовал, привязал, просто руку повестить на косынку, чтобы эта рука дополнительно не травмировалась. Вот это основное и главное правило.
Если повреждена нога, значит, ее тоже нужно шинировать. И здесь можно использовать те же доски, ветки и так далее.
Ольга Беклемищева: А вот когда мы проводим шинирование, то нужно выпрямлять конечность (я имею в виду нижнюю) или лучше уж зашинировать так, как она лежит после перелома?
Владимир Меркулов: Нижняя конечность, в общем-то, шинируется обычно в выпрямленном положении. Если имеется какая-то вынужденная деформация, то не нужно стараться насильственно устранить эту деформацию, не зная, что там. Может быть, это захождение отломков такое. Поэтому нужно зашинировать, забинтовать, зафиксировать в том положении, в каком эта конечность лежит. Но чаще всего, как правило, это бывает в выпрямленном состоянии. Это что касается ноги.
Для руки – лучше всего это согнутая в локтевом суставе под 90 градусов рука, и ее подвесить на косыночной повязке или зафиксировать в таком положении. При этом достигается максимальное расслабление мышц, меньше травмируются подлежащие мягкие ткани сломанными костными фрагментами, костными отломками. Поэтому угроза повреждения сосудов, нервов и тех же самых просто мягких тканей, она будет меньше, если обеспечить, так скажем, обездвиживание этой конечности.
Очень важно – травма позвоночника и таза. Обычно это бывает при тяжелой травме – или падение откуда-то, или автодорожные травмы. И вот такая ситуация: лежит ребенок на асфальте, и видно, что у него что-то повреждено – кости таза, позвоночник. Поэтому не нужно его переворачивать, присаживать, а надо уложить его в том положении, в каком он лежит, не нужно изменять его, а просто придать более удобное положение и вызвать врача. Только врач может оценить, нужно ли его посадить или придать какое-то другое положение. Это что касается повреждения таза или позвоночника.
А при травмах нижних и верхних конечностей – тут можно свободнее манипулировать.
Ольга Беклемищева: Владимир Николаевич, после того, как случилось несчастье, что-то смогли сделать. Следующий этап – вызвали, естественно, «скорую помощь» и отвезли в больницу. Скажите, вот по вашему опыту, как на самом деле обстоит дело с доставкой травмированных детей в Москве – по скорости, по правильности диагноза, который ставит «скорая помощь»? Насколько я знаю, и как раз вы мне говорили о том, что у вас в ЦИТО есть специализированная машина, которая выезжает на сложные случаи. Но, насколько я понимаю, она только одна, и этого явно не достаточно. Как вам кажется, вся эта система организации доставки детей после травм в специализированные учреждения, в каком она сейчас состоянии находится?
Владимир Меркулов: Я на этот вопрос должен так ответить. В общем, сейчас привыкли ругать российское здравоохранение (а раньше ругали советское здравоохранение), что оно не такое и так далее. Но я должен сказать, что в плане организации оказания травматологической помощи вот эта система еще и во времена Советского Союза, и она сохранилась, и не разрушена сейчас, к счастью, организация очень хорошая. В любом городе, в любом поселке или в столице, или в городском центре, если ребенок или взрослый получает травму, то пострадавший знает, куда может обратиться. Система травмпунктов, она, в общем-то, очень хорошая. Это очень хорошая организация при оказании травматологической помощи. И если взять Москву, конечно, семь клиник имеются в Москве, которые принимают детей с травмами.
Ольга Беклемищева: Это Институт Склифосовского...
Владимир Меркулов: Нет, я имею в виду детские клиники. Городские больницы, они все являются базовыми. Ну, прежде всего, это Филатовская больница (13-ая больница), это Больница имени Сперанского номер 9, которая является базовой Института педиатрии, это Больница Святого Владимира (2-ая больница), это Тушинская больница, это больница профессора Рошаля Леонида Михайловича (сейчас это Институт детской хирургии и неотложной травматологии при 20-ой больнице), на Полянке, как мы ее называем. И еще ряд больниц, куда могут обращаться дети. Обычно при этих больницах (практически при всех) имеются и травматологические пункты, которые работают или круглосуточно, а если они ночью не работают, то приемные отделения принимают травмированных детей. То есть в плане организации травматологической помощи в Москве эта работа поставлена очень даже неплохо. Родители ребенка, в общем-то, знают и «скорая помощь» знает, куда доставлять травмированного ребенка.
Конечно, последующее лечение, а иногда состояние и даже жизнь пострадавшего - все это зависит от скорости доставки, от тех условий, в каких доставляется пострадавший ребенок. Система «скорой помощи» в Москве – тут вопросов нет. «Скорая помощь» достаточно быстро привозит пострадавших в специализированные центры. Если это касается банальной, обычной, не тяжелой травмы, то тут проблем обычно не возникает. Проблемы возникают при доставке пострадавших, имеющих тяжелую травму – обычно это автодорожные травмы или падение с высоты, с этажа. Тогда скорость доставки и условия доставки, они влияют не только, как говорится, на качество будущего лечения и на состояние здоровья, а они подчас влияют и на жизнь ребенка.
И вот в этом плане в Москве есть несколько бригад специализированной травматологической помощи, в частности при ЦИТО. Это система городской «скорой помощи», это не машина ЦИТО. Но базируются они при Центральном Институте травматологии и ортопедии. Это специализированная «скорая помощь». На ней работают врачи травматологи-реаниматологи. И вот мы, хирурги-травматологи, когда получаем пациентов в приемном отделении – будь то это ребенок, будь то это взрослый человек – большая разница, разительная, так скажем, разница в состоянии пострадавшего при тяжелой травме.
Если пострадавший доставляется линейной бригадой (обычной бригадой), не специалистами-травматологами... ну, так иногда и бывает, и чаще всего так бывает, то при тяжелой травме состояние этих больных достаточно тяжелое. Они не выведены из шока, с ними еще нужно заниматься несколько часов в реанимации, в приемном отделении, прежде чем приступить к оперативному вмешательству. Те больные, которые доставляются машиной специализированной травматологической помощи, они совершенно в другом состоянии находятся. Им уже сделано обезболивание, им поставлен катетер в магистральную вену, им влиты кровезамещающие растворы. Они уже практически или выведены из шока, или стабилизированы...
Ольга Беклемищева: Они готовы к операции.
Владимир Меркулов: Да, они готовы к операции.
Ольга Беклемищева: Я надеюсь, что нас слушают какие-либо руководители московского здравоохранения. Этот пассаж специально мною усилен.
Владимир Меркулов: Да, травматологи, хирурги, конечно... да, наверное, это дорогое удовольствие, да, наверное, это стоит определенных затрат, но это правильный путь при оказании специализированной травматологической помощи. Вот эта специализированная помощь должна начинаться с места происшествия.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир Николаевич.
А сейчас я хочу спросить нашего американского собеседника – профессора Даниила Борисовича Голубева о том, как обстоят дела с детским травматизмом в США?
Даниил Голубев: Травматизм в США является четвертой причиной общей смертности. В абсолютных цифрах это означает более чем 100 тысяч смертей в год и более миллиона увечий, требующих госпитализации. Основная причина травм – дорожно-транспортные происшествия; высока также доля производственного травматизма, а затем следует спортивный травматизм и травматизм бытовой. А вот для людей в возрасте до 30 лет, включая детей всех возрастных групп, травматизм – это первая причина смертей. И причины травматизма, в основном, те же, за исключением, естественно, производственного травматизма, поскольку труд детей в США запрещен.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Владимир Николаевич, действительно, травматизм для детей – это страшная вещь и большая угроза. Но все-таки основная доля, наверное, ваших пациентов – это дети с банальными переломами. Вот какие сейчас существуют подходы к лечению переломов? Я знаю, что с тех пор, как начали накладывать гипсовые повязки, много чего предлагалось. Вот каков сейчас арсенал средств для того, чтобы вылечить перелом у ребенка, чтобы это все обошлось без последствий?
И для сведения слушателей я просто замечаю, что Владимир Николаевич руководит клиникой, которая в основном занимается преодолением последствий некачественного оказания помощи или каких-то сложных случаев при детской травме. Так что ему как бы и виднее, как правильнее действовать.
Владимир Меркулов: Что касается детского травматизма. К счастью, большинство травм у детей – это не тяжелые травмы, а это банальные травмы – бытовая, уличная, спортивная, когда ломаются одна-две кости, когда нет тяжелого состояния, как большая кровопотеря, шок и так далее. Множественная и сочетанная травма у детей, она редка – она занимает где-то от 7, максимум до 10 процентов. Обычно эта тяжелая травма возникает при дорожно-транспортных происшествиях или при каких-то других тяжелых ситуациях.
То, что для взрослых сейчас актуально – все эти огнестрельные повреждения, теракты, такие дети к нам тоже попадают, но это, в общем-то, все-таки не специфика, это не очень частое проявление.
Ольга Беклемищева: К счастью.
Владимир Меркулов: Да, к счастью.
Ольга Беклемищева: А в чем же специфика детской травматологии заключается?
Владимир Меркулов: Большинство детских травм – это травмы изолированные. А при лечении этой травмы имеется определенная специфика, которую хорошо знают детские травматологи, детские хирурги, похуже знают хирурги и травматологи, лечащие взрослых. И поэтому эти ситуации с последствиями травм возникают нередко тогда, когда первую хирургическую, травматологическую помощь ребенку оказывают, ну, не специалисты, допустим, травматологи, лечащие взрослых. Почему? У детей, прежде всего, имеются зоны роста – это те участки кости, которыми растет сама кость. То есть это хрящевые участки, это зоны роста. Они достаточно чувствительны. И зона роста чувствительна и к травме, и она чувствительна к неоправданным, как мы говорим, неадекватным травматичным вмешательствам. Если хирург не очень деликатно обходится с зоной роста у ребенка, то он получит через несколько месяцев, когда в росте выявятся преждевременные закрытия зоны роста, - будет деформация, укорочение или сочетание деформации и укорочения.
Ольга Беклемищева: А где расположена эта зона роста на кости?
Владимир Меркулов: В длинных трубчатых костях эти зоны роста расположены вблизи суставов. То есть в кости имеется эпифиз, метафиз, диафиз. Вот между эпифизом и метафизом – вот эта хрящевая прослоечка – это и есть зона роста.
Ольга Беклемищева: А она большая или не очень?
Владимир Меркулов: Она в диаметре где-то... она на весь поперечник кости, и каждая кость имеет две зоны роста. По ширине эта хрящевая прослоечка где-то 2,5-3 миллиметра. Обычно это шесть слоев хрящевых клеток, которые и дают рост кости. Вот их повредить никак нельзя. И одной из специфик детской травмы является то, что повреждаются зоны роста, как при травме, так и при вмешательстве, при лечении. И вот в нашей клинике достаточно большой процент детей с последствиями травм опорно-двигательного аппарата вот именно при повреждениях зон роста. Когда возникают деформации, укорочения, то приходится исправлять многократными оперативными вмешательствами на всем временном протяжении, пока растет ребенок.
Ольга Беклемищева: То есть приходится по мере роста ребенка каждый раз вводить в кость спицу, и расти за нее что ли, так?
Владимир Меркулов: Нет, не так. Повреждается зона роста – тот участок кости, который растет. И возникает или замедление роста кости, то есть укорочение, или деформация, то есть одной частью кость растет, а другой частью не растет – и возникает деформация. И то, и другое у ребенка нужно устранять. А каким путем? Путем хирургического вмешательства – или корригирующей остеотомией... то есть кость приходится пересекать, каким-то способом фиксировать пересеченный участок, чтобы кость срослась в правильном положении. На это уходит операция, на это уходит время, на это уходит время для реабилитации. А ребенок растет – и вновь возникает вот эта деформация или укорочение. И приходится повторно через год-полтора опять оперировать этого ребенка. И поэтому иногда, если повреждена зона роста в раннем возрасте, в 5-6 лет, до тех пор, пока вырастет человек, а это практически где-то 15-16 лет, то иногда приходится три-четыре раза его оперировать. Это очень большая проблема в детской травматологии.
Ольга Беклемищева: И ничего еще не удалось предложить?
Владимир Меркулов: Самое главное – это очень деликатно, щадяще отнестись к поврежденной зоне роста и при репозиции костных отломков, и при выборе метода операции, чтобы не нанести дополнительную травму.
Есть способы, которые немножечко стимулируют, улучшают сохранение поврежденной зоны роста. Допустим, в нашей клинике это метод дозированной дистракции, он немножечко улучшает состояние зоны роста при ее повреждениях.
Ольга Беклемищева: А что это такое – дозированная дистракция?
Владимир Меркулов: Это тогда, когда происходит репозиция костных фрагментов, сломанных по зоне роста. И каким-то способом – или это аппаратом Илизарова, или скелетным вытяжением – дается небольшая растяжка, дозированная дистракция, чтобы чуть-чуть разгрузить, растянуть эту поврежденную зону роста. И вот эта дозированная дистракция, она благоприятно влияет на поврежденную зону роста. Она может в какой-то степени восстановить ее, но, к сожалению, не во всех случаях.
Ольга Беклемищева: Я думаю, что это правильно, что мы об этом говорим. Потому что, конечно, родителям трудно проконтролировать работу врачей, иначе бы они сами были врачами. Но знать о том, что может быть, и то, что это далеко не всегда чья-то злая воля, а просто вот такое физиологическое явление, по-моему, нужно. И нужно все-таки иметь это в виду.
И возвращаясь к прежнему вопросу. Вот гипс, аппарат Илизарова, спицы – что лучше для детей?
Владимир Меркулов: Очень хороший вопрос. И это, по сути дела, вся детская травматология. Задача врача-травматолога, хирурга – для каждого конкретного ребенка - с учетом его возраста, с учетом характера перелома, смещенных отломков, с учетом каких-то других факторов - выбрать тот метод, который будет оптимальным при лечении этого вида перелома. То есть это вопрос показаний к различным видам лечения.
Вот вы сказали о гипсовой повязке. В 1853 году…
Ольга Беклемищева: ...ее предложил великий хирург Пирогов.
Владимир Меркулов: Да, Николай Иванович Пирогов.
Ольга Беклемищева: Мы продолжим чуть позже. А сейчас мы познакомим вас с медицинскими новостями от Евгения Муслина.
Недавнее медико-статистическое исследование показало, что средняя продолжительность жизни американцев после их инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающим СПИД, составляет 24 года, а стоимость лечения за эти два с лишним десятилетия превышает 600 тысяч долларов. «И продолжительность жизни, и стоимость лечения существенно возросли по сравнению с оценками 90-х годов вследствие появления за это время двух десятков более дорогостоящих и более эффективных противовирусных лекарств, превративших СПИД из смертельного приговора в хроническую болезнь», - говорит руководитель исследования профессор Корнелльского медицинского колледжа в Нью-Йорке Брюс Шекман. В 1993 году, например, больные, инфицированные ВИЧ, могли рассчитывать лишь на 7 лет жизни. Что касается стоимости лечения СПИДа, то она примерно эквивалентна пожизненным расходам на лечение женщин, страдающих от сердечных и некоторых других хронических болезней. Исследователи имеют в виду именно женщин, так как они живут в среднем больше мужчин, и их медицинские расходы, как правило, выше.
Согласно исследованию, проведенному профессором Йельского университета Харланом Крумгольцом и его сотрудниками, простые организационные меры в больницах, ускоряющие оказание первой помощи жертвам сердечных приступов, могут заметно уменьшить смертность кардиологических больных. Дело в том, что шансы таких больных пережить приступ становятся значительно выше, если проходимость артерий будет у них восстановлена с помощью ангиопластики не позже, чем через 90 минут. Считается, что такое условие пока могут выполнить только 20 процентов американских больниц. Как доложил доктор Крумгольц на ежегодной конференции американских кардиологов, исследователи рассмотрели 28 различных стратегий, позволяющих сократить временной интервал между прибытием жертвы инфаркта в больницу и операцией по прочистке его сердечных артерий. Самую большую экономию времени - 19 минут – может дать ускоренный вызов специалиста по ангиопластике, 15 минут даст параллельная подготовка операционной уже во время транспортировки больного, 15 минут удастся сэкономить, обеспечив непрерывное и круглосуточное дежурство кардиологов, и так далее. Основываясь на результатах этого исследования, Американская Кардиологическая Ассоциация начала общенациональную кампанию за ускорение кардиологических лечебных процедур. «Сейчас 35 процентам сердечных пациентов в Америке прочищают артерии быстрее, чем за 90 минут, - сказал президент Американского Кардиологического Колледжа доктор Стивен Ниссен. – Наша ближайшая цель – поднять эту цифру до 75 процентов». Ежегодно лишь в США происходит 865 тысяч инфарктов, а во всем мире – 10 миллионов. Так что снижение смертности в таких случаях могло бы спасти миллионы жизней.
Как заявил заведующий сектором безопасности пациентов во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Лиам Дональдсон, специальный алкогольный раствор для протирки рук, экономящий врачам и медсестрам время по сравнению с водой и мылом, позволит лучше бороться с внутрибольничными инфекциями. По оценке ВОЗ, во всем мире постоянно имеется около 1,5 миллиона больных, подхвативших инфекцию от больничных врачей и сестер, не успевающих мыть руки для каждого пациента. Такие инфекции нередко приводят к болезням с летальным исходом. Поскольку протирать руки алкогольным раствором быстрее и легче, чем каждый раз мыть их с мылом под краном, сотрудники ВОЗ надеются, что этот раствор значительно снизит опасность больничных инфекций. На сегодня уже 35 стран-членов ВОЗ согласились перевести свой медперсонал на новый способ дезинфекции рук.
Ольга Беклемищева: А сейчас мы возвращаемся к нашей теме и к тому, какие именно способы применяются для лечения переломов у детей.
Но сначала ответим слушателю. Нам дозвонился Сергей из Петербурга. Здравствуйте, Сергей.
Слушатель: Добрый день. У меня вопрос все-таки о профилактике травм. Например, на мой взгляд, где-то 70 процентов школьников, они получают травмы в пределах школы – во время уроков физкультуры, во время хулиганства на переменах. Если глубже этот вопрос рассмотреть, как-то с этим борются или нет?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Сергей.
Вопрос, конечно, из серии вечных. По-моему, подростки всегда хулиганили, бегали, прыгали... А вот мне кажется, что для профилактики самое главное – это не отдавать в спортивную секцию. Но Владимир Николаевич меня поправит.
Владимир Меркулов: Профилактика травм – конечно, это очень важный вопрос. Честно говоря, создать такие условия, чтобы полностью исключить падение ребенка, травматизацию ребенка, просто невозможно. Другое дело – уменьшить. Вот наш слушатель говорил о школах. Поэтому дисциплина, организация и досуга, и учебы детей, организация правильного поведения на улице, а особенно на дорогах, чтобы переходить в положенном месте, чтобы не быть сбитым машиной, - вот это и есть профилактика.
И в основном профилактика травматизма зависит не от медиков. От медиков, он травматологов зависит только одно – вовремя и качественно, своевременно оказать и первую, и последующую помощь. А вот вся профилактика – это организация. Поэтому организация досуга, организация правильного поведения на дорогах, организация того, чтобы не было гололеда, не было сосулек и так далее, что приводит к травме, и не только детей, но и взрослых – вот эта организация как раз и является самым главным фактором профилактики травматизма.
Ольга Беклемищева: Но как бы сказал один мой знакомый, наверное, это уже не в этой жизни. Потому что трудно себе представить таких хорошо воспитанных детей, которые никогда не бегают, никогда не толкаются, не переходят улицу на красный свет. По-моему, таких детей не бывает.
Владимир Меркулов: Вы абсолютно правы, таких детей не бывает. Но чаще всего травму... вот кажется, если ребенок более шустрый, более подвижный, энергичный, он и чаще получает травму. Но не всегда так бывает. Чаще получает травму тот ребенок, который немножечко неуклюж, который не сможет сгруппироваться при падении. И вот к спортивному образу жизни, так скажем, к такому состоянию и нужно приучать детей, и воспитывать, и готовиться к тому, что ребенок может падать. И он должен упасть правильно. Конечно, это очень сложно. Это полностью не исключит травматизм, но где-то это будет какой-то профилактикой, поддержкой.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир Николаевич.
И я хочу задать вопрос Даниилу Борисовичу Голубеву. Даниил Борисович, расскажите, пожалуйста, о летних детских лагерях, какие они в США, и как там организована профилактика детского травматизма?
Даниил Голубев: Организовать летний отдых детям в США намного сложнее, чем в бывшем Советском Союзе – говорю это и по своему собственному прошлому опыту, и на основании свежих впечатлений о состоянии этой проблемы в Америке.
Летних лагерей в США – великое множество, но большинство их краткосрочные – на одну или несколько недель. В подавляющем большинстве они не общеоздоровительные, а специализированные: теннисные, плавательные, шахматные, компьютерные. Немало религиозных лагерей, организуемых разными конфессиями. Почти все они – платные, и обеспечить своему ребенку пребывание в лагерях в течение всего лета многие родители просто не в состоянии.
Есть еще лагеря, предназначенные для детей с определенными заболеваниями: онкологическими, хроническими болезнями нервной и костно-мышечной систем, психическими ненормальностями. Пребывание в таких лагерях оплачивается специализированными фондами и программами филантропических и благотворительных организаций. В последние годы получили распространение специальные лагеря для детей с избыточным весом. Вот за пребывание в таких лагерях родители должны платить или, по крайней мере, доплачивать.
Во всех медицинских лагерях за детьми следит специальный медицинский персонал, в спортивных – тренеры и специалисты по спортивной медицине. В краткосрочных лагерях гуманитарного или компьютерного профиля специального медицинского, врачебного персонала, как правило, нет. И в случаях травматизма помощь оказывается службой «скорой помощи», которая на всей территории страны чрезвычайно оперативно реагирует на телефонный вызов по магическому номеру 911 – случайно совпавшему с датой самого страшного дня в истории США – «черного» вторника: «9» - сентябрь, «11» - число этого месяца в 2001 году.
В общем, при высоком уровне детского травматизма вообще, существенного увеличения его среди детей летом не регистрируется, за исключением несчастных случаев на воде, число которых летом, конечно, возрастает.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
И все равно мы возвращаемся к вопросу о гипсовых повязках. Тем более что радиослушательница Мария Ивановна уже прислала нам сообщение на пейджер. Она говорит о том, что ее внуку поставили металлические пластины. «Какова широта арсенала средств современных травматологов?». Вы говорили о том, что все это должно быть по показаниям. А ведь все-таки можно, наверное, какую-то линию провести, хотя бы приблизительную: такой перелом – лучше гипс, такой перелом – лучше спицы. А когда показан аппарат Илизарова?
Владимир Меркулов: В общем, это самый главный вопрос – лечение переломов как у детей, так и у взрослых, но особенно – у детей. Все способы хороши, если они будут по показаниям. Вот мы уже начали говорить о том, что в 1853 году великий русский хирург Николай Иванович Пирогов предложил великолепную гипсовую повязку при лечении переломов. И актуальность этой повязки и сейчас не утрачена. У детей, наверное, где-то 70 процентов при банальной травме лечится гипсовой повязкой. И ничего плохого от этого мы не видим. В чем преимущество этой гипсовой повязки? В том, что при правильном ее наложении мы не наносим никакой дополнительной хирургической травмы, мы не делаем никаких операций. Произвели репозицию перелома – и наложили гипсовую повязку. То есть самое главное – щадящий подход, чтобы не навредить при лечении перелома.
Ольга Беклемищева: Но все-таки под гипсом чешется, он тяжелый...
Владимир Меркулов: Если правильно наложить, если провести соответствующие... положить ватно-марлевую прокладочку... Да, гипсовые повязки иногда приводят и к тяжелым осложнениям – к ишемическим делам, к сдавливанию мягких тканей. Поэтому нужно следить. Но я не об этом хочу сказать.
Я хочу сказать о том, что на сегодняшний день лечение гипсовой повязкой (а особенно в детском возрасте) не утратило своего значения, и оно при показаниях должно применяться, и будет применяться.
Вопрос о металлоостеосинтезе. Наша слушательница пишет о том, что ее внуку, видимо, при переломе костей предплечья произвели металлоостеосинтез металлическими пластинами костей предплечья. При правильных показаниях, если это подросток, если это большое смещение, значит, другого выхода у хирургов не было. И это совершенно адекватный способ лечения. И мы так лечим. И, в общем-то, во всем цивилизованном мире травматологи так и лечат детей. Металлические пластины накладываются и держатся до сращения кости. И нельзя говорить о том, когда это следует снять – через два месяца, через полтора или через шесть месяцев. Вот тогда, когда срастется кость, когда металлическая пластина будет уже инородным телом и она не будет выполнять свои функции, ее тогда нужно удалять. Когда? Обычно это зависит от возраста, от характера перелома – четыре, что бывает редко, а больше – 6-8, а иногда 12 и более месяцев. Металлические пластины, если они правильно наложены, то они, как правило, не мешают, а способствуют восстановлению функций конечностей. Но оставлять их пожизненно не нужно, потому что это инородное тело, и у детей его быть не должно. И через несколько месяцев после сращения перелома их нужно удалять.
Вот вопрос о выборе метода фиксации у детей при оперативном лечении переломов, он очень важен. Не нужно в детской практике (собственно, именно так детские травматологи и поступают) применять излишне громоздкие, тяжелые, травмирующие фиксаторы. Одним из самых ходовых металлических фиксаторов являются спицы – так называемые обычные спицы Киршнера. Это обычные металлические спицы, которые можно проводить и через зоны роста. Они минимально травмируют зоны роста, поэтому являются очень выигрышными при лечении переломов у детей, которые проходят вблизи или через зону роста.
Вопрос об аппарате Илизарова. Я должен сказать, что это гордость нашей российской травматологии, еще и советской травматологии, а сейчас и российской травматологии – это метод Илизарова, метод чрескостного остеосинтеза, компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Это все синонимы одного и того же метода. Академик Гавриил Абрамович Илизаров в свое время предложил великолепный аппарат, без которого на сегодняшний день ни один травматолог не обходится. Мы очень любим и применяем этот аппарат Илизарова, да и метод сам по себе, который позволяет и сращивать переломы, и удлинять кости, и устранять деформации. Но, как и любой метод, он должен применяться при показаниях. Чрескостный остеосинтез по Илизарову не прост. Он также чреват возможными осложнениями. И не нужно применять его там, где можно применить более щадящие способы.
Ольга Беклемищева: Ту же спицу.
Владимир Меркулов: Да, ту же спицу или гипсовую повязку. Вот в детской практике, в детской хирургии особенно, в детской травматологии мы должны четко различать два понятия: можно и нужно. Вот можно и спицу применить, можно применить аппарат Илизарова – можно все что угодно. И может быть, это приведет к сращению перелома. А вот что нужно – в этом и проявляется умение врача-травматолога, чтобы применить только то, что было бы максимально эффективно при минимальной травме.
Ольга Беклемищева: И не отягощало бы ребенка.
Владимир Меркулов: Да, и не отягощало бы его состояние.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир Николаевич.
И снова мы отвечаем слушателям. Нам позвонил Иван из Москвы. Здравствуйте, Иван.
Слушатель: Добрый день. У меня сложилось такое мнение, что когда человек начинает заниматься каким-то видом спорта, типа футбола, акробатки, гимнастики и так далее, в первую очередь человека учат падать. Вот футболисты падают – они же встают, и ничего у них не ломается. Вот это, по-моему, должно быть чуть ли не самым необходимым элементом физкультуры в школе. Детей надо учить падать. И это, по-моему, значительно снизит травматизм.
И второе. Может быть, нужно применять что-то типа метода Илизарова, но вводить какие-то гибкие элементы, которые позволяли бы как-то постепенно деформировать это место в кости ребенка с учетом роста. Вот об этом никто не думает? Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Иван.
Владимир Меркулов: Я уже говорил о том, что правильно падать, правильно сгруппироваться при падении – это очень важная вещь. И поэтому, безусловно, все спортсмены, а особенно акробаты, гимнасты, те же футболисты... тренеры этому уделяют внимание. И поэтому в таких травмоопасных видах спорта это позволяет уменьшить частоту спортивного травматизма. Но этим должны заниматься не только учителя физкультуры, не только тренеры во время занятий в секциях или в спортивных школах. Этим должны заниматься и родители, чтобы их дети были активно-спортивными.
Ольга Беклемищева: Да. И, конечно, если у вас еще маленький ребенок, то его сначала надо не учить падать, а просто развивать подвижность. И очень хорошее упражнение – полдня на четвереньках.
Владимир Меркулов: И что касается уже такого специфического вопроса... я так понимаю, наш уважаемый слушатель говорил о повреждениях зон роста, о гибких стержнях. Наука идет вперед. Травматологи и ортопеды, мы этим очень много занимаемся, занимались и еще будем заниматься. Но суть остается одна. Если при травме, если при переломе безвозвратно повреждается ростковая зона, то есть разрушаются вот те хрящи, то кость расти не будет. Наши возможности достаточно ограничены. Мы можем только способствовать тому, чтобы не поврежденная часть кости как бы ожила. А принципиально решить такой сложный вопрос, к сожалению, я думаю, очень сложно. И я хорошо знаю эту проблему. Мы сами занимаемся вопросами повреждения зон роста. У меня два аспиранта защитили кандидатские диссертации, посвященные повреждениям зон роста. К сожалению, кардинальное решение вопроса, оно, видимо, не будет быстрым, а может быть, его не будет вообще.
Ольга Беклемищева: Как в свое время в «Повести о настоящем человеке» мастер-протезист сказал Мересьеву: «Такую ножку, как мама с папой, тебе уже никто не сделает».
И следующий слушатель – это Николай из Москвы. Здравствуйте, Николай.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Если больному поставлен пластинчатый имплантат платиновый при травме позвонка – оскольчатый перелом первого поясничного позвонка... и вы сказали, что через некоторое время инородные металлические имплантаты нужно снимать. А если его снять, то не будет выполняться функция непосредственно позвонка, так как он в два раза уменьшен в размере. Так снимать этот имплантат или нет?
И второй вопрос. Вы можете сообщить ваш телефон? У меня есть некоторые предложения по части лечения.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Николай.
Владимир Меркулов: По поводу первого вопроса. Во-первых, я должен сказать, что сейчас вертебрология (наука о повреждениях позвоночника), она очень далеко шагнула. И шагнула, главным образом, из-за того, что стали применяться разработанные специальные металлические конструкции, которые раньше не применялись. И эти конструкции просто спасают людей и восстанавливают высоту поврежденного, разбитого позвонка – и это благо, и это хорошо.
Другое дело, нужно ли удалять. Вообще, если можно, то лучше удалить то, что, как говорится, в организме лишнее. Но вот то, что касается позвоночника, то, как правило, эти имплантаты ставят там, где больше ничего невозможно сделать. И тогда это является исключением. А в вертебрологии достаточно часто металлические фиксаторы, металлические имплантаты оставляют пожизненно.
Ольга Беклемищева: А что касается детей?
Владимир Меркулов: И у детей – иногда. И это не очень хорошо. Но при безвыходной ситуации иногда приходится этим имплантаты оставлять. Ну, ходят люди с металлическими эндопротезами, как говорится, всю оставшуюся жизнь. И бывает, что после травмы или каких-то заболеваний позвоночника проводится хирургическое вмешательство, и вот эти металлические имплантаты оставляют пожизненно. Бывает такая практика. Эти вопросы должен решить в каждом конкретном случае, прежде всего, врач-специалист, который этот имплантат ставил. Потому что он наиболее компетентный, наиболее грамотный в этом отношении. Но правило такое: все, что можно, если оно не нужно, лишнее, нужно удалять. Но чтобы это не было во вред здоровью человека.
И что касается номера телефона. Клиника детской травмы – это Центральный институт травматологии и ортопедии. Я могу дать телефон в мой кабинет и в ординаторскую. Пожалуйста, можно позвонить и решить все вопросы. Телефоны: 450-09-32 (это телефон в моем кабинете), ординаторская – 450-43-11. И врачи всегда подскажут, где найти...
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Дмитрий из Москвы. Здравствуйте, Дмитрий.
Слушатель: Здравствуйте. Уважаемый профессор, скажите, пожалуйста, в каких медицинских учреждениях Москвы удаляют так называемые экзостозы при помощи ультразвука?
Владимир Меркулов: Я понял вопрос. Экзостозы – это заболевание кости врожденного характера. Они до определенного возраста у ребенка растут, увеличиваются, и их нужно удалять. Они бывают множественными и единичными. Если говорить о единичных костно-хрящевых экзостозах, то, в сущности, в любом ортопедическом, ортопедотравматологическом отделении... эти операции, как правило, не очень сложные, и их можно удалять в любом ортопедическом отделении.
Что касается специализированных центров, ну, допустим, в ЦИТО. Вот в ЦИТО три детских клиники – клиника детской травмы, клиника детской ортопедии и клиника детской костной патологии. Вот в ЦИТО есть целое отделение, целая клиника, которая занимается... ну, не только экзостозами, но, в частности, и удалением экзостозов.
А вообще в Москве эти операции достаточно... по сути дела, в любой из ортопедических клиник эти операции выполняются.
Ольга Беклемищева: Но ведь Дмитрий спрашивал об удалении при помощи ультразвука.
Владимир Меркулов: Да. Вот я не слышал такого. И не думаю, что ультразвуком нужно это дело делать. Другое дело, лет 15-20 тому назад была так называемая ультразвуковая резка костей. То есть вместо скальпеля, вместо осцилляторной пилы, остеотома кость рассекали ультразвуковым волноводом.
Ольга Беклемищева: Но это все равно операция.
Владимир Меркулов: Это операция, конечно. Это разрез кожи, со всеми вытекающими условиями для оперативного вмешательства. Нет надобности и нет необходимости на сегодняшний день ультразвуком удалять. Да, было время – 20 лет тому назад – очень много, как говорится, этим увлекались. Но на сегодняшний день определенный, так скажем, порыв стих. И на сегодняшний день имеются очень хорошие – ведь травматология тоже оснащается – так называемые осцилляторные пилы, которые режут кость очень легко, как ножом – масло. И эти экзостозы, выросты костной ткани патологические, они удаляются.
Другое дело, что бывает трудная локализация этих экзостозов. Например, ребра, первое ребро, ключица, когда растут в грудную клетку эти экзостозы. Вот тогда, безусловно, такие больные должны и обследоваться, и оперироваться в специализированных центрах. Потому что характер хирургического вмешательства, доступ к этому экзостозу, он будет сопряжен с определенными сложностями.
Ольга Беклемищева: И я бы хотела еще и еще раз обратить внимание наших слушателей на то, что ультразвуковое дробление чего-нибудь внутри, оно сейчас тоже имеет очень определенные рамки. То есть если мы можем говорить об ультразвуковом разрушении камней в почках, то мы совершенно уже не должны надеяться на то, что желчнокаменную болезнь мы можем лечить ультразвуком. И как бы уже доказано, что это неэффективно.
И возвращаемся к нашей теме. Один из важнейших вопросов, который мне бы хотелось еще успеть обсудить с Владимиром Николаевичем, - это, конечно, дальнейшая реабилитация ребенка после травмы. Вот то, что могут сделать родители для того, чтобы улучшить течение, лечение перелома. Например, мумие, электрофорез, физиотерапия... Вот что на самом деле нужно?
Владимир Меркулов: Целью травматологов в лечении травм является восстановление функций поврежденной конечности – руки, ноги. Не только срастить перелом, не только изменить форму кости, удлинить, изменить ее и так далее, но и восстановить функций. Вот восстановление функций – это то, к чему мы должны стремиться. И если будет хорошо работать рука, если будут устойчивые при ходьбе, одинаковой длины ноги, - то это вот то, что необходимо.
А вот это необходимое достигается двумя моментами. Первое – это ортопедическими и хирургическими вмешательствами по изменению кости, ее формы, сращению и так далее. А вторая часть... можно сказать: 50 на 50. 50 процентов зависит от травматолога, хирурга, а 50 процентов при определенных локализациях зависит от того, насколько грамотно, правильно, полноценно проведена реабилитация. Что это такое - реабилитация? Это восстановление гипотрофичных мышц, движения в суставах, устойчивости и так далее. И вот грамотный травматолог и ортопед, они всегда работают в содружестве с реабилитологом. И эта реабилитация начинается практически с первых дней после травмы. И она увеличивается, расширяется и так далее. И вот это – залог успеха.
Ольга Беклемищева: Большое спасибо, Владимир Николаевич.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.