Ольга Беклемищева: С егодня мы поговорим о мочекаменной болезни, и преимущественно о методе лечения – литотрипсии – ударно-волновом разрушении камней в почках, в мочевом пузыре, в мочеточниках.
Сегодня у нас в гостях - заведующий кафедрой эндоскопической урологии Российской Академии последипломного образования врачей Олег Валентинович Теодорович. И в нашем разговоре также примет участие наш постоянный медицинский американский эксперт – профессор Даниил Борисович Голубев.
И мы начинаем. Олег Валентинович, вот сейчас уже есть единая точка зрения на причину мочекаменной болезни? Почему все-таки у нас камни образуются?
Олег Теодорович: Это достаточно сложный и не до конца решенный вопрос. А особенно у некоторой категории наших пациентов. И очевидно то, что заболеваемость мочекаменной болезнью остается очень актуальной проблемой. И на сегодняшний день существуют данные статистики, которые говорят о том, что от 1 до 3 процентов населения и России, и Земного шара страдают тем или иным видом мочекаменной болезни.
Существуют ситуации, когда мы четко знаем, что одной из причин мочекаменной болезни может быть гиперпродукция гормона паращитовидной железы – и тогда камни растут молниеносно. И узнав эту причину, удалив вот эти аденомы паращитовидных желез, мы блокируем образование мочекаменной болезни.
В других ситуациях это не всегда ясно и понятно. Но совершенно очевидно, что от камней пациентов наших надо избавлять. И тогда уже в комплексе лечить мочекаменную болезнь и возможные рецидивы камнеобразования.
Ольга Беклемищева: А какие вообще бывают камни?
Олег Теодорович: Камни можно разделить приблизительно на две группы. Это те камни, которые преимущественно состоят из минеральных солей - из солей кальция, фосфора. И органические камни, которые состоят из солей уреатов, и они имеют более органическую природу. И как правило, уратным литиазом страдают пациенты с нарушением белкового обмена, а это пациенты, склонные к ожирению, это пациенты, страдающие подагрой. И одной из разновидностей подагры и является мочекаменная болезнь.
Ольга Беклемищева: А вообще мочекаменная болезнь, как правило, насколько я знаю, существует в комплексе с чем-то. Да? Или бывают совершенно изолированные случаи: в основном человек здоров, а в почках – камни?
Олег Теодорович: Да, бывают и такие ситуации, когда камни образуются без каких-то видимых причин. Но, тем не менее, существуют факторы, которые способствуют образованию камней в почках, а именно в почках они и образуются, и дальше могут мигрировать в мочеточник, в мочевой пузырь. Речь идет о том, что два фактора очень важны в этиологии камнеобразования – это инфекция мочевых путей, это воспалительные заболевания почек. И второй фактор – это различные причины, которые нарушают отток мочи из почек. То есть способствуют застою мочи, стазу мочи в почках и, как следствие, - образованию вторичных камней. Это как бы основные, ведущие причины образования камней в почках.
Ольга Беклемищева: Вот то, что камни надо удалять, - это, действительно, несомненно. Потому что тот, кто пережил почечную колику, уже не испытывает сомнений на тему того, что с этим всем надо делать.
Но, насколько я знаю, люди, в общем-то, боятся операций. И существует масса мифов что ли о том, как можно самому прогнать эти почечные камни. То есть люди рассказывают о том, что можно выпить шесть бутылок пива, залезть в теплую ванну – и потихоньку все пройдет. Вот как вы относитесь к этому народному мифотворчеству?
Олег Теодорович: Оля, вы затронули такой термин, как «почечная колика», считая это одним из грозных осложнений. Да, это достаточно серьезное осложнение – почечная колика. Но это наиболее безобидное из осложнений проявление мочекаменной болезни. Причем почечная колика возникает в ситуациях, когда почка хорошо функционирует, когда она (может быть, грубое сравнение) здорова. Почка, которая плохо функционирует, почка с длительным воспалительным процессом, она практически не болит и не беспокоит пациентов. И вот это скрытые маски проявления мочекаменной болезни.
Что касается методики самостоятельного отхождения и способов, которые помогают это сделать. Принципиальным является следующий вопрос, что самостоятельно через естественные мочевые пути – из почки, через мочеточник, в мочевой пузырь и наружу – могут отходить камни, размеры которых позволяют им отойти. Это в среднем камни 5-6 миллиметров, в редких случаях – камни до 1 сантиметра – это у крупных больных, у больных пациентов повышенного питания могут отойти крупные камни. Поэтому пытаться изгонять крупные камни самостоятельно – это авантюра. И люди, которые пытаются это делать, абсолютно не понимают принципов лечения мочекаменной болезни.
Поэтому для того, чтобы камни отходили самостоятельно, их надо разрушить, фрагментировать.
Ольга Беклемищева: Довести до размера в 5-6 миллиметров.
Олег Теодорович: Да. Но это - максимально. А лучше – до размера в 2-3 миллиметра, когда они более свободно могут отойти естественным путем.
Ольга Беклемищева: И вот мы подходим к основному вопросу нашей передачи – ударно-волновая литотрипсия. То есть разрушение камней в почках, которое не затрагивает саму почку. Насколько я знаю, ее где-то уже с 80-х годов прошлого века начали применять. И достаточно много модификаций литотрипторов появилось в медицинской практике. Я знаю, что у вас своя, российская разработка. Но давайте сначала сделаем некий обзор. Вот что это значит – разрушение камней в почках (или в мочеточниках, или в мочевом пузыре) ударно-волновой литотрипсией?
Олег Теодорович: Впервые дистанционная ударно-волновая литотрипсия или дистанционное разрушение камня в почке было осуществлено в 1980 году на установке NH -3 фирмы «Дорнье». Это была немножко допотопная установка с ванной, туда помещался больной, фокусировалась ударная волна – и разрушался камень. По мере становления, развития медицинской техники дистанционные литотрипторы – это аппараты, которые позволяют разрушать дистанционно камни – совершенствовались. Совершенствовались методики наведения на камень – рентгенологический метод наведения, ультразвуковой или сочетанный метод, который позволял разрушать камни и под ультразвуковым наведением, и под рентгеновским.
Ольга Беклемищева: Скажу, чтобы было чуть-чуть понятнее слушателям. Когда говорят, что «я пошел на ультразвук, чтобы разрушить камни», то это не совсем верно. Ультразвук служит только для того, чтобы навести вот этот ударяющий литотриптор на камень. Это прицел к винтовке.
Олег Теодорович: Да, совершенно правильно. То есть существуют аппараты, которые либо под контролем рентгена, либо под контролем ультразвука помогают выявить камень в почке (или в мочеточнике, или даже в мочевом пузыре), навести, как вы правильно заметили, прицел на этот камень, и дальше – сгенерировать ударную волну (а принципы создания ударной волны могут быть разными), сфокусировать максимальную мощность, силу этой ударной волны на камень – и тем самым осуществить его разрушение.
Ольга Беклемищева: Но ведь это как-то грозно звучит: ударная волна. Вот ударили по этому камню, но ведь кругом – почка и прочие мягкие ткани. Они, наверное, тоже страдают от этого, да?
Олег Теодорович: Да. Особенно на этапе внедрения, разработки этих методик мы и зарубежные урологи сталкивались с большим количеством достаточно грозных осложнений в виде подкожных гематом, в виде подкапсульных гематом в почке.
Ольга Беклемищева: А подкапсульная – она еще хуже, да? Ей рассасываться тяжелее, насколько я понимаю.
Олег Теодорович: Да. И в редких случаях, когда не соблюдены параметры выполнения этого лечения, описаны случаи тотального разрыва почки. Вследствие создания вот этой ударной волны и попытки разрушить камень происходит разрыв почки. И ситуация требует экстренной операции, и в большинстве случаев – удаления почки. Эти случаи крайне редки, но, тем не менее, они имели место, но в основном - в прошлые годы.
Ольга Беклемищева: На начальных этапах становления.
Олег Теодорович: Да.
Ольга Беклемищева: Да, действительно, вот эти грозные осложнения самого метода, они, очевидно, подтолкнули к поиску каких-то новых форм. И насколько я знаю, вот ваша установка, она принципиально отличается от того, что было раньше. Вот в чем суть? Как вы у себя на кафедре разрушаете камни?
Олег Теодорович: Ну, мы говорили в основном о дистанционной литотрипсии, то есть это не оперативный метод дистанционного разрушения камней. Но существуют ситуации, варианты, пациенты, когда этот метод невозможен, невыполним – например, при наличии воспалительного процесса, например, при различных вариантах аномалии развития почек – когда данный метод невыполним вообще или является грозным или опасным при попытке его выполнить. Поэтому используются другие, малоинвазивные методы удаления и разрушения камней. Скажем, 20-30 лет назад альтернативой такого лечения была только открытая операция. Удалить камень можно было открытым путем. Появилось дистанционная литотрипсия – революционный метод лечения мочекаменной болезни. И дальше начали совершенствоваться методы, которые позволяли либо через естественные мочевые пути подойти к камню, увидеть его, эндоскопически, контактно, либо, например, касаясь камней в почке, создать артифициальный доступ в почку, то есть создать маленький разрез, войти специальным эндоскопом, нефроскопом в почку, и с помощью различных методов разрушения камней полностью разрушить этот камень, эвакуировать его – и тем самым избавить пациента от камней.
Ольга Беклемищева: Но это уже контактные способы.
Олег Теодорович: Да. Теперь мы поговорим с вами о контактных способах разрушения камней, которые могут быть самыми разнообразными. На сегодняшний день существует наиболее распространенный – ультразвуковой метод, когда с помощью создания ультразвукового колебания на ультразвуковом зонде происходит соприкосновение с камнем, разрушение и эвакуация этих фрагментов. Пневматический способ разрушения камней...
Ольга Беклемищева: Такой маленький отбойный молоток.
Олег Теодорович: Совершенно правильно. Вы очень точно охарактеризовали эту методику.
И существуют различные лазерные методы контактного разрушения камней, как отечественные, так и зарубежные.
Ольга Беклемищева: И первый лазер для литотрипсии я видела лет восемь назад, и он, по-моему, тоже был германским.
Олег Теодорович: Да, германские, американские в основном пропагандируются на сегодняшний день для лазерной литотрипсии, зарубежные, импортные лазерные установки, так называемые гольмиевые лазеры.
Ольга Беклемищева: А что это значит – гольмиевые лазеры?
Олег Теодорович: Гольмий – это источник создания лазерной энергии, который позволяет разрушать камни.
И я бы хотел вернуться к отечественным разработкам. На сегодняшний день в нашей клинике стоит и широко используется отечественный лазерный комплекс «Лазурит». Это уникальная разработка отечественных ученых. И этот лазер как бы состоит из двух составных частей. Один вид лазера позволяет разрушать камни, а другой, высокоэнергетический, мощный лазер позволяет выпаривать, резецировать, скажем, использовать его как в традиционной, так и в эндоскопической урологии.
Так вот, возвращаясь к лазерному литотриптору, к лазерному прибору для разрушения камней, он обладает тем уникальным качеством и свойством, что, скажем, при соприкосновении с камнем мы всегда, в ста процентах случаев через какое-то время (скажем, через 5-10 секунд) мы получаем полное разрушение камня. Но если этот же лазерный световод приставить к стенке мочеточника, к стенке мочевого пузыря, то никакого отрицательного, разрушающего воздействия на слизистую не будет. То есть это лазерное излучение как бы проходит, как свет, через воду и уходит в сторону. В этом и состоит изюминка, и особенность вот этого отечественного лазерного литотриптора.
Ольга Беклемищева: То есть он принципиально не может создать гематому почки или разрыв мочевого пузыря?
Олег Теодорович: Да, именно так. Если вы просто грубо не травмируете самим лазерным волокном ткань мочеточника или почки, то ни в каких других ситуациях разрушающего воздействия вот этот лазерного излучения на ткани не будет. В этом его принципиальная особенность и отличие от любых зарубежных лазерных литотрипторов.
Ольга Беклемищева: А вы на зарубежных аппаратах тоже работали?
Олег Теодорович: Да, мы имеем опыт работы и на зарубежных литотрипторах.
Ольга Беклемищева: Здорово! Я горжусь.
А теперь у меня вопрос к нашему американскому эксперту – профессору Голубеву. Даниил Борисович, а каково отношение к литотрипсии у американских медиков?
Даниил Голубев: Согласно данным Национального института здоровья, приблизительно у 10 процентов мужчин и 5 процентов женщин в возрасте до 70 лет развивается мочекаменная болезнь. Около 1 миллиона пациентов в год в США лечатся от этой болезни с использованием ударной (ультразвуковой) литотрипсии, то есть дробления камней ультразвуковыми волнами. Именно дистанционная ударно-волновая литотрипсия является на сегодняшний день наименее травматичным и весьма эффективным методом удаления мочевых камней, локализующихся в различных отделах мочевыводящих путей. Применение метода литотрипсии при мочекаменной болезни позволяет избежать хирургического вмешательства. При этом 90 процентов почечных камней подвергается разрушению.
Как известно, пионером дистанционной ударно-волновой литотрипсии является Германия, где в начале 80-х годов прошлого столетия фирмой «Дорнье» был выпущен первый литотриптор с электрогидравлическим принципом ударно-волнового импульса. До 1988 года практически все страны оснащались литотрипторами, выпущенными этой фирмы. Однако в 90-ые годы другие развитые страны (включая, конечно, и США) также начали выпускать собственные литотрипторы. Сейчас таких стран, по меньшей мере, 15. Стоит отметить, что сравнительно недавно английские специалисты разработали стетоскоп, который дает возможность услышать дробление камней в почках путем регистрации эхо, проявляющегося в процесс литотрипсии. Таким образом, медики могут сразу узнавать, сработала терапия или нет, а пациенты освобождаются от необходимости прохождения повторного обследования.
Надо, однако, отметить весьма высокую стоимость литотрипторов. Цены на такие приборы разных конструкций колеблются в США от 15 до нескольких сотен тысяч долларов. Десятки тысяч долларов в год тратятся на эксплутационные расходы. Так что хотя этот метод и эффективный, но дорогой.
Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, а есть ли у вас сведения о побочных эффектах литотрипсии?
Даниил Голубев: В этом году были опубликованы данные исследования врачей авторитетной в США клиники Мэйо в штате Миннесота. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов, которым проводили литотрипсию, риск развития диабета в 4 раза, а артериальной гипертензии в 2 раза выше по сравнению с пациентами, которые получали другое лечение. Причем частота отдаленных осложнений литотрипсии была прямо пропорциональна количеству ультразвуковых ударов, которые получил больной. После получения таких результатов стало очевидным, что врачи обязаны информировать пациентов, которым будет проведена литотрипсия, о возможных побочных эффектах этого метода лечения мочекаменной болезни.
Тем не менее, хотя в настоящее время дистанционная ударно-волновая литотрипсия и является методом выбора, но наиболее предпочтительна при лечении почечнокаменной болезни в американской медицине вследствие ее малоинвазивности и высокой эффективности. Ну а цифра - 1 миллион пациентов, которые ежегодно получают такое лечение, - говорит сама за себя.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Олег Валентинович, насколько я понимаю, Даниил Борисович говорил, прежде всего, о дистанционной ультразвуковой литотрипсии. И, действительно, имея 1 миллион пациентов в год, можно посмотреть отдаленные последствия. И вот говорят о том, что возрастает количество осложнений, то есть возрастают риски и диабета, и артериальной гипертонии. Причем если это коррелирует с количеством ультразвуковых ударов, которые человек получил, то, наверное, вопрос о том, как избежать этих ударов, дробя почку, становится необыкновенно актуальным.
А вот ваш лазерный литотриптор, контактный... наверное, у вас еще нет миллиона пациентов, но что-то можно уже сказать об отдаленных последствиях?
Олег Теодорович: Я бы хотел, прежде всего, прокомментировать данные, которые были приведены. И если с первой частью, наверное, можно было бы согласиться, что у пациентов, перенесших дистанционную литотрипсию, возможен риск возникновения гипертонической болезни, в частности, нефрогенной гипертонии, то есть причина гипертонии - когда в сферу вовлечены почки. То сахарный диабет и дистанционная литотрипсия, мне кажется, здесь никакой связи нет и быть не может. И я думаю, что статистика и выборка здесь не совсем точная в связи с тем, что достаточно много пациентов с мочекаменной болезнью – это люди повышенного питания, это люди с нарушением обмена веществ. И особенно в Америке, где проблема ожирения является достаточно серьезной проблемой. Так вот, больные с ожирением страдают мочекаменной болезнью и значительно чаще страдают диабетом, а особенно второго типа.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле «после литотрипсии» – это еще не значит «вследствие литотрипсии».
Олег Теодорович: Совершенно очевидно. И я бы так прокомментировал эту часть выступления.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Олег Валентинович.
А сейчас мы послушаем медицинские новости от Евгения Муслина.
Обследование, проведенное Международной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 76 странах и опубликованное в британском журнале «Ланцет», показало, что в 2004 году лекарственно-резистентными туберкулезными формами, то есть не поддающимися лечению, по крайней мере, двумя наиболее эффективными противотуберкулезными антибиотиками, заболели 425 тысяч человек. Причем половина таких сложных больных приходится на республики бывшего Советского Союза и на Китай. В Казахстане, например, резистентные формы составляют более 14 процентов всех туберкулезных заболеваний, в Томской области Российской Федерации – почти 14 процентов, в Узбекистане – тоже 14,8 процентов, в Эстонии – более 12 процентов, а в китайской провинции Ляонинг – более 10 процентов. В Исландии и на Мальте резистентных случаев не наблюдалось вообще, а в США, Гонконге и на Кубе они пошли на убыль. По предварительной оценке Всемирной организации здравоохранения, опубликованной в сентябре, на всем Земном шаре предсказывалось 450 тысяч резистентных случаев из примерно 9 миллионов новых туберкулезных инфекций. Резистентные формы возникают чаще всего из-за того, что больные туберкулезом не доводят до конца предписанный им курс лечения. У самих этих больных симптомы болезни как будто бы исчезают. Однако в недолеченном организме остаются микробы, способные к мутации. Так что болезнь возвращается вновь, а сам больной вдобавок становится заразным для окружающих. Сейчас оказалось, что резистентные формы предшествуют появлению еще более смертоносных «экстенсивно-резистентных» штаммов, неуязвимых почти для любых лекарств. Первыми жертвами устрашающих экстенсивно-резистентных микробов стали туберкулезники в Южной Африке.
Резкое сокращение заболеваемости раком груди, которое произошло в США в 2003 году, видимо, объясняется тем, что миллионы женщин климактерического возраста за год до того прекратили гормонозаместительную терапию, хотя она и помогала им избавиться от жарких приливов и бессонницы, связанных с климаксом. По оценке исследователей, доложивших эти медико-статистические данные на 29-ом ежегодном симпозиуме по раку груди в Сан Антонио, в 2003 году в Америке такой формой рака заболели 203 тысячи женщин, а в 2004 году – на 14 тысяч меньше. «Это самое резкое падение заболеваемости раком груди, о котором я знаю, - сказал профессор Питер Равдин из Онкологического центра при Техасском университете, - и оно совпало с массовым отказом женщин от гормонозаместительной терапии». Этот отказ последовал после публикации научных данных об онкологической опасности лечебных гормонов. «Рак груди обычно развивается в течение долгого времени, - добавил другой участник исследования, также профессор Техасского университета Дональд Берри, - однако раковая опухоль перестает расти, когда она лишается необходимой ей гормональной пищи».
Канадские ученые из Торонтского университета и их американские коллеги пришли к выводу, что ювенильный диабет у мышей, возможно, вызывается повреждениями нервных клеток поджелудочной железы. Это открытие, описанное в журнале «C ell » («Клетка»), может стать основой нового метода лечения диабета и у людей. Исследователи обнаружили, что поврежденные нервные окончания привлекают к себе протеины иммунной системы, ошибочно атакующие поджелудочную железу и лишающую ее возможности вырабатывать инсулин. Это и вызывает диабет. «Впрыскивая пептиды для восстановления нервных клеток, мы за один день вылечивали мышей от диабета, - заявил руководитель исследования доктор Ганс Майкл Дош из Торонтского университета. - Пептиды оказались исключительно эффективным средством для избавления от болезни». В ближайшем будущем группа доктора Доша планирует начать клинические испытания своего метода на людях.
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. Вот мне хотелось бы прокомментировать услышанные новости, потому что, действительно, складывается такое впечатление, что мы живем в эпоху какого-то расширенного лекарственного патоморфоза. Что-то начинаем лечить, а в результате имеем осложнение на другом фронте. Вот как с гормонозаместительной терапией. Прописывали женщинам, а потом оказалось, что все-таки это увеличивает частоту рака груди.
А вот сейчас, когда, я бы сказала, очень активно внедряется в практику призыв лечить остеопороз (а особенно женщинам после 40-50 лет), не может ли так получиться, что мы такими дозами кальция добиваемся для этих женщин мочекаменной болезни?
Олег Теодорович: Да, видимо, теоретически можно представить себе ситуацию, что резко повысив содержание солей кальция в крови и в моче, мы можем увеличить риск возникновения мочекаменной болезни. Хотя требуются рандомизированные обследования, которые, наверное, должны или подтвердить, или исключить эту точку зрения.
Ольга Беклемищева: Тут еще пока совершенно непонятная ситуация. Но некоторую настороженность надо иметь.
И до нас уже дозвонились слушатели. Виталий Валентинович из Москвы, пожалуйста. Здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Спасибо Радио Свобода за то, что предоставила мне возможность поговорить с крупным специалистом.
Мне 69 лет. У меня обе почки забиты камнями предельным размером до 8 миллиметров. Специалисты говорят, что никакой операции по их удалению лучше не проводить. Но, тем не менее, я испытываю достаточно много затруднений по этому поводу. Уважаемый Олег Валентинович, посоветуйте, пожалуйста, каким образом можно было бы растворить эти камни.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Виталий Валентинович.
Олег Теодорович: Уважаемый Виталий Валентинович, спасибо за вопрос. Ну, прежде чем давать какие-то рекомендации по лечению, мне бы хотелось, может быть, несколько уточнить – каким методом диагностированы у вас камни в почках с двух сторон. Потому что на сегодняшний день, скажем, существует в ряде случаев гипердиагностика мочекаменной болезни, когда просто врач поликлиники, не уролог, делает ультразвук и пишет: «камни в почках с двух сторон». Понимаете, в ряде случаев это требует уточнения, пояснения. Поэтому прежде чем давать рекомендации, мне бы хотелось задать вопрос: каким методом у вас диагностированы камни, и какие проявления мочекаменной болезни у вас имеются?
Ольга Беклемищева: Виталий Валентинович, очевидно, попытается нам перезвонить.
И возвращаясь к тому, о чем мы говорили в самом начале передачи. Вы сказали о том, что камни в почках – это, в любом случае, опасная ситуация, и лучше – удалять. А вот до какого порога эта ситуация не очень опасная, а когда уже обязательно надо удалять? Вот можно теоретически сказать, что, условно говоря, три камня – это еще ничего, а пять – это уже надо удалять немедленно?
Олег Теодорович: Мне представляется, что здесь каких-то шаблонных рекомендаций быть не может. Отечественная медицина и, в частности, отечественная урология как бы исповедуют тот принцип, что надо лечить не камни в почках, а надо лечить каждого конкретного пациента, учитывая его индивидуальность, его возраст, группу крови, его конкретную почку, анатомию этой почки, есть ли или нет воспалительный процесс в этой почке. И конкретно уже определять какой-то метод лечения.
Существует точка зрения, что в ряде случаев камни, образовавшись в почках, ведут себя бессимптомно, никак себя не проявляют.
Ольга Беклемищева: Так называемые «немые» камни.
Олег Теодорович: Да. И существует у некоторых урологов точка зрения, что не надо их трогать в каких-то ситуациях. Мы исповедуем и придерживаемся другой точки зрения, что надо избавлять пациентов от любых камней в большинстве случаев. Потому что самый безобидный, бессимптомный камень в почке когда-то может выйти из этой почки, заблокировать мочеточник и вызвать тяжелейшее осложнение, которое может привести к необходимости оперативного лечения, а в ряде случаев – оперативного лечения с удалением почки вследствие возникновения различных гнойных осложнений в почке. Поэтому целесообразно все-таки санировать почку от камней. Тем более что на тех этапах, когда этот камень «немой», бессимптомный, не инфицированный, то вероятность успешного лечения методом дистанционной литотрипсии значительно увеличивается.
Ольга Беклемищева: То есть такой бессимптомный камень можно даже удалять не тем методом, о котором мы рассказывали, - лазерной литотрипсии, а дистанционно – именно ультразвуком, да?
Олег Теодорович: Да. Но, может быть, не ультразвуком, а методом дистанционного разрушения.
Ольга Беклемищева: То есть без всякого разреза.
Олег Теодорович: Да, без всякого разреза.
Ольга Беклемищева: Замечательно!
И нам дозвонилась Раиса Васильевна из Московской области. Здравствуйте, Раиса Васильевна.
Слушатель: Здравствуйте. Я хотела бы задать вот какой вопрос. А что это такое – губчатая почка? Мне делали УЗИ в том году, и сказали, что у меня губчатая почка. Это что, инфекционное заболевание? Или я родилась с такой почкой?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Раиса Васильевна.
Олег Теодорович: Раиса Васильевна, это достаточно редкая, врожденная аномалия развития. И именно с этой почкой вы родились, прожили достаточно спокойно, как мне кажется, до зрелых лет. И я думаю, что вопрос о губчатой почке тоже... Понимаете, это метод не только ультразвуковой диагностики. Требуются различные методы, которые подтвердили бы этот диагноз.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Сергей Львович из Москвы. Здравствуйте, Сергей Львович.
Слушатель: Добрый день. У меня вот такой вопрос. Существуют ли способы, помимо указанных вами способов – литотрипсии и лазерного способа, типа магнитного резонанса, для фрагментирования конкрементов, чтобы они сами выходили?
Олег Теодорович: Существуют физиотерапевтические методы на основе магнита, которые способствуют самостоятельному, самопроизвольному отхождению камней. Скажем, с методами разрушения камней в магнитном поле я на сегодняшний день как-то не знаком.
Ольга Беклемищева: Дело в том, что я хотела бы еще подчеркнуть, что рассказывая о литотрипсии, мы, прежде всего, должны, наверное, сразу сказать, что в любом случае, разрушение камней предполагает, что по ним чем-то ударили. По-другому – никак. Просто ищутся методы, чтобы сделать этот удар по камню наиболее безвредным для окружающих мягких тканей почек. Но без удара камень не разрушишь. То есть говорят, что можно какие-то травки попить – и он сам рассосется. Но честно говоря, мне кажется, что это все из области народного мифотворчества.
А вы как считаете, Олег Валентинович?
Олег Теодорович: С этим можно согласиться лишь отчасти. Я хотел бы пояснить, что, действительно, метод разрушения камней дистанционный – это революционный метод, и люди должны понимать, что этот метод позволяет разрушить камень, скажем, в 90 процентах случаев – дистанционная литотрипсия. Надо понимать, что этот камень даже не испаряется из почки, из мочеточника, а должен естественным путем выйти из организма в виде фрагментов, песка. И как раз на этом этапе и могут возникать осложнения вот этих методов, которые связаны с тяжелейшими почечными коликами, присоединительным воспалением, которые требуют уже других методов лечения, и в ряде случаев – оперативного.
Когда мы говорим о литотрипсии, мы говорим: «lithos» - это камень, «tripsis» - это разрушение. Но существует еще один метод избавления от камней, в частности, от уратных камней. Мы говорили в начале передачи о том, что существуют камни, образующиеся вследствие нарушения обмена, так называемые уратные камни. Так вот, эти камни, благодаря разработкам отечественных и зарубежных ученых, достаточно эффективно можно, действительно, растворять. Используя специальные препараты, мы имеем реальную возможность избавить пациентов от этих камней методом растворения. Но это отдельная тема и отдельный вопрос.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Олег Валентинович.
И следующий слушатель – это Александр Иванович из Нижегородской области. Здравствуйте, Александр Иванович.
Слушатель: Здравствуйте. Олег Валентинович, спасите, я вас прошу. Я больной человек, 41 год вообще прикован к постели, совершенно парализованный. Вот в этом роде я уникальный человек в России. Вот сейчас погибаю из-за камней, из-за пиелонефрита. И у меня на почках еще поликистоз – врожденное заболевание. В мочевом пузыре много камней, но они достаточно небольшие. Самый большой камень – 9 миллиметров. Мне предлагают операцию, но из-за атонии мочевого пузыря я не соглашаюсь, потому что если трубку вставят, то есть большая вероятность того, что ее уже никогда не придется удалять. А я не могу так доживать, я и так совершенно прикованный к постели. И еще такие неудобства – это совершенно невыносимо для меня. Позвольте вас спросить, могу ли я попасть на лечение к вам? Скорее всего, видимо, у меня уратные камни и есть. Они такого желтовато-коричневого цвета. И есть еще способы растворения лимонным соком, но я боюсь – потому что он плохо действует на мочевой пузырь, происходит воспаление. Клюкву могу есть сколько угодно, а вот лимонный сок, он раздражает.
Олег Теодорович: Александр Иванович, я думаю, что лимонный сок – это не панацея в вашей ситуации. К сожалению, у пациентов, которые прикованы к постели, у пациентов, у которых существуют проблемы с нормальным мочеиспусканием, необходимость катетеризации, возникает вторичная инфекция. И именно она, эта вторичная инфекция, вызывает камнеобразование. Застой мочи и инфекция – это вот те два основополагающих фактора, которые ведут к образованию камней. В вашей ситуации лимонный сок может быть даже вреден вам. Поэтому я не рекомендую вам его принимать.
Что касается избавления от камней в мочевом пузыре... ну, это непростая ситуация. Наверное, можно ставить вопрос и решать его в пользу эндоскопического удаления камней из мочевого пузыря.
Ольга Беклемищева: А Александр Иванович спрашивал о том, можно ли приехать к вам.
Олег Теодорович: Я думаю, что можно приехать к нам. Хотя это связано с определенными проблемами. Поскольку должны быть люди, которые бы его сопровождали. Я так понимаю, что Александр Иванович самостоятельно не двигается. И должна быть группа сопровождения.
Ольга Беклемищева: Дело в том, что кафедра, которую возглавляет Олег Валентинович, она расположена на базе Российской железнодорожной больницы первой. Это так?
Олег Теодорович: Да. У кафедры эндоскопической урологии существуют две ведущие базы в Москве (хотя баз больше). Это Первая клиническая больница РЖД и это Больница гражданской авиации, урологические отделения этих больниц.
Ольга Беклемищева: Но это все ведомственные больницы. То есть у вас могут быть бюджетные больные? Или только те больные, которые работают на железных дорогах либо в авиации?
Олег Теодорович: Вы абсолютно правы. На сегодняшний день система оказания медицинской помощи в этих двух больницах такова, что бесплатно лечатся железнодорожники, работники авиационной службы. А остальные пациенты могут лечиться в редких случаях по ОМС, когда существует такая возможность, либо на основе оказания платных медицинских услуг. Хотя на сегодняшний день в свете последних постановлений Минздрава, открытия Агентства новых технологий существуют и будут выдаваться квоты на лечение сложных, неординарных случаев мочекаменной болезни, коралловидного нефролитиаза в ведущих учреждениях и в ведущих клиниках России. И я надеюсь, что при наличии такого разрешения Минздрава или получения такой квоты лечение в наших учреждениях будет оказываться бесплатно.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Олег Валентинович.
И следующий слушатель – это Ада Антоновна из Москвы. Здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Олег Валентинович, у меня к вам такой вопрос. Мне 74 года. А когда мне было 50 лет, у меня из правой почки отошли мелкие камни. У меня в левой почке ничего нет. И периодически там накапливается песок, но я стараюсь пить травы – и вроде более-менее вывожу. Но последние 10 лет, может быть, в связи с опущением органов у меня почему-то постоянно накапливаются в моче какие-то оксалаты. В общем, только цилиндров нет. И всякие бактерии... ну, в общем, все, что бывает в плохой моче. И я хотела бы узнать, что нужно делать. Потому что мне мой уролог сказал постоянно пить мочегонные травы, а я боюсь, что выведется что-то полезное из организма. Посоветуйте, пожалуйста, что в таких случаях делать. Вот я только вылечу – вроде нормальная моча. А через месяц опять та же картина.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Ада Антоновна.
Олег Теодорович: Уважаемая Ада Антоновна, мочегонные травы и растительные средства относятся к той группе лекарств, которые если и помогут не всегда, то, во всяком случае, не навредят. И поэтому использование средств народной медицины, мочегонных средств и трав является вполне целесообразным. И опасаться использования этих препаратов, в общем-то, наверное, не нужно.
Ольга Беклемищева: Тем более, это снизит давление, что в вашем возрасте очень хорошо на самом деле.
А вообще вот эта ситуация, когда камни или песок постоянно возникают в почках, о чем это свидетельствует? О том, что пиелонефрит существует какой-то хронический? Или что?
Олег Теодорович: Термин «песок в почках», он немножко настораживающий.
Ольга Беклемищева: Да, ненаучный.
Олег Теодорович: И всегда говорит в пользу непрофессионального понимания теологии и патогенеза мочекаменной болезни. Но, тем не менее, действительно, существуют случаи такого рецидивного, повторного камнеобразования... и мы встречали таких пациентов, которые многократно оперировались на одной и той же почке. И мы имеем опыт лечения пациентов... необходимость оперативного лечения. Потому что дистанционная литотрипсия в этих случаях просто вредна или опасна. Когда мы оперировали одну и ту же почку седьмой или даже восьмой раз. Но, тем не менее, к сожалению, вот эти камни образовываются.
Мы говорили уже вкратце о том, что, в общем-то, существуют два ведущих фактора образования камней в почках – это инфекция и различные варианты нарушения уродинамики и оттока мочи. Плюс это группа пациентов с обменными камнями, так называемыми уратными камнями – это в основном группа тучных больных. Отсюда следуют и меры профилактики. То есть ликвидировав воспалительный процесс в почке, удалив камень оперативно и добившись ликвидации воспалительного процесса в почке, в большинстве случаев нам удается минимизировать или минимально снизить риск возникновения рецидива мочекаменной болезни.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле, раздробив камни, не нужно немедленно бежать домой от уролога, а нужно все-таки продолжать лечение.
И нам дозвонился Артем из Петербурга. Здравствуйте, Артем.
Слушатель: Здравствуйте. Спасибо за передачу. Первый вопрос. Есть такое заблуждение (или не заблуждение) среди мочекаменных больных, что это самая сильная боль, которая только может быть при болезнях человека. И второй вопрос. То ли это народное средство, то ли это, действительно, имеет какое-то научное обоснование, что если не употреблять помидоры, то человек забывает о мочекаменной болезни. Или, может быть, это не помидоры, а какие-то пестициды в этих помидорах влияют на появление мочекаменной болезни. Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо.
Олег Валентинович, как там с помидорами?
Олег Теодорович: Ну, начнем с первой части вопроса – по поводу почечной колики. Да, действительно, почечная колика – это колика, которая очень интенсивна, в ряде случае боли носят такой сильный, нестерпимый характер, что даже не купируются сверхмощными анальгетиками, в том числе и наркотическими анальгетиками. И я как я уже говорил, вот эти боли возникают у хорошо функционирующей почки.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле это хороший прогностический признак – если у вас почечная колика. Значит, у вас еще почка хорошая.
Олег Теодорович: Да, именно вот эта ситуация.
Что касается ограничения помидоров при мочекаменной болезни, то, да, мы действительно рекомендуем ограничивать прием свежих помидоров пациентам, у которых имеются кальциевые камни, состоящие из оксалата кальция и различных вариантов кальция. И мы считаем, что именно томаты – при избыточном их употреблении в пищу – могут способствовать гиперкальциурии и способствовать образованию вот таких камней.
Ольга Беклемищева: Именно томаты? А вот остальные ретинолсодержащие морковки и так далее – это не влияет?
Олег Теодорович: Нет.
Ольга Беклемищева: Надо же, как интересно!
И я хочу рассказать слушателям как раз ту самую замечательную историю, которая заставила меня обратиться именно к вам для того, чтобы пригласить на эту передачу. Дело в том, что существуют еще камни очень сложной формы, так называемые коралловидные камни. Как мне объяснили, они похожи на ростки кораллов. То есть у них практически во все почечные лоханки залезла какая-то ветвь рога этого самого камня – вот те, которые удалять крайне сложно. И мне рассказали замечательную историю, как Олег Валентинович с сотоварищами удачно удалил у девушки (у которой и так была всего лишь одна почка, и ее надо было непременно спасти) вот этот самый камень вашим методом – то есть лазерным разрушением и эндоскопическим доступом к этой самой почке.
Скажите, пожалуйста, вот такие сложные, разветвленные камни, насколько часто они встречаются? Слушатели в основном говорили о мелких камнях, так называемом «песке». А вот крупные, сложной формы камни, как часто они возникают?
Олег Теодорович: Наверное, к счастью, что в последние годы, когда и диагностика мочекаменной болезни, и методы лечения значительно улучшились, абсолютное количество пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом, становится, в общем-то, реально меньше. Но, тем не менее, такие камни сохраняются. И они относятся к самой сложной категории мочекаменной болезни, поскольку требуют, как правило, оперативного лечения. А сами операции относятся к достаточно высокой категории сложности.
В нашей клинике кафедра, вы обратили внимание, называется кафедрой эндоскопической урологии. Мы исповедуем и стараемся внедрять новые, современные, так называемые малоинвазивные эндоскопические методы лечения. В частности, для лечения крупных и коралловидных камней достаточно долгие годы мы используем метод удаления через кожу. То есть в почку, к камню создается доступ или даже, может быть, не один доступ, а даже два или три, и через эти доступы с помощью нефроскопов осуществляется разрушение и полное удаление вот этих камней. Бесспорно, вот эти эндоскопические операции, они значительно менее травматичные, они легче переносятся больными. И мы имеем определенный опыт лечения пациентов...
Ольга Беклемищева: Успешный опыт, я хочу подчеркнуть.
И я хочу поблагодарить вас, Олег Валентинович, за то, что вы пришли на нашу передачу, за то, что вы отвечали на вопросы радиослушателей.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.