Проблема о жирения и лишнего веса возникла сравнительно недавно. Почти всю историю человечества средняя продолжительность жизни не превышала сорока лет и большинство людей просто недоедало. Полнота говорила о достатке и здоровье. В XX веке в развитых странах все поменялось и лишний вес стал предметом подробного научного изучения.
Об ожирении я беседую с вице-президентом общества доказательной медицины, доктором медицинских наук Василием Власовым и кандидатом медицинских наук Кириллом Данишевским.
— Мой первый вопрос Василию Власову: как определить лишний вес, что это такое на самом деле, существует ли определение в современной медицине?
Василий Власов : — Начнем с самых простых школьных вещей. По-старинке говорят «вес тела», а вообще надо говорить «масса тела» по-научному. Соответственно, говорят о повышенной массе тела и современные показания называют индексами массы тела. Если мы будем говорить «вес», то будем понимать, что мы хотели сказать «масса». Так вот, ожирение — это не всегда избыточная масса, а избыточная масса не всегда ожирение. Классический пример — человек с хорошо выраженной мускулатурой может иметь явно большой по сравнению с людьми его же роста вес, но у него не будет ожирения по всеобщему нормальному человеческому пониманию. И наоборот, человек вполне средней массы тела может обладать всеми свойствами человека, которого мы называем ожиревшим. Поэтому в медицине придумана масса способов, как выделить из того расплывчатого представления об ожирении то главное, что позволит нам сказать — вот этот человек ожиревший, а этот нет. И конечно, эти все способы не очень хорошие.
— Так каково же определение ожирения?
Василий Власов : — Самый простой способ базируется не на определении жира и ожирения, на определении массы тела. Самый распространенный сейчас признак был придуман французом Кетле, его сейчас называют индексом массы тела. Вес в килограммах делим на рост в метрах, возведенный в квадрат. Считается, что с помощью этого индекса наилучшим образом вносится поправка на рост, не идеально, но лучшим из всех остальных индексов. Это в мире широко применяют. Сегодня считается (подчеркиваю — сегодня, еще пять лет назад так не считалось), что выше 25 килограмм на метр квадратный — это нехорошо, это избыточная масса тела, а выше 32 килограмма на метр квадратный — это значит уже ожирение. Конечно же, для удобства несколько лет назад в отчете национальных институтов здоровья было предложено две величины — 25 и 32. В действительности, когда эти величины выбирали, смотрели на кривую и эта кривая наилучшим образом объясняет, откуда берутся представления, что ожирение — это плохо. У американцев прежде всего, в других странах тоже, но у американцев больше есть данных так называемых продольных исследований. То есть берут людей и наблюдают за ними много лет. Так вот, оказывается, что в американской популяции, больше всего обследовали мужчин, чем больше масса тела, тем выше вероятность умереть. И вот в пределах до 25 килограмм на метр квадратный — это повышение небольшое, до 25 — это избыточная масса тела. Выше 25 — это повышение становится более значительным, более крутым, а выше 32 оно совсем большое и совсем крутое.
— Скажите, пожалуйста, вы обронили такую фразу — по большей части исследовали мужчин. Насколько важно, на ком проводили исследования? И вообще, как связан лишний вес у женщин, у мужчин, как это связано с возрастом и полом?
Василий Власов : — Дискриминация — вещь многосторонняя. В медицинских исследованиях дискриминация женщин связана со многими факторами. Например, потому что на них опыты ставить чревато неприятностями. А вдруг она беременная? И тебя потом обвинят, что ты на беременной опыты ставил. Потом на женщинах трудно исследования проводить, потому что у них характеристики организма в течение месяца меняются. Неудобно, значит надо поправку вносить на период цикла и так далее. На мужчинах удобно. И применительно к ожирению как раз интересно, что эта кривая, о которой я рассказал, и большая часть зависимости, они получены именно на мужчинах и именно у мужчин эта зависимость носит ярко выраженный характер повышения смертности и заболеваемости с массой тела. У женщин, к счастью для женщин, в более широком диапазоне масса тела не влияет на смертность. То есть женщины с массой тела 25-28 почти не испытывают повышения смертности от своей избыточной массы тела. При массе тела выше 32-34 и у женщин срабатывает тоже. Но вот диапазон, приемлемый по последствиям для здоровья массы тела у женщин значительно шире.
— Проблема в том, что как раз лишний вес больше всего беспокоит женщин, в большей степени, чем мужчин.
Василий Власов : — Это побочный эффект использования научных данных, когда научные данные, полученные на мужчинах, считаются подходящими для всех, в том числе и для женщин, независимо от того, подходят они женщинам или нет. Это первое. И второе: проблему ожирения нельзя сводить к этим критериям здоровья. Мы сейчас говорим об этих критериях, что такое избыточная масса тела, что такое ожирение, с точки зрения медицины, но дело в том, что медицина сама является малой частью культуры, а в этой области очень велико значение культуры. И поэтому говорить о том, что женщинами наука манипулирует медицинская — это неправильно. В действительности здесь входят в действие именно культурные предпочтения, представления о том, что такое хорошее тело. Эти представления, как известно, в истории человечества очень сильно менялись. И как раз в течение 20 века, когда научные данные медицинские были получены, здесь возник некоторый параллелизм, то есть и медицинские данные говорили о том, что нужно иметь умеренную массу тела, и одновременно старый идеал добротного богатого женского тела плодородного, он отошел в прошлое, и женщины захотели быть изящными и так далее. Такие периоды бывали и раньше, когда должны были быть бледными и тонкими. Эти периоды сменялись. В 20 веке преобладает идеал, близкий к медицинскому. Поэтому здесь сложились культурные векторы и медицинские векторы, и женщины оказались под двойным давлением.
— Мы тогда о проблемах лишнего веса у женщин поговорим позже в наших следующих передачах. Сейчас давайте может быть назовем причины, которые вызывают у человека лишний вес и ожирение. Такие причины, которые были бы общие и для мужчин, и для женщин и не были связаны с полом и даже возрастом.
Кирилл Данишевский : — Здесь очень важно разделить факторы на модифицируемые и не модифицированные. То есть вещи, на которые мы можем повлиять, их, конечно, гораздо важнее изучать, потому что в конце концов изучение научных факторов из любопытства не столь полезно, как с точки зрения утилитарной. Есть ряд генетических факторов. Здесь мы немного можем сделать. У разных людей разная эффективность метаболизма. То есть одни люди от съеденных калорий в итоге могут произвести энергии, равной 25% калоража съеденной ими пищи, у других этот процент больше. И здесь потеря идет на разных этапах, но основные два этапа — это пищеварение, которое может отличаться по эффективности у разных людей, насколько человек хорошо усваивает съеденные калории. И второй момент, насколько эффективно сам метаболизм, сам процесс обмена веществ идет. На каждом этапе обычно теряется около половины энергии. В то же время есть люди с очень эффективным метаболизмом. И в свое время это было хорошо иметь эффективный метаболизм, при этом можно было меньше есть и при этом больше двигаться. Сейчас в эпоху переизбытка пищи, переизбытка всего, это не очень хорошо, когда мы стали меньше двигаться, больше есть, когда у нас холодильник под рукой. Люди с эффективным метаболизмом, как правило, набирают бо́льший вес. Бывшие спортсмены, очень часто бросив заниматься спортом, набирают вес. Во многом здесь не столько пищевые привычки сказываются, но и то, что сам метаболизм изменился. Пока они занимались спортом, организм научился усваивать, бороться за свои калории, эффективно их использовать, а тут нет выхода энергии — набор веса.
При этом другой интересный генетический фактор. Есть два типа ожирения. Один из них: у человека растет живот, при этом объем бедер не сильно меняется. Такой механизм ожирения более опасен с точки зрения риска развития сердечнососудистых заболеваний. Есть другой вариант, скажем, ожирения, который генетически определен, когда у человека и размер бедер увеличивается, так называемое грушевидное ожирение, когда живот не столь увеличивается, не получается круглого пивного живота типичного и на бедрах есть отложения жира большие. Как правило, это связано с очень небольшим увеличением риска сердечнососудистых заболеваний. Есть масса вторичных вариантов ожирения, когда основополагающей причиной является нарушение гормонального фона и так далее.
А самые главные причины, они модифицированные и это проблема нашего века, изменение образа жизни, изменение условий жизни. Мы стали меньше двигаться и у нас очень много доступной высококалорийной пищи. Но сейчас человек двигается примерно в 7-10 раз меньше, среднестатистический человек, чем лет 500 назад. При этом потреблять в пищу мы стали немножко больше калорий. Жизнь современного человека, к сожалению, гиподинамична, у нас в основном работа, не связанная с движением, очень небольшой процент занимается спортом в России. У нас, к сожалению, как всегда политика в стране хромает, мы очень большие средства инвестируем в большой спорт, которым несколько процентов в лучшем случае занимается, и очень мало создаем условий для массового, банальные велосипедные дорожки, банальные безопасные парки, где можно хотя бы ходить, не говорю, что бегать. Доступные дешевые спортивные клубы, а не клубы абонементов, которые зашкаливают мыслимые и немыслимые пределы. И здесь мы очень четко отличаемся в плане политики, направленной на обеспечение для людей возможности адекватно тренироваться, от большинства развитых стран, где и за счет субсидий, и за счет того, что клубы не мода, а часть повседневной жизни, между ними большая конкуренция, мы очень сильно отстаем.
— Скажите, были исследования на эту тему о связи лишнего веса и пониженного движения, проводились достаточно достоверные?
Кирилл Данишевский : — Конечно, это абсолютно фактор, который не вызывает никакого сомнения, достаточно хорошо исследованный. Больше того, здесь надо сделать оговорку, что очень часто люди, которые ведут гиподинамический образ жизни, малоподвижный, у них может не быть лишнего веса, но у них может быть повышенный риск сердечнососудистых заболеваний. Здесь надо очень четко определиться, что существуют два фактора риска, которые не сильно сцеплены, не сильно связаны — физическая тренированность человека и наличие лишнего веса. У человека может быть лишний вес, но если он тренирован физически, если он может подняться на девятый этаж по лестнице без отдышки, лишний вес очень небольшой ущерб наносит с точки зрения прогноза продолжительности жизни, риска развития заболеваний и так далее.
— Означает ли это, что на самом деле у человека может быть лишний вес, но он безвреден для его здоровья и ему не мешает?
Кирилл Данишевский : — Среднестатистические данные говорят о том, что худой человек и человек с лишним весом при одинаковой степени тренированности, все равно у человека с небольшим лишним весом появляются риски заболеваний, которые скорее в среднем приведут. Но не для России. Для России есть некоторые данные о том, что небольшой лишний вес скорее хорошо, чем плохо. До конца непонятно. Скорее всего просто не до конца учли вмешивающиеся факторы. Просто в России люди с нормальной массой тела по западным представлениям — это люди социально неблагополучные, которые вышли из тюрьмы, болеют туберкулезом или используют наркотики, например. Но все-таки лучше быть худым и натренированным, немножко хуже иметь лишний вес, но быть тренированным, еще хуже иметь нормальный вес и быть абсолютно детренированным и хуже всего иметь лишний вес и быть детренированным. То есть в принципе если человек не может сбросить вес, ему все равно надо заниматься физкультурой для того, чтобы быть тренированным, потому что это снижает риск развития массы заболеваний.