Ольга Беклемищева: Сегодня у нас в гостях Андрей Сергеевич Петрухин, заведующий кафедрой детской неврологии Российского государственного медицинского университета, детский невролог.
И говорить мы будем о развитии ребенка, о том, что происходит вот в этих загадочных первых годах жизни ребенка с его нервной системой, с его психикой, как она произрастает, зреет… Даже нет, наверное, такого термина.
Андрей Петрухин: Нет, есть такой – становление.
Ольга Беклемищева: Становление, да. И о формировании его нервной системы. Ну, и, конечно, будем говорить о тех признаках, которые могли бы повысить настороженность родителей по отношению к нормальному протеканию этого становления, этого развития, то есть о том, когда нужно обращаться к врачу и к детскому неврологу специально. Итак, Андрей Сергеевич, что такое развитие ребенка с точки зрения невролога?
Андрей Петрухин: С точки зрения невролога и биолога ребенок развивается, как любой детеныш, под влиянием, во-первых, унаследованной со стороны родителей генетической программы. Гены контролируют каждый этап развития его органов, и мозг – такой же внутренний орган, как и печень, селезенка.
Ольга Беклемищева: Но более важный.
Андрей Петрухин: Но более сложный, да, и более защищенный, он находится в черепной коробке, он невидим, его нельзя прощупать руками, и он недоступен для прямого осмотра. И поэтому очень много проблем возникает с диагностикой заболевания, потому что для этого требуются высокотехнологические методы, и очень дорогостоящие, для исследования мозга.
Ольга Беклемищева: А насколько это все нужно? Наверное, громадное, подавляющее число детей развивается нормально безо всего, без всякого участия.
Андрей Петрухин: Совершенно верное, громадное большинство детей развивается без участия врача.
Ольга Беклемищева: И слава богу.
Андрей Петрухин: Но полностью исключать влияние врача невозможно, потому что в цивилизованном обществе врач должен наблюдать, чтобы выяснить ранние признаки повреждения мозга или отклонения в развитии ребенка. Потому что в развитии существуют два направления, вернее, направление одно, но два влияния – это генетический контроль, с одной стороны, а с другой стороны, средовые влияния. Вот средовые влияния могут не позволить потенциально заложенным возможностям реализоваться.
Ольга Беклемищева: И это будет обидно.
Андрей Петрухин: Это будет не то что обидно, а это страшная трагедия. Например, герпетический энцефалит разрушает мозг, образуя полости, герпесная болезнь, частые инфекции у людей…
Ольга Беклемищева: Почти 95 процентов – носители.
Андрей Петрухин: Даже больше.
Ольга Беклемищева: А когда он может превратиться в этот энцефалит?
Андрей Петрухин: Если у мамы во время беременности персистирует герпетическая инфекция, если она выявляется, то, конечно, нужно здесь планировать рождение ребенка, и есть особая технология, и, конечно, кесарево сечение, если в активной фазе, иначе может заразиться ребенок, возникнут и кожные проявления, и поражения мозга, практически необратимые повреждения. Поэтому можно разделить профилактику болезни, которую можно осуществлять у беременных женщин, до зачатия лучше всего, конечно, и во время беременности, и затем наблюдение важно очень в первый год развития.
Ольга Беклемищева: Ну, о профилактике заболеваний во время…
Андрей Петрухин: Профилактика заболеваний до беременности, плановое рождение детей и во время беременности. Существует разработанная программа, она называется «периконцепционная профилактика», которая включает в себя, в общем-то, простые правила. Это не допущение, чтобы беременность протекала на фоне инфекции, значит, надо выявлять инфекции до зачатия.
Ольга Беклемищева: Трудно сейчас человеку не простудиться во время беременности. Все же почти все время чем-нибудь простудным да болеют.
Андрей Петрухин: Большая проблема, ведь от простуды может иногда и герпетическая инфекция возникнуть, она так же, как грипп, протекает.
Ольга Беклемищева: И краснуха тоже может быть.
Андрей Петрухин: И краснуха. Поэтому контакты чтобы не были с больными. Еще и вакцинация в детском возрасте очень важна. Сейчас все чаще и чаще отказы от вакцинаций происходят.
Ольга Беклемищева: А зря.
Андрей Петрухин: А зря, да, потому что уже доказано, что три подхода решили проблему снижения детской смертности. Россия подошла к 1917 году с колоссальной детской смертностью: 300 промилле перинатальная смертность была, то есть из тысячи родившихся 300 умирали. Тем не менее, прирост был в стране населения. И решили проблему 1) гигиена, 2) вакцинация, а потом 3) антибиотики. И сейчас в развитых странах 9-10 промилле перинатальная смертность.
Ольга Беклемищева: Академик Румянцев у нас в передаче, как главный педиатр Москвы, утверждал, что в Москве, по крайней мере, среди тех, кто рожает по прописанному сценарию, то есть посещает во-время женскую консультацию, идет туда, куда его направили, рождать, все делает, что положено, смертность – не более 6 на тысячу, то есть как в Западной Европе. Но это только для Москвы и только для тех, кто ведет себя правильно.
Андрей Петрухин: Не только ведет себя правильно, здесь много проблем. Потому что все-таки и социальные условия существуют разные, и уровень питания, и образ жизни, в каких условиях, образ жизни мамы. И вот эти асоциальные группы вносят свой вклад, так сказать, известный.
Ольга Беклемищева: Но в любом случае понятно, что для профилактики каких-то заболеваний тяжелых у будущего ребенка маме следует придерживаться здорового образа жизни.
Андрей Петрухин: Совершенно верно, здоровый образ жизни, гигиена. Второе, во время беременности наблюдение. Потому что сейчас разработаны методы контролирования беременности, и кардиотокография, и анализы надо исследовать, мочу, кровь. И далее – проводить профилактику, витаминотерапию. Кстати, применение фолиевой кислоты снижает уровень врожденных пороков примерно процентов на 30, риск врожденного порока.
Ольга Беклемищева: Но ведь фолиевая кислота, насколько я знаю, она не является обязательной при ведении беременности.
Андрей Петрухин: Вообще, она входит в «Прегнавит Матерна», вот в такие комплексы витаминные обязательно фолиевая кислота входит.
Ольга Беклемищева: Просто я знаю, что многие страны, например, Канада, решали эту проблему, включая фолиевую кислоту в мучные изделия, в хлеб и так далее.
Андрей Петрухин: И такой подход может быть.
Ольга Беклемищева: А в России, насколько я знаю, даже йод не обязательно в соль добавляют, что, на самом деле, плохо.
Андрей Петрухин: Да, но и некоторые не пьют витамины и не признают вообще ничего. Дело в том, что есть группы высокой степени риска – это определенные мамы, у которых были выкидыши, мертворождения или рождение ребенка с пороком развития. Второе, существует профилактика у тех, кто… старше 28 лет – это уж пожилая первородящая, и старше, с 35 лет, обязательно амниоцентез, чтобы исключить хромосомные аномалии и у ребенка.
Ольга Беклемищева: Такое название – «старородящая», оно довольно обидное. Я понимаю, что врачи не хотели ничего такого обидного…
Андрей Петрухин: Обидного не хотели вложить, но оно очень точно отражает. Дело в том, что существует генетическая программа, и из-за того, что сейчас эти сроки передвигаются…
Ольга Беклемищева: То есть мы стараемся рожать все позже, когда у нас уже все наладится.
Андрей Петрухин: Да, и в других развитых странах, и в США – сначала карьера у женщины. И отсюда больше и больше проблем возникает, потому что уже не такой организм, это уже не 19 лет, не 20, не 25. Поэтому как бы это обидно ни звучало…
Ольга Беклемищева: На самом деле природа задумала человека для того, чтобы он размножался, условно говоря, на втором десятке лет своей жизни.
Андрей Петрухин: Конечно. Да и онкологи скажут, что из-за того, что функция деторождения, которая запрограммирована, заложена, сдвинулась, сейчас и мастопатия у каждой второй женщины, и в Америке страшная статистика: каждая четвертая потеряла грудь из-за рака молочной железы. Но мы уже уходим в другую сферу, не о детях. Вот та часть профилактики, которая для того, чтобы дети были здоровы, доношенные рождались, потому что недоношенные дети – это очень большая группа риска мозговых повреждений…
Ольга Беклемищева: Вот с этого места поподробнее, пожалуйста, Андрей Сергеевич. Ведь сейчас доля недоношенных детей растет с каждым годом.
Андрей Петрухин: И превышает уже 20 процентов родившихся детей.
Ольга Беклемищева: То есть это, на самом деле, колоссальная проблема. Если бы это имело отношение к какой-то инфекционной болезни, говорили бы об эпидемии.
Андрей Петрухин: Академик Сперанский Георгий Нестерович первый открыл до войны, в 1938 году, по-моему, отделение для недоношенных. В нем было только 18 коек, оно пустовало. А сейчас, по-моему, 4 больницы, и мест нет, потому что дети рождаются – примерно 20 процентов или с малым весом или недоношенных. У недоношенных высокий риск поражения мозга.
Ольга Беклемищева: Итак, недоношенные детки, в чем риск, что является основной головной болью.
Андрей Петрухин: Основная проблема у недоношенных, что дети, которые рождаются раньше 36 недель гестации, у них в мозгу существует особая зона, внутри мозга, на уровне полу-латеральной поверхности (это наружная поверхность желудочков мозга) существует так называемый герминальный матрикс, в котором рождаются нервные клетки, они же оттуда мигрируют, циркулируют, образуют кору головного мозга. В нем очень высокая насыщенность сосудами, очень тонкие сосуды, у них очень своеобразное строение оболочки, и существует этот герминальный матрикс – от образования нервной трубки и до 36-й недели внутриутробного развития. Дальше уже другая начинается стадия: заканчивается период анатомического формирования мозга и…
Ольга Беклемищева: … начинается процесс его созревания.
Андрей Петрухин: … начинается процесс созревания, совершенно верно. А вот пока идет герминальный матрикс, рождается ребенок, особенно если он рождается преждевременно часто не потому, что его встряхнули, а потому что есть патологические условия, которые заставляют родиться раньше…
Ольга Беклемищева: Проблемы с плацентой, проблемы с кровоснабжением…
Андрей Петрухин: Да. Гипоксия готовит эти сосуды, а если еще существует инфекция, она их разрушает. Поэтому у детей, как и у взрослых, бывает и геморрагический инфаркт, только в особой зоне герминального матрикса, по наружной поверхности, или внутрижелудочковое кровоизлияние. Если взрослый не выносит кровоизлияние в желудочке, то дети переживают его.
Ольга Беклемищева: И с каким эффектом?
Андрей Петрухин: Может и гидроцефалия развиться, и так далее, то есть масса проблем. Или возникает второй вариант, как тоже у взрослых, белый инфаркт – это обескровливание и образование полостей, так называемая лейкомолеция, разрушение белого вещества головного мозга.
Ольга Беклемищева: И этот вот инфаркт, инсульт…
Андрей Петрухин: Инсульт и инфаркт тоже.
Ольга Беклемищева: … у новорожденных, он падает на какую-то неделю гестации или это характерно для всех недоношенных до 36-й недели?
Андрей Петрухин: Вот период недоношенных, начиная с 26-й недели внутриутробного развития, когда они рождаются живыми, и до 36 недель, они представляют высокую степень риска. Чем ближе к 40 неделям, тем этот риск уменьшается. И он может быть, асфиксия может быть и у доношенных, но тогда чаще у них как раз инфаркты, асфиктические повреждения белого типа, то есть обескровливание. А у детей с низким сроком гестации, у них геморрагические кровоизлияния, геморрагические повреждения, их так называют (геморрагия – это кровоизлияние). И вот это большая проблема, потому что эти дети должны находиться в особых условиях. Первое, от них нельзя отходить ни на минуту, нужно избегать и выдерживать абсолютно ровное артериальное давление, чтобы не было никаких ни падений, ни скачков.
Ольга Беклемищева: Ибо каждый скачок артериального давления, как мы знаем уж из передач о взрослых…
Андрей Петрухин: … может привести к еще более обширному кровоизлиянию, повторному и так далее. А дело в том, что рядом с этим герминальным матриксом компактно протекают пути проводящие от коры головного мозга. Поэтому возникает последствие, оно очень яркое, и многие люди, не сведущие в медицине, его видели – это детский церебральный паралич, когда дети по-особому ходят, у них поражены ноги или вообще не могут ходить, или руки поражены. То есть получается тетраплегия, то есть он не может владеть конечностями и не развивается.
Ольга Беклемищева: Но вот достаточно ли этого, чтобы от ребенка не отходили, или…
Андрей Петрухин: Нет, там еще масса. Это вентиляция, поддерживаемая аппаратным дыханием, адекватная, кровоснабжение, это профилактика инфекции. И это выхаживание ребенка очень дорогое, потому что очень дорогие препараты, и антибиотики, и иммуноглобулины, дорогостоящее лечение. Это вообще непросто и требует большого искусства врачей.
Ольга Беклемищева: Да, в свое время была даже такая дискуссия на тему того, что если слишком уж маленький срок гестации, может быть, не будем выхаживать. Но врачебное сообщество твердо решило, что будем выхаживать, раз задышал. А вот на ваш взгляд, в процентном соотношении (я понимаю, что вы не можете показывать пальцем) сколько приблизительно роддомов обладают возможностью полноценно выхаживать недоношенных?
Андрей Петрухин: Надо сказать, что в техническом отношении особых проблем нет, у нас практически в каждом родильном доме есть ультразвуковые аппараты, есть оборудование соответствующее. Проблема – в квалификации часто, квалификации докторов. Поэтому для того, чтобы квалификация была высокой, сделаны перинатальные центры. Но там проблемы тоже с транспортировкой. В общем, это непростая задача.
Ольга Беклемищева: Это клубок проблем. Во всяком случае, одна моя знакомая, у которой внучка рожала в достаточно тяжелой ситуации, когда она пыталась перевезти младенца в перинатальный центр, столкнулась с тем, что оборудованная для неонатологии перевозка в Москве на государственном уровне не существует, нужно заказывать частную.
Андрей Петрухин: Частную, да. И, кстати, транспортировка – это тоже высокий риск, их лучше не трогать, таких детей. Потому что перевозка, перемена температурного режима, тряска – это все может привести к необратимым последствиям.
Ольга Беклемищева: Пойдем дальше, по мере развития ребенка. Вот удалось все хорошо, небольшая недоношенность, тем не менее, ребеночка выходили, он передается на руки родителям в дверях роддома. И дальше что, вот на что надо обращать внимание?
Андрей Петрухин: Дальше также несколько существует вещей. Первое, необходимо вырастить ребенка здоровым. Это задача и родителей и врача, врач работает рука об руку с родителями, потому что…
Ольга Беклемищева: И слава богу, что у нас педиатры остались, не заменились врачами общей практики.
Андрей Петрухин: Да, педиатр – это особая специальность. Я сам заканчивал педиатрический факультет, и конечно, наша страна отличалась тем, что у нас специализированно готовили врачей-педиатров. И знание ребенка, знание его этапов развития очень важно как для родителей, так и врач должен знать. Потому что иногда не все врачи так четко представляют эти этапы, и получается из-за этого и гипердиагностика заболеваний там, где их нет, или, наоборот, не могут распознать заболевание, когда недостаточно знают особенности нормального развития. Дети не гайки, они не могут быть одного размера, и они не одинаково развиваются.
Ольга Беклемищева: Действительно, один ребеночек - 2700 грамм, а у другого – 4500 грамм, практически в 2 раза разница только по весу.
Андрей Петрухин: Тем не менее, даже от веса он может начать ходить, допустим, в 10 месяцев – это норма, и до 1,5 лет – все это норма, никакой задержки развития нет. Есть определенный диапазон, так сказать, популяционные различия. Вот эти популяционные различия надо знать. Потому что чем более сложная функция, тем больше разброс популяции. Например, дети все в месяц, в полтора месяца уже держат голову. Садятся дети, меньшая часть – обычно в учебниках пишут – в 6 месяцев, а обычно – к 8-ми.
Ольга Беклемищева: Ох, вы меня успокоили. У меня как раз старший именно в 8 и садился.
Андрей Петрухин: Да, обычно, большая часть – в 7-8 месяцев, в этот промежуток самостоятельно садятся. Встают на ножки и в 10 месяцев, и в год, и все это норма. А некоторые дети, кстати, и не садятся, а сразу встают на ножки к 10 месяцам, и такое бывает, пропускают одну фазу. Вот я не знаю почему, и объяснить не могу, но сейчас многие дети не ползают.
Ольга Беклемищева: Наверное, им все приносят в кроватку, и незачем.
Андрей Петрухин: Да, и это играет роль. У них сейчас пеленальные столики – с валиками, им негде ползать – может быть, поэтому не ползают. И дальше вот ходить. Ходить он может и в 10 месяцев, и в 11, и в 12, и до года и пяти. А говорить – еще позже, и в 4 начинают говорить, и все это норма, и никаких нет проблем, вот это надо знать. Более того, есть некоторые симптомы, которые родители и даже врачи принимают за патологию. Например, дрожание ручек – это определенный возрастной этап развития ребенка.
Ольга Беклемищева: А когда он бывает?
Андрей Петрухин: Он бывает у новорожденного ребенка и до 8-месячного возраста.
Ольга Беклемищева: То есть если до 8 месяцев ручки дрожат, это ничего.
Андрей Петрухин: Это ничего. И подбородочек дрожит, когда ребенок охлаждается, когда он хочет кушать, когда он волнуется или плачет, - это эволюционный этап. Потом это дрожание исчезнет, и появится только у людей очень пожилого, старческого возраста. Это тоже эволюционный этап развития, это не паркинсонизм.
Ольга Беклемищева: Такой своеобразный повтор филогенеза в онтогенезе, да?
Андрей Петрухин: Совершенно верно. И паркинсонизм, кроме дрожания, там еще другие симптомы. Ни одно заболевание не складывается из одного симптома. Так и повреждение мозга не проявляется каким-то одним симптомом. Первое – это симптомы, которые возникают в результате повреждения: головные боли, рвота, неустойчивая походка, невозможность стоять вертикально, допустим, или невозможность сесть, и плюс еще задержка нормального развития. То есть протекает в таком общем, глобальном плане задержка эмоционально, когнитивного и двигательного развития.
Ольга Беклемищева: Вот про задержку развития. Есть, как вы уже рассказали, некоторый разброс популяционный по времени наступления того или иного свершения у ребеночка, а есть то, что уже диагноз «задержка развития»? Что это значит?
Андрей Петрухин: Задержка развития, когда ребенок по своим параметрам и по всем возможностям, которые описаны в каждой книге по нормальному развитию ребенка, не может выполнять данные функции. Например, есть такой экспресс-осмотр, можно даже по вот этим симптомам сказать, что мозг ребенка поврежден. Например, когнитивная функция внимания, вот взгляд ребенка – как он фиксирует предмет, как он следит за ним, как он смотрит за мамой, родителями, различает ли их.
Ольга Беклемищева: А в норме как должен смотреть?
Андрей Петрухин: В норме с полутора месяцев ребенок отчетливо следит за предметом, не упуская его из вида.
Ольга Беклемищева: То есть как раньше фельдфебель требовал от солдат: «Ешь глазами начальство» (смеются).
Андрей Петрухин: Да, так же и здоровый ребенок ест своих родителей, маму глазами, внимательно смотрит, а нового человека изучает.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей Сергеевич. А сейчас – медицинские новости.
В России заработала система учета побочного действия лекарств. ВОЗ подтвердила доступ России в Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарств. Не секрет, что современные сильнодействующие лекарства вызывают массу побочных явлений, от легких и малозаметных до тяжелых, угрожающих жизни пациента. Тем не менее, до недавнего времени в России побочные эффекты лекарственной терапии не отслеживались и не анализировались. Благодаря многолетним усилиям профессора Владимира Лепахина (ныне – члена-корреспондента РАМН) внимание к этой проблеме было привлечено, и с сентября месяца при Росздравнадзоре создан Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств. За первый месяц работы получено 439 сообщений о нежелательном действии лекарств, в том числе о трех смертельных исходах и двух случаях аномалий развития плода. Надо отметить, что в настоящее время по данным зарубежных авторов, смертность от побочного действия лекарств выходит в мире на 4-5 место после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травматизма.
Отсутствие детей чаще приводит к депрессиям, чем их наличие, говорит Минди Герман-Шталь из RTI International – научно-исследовательского института в Северной Каролине, изучающего условия жизни людей. Исследовав опросные листы более 33 тысяч человек, отвечавших в 2002 году на вопросы исследователей, ученые обратили внимание на то, что частота депрессий у людей с детьми на четверть ниже, чем у людей, детей не имеющих. (8,8 процента против 12 процентов). А как мы недавно сообщали, именно депрессии выходят в Америке на первое место в качестве причины временной нетрудоспособности.
Американские исследователи показали, что контроль артериальной гипертонии зависит от времени года, и летом лучше он, чем зимой. В исследовании продолжительностью 5 лет показано, что у пациентов, получающих антигипертензивную терапию, летом вероятность достижения целевого Артериального Давления на 8 процентов выше, чем зимой, и это не зависит от региона и различий климата. Исследователи объяснили полученные результаты сезонными различиями уровня физической активности и массы тела.
Российские врачи не доверяют органам управления здравоохранением оценивать результаты своего труда – такой вывод можно сделать из социологического исследования, проведенного Росздравнадзором в рамках национального проекта «Здоровье». Изучалось отношение врачей к изменениям в системе здравоохранения, произошедшим вследствие реализации этого проекта. Опрошено было 300 врачей в разных городах – терапевтов, онкологов, педиатров, невропатологов. Российские врачи согласны, что амбулаторно-поликлиническое звено – самый важный сегмент здравоохранения. В первоочередном довооружении, по мнению врачей-регионалов, нуждаются прежде всего онкология (50 процентов опрошенных), лабораторная диагностика (46 процентов), реаниматология (20 процентов). Когда спросили мнение врачей о возможности введения индикаторов качества работы участковых врачей, только 26 процентов поддержали эту идею, а более половины ответили, что их мнение будет зависеть от того, кто и какие индикаторы будет рассчитывать. Выяснилось, что доверяют оценивать свою работу врачи прежде всего – заведующему своим отделением (46 процентов), пациентам (37 процентов), главному врачу (27 процентов). Органам государственной власти в области управления здравоохранением доверили бы оценить свою работу лишь 7,6 процента опрошенных.
Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, мы остановились с вами на задержках развития.
Андрей Петрухин: Да, есть задержки развития, а есть плюс-симптомы. Например, очень важный симптом – это какими темпами увеличивается размер головы у детей. Одна из распространенных форм патологии – это гидроцефалия, и надо сказать, что клиника у нас – это Российская детская больница, и туда в нейрохирургическое отделение очень поздно поступают дети с гидроцефалией, с такими большими головами.
Ольга Беклемищева: То есть люди не замечают, что у ребенка слишком большая голова.
Андрей Петрухин: Да, слишком большая голова, что он отстает. А это не только голова увеличивается, а есть и другие симптомы: отстает в развитии, нарушается моторика у ребенка, нарушаются когнитивные функции. И вот по росту головы есть определенные таблицы, они обозначены. Ребенок, как известно, рождается с окружностью головы 36-37 сантиметров, и есть критерии, в полгода у ребеночка голова должна быть 44 сантиметра в окружности и грудь – они сравниваются в это время.
Ольга Беклемищева: Грудь – тоже 44?
Андрей Петрухин: И грудь 44. А потом уже голова в меньшей степени прирост осуществляет, чем грудь, после полугода. Грудь опережает уже. И к году примерно уже с окружностью головы 49 сантиметров приходит ребенок. Есть популяционные различия, 2,5 сантиметра – это среднеквадратичное отклонение. Это так же, как и вес разный.
Ольга Беклемищева: Это ничего.
Андрей Петрухин: Конечно.
Ольга Беклемищева: А когда можно подумать о гидроцефалии?
Андрей Петрухин: Гидроцефалия – это хирургическая патология.
Ольга Беклемищева: Нет, я имею в виду, какая окружность головы уже критична?
Андрей Петрухин: По данным израильских медиков, методами визуализации мы можем подтвердить гидроцефалию, вопрос о хирургическом лечении в 6-месячном возрасте должен быть решен, до 6 месяцев, не позже. Иначе возникают последствия, уже скапливается жидкость, она разрывает и связи нейронные. И даже можно осуществить операцию, восстановить проходимость ликфордных путей, но не добиться восстановления когнитивных функций.
Ольга Беклемищева: Нормальной жизни.
Андрей Петрухин: Да, двигательных функций.
Ольга Беклемищева: То есть лучше самим мерить время от времени окружность головы ребеночка, и если между 37 и 44 сантиметрами окружность в течение первых полугода – это нормально, а все, что выше – это уже вопрос к врачу.
Андрей Петрухин: Да. Оля, мы как раз сказали, что это единство родителей и врачей. Ведь гидроцефалия может быть не только врожденная, она может быть приобретенная, например, в результате травм. Сейчас очень легкомысленно относятся к детям у нас родители, поэтому стыдно даже признаться, в России в качестве причин смерти основные причины – это травмы и отравления у детей. И вот травмы возникают от того, что детей оставляют на пеленальных столиках, на диванах, в креслах. И всегда, когда даже говоришь родителям: «Вы знаете, не надо оставлять». – «Он никуда не денется, ничего не случится, он же еще не двигается…» Когда он начинает двигаться, уже потом поздно. По какой причине он упал – это разные условия, в частности, именно эволюционный тип движений ребенка как раз приводит к падениям. Например, у детей до года, в основном до шести месяцев наиболее яркий такой спонтанный рефлекс Моро бывает, когда при громком звуке он раскидывает ручки, и его даже переворачивает вокруг оси, - и его может просто выбросить с пеленального столика.
Ольга Беклемищева: А это нормальный рефлекс, да?
Андрей Петрухин: Нормальный рефлекс Моро. И потом, у них осевые движения туловища – как взятая функция, переданная нам еще не только от родителя, а еще от наших предков, от змей, рыб. Вот осевые движения, они очень быстро таким образом и передвигаются на месте.
Ольга Беклемищева: Боком, крабиком…
Андрей Петрухин: Да, вот такие осевые движения. Как змея, собственно говоря, быстро могут так продвинуться и упасть. Это первое. Второе, вот сколько у нас внедряют эту систему, уже есть система штрафов, ведь по-прежнему детей перевозят и на передних сиденьях автомобилей, и без сидений, специальных детских кресел, которые необходимы. Причем не понимают часто родители, что это за их ребенка родители так же ответственны, как и врачи, даже в большей степени, за здоровье своего ребенка. Они его завели для того, чтобы… Правда, мне одна мама очень смешно ответила. Я говорю: «А для чего вы ребеночка родили?» - «Как для чего? Для здоровья».
Ольга Беклемищева: (смеются) Для собственного, да?
Андрей Петрухин: Да.
Ольга Беклемищева: Ну, вот я думаю, что большинство мам все-таки рожают детей для…
Андрей Петрухин: Для счастья.
Ольга Беклемищева: … счастья себя и их. Поэтому, конечно, все это важно.
Андрей Петрухин: Но вот чтобы было счастье, дальше участие родителей и врачей не прекращается. Даже при достижении ребенком возраста года и более. Дальше еще бывает сложнее, здесь еще и система мер воспитания, различные…
Ольга Беклемищева: Вот до года мы еще не все обговорили. Дело в том, что очень много у мам возникает вопросов, ну, может быть, у гиперозабоченных мам. Вот что такое повышенная склонность ребенка к судорогам? Часто педиатр говорит: «Если у вас есть склонность к судорогам, то сразу начинайте снижать температуру в случае простудного заболевания ребенка». А что это такое?
Андрей Петрухин: Судороги относятся к группе так называемых пароксизмальных состояний. Здесь не бывает такой повышенной… У нас такой утвердился термин «повышенная склонность», но они или есть, или их нет.
Ольга Беклемищева: Вот я тоже думаю, как эту склонность посмотреть?
Андрей Петрухин: Вы задали очень интересный вопрос. У нас же была с вами предыдущая беседа об эпилепсии, и здесь очень интересный вопрос задан. Можно сказать, что существует эволюционный этап до 5 лет, когда у каждого седьмого ребенка могут быть фебрильные судороги на высокую температуру, и это не патология.
Ольга Беклемищева: Это реакция.
Андрей Петрухин: Они потом исчезают. Это реакция незрелого мозга на гипертермию и интоксикацию.
Ольга Беклемищева: А что тогда делать? Давать панадол, или не давать?
Андрей Петрухин: Панадол – да, обязательно, жаропонижающие. Если эти приступы очень тяжелые, даже специальные (к сожалению, в нашей стране они не выпускаются) свечи есть с диазепаном, такие микроклизмочки. В Германии они есть, у нас почему-то не производятся и не закупаются. Так вот, это кроме эпилепсии. Эпилепсия – это хроническое заболевание с повторяющимися судорогами, и там также есть грань еще, есть фебрильно-провоцируемые судороги, есть формы эпилепсии, и это – особый случай, это для специалистов. В это – фебрильные судороги, и здесь, конечно, необходимо провести ряд мер: протирание ребенка пополам с водой уксусом или спиртом.
Ольга Беклемищева: Или водкой, в конце концов.
Андрей Петрухин: Да, спирт развести или водку – охлаждающее. И жаропонижающими, сенсибилизирующими препаратами. Иногда при простых фебрильных судорогах никаких противосудорожных совершенно не нужно. И все это эволюционный этап, потому что после 5 лет… вот так интересно: 5 лет и 1 месяц – уже фебрильных судорог быть не должно.
Ольга Беклемищева: То есть как отрезало.
Андрей Петрухин: Как отрезало, да. Так же как у детей другая форма бывает.
Ольга Беклемищева: Хорошо, Андрей Сергеевич, давайте ответим слушателю. Евгений Сергеевич из Москвы, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Спасибо за полезную передачу. Андрей Сергеевич, вот известно, что у матерей, получавших во время беременности кислород, рождаются дети с улучшенными умственными задатками. За счет чего это происходит?
Андрей Петрухин: Это было такое мнение, как и противоположное было мнение, когда избыток кислорода приводил к перерождению зрительного нерва. На самом деле, конечно, оксигенация, адекватная оксигенация крови очень важна для предотвращения гипоксических повреждений, но этим кислородом можно подышать и на природе, вполне достаточно. И человек рассчитан на это. И как-то такого научного подхода, чтобы всем беременным дышать кислородом, такого метода, в общем-то, нет. И нет необходимости в нем. Но, конечно, достаточно важно, чтобы беременная женщина гуляла на природе, дышала воздухом, много двигалась. Это очень важный метод профилактики гипоксических повреждений.
Ольга Беклемищева: Действительно, некая такая попытка насильственно додать ребенку ли, беременной ли, она ведь не всегда, я бы даже сказала, всегда подозрительна. Вот мы как раз до передачи говорили об ускоренном развитии детей, о модной тенденции раннего развития, когда бедного ребенка начинают нагружать, нагружать, пытаясь к четырем годам подготовить, условно говоря, первоклассника.
Андрей Петрухин: Вырастить Ломоносова.
Ольга Беклемищева: Да. И вот ваш опыт?
Андрей Петрухин: Как и с лекарствами. Задали такой вопрос интересный, и лекарствами это бывает, и перед этим было в новостях – о побочных действиях препаратов. Вот есть такая общая закономерность: если потребности в лекарстве нет, то и ткани его и не усваивают. Есть такие мишени для препаратов. А если нет мишеней или препарат не по назначению дается, то возникает большой спектр побочных явлений этого препарата. Врач в сложных условиях, он между Сциллой и Харибдой, да. Если нет побочных действий, это не лекарство, потому что лекарство, любая активная субстанция имеет прямое действие и побочное. А задача врача – избрать наименьшее число побочных действий с высоким эффектом отвлечения. Поэтому если нет необходимости в кислороде, он и усваиваться не будет.
Я хотел сказать еще о том, что эти вот попытки чрезмерной перегруженности ребенка могут привести к срыву его психики. Потому что после года он начинает расти, развиваться, и, конечно, каждой маме хочется, чтобы у нее ребенок отличался от всех, он был бы…
Ольга Беклемищева: … на загляденье.
Андрей Петрухин: Да. И понять можно, каждый ребенок каждый красивый, именно ее, этой мамы, самый красивый ребенок и самый умный. И дай бог, и мы все радуемся, когда дети умные и красивые. Но все хорошо в меру, как говорится. Есть такие родители, которые думают: все одновременно, ему нужно и фигурное катание, и танцы, и английский, и французский, и потом еще математика. И в результате ребенок не может усвоить школьную обычную программу. Или возникает состояние невроза у такого ребенка, появляются тики. И надо сказать, что у нас родители очень тиков боятся, а доктора их со страшным упорством лечат, а тики в большинстве случаев – это тоже эволюционный этап развития ребенка уже в более старшем возрасте, начиная с 5 лет и до подросткового возраста.
Ольга Беклемищева: До пубертата, да?
Андрей Петрухин: До пубертата.
Ольга Беклемищева: То есть, как в пять лет кончились судороги, так начались тики. Но всегда вопрос, конечно, - сколько их.
Андрей Петрухин: Любой родитель, и отец, и мама, которая ставит перед собой цель – родить и вырастить ребенка, чтобы было счастье в семье, им надо понимать, что дети не только приносят счастье, но приносят и огорчения. Во-первых, дети болеют, и конечно, это и бессонные ночи, к этому надо быть готовым, надо иметь выдержку, терпение. И для воспитания детей также надо иметь выдержку и терпение. И не все сразу.
Ольга Беклемищева: Ребенок маленький, все сразу в него не влезет.
Андрей Петрухин: Все сразу не влезет. Да еще какой интересный подход! Например, мне говорят: «Вы знаете, мы сейчас не будем, вот будут каникулы – и мы тогда этим займемся». Или лечить – «мы госпитализируем в каникулы». Но сами-то родители во время своего отпуска не ложатся в больницу. Почему же так к детям-то относятся? Дети – такие же люди, как взрослые, поэтому они имеют право на отдых.
Ольга Беклемищева: Иван из Москвы, здравствуйте. Мы вас слушаем.
Слушатель: Добрый день. Вы знаете, совершенно точно, что в человеке много чего заложено от природы, наследственность и прочее, но развитие этих качеств очень сильно зависит от того, как обращаются с этим ребенком. Если с ним не работают, это может заглохнуть. Если чересчур люди хотят сделать вундеркинда, то бывает наоборот – срывы. И нигде у нас в этом плане никто ничего не делает, ни в школе не готовят, а рассчитывают только на то, что кто-то что-то прочитает. Можете сказать пару слов насчет этого?
Андрей Петрухин: Совершенно верно, абсолютно с вами согласен. Нет, во-первых, литература есть по этим вопросам, и я совершенно с вами согласен, что не может ребенок, например, готовить уроки до часу ночи. И дети совершенно лишаются детства, когда они занимаются в школе до 5-6 вечера, потом приходят домой и до 12 часов ночи делают уроки.
Ольга Беклемищева: Это недопустимо.
Андрей Петрухин: Да, недопустимо. Более того, стремление педагогов (не всех, педагоги тоже разные есть), надо сказать, существует тенденция такая… Вот моя учитель, я хотел с этого как раз начать, Иван Баданян всегда даже возмущался, говорил: «Как это так, у взрослых ввели пятидневную рабочую неделю, а суббота и воскресенье – отдыхаем, а почему мы не можем с детьми побыть?» В субботу ребенок не отдыхает, ходит в школу заниматься.
Ольга Беклемищева: Но сейчас, по-моему, в большинстве школ пятидневка.
Андрей Петрухин: Сейчас перешли, да. Но сейчас тоже тенденция существует такая, что больше загруженности. Еще академик Арцимович, известный физик-ядерщик, говорил (правда, он говорил про студента, но это относится и к детям), что студент – это не мусорная урна, которую надо заполнить, или не сосуд, который надо заполнить (я не помню, как точно, но будем говорить мягче – сосуд), а факел, который нужно зажечь. Ребенка надо увлечь, а не вызвать у него тошноту от этих занятий.
Ольга Беклемищева: И даже, может быть, надо найти то, чем он увлечется сам. Ведь у всех разные склонности.
Андрей Петрухин: Надо сказать, прямой связи не существует тоже. Есть парадоксальные случаи, явления. Великий музыкант Ростропович рассказывал, когда его родители заставляли играть, уходили – и он тут же садился на подоконник, рассматривал улицу, и только перед тем, как им вернуться, начинал играть. Или были два брата – Евгений Михайлович и Илья Михайлович Лившиц, они росли на Украине, и мама их заставляла играть на рояле, и Лелик плакал крупными слезами, не хотел играть, а Женя играл очень хорошо. И вот мама говорила: «С Леликом нам не повезло, он туповат, ленив». Лелик стал всемирно известным академиком, заменил Ландау, когда Ландау умер, он стал возглавлять теоретический отдел. Но Евгений Михайлович тоже известный был ученый, но он больше помогал в творчестве Ландау, писал книги с Ландау, все книги с Ландау написал Евгений Михайлович. А Евгений Михайлович после того больше к роялю не подходил, а Илья Михайлович играл всю жизнь.
Ольга Беклемищева: Вот так.
Андрей Петрухин: Прямой связи нет.
Ольга Беклемищева: То есть, наверное, не следует за детей решать, чем им заниматься. Лучше бы поискать то, что им самим нравится. Но в любом случае, что есть критерий нормального, здорового неврологического статуса у ребенка, ну, у ребенка-дошкольника?
Андрей Петрухин: Критерием нормального развития является совершенство двигательных функций…
Ольга Беклемищева: То есть ребеночек должен правильно и с удовольствием двигаться.
Андрей Петрухин: Правильно двигаться, с удовольствием, осваивать эти двигательные навыки, в соответствии с теми параметрами, ну, с определенным популяционным разбросом все-таки, развитие индивидуальное. Первое, это когнитивные функции, это возможность различать картинки, обстановку, окружающих. А что может настораживать? Безразличие детей, восприятие ребенком нового всего, когда ребенок дрожит, тревожен. И сниженный эмоциональный фон. Очень важно, какие эмоции испытывает ребенок, эмоции – показатель…
Ольга Беклемищева: А можно чуть-чуть поподробнее, есть дети, про которых говорят, что вот он нытик, он все время ноет и жалуется. Это что, уже может быть каким-то…
Андрей Петрухин: Ну, во-первых, все время ноют и жалуются дети-невротики. Очень часто они упали – плачут, у них аффективный… Там тоже бывают судороги, тоже до 5 лет они наблюдаются, но это к эпилепсии никакого отношения не имеет, а то аффективные респираторными приступы. Ребенок споткнулся, упал, заплакал, посинел и снова упал в обмороке – это аффективный приступ, совершенно их лечить не нужно, они никакого вреда здоровью не наносят и бывают у таких невротичных детей. Такие раздражительные дети. Есть дети с рождения такие беспокойные, они плохо спят, они едят – и у них возникает рвота как характерный симптом, такая рвота последней ложкой: «Вот еще вот эту ложечку съешь» - вот он все остальное и вывалил прямо маме на тарелку.
Ольга Беклемищева: И это что, вот что с такими детьми лучшего всего сделать, чтобы повысить позитивность мировосприятия?
Андрей Петрухин: Спокойное воспитание, и, конечно, предпринимать ряд мер. И конечно, седативные препараты. Таких детей надо по-особому воспитывать, к ним другой подход нужен совершенно, большое терпение. Иначе могут быть очень сложные душевные состояния, потом у взрослых депрессии часто возникают в результате такого неправильного воспитания, у взрослых тяжелый характер, депрессии и так далее. Я уж не говорю о других эндогенных заболеваниях, которые зависят от генов. А это – результат вот таких средовых влияния, нарушений воспитания ребенка.
Ольга Беклемищева: Вот, на самом деле, до чего же могучая все-таки вещь создана нами – вот эта среда, и в социальном смысле, и в техногенном смысле. Мы даже такое удивительно пластичное и устойчивое существо, как ребенок, можем перекорежить.
Андрей Петрухин: Ну, потому что темпы развития всего человечества очень высокие. Взять ХХ век – начались первые робкие попытки летать с крыльями из бумаги, а вот сейчас такие самолеты, что удивительно просто.
Ольга Беклемищева: И вышли в космос.
Андрей Петрухин: Вышли в космос и так далее. Потом, допустим, компьютеры – тоже проблема сейчас у детей. Компьютерные игры – это же мания. Это гемблинг – так называется состояние психической зависимости от игры, оно относится к разряду психических заболеваний. И часто бывает сопоставимо и сопровождается при депрессиях, гемблингом страдали выдающиеся люди, и пример – это известный… Это не зависит от интеллекта, как раз и показатель – Федор Михайлович Достоевский, который именно страдал гемблингом, у него была очень выраженная зависимость от игры.
Ольга Беклемищева: А есть какие-то неврологические, может быть, особенности, какая-то почва, на которой потом вырастают вот эти зависимости, алкоголизм, табакокурение, наркомания?
Андрей Петрухин: Нет, все-таки разделяется как-то. Неврологические заболевания связаны с повреждением мозга, часто видимым или отражающемся при каких-то методах исследования, например, при записи биотоков мозга. Вот эпилепсия может не иметь проявлений при нейровизуализации – это методы (магнитный резонанс, компьютерная томография), которые помогают увидеть мозг внутри, как он построен. Вот это – очаговые повреждения, опухоли, травмы, инфекционные заболевания, иммунные, аутоиммунные заболевания, наследственно-дегенеративные, метаболические, их масса, и этого достаточно для неврологии. Это неврологические заболевания с четким изменением структуры мозга или регистрируемым отклонением в его работе, функциональным, с помощью вызванных потенциалов или допплерографии, нарушение кровотока в сосудах и так далее. А психические заболевания – душевные их по-русски раньше называли (более правильное, я считаю, название) – это эндогенные, наследственные заболевания, как шизофрения, депрессии и так далее.
Ольга Беклемищева: И я думаю, что мы потихоньку будем рассказывать нашим слушателям о том, как все это происходит и как всего этого избежать. Я благодарю нашего гостя и прощаюсь с вами. Постарайтесь не болеть!