"Закон Обамы"

​Почему республиканцам не удается избавиться от медицинской реформы Барака Обамы? Можно ли обеспечить идеальное здравоохранение? Какая проблема больше всего тревожит нью-йоркского врача? Почему американцы едут за медицинскими услугами в Мексику?

В передаче участвуют: Крис Поуп, научный сотрудник Манхэттенского института в Нью-Йорке; Раиса Мительман, нью-йоркский терапевт, и Михаил Бернштам, экономист, сотрудник Гуверовского института в Калифорнии.

Отзыв Закона о доступном здравоохранении, известного как "закон Обамы" и окрещенного его критиками "законом о недоступном здравоохранении" может в конце концов оказаться не по силам Республиканской партии и президенту Трампу, для которых этот закон – символ идеологического каприза левого крыла Демократической партии.

Принятый семь лет назад исключительно благодаря голосам законодателей-демократов, которые тогда были в большинстве в обеих палатах Конгресса, закон должен был, согласно президенту Обаме, устранить вопиющую социальную несправедливость, обеспечив медицинским страхованием около 30 миллионов американцев, формально не имевших страховки. Мало того, президент публично пообещал большинству, которое тогда вполне было довольно своими страховками, что они будут платить меньше за более качественные услуги. Пропоненты реформы уверяли, что она, помимо устранения социальной несправедливости, поможет удешевить медицинское обслуживание и решить казавшуюся неразрешимой проблему резко увеличивающихся государственных расходов на медицину, потенциально непосильных для страны. "Закон Обамы" должен был разрубить узел, обязав всех американцев обзавестись страховкой и тем самым помочь тем, кому страхование не по средствам, оплатить его.

Семь лет спустя число незастрахованных уменьшилось наполовину, хотя около 9 процентов американцев предпочитают оставаться без страховки. Но цена этого достижения оказалась немалой. Страхование подорожало для всех остальных. Его стоимость резко взлетела и для тех, кто покупает страховые полисы на вновь созданных рынках страхования. Пришедший в Белый дом новый президент громко требует от однопартийцев нейтрализовать любым способом "закон Обамы". Либо заменить его чем-то другим, либо отменить его – и будь что будет.

Демонстрация у Белого дома в защиту "закона Обамы"

Но вторая за два месяца попытка отзыва закона в Сенате закончилась на днях ничем. Против республиканской версии законодательства помимо всех демократов выступили четыре республиканца, сетующие на то, что этот вариант новой реформы системы страхования не решает главной проблемы: резкого роста стоимости медицины. Как стало ясно даже президенту Трампу, проблема предоставления всеобщего доступного и хорошего медицинского страхования не случайно не поддавалась решению в течение десятилетий.

О разных парадоксах этой проблемы говорят мои собеседники. Один из них заключается в том, что американцы, с их чувством индивидуализма, не были готовы следовать примеру большинства европейских государств и Канады, где власть, собирая специальный налог, диктует всем гражданам, что им полагается получить:

– На мой взгляд, принципиальная разница американской системы здравоохранения с системами других западных стран заключается в том, что в Соединенных Штатах традиционно право выбора – иметь страховку или не иметь, покупать ли дорогой страховой полис или дешевый – принадлежало самим американцам, – говорит Крис Поуп. – Немало людей предпочитало по разным причинам ее не приобретать. Другие страны придерживаются иной системы. Там деньги на медицинское обслуживание изымаются в качестве налогов и государство решает, каким образом их необходимо потратить. Закон о доступном здравоохранении, принятый в президентство Барака Обамы, нацелен на то, чтобы переломить американскую традицию и, по сути, ввести нечто подобное налогам: теперь американцы, которым их работодатель не предоставляет медицинской страховки, должны купить ее либо платить штраф, если они не хотят иметь страховку. Число застрахованных в результате принятия такого закона выросло, но все равно США остаются страной, в которой есть право выбора и многие предпочтут не иметь страховку в силу разных причин.

– Но, как известно, одной из главных причин отказа или неспособности многих людей приобрести страховку является ее дороговизна. Сейчас на страховых рынках наиболее дешевая страховка стоит более 4 тысяч долларов в год, сумма немалая за минимальный уровень медицинских услуг. Почему медицина в США такая дорогая, значительно дороже, чем в других странах?

– Как и в жизни, в медицине существует гигантский разнобой в стоимости различных продуктов. Например, существуют вещи, которые крайне эффективны и очень дешевы, такие как, скажем, иммунизация. Но есть и очень дорогие и малоэффективные экспериментальные терапии, и препараты, расходы на которые заметно отражаются на стоимости здравоохранения, скажем, различные антираковые средства, продлевающие жизнь всего на несколько месяцев. При этом их стоимость может превышать сто тысяч долларов. Но для смертельно больных людей и их близких шесть месяцев жизни – это не пустые слова. Благодаря американской системе развиваются передовые технологии, которые в будущем, возможно, принесут замечательные плоды, но а пока мы вынуждены расплачиваться за них.

– У некоторых людей за границей сложилось представление о том, что немалое число американцев не имеют страховки, что они не могут попасть к доктору, образно говоря, умирают на улице, если у них нет денег на дорогие медицинские процедуры. В самом деле, почему богатейшая страна мира не может себе позволить предоставить медицинское страхование всем?

Сотрудники отделения скорой помощи в нью-йоркском Bellevue готовятся к приему пациента, зараженного вирусом Эбола в 2014 году

– У всех американцев есть доступ к медицине. Между США и другими западными странами на самом деле нет большой разницы в том, что касается принципа доступности медицины. В Соединенных Штатах любой человек может пойти в отделение скорой помощи, где его обязаны принять вне зависимости от того, есть у него страховка или нет, может он оплатить за эти услуги или нет. В том, что касается тех, у кого есть страховка, то они обладают гораздо большими возможностями воспользоваться услугами врачей, специализирующихся на лечении различных заболеваний. Например, практически любая страховка в США покрывает операцию по замене колена, здесь нет никаких очередей на подобные процедуры и операции, в то время как в других странах это может быть многомесячное ожидание. Мало того, в процентном отношении большему числу американцев, скажем, проводятся ортопедические операции, чем европейцам, которые не могут получить на них разрешение от государственной системы страхования. То есть в некотором смысле американская система страхования лучше иностранных.

– Если ситуация, в вашей трактовке, не столь уж плоха, почему республиканцы настроены на отзыв "закона Обамы", при этом они не могут прийти к единому решению, а демократы обвиняют их еще и в бесчеловечности?

– Принципиальная установка "закона Обамы" заключается в принципе: чем больше штаты тратят на здравоохранение, тем больше они получают от федерального центра. Демонтаж этого закона означает для многих их потерю федеральных дотаций. Поэтому, с одной стороны, идеологически республиканцы выступают за снижение государственной роли в системе здравоохранения, с другой – сенаторы не хотят терять деньги, выделяемые их штатам, они не хотят недовольства избирателей незадолго до промежуточных выборов в Конгресс. Да, республиканцы хотели бы расширить рыночные принципы в функционировании системы здравоохранения, но у них сейчас ничтожное большинство в Сенате и несогласие даже трех человек, как мы видим, может привести к краху этих намерений, – говорит Крис Поуп .

Еще один парадокс заключается в том, что подавляющее число американцев были вполне удовлетворены дореформенным американским здравоохранением. Если верить опросам, "закон Обамы" был навязан большинству американцев, которое настойчиво высказывалось против него. Практикующий терапевт Раиса Мительман объясняет, почему американцы не жаловались на свою медицину.

– Доктор Мительман, я, помню, был сильно удивлен, когда сравнительно недавно мои российские знакомые заговорили о несправедливости американской системы, где люди без страховки и без денег чуть ли не умирают на улице, где врачи не делают операций, не проверив состояние вашего банковского счета. Звучит, мягко говоря, как преувеличение, не так ли?

– Это серьезное преувеличение, – говорит Раиса Мительман. – Может быть, когда-то что-то такое было. Я 25 лет уже в этой стране работаю, я ни разу не видела ситуации, где бы человека отправили за дверь только потому, что у него нет медицинского страхования. Более того, есть люди, которые здесь нелегально, их принимают в госпитале, у них нет никакого покрытия, их лечат, потом держат даже в домах престарелых, все оплачивается, вплоть до операции на сердце. Страховка для бедных им дается временно на то время, пока им нужна острая медицинская помощь.

– Хорошо, а если к вам приходит человек с улицы, без страховки, вы его принимаете?

– Конечно. Он платит кеш.

– Наличными. Если не секрет, сколько ему это стоит?

– За эти годы цена увеличилась, сейчас это стоит 250 долларов. Когда человек приходит повторно – это уже значительно меньше, где-то между 75 и 100, еще плюс-минус в зависимости от того, что мы сделали. Лаборатория пришлет свой счет, она дает скидку. Это абсолютно доступно.

– Но а если вы обнаружили серьезную проблему?

– Тогда серьезно. Потому что если, не дай бог, требуется химиотерапия, человек не в госпитале, а лечится амбулаторно, то тогда могут быть проблемы. Потому что стоимость химиотерапии, стоимость лечения по поводу серьезных заболеваний довольно высокая.

– И что эти люди делают?

– Я не много встречала здесь пациентов, которые имели бы серьезные проблемы и не имели никакой страховки. У меня есть несколько человек, которые до сих пор не имеют страховки, но у них, собственно говоря, и со здоровьем не так плохо.

– Если вы считаете, что ваш пациент нуждается в каком-то современном дорогом лекарстве или дорогостоящей терапии, составляет ли проблему получить ее, должен ли он доплачивать, стоять в очереди, искать больницу, где эту процедуру или операцию проводят?

– Немножко это есть. Страховка должна дать добро на определенные процедуры, они должны разрешить дорогостоящие процедуры или тесты. Но это все решается в процессе довольно легко. Ты представляешь причины, почему ты считаешь, что то или иное обследование или лечение нужно, они разрешают это, впоследствии это все оплачено.

– И это помощь высшего качества, хочется сказать, как в Кремлевской больнице, хотя не совсем уверен, что Кремлевка может конкурировать с американскими больницами.

– Да, абсолютно.

– Хорошо, а как на вашей практике отразился Закон о доступном медицинском обслуживании, так называемый "закон Обамы"? Лучше стало жить вашим пациентам?

– То, что это доступная медицина, то, что сейчас она стала якобы доступная медицина, – это чистая профанация. На самом деле это далеко не так. Она не доступная, а она стала гораздо менее доступная для большинства, подавляющего большинства моих пациентов, которые раньше имели гораздо лучшее покрытие. Потому что выплаты за страховку подскочили совершенно катастрофическим образом, работодатели не могут себе позволить держать самые дорогие страховые планы для людей. Если раньше молодые люди, работающие на работодателя, приходили, они могли прийти по поводу простудного заболевания или что у них за проблема была, это покрывалось, нужно заплатить в размере от 10 до 30 долларов за визит, то сейчас единственное, что им покрывается, – это профилактический осмотр один раз в году. Этот профилактический осмотр нормальный человек, который беспокоится о своем здоровье, может пойти, заплатить даже 500 долларов один раз в год, если он так беспокоится о своем здоровье, может заплатить эту сумму и проверить, что все у него в порядке.

– Насколько я вас понимаю, вы, как врач, предпочли бы дореформенную систему, которая работала достаточно хорошо. Как вы объясняете решение Барака Обамы и демократической партии пойти на реформу, за которую, как мы помним, не проголосовал в Конгрессе ни один республиканец?

– Я считаю, что это нужно было, это из политических соображений все было проведено. Кроме того, они очень хотели сделать, как во всех странах Европы, чтобы была социальная медицина, сделать они этого не смогли, или не захотели, или я не знаю что, социальной медицины у нас пока, слава богу, нет. В Англии, например, в Канаде есть очень серьезная регламентация тех сервисов, которые человек может получить.

– В вашей профессии что вас больше всего раздражает, что вам не нравится?

– Больше всего меня раздражает документация, то, что я превратилась в клерка, который должен в компьютере ставить определенные галочки для того, чтобы отчитаться перед государством, чтобы меня не наказывали рублем за то, что я неправильно обращусь с компьютером. Как я лечу больных, никого не волнует в конечном счете, их волнует, как я отчитываюсь за это лечение.

– Замечательно, если это ваша самая большая проблема?

– Многие врачи жалуются, что им плохо платят. Например, некоторые страховки совсем практически ничего не платят за прием пациентов. Это довольно неприятно.

– Ну а пациенты жалуются на неудержимый рост стоимости медицинского обслуживания. С вашей колокольни семейного врача, в чем состоит проблема? Почему, скажем, десять назад люди за прием платили наполовину меньше?

– Очень высокая ответственность врача. Врачей все время судят. Этого не происходит ни в каких странах, ни в Европе, ни в Канаде, там все это каким-то образом ограничено, здесь это абсолютно не ограничено. Страховка, например, у гинеколога начинается со 120 тысяч в год. Сколько должен доктор заработать, чтобы страховка была маленькой долей его расходов? – говорит Раиса Мительман.

Самая серьезная неразрешимая пока проблема американского здравоохранения состоит не в том, как обеспечить каждого медицинской страховкой, а как снизить стоимость медицинских услуг, обеспечить качество и доступность, объясняет экономист Михаил Бернштам.

– Проблема современного здравоохранения очень сложная, – говорит Михаил Бернштам. – Закон, который был принят в 2010 году, не решил проблем здравоохранения в Америке, потому что он увеличил количество застрахованных людей, но ухудшил лечение, которое люди могут получить, потому что при тех же самых деньгах, которые тратятся, снизилось качество, снизился доступ. Страховые компании уходят из целого ряда штатов, с рынков, потому что стало им невыгодно работать в рамках этой системы, они теряют деньги. Для потребителей стало очень дорого покупать страховку. Хорошо, увеличили ряды государственно застрахованных бедных людей, но оказалось, что количество медицинских услуг не увеличилось, поэтому, соответственно, количество медицинских услуг сократилось для людей с низким доходом. Поэтому как раз эта реформа вступила в очень серьезный кризис, соответственно, политики и ученые спорят и пытаются ее реформировать.

– А собственно, в чем заключается главная проблема американского здравоохранения? Мои собеседники говорят, что до принятия "закона Обамы" ситуация было далеко не плохой, его воплощение даже ухудшило жизнь для части американцев, у них снизился уровень страхования и оно стало дороже?

Страхование для малообеспеченных "медикейд" оплачивает услуги по уходу за стариками в хосписах

– Главная проблема здравоохранения американского и во всех других странах заключается в том, что люди путают страховку и лечение. То, что люди могут оказаться застрахованы, вовсе не означает, что они могут получить лечение. Вы помните, в советской конституции было записано право на жилье – это не значит, что люди могли получить квартиру. Так вот, и до реформы Обамы, и после реформы Обамы все американцы в том или ином виде были застрахованы, никому в лечении не отказывали. Значит, речь идет только о качестве лечения и количестве лечения, которое они получают. Если мы сравним Соединенные Штаты с другими западными странами, в которых превосходные медицинские системы, то мы увидим, что в Соединенных Штатах тратится в среднем на пациента в год 10 тысяч долларов на здравоохранение. В других странах, в Германии, во Франции, в Нидерландах, в Японии с первоклассной медицинской системой тратится 6 тысяч в год. Вот очень большая разница. За 6 тысяч в год они получают не хуже и не меньше медицинских услуг, чем в Соединенных Штатах. Одновременно с этим в Соединенных Штатах существует целый класс людей, которые недополучают лечение. Те люди с низким доходом, которые находятся в системе государственной страховки "медикейд".

– То есть для бедных.

– Так вот все исследования показывают, что иметь этот "медикейд" или вообще не иметь никакой страховки – не имеет никакого значения для качества и количества лечения. Система дорогая, система недостаточная для некоторых слоев населения и вместе, с тем это система, которая с переизбытком использует медицинские услуги, медицинское оборудование там, где не нужно. Расчеты показывают, никто уже с этим не спорит, что излишнее использование медицинских услуг и медицинского оборудования составляет примерно треть всех медицинских расходов. Та система, которая существует в Америке, где за каждую услугу страховая компания или государство платит отдельно, поощряет количество, а не качество. Помните, в свое время говорили о так называемой затратной экономике в Советском Союзе, совершенно правильно, так вот точно так же американская медицинская система затратная. Поэтому проблема не в том, кто имеет страховку, кто не имеет страховку, ее в том или ином виде все имеют, а проблема в том, чтобы иметь хорошую страховку, которая покрывала бы достаточное количество медицинских услуг, которая была бы недорогой, где не было бы ничего лишнего, вместе с тем, чтобы система не была излишне дорогой ни для налогоплательщика, ни для пациента.

– Но законодатели не могут создать такую реформу, республиканцы, отказавшиеся голосовать за новый республиканский проект, говорят, что он не поможет снизить ни рост стоимости здравоохранения, ни стоимость индивидуального страхования?

– Все те споры, которые идут на поверхности, они о пустяках. На самом деле в реальной политической и экономической жизни происходят совершенно другие процессы, о которых знают специалисты, о которых мало говорят и мало пишут, они совершенно не политизированы, не идеологизированы, но происходят самые настоящие и правильные реформы. Обе партии, Демократическая и Республиканская, в 2015 году поддержали самую важную медицинскую реформу за всю историю американской системы здравоохранения. Это была реформа системы здравоохранения для пожилых "медикейр", но она имеет значение для всей системы здравоохранения американского, потому что расценки страховые устанавливаются по стандарту, который идет от этой государственной машины, от огромной системы государственного здравоохранения для пожилых. В этой системе находится 55 миллионов человек в Америке. Эта реформа прошла не просто большинством голосов, а почти единогласно в Конгрессе Соединенных Штатов, эта реформа отменила наконец эту систему оплаты за отдельные услуги, на основе которой строилась затратная система здравоохранения. То есть впервые проведена реформа, об этом не шумят, не говорят, она гораздо важнее, чем все реформы Обамы, чем отмены реформы Обамы. Именно эта реформа впервые ведет к тому, чтобы снизить медицинские расходы, а их снижать совершенно необходимо, потому что медицинские расходы в экономике Соединенных Штатов занимают сейчас 18 процентов валового внутреннего продукта. Если эту систему не изменить, будет 20 процентов.

– Профессор, ну а пусть в теории можно осуществить проваленное обещание президента Обамы организовать систему, предоставляющую каждому отличное дешевое здравоохранение?

– Можно сделать так, чтобы все граждане, все жители получали те или иные медицинские услуги. Можно сделать так, чтобы в принципе это было не дико дорого, чтобы они могли платить. Но сделать так, чтобы все имели все неограниченно – это сделать невозможно. Все государства, которые имеют государственную систему или субсидированную систему медицинского обслуживания, то есть западные развитые страны, они, в общем-то, контролируют количество услуг, которые можно получить, и поэтому стоят за этими услугами очереди. Поэтому из Канады едут лечиться в Америку и тратят свои деньги. Но в Америке, где существует в некоторых сферах, некоторых областях государственная система медицинского обслуживания, например, для ветеранов, для низко обеспеченных слоев населения, там тоже дефицит, там тоже стоят очереди, там тоже не могут получить достаточного медицинского обслуживания. Из Калифорнии некоторые пациенты едут в Мексику, если они граждане Мексики, для того, чтобы там сделать ту или иную операцию, потому что здесь приходится очень долго ждать.

– Не секрет, что рост числа застрахованных произошел в основном благодаря расширению числа тех, кто пользуется страховкой для малообеспеченных, которую оплачивают государство и штаты. Для тех же, кто покупает страховку сам, ее цены увеличились, а объем услуг снизился, что вызывает недовольство многих. Вы рассказываете о том, что эти вновь застрахованные в действительности живут не особо лучше незастрахованных: для них и очереди к врачу, и дефицит услуг. Почему?

– Вся система здравоохранения государственная для низкообеспеченных слоев населения имеет очень низкие расценки, которые невыгодны ни докторам, ни больницам, ни поликлиникам, поэтому они очень неохотно принимают этих пациентов. Эти пациенты, которые находятся в государственной системе медицинского страхования, толку-то, они имеют страховку, они не могут получить лечение в лучших местах, потому что там их не принимают, расценки низкие. И соответственно, они должны ждать, они должны искать, они идут в места, где очереди и где не такое качество здравоохранения. И что сделала реформа Обамы прежде всего, она расширила государственную страховку для бедных, и она расширила государственные субсидии для тех, кто покупал частные страховки. То есть если огрубить, то можно сказать, что вся реформа Обамы улучшила положение низшего среднего класса.

– А кто в результате пострадал? Пострадал ли кто-то?

– Они и пострадали, потому что штаты, которые поначалу получили федеральные субсидии на страхование малообеспеченных людей, а потом должны были платить сами, они вынуждены были снизить расценки на оплату их лечения. И тогда страховые компании стали отказываться от пациентов, и в системе государственного медицинского обслуживания, больницы и поликлиники стали отказываться от этих пациентов. То есть количество страховки расширилось, а количество медицинских услуг сузилось. Вся борьба, которая сейчас идет в Конгрессе и в Сенате по поводу реформы здравоохранения, она сосредоточена на этом вопросе: количество застрахованных увеличилось, количество медицинских услуг уменьшилось. Кроме того, все эти люд и раньше фактически имели страховку по закону 1986 года, но эта страховка была очень узкая. Это были государственные обязательства для систем неотложной помощи оказывать им услуги.

– Профессор, активные попытки реформировать американскую систему здравоохранения начались, по крайней мере, четверть века назад, ничего из этого не вышло, Барак Обама пытался оставить память о себе своей реформой, память оказалась не очень хорошей. А может помочь в этом деле, как говорят некоторые специалисты?

– Ее уже решают 150 лет со времени первого введения медицинских страховок и государственного страхования в Германии. Мы сейчас с моими коллегами на эту тему пишем книгу, я не знаю, могу ли я в течение одной или двух минут изложить вам наши предложения. Рынок не может решить проблему продуктов медицинского обслуживания, потому что люди не знают, когда они заболеют. Поэтому существует система страховой медицины, она потому и существует, что будущее непредсказуемо, иначе была бы не страховая медицина, а люди покупали бы свои услуги, когда они заболеют. В системе страховой медицины конкуренция, естественно, может помочь, но там возникают как раз проблемы. Поскольку в системе страховой медицины, будь она государственная, будь она частная, неважно, в этой системе платит не сам потребитель, то, соответственно, потребитель не беспокоится о цене, а тот, кто предлагает услугу, то есть больницы и поликлиники, они завышают цены, и они завышают количество услуг. Поэтому все государства, кроме Соединенных Штатов, они так или иначе регулируют, рационируют количество услуг и цены. Но там, где возникает контроль цен, там сокращается и количество, и качество услуг. Вот это проблема любой системы здравоохранения. Как решить эту проблему? Это та проблема, которую надо обсуждать, не проблема, сколько людей застраховано – это все не такие важные проблемы. Если бы эти проблемы не были бы такими сложными, они давно были бы решены, а над ними бьются, бьются, бьются. И те люди, которые делали реформу Обамы, – это не глупые люди, и те люди, которые борются против реформы Обамы, – это не глупые люди, лучшие специалисты Америки, не только политики.