- Оптимизация российского здравоохранения вылилась в давление на пациентов: не дождавшись качественных услуг по ОМС, они вынуждены платить за медицину.
- Не нужно бояться жаловаться на некачественную медицинскую помощь: сейчас любая жалоба становится предметом серьезного рассмотрения.
- Если пациент считает, что его плохо обслужили или нарушили его права, ему надо звонить в свою страховую компанию.
- Полис ОМС – полезная вещь: по программам обязательного страхования предоставляется даже высокотехнологичная медицинская помощь.
Марьяна Торочешникова: Минздрав России готовит новые правила обязательного медицинского страхования граждан. Чиновники уверяют: станет только лучше, за годы действия в стране закона об ОМС многое изменилось, нужно идти в ногу со временем. Но многие ли знают, как на самом деле устроена система обязательного медицинского страхования в России и что гарантирует полис? Какие виды услуг в клинике обязаны предоставить бесплатно, а за что придется заплатить? Попробуем в этом разобраться вместе с экспертами – управляющим партнером Лиги защиты медицинского права Ириной Гриценко и Дмитрием Кузнецовым, вице-президентом Всероссийского союза страховщиков.
Видеоверсия программы
Где и как раздобыть полис ОМС в России? На что надо обращать внимание при выборе страховой компании, которая его выдает?
Дмитрий Кузнецов: Если несколько лет назад не было существенной разницы, с какой компанией целесообразно работать, то сейчас, на фоне изменения законодательства и принципа работы страховщиков, эта разница появляется. В страховых компаниях развивается очень большая сервисная составляющая. Поэтому первое – это обращение в филиал страховой компании: можно узнать его адрес на сайте компании, на сайте территориального фонда в конкретном регионе или просто набрав в поиске. Вторая вещь – это развитие электронных сервисов, возможность получения полиса в МФЦ. Этот вариант, конечно, удобен, но он лишает человека возможности увидеть представителей своей страховой компании и оценить ее работу.
Марьяна Торочешникова: Стоит выбирать большую, раскрученную страховую компанию или маленькая тоже может качественно оказывать услуги?
Ирина Гриценко: Имеет смысл обратить внимание на то, какую программу они представляют на своем сайте и какие услуги, помимо базовых, могут предоставлять и оплачивать в рамках оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС.
Сейчас в страховых компаниях развивается очень большая сервисная составляющая
Дмитрий Кузнецов: Надо смотреть, какая компания присутствует в конкретном регионе и насколько сайт компании удовлетворяет вас в плане получения информации. Если вы видите, что информация слабо вас удовлетворяет, целесообразно заглянуть к коллегам. Полис можно менять, это делается примерно раз в год.
Марьяна Торочешникова: А страховые компании предлагают какие-то услуги, не входящие в базовую программу ОМС?
Дмитрий Кузнецов: Объем будет тот же, программа объема услуг в конкретном субъекте одна.
Марьяна Торочешникова: А может быть, лучше сразу получить полис добровольного медицинского страхования? В чем тут принципиальная разница?
Ирина Гриценко: Здесь принципиальный вопрос – источник оплаты. В случае ОМС денежные средства поступают из бюджета. А в случае ДМС это оплата от получателя услуги, то есть от самого пациента или от того, кто приобретает для него полис: чаще всего это работодатель. ДМС может быть удобнее, но это принципиально другая система финансирования. Вы платите в страховую компанию: возможно, это будет намного меньше, чем вы должны были бы оплатить в медицинское учреждение, но вы ограничены в тех медицинских учреждениях, куда можете обратиться.
Дмитрий Кузнецов: Если говорить об объеме медицинской помощи, то тут самый главный момент – необходимые услуги по утвержденным порядкам и стандартам оказания медицинской помощи. МРТ, компьютерная томография, ЭКГ, ультразвук включаются в программу ОМС при назначении со стороны врача. Если же у человека внезапно возникает желание сделать компьютерную томографию всего тела, ему скажут: для этого есть платные услуги.
Марьяна Торочешникова: А от чего зависит качество услуг?
Ирина Гриценко: От того медицинского учреждения, куда вы обратились, это полностью на совести врачей. При поступлении пациента основная задача – оказать медицинские услуги в соответствии со стандартами и правилами, которые зафиксированы и утверждены Минздравом. Если есть вопросы, страховая организация проверит отражение в медицинских документах того, как оказывалась медицинская помощь. Если обнаружатся какие-то нарушения, то этот случай не будет оплачиваться.
Страховая организация стимулирует возникновение внутри медицинского учреждения усиленного контроля качества оказания медицинской помощи. Разрабатываются специальные регламенты, по каждой жалобе собираются комиссии, они анализируют ситуацию, дают пациенту своевременные и полные ответы. От того, насколько планомерно и полно проводится работа, зависит, какое количество дел поступает потом в суды.
Марьяна Торочешникова: Медики жалуются: с теми требованиями, которые предъявляет Минздрав, мы не лечим, а калечим пациентов, – и уходят в частные клиники. Почему работать в бюджетных учреждениях становится все сложнее?
Анна Землянухина, врач-терапевт: Доктора увольняются, несмотря на большие зарплаты, везде висят вакансии терапевтов, всюду по-прежнему не хватает кадров.
Семен Гальперин, президент "Лиги защиты врачей": Представьте себе врача, у которого 12–15 минут на пациента. Врачам самых сложных специальностей, которые должны очень внимательно и долго разбираться с пациентом, дают аж 20 минут на прием. За это время, как говорили в прежнее время, пациента можно раздеть, одеть и выписать ему безвредное лекарство.
Корреспондент: С 2010 года в России идет реформа системы здравоохранения. Врачам устанавливают регламенты: например, у терапевта есть 15 минут на пациента, у эндокринолога – 19, у кардиолога – целых 24.
Анна Землянухина: Хорошие врачи принимают пациента столько, сколько требует его состояние, о чем регулярно упоминают и Минздрав, и Департамент здравоохранения: врач может принимать дольше. Но поскольку такой пациент в день бывает не один, время приема постоянно задерживается: и пациенты ждут в очереди, и врач задерживается на работе.
Корреспондент: За большие очереди, по словам врачей, могут и наказать: например, лишить премии. Яблоком раздора между врачами и руководством учреждения становятся и направления на дорогостоящие анализы и процедуры по ОМС.
Финансов не хватает, и руководство пытается выжить, ограничивая направления на анализы, на УЗИ, к специалистам
Анна Землянухина: Финансов не хватает, и руководство пытается каким-то образом выжить, ограничивая направления на анализы, на УЗИ, к специалистам, что и происходит во всех поликлиниках.
Семен Гальперин: У нас это называется – оптимизация здравоохранения: усиление давления на пациента – на него воздействуют так, что у него нет возможности быстро получить качественную медицинскую помощь, и, естественно, ему остается либо ждать, пока эта помощь уже будет не нужна, либо доставать из кармана деньги.
Корреспондент: Многие врачи не согласны работать в таких условиях, поэтому уходят в частные клиники или вообще из профессии.
Семен Гальперин: Врачи делятся на две группы: те, которые понимают, что они уже не приносят пользу пациентам, и они уходят со своих рабочих мест, не желая работать формально, – и те, кто подчиняется, кому некуда уйти.
Андрей Коновал, сопредседатель профсоюза работников здравоохранения "Действие": А остаются люди, в том числе идейные. Кроме того, в большинстве регионов страны просто не развита коммерческая медицина, соответственно, нет и возможности уйти.
Корреспондент: Те, кто не смог или не захотел уйти, пытаются бороться с системой изнутри – создают независимые профсоюзы и даже устраивают забастовки.
Андрей Коновал: В последние годы распространилось такое явление, как итальянские забастовки или работа по правилам. Из наиболее известных примеров – забастовка в Ижевске в апреле 2013 года, когда детские врачи сказали: мы не будем больше гнать прием детей – по три-пять минут, а будем принимать, как положено. Они требовали оплаты за количество детей, принятое сверх нормы, за работу на втором участке. В итоге детские врачи Ижевска выбили изменения в системе оплаты труда в Удмуртской республике, в результате которых зарплата различных категорий медицинских работников выросла на 30–50%.
Корреспондент: Забастовки приносят свои плоды: Минздрав увеличивает время приема, повышает зарплаты медработникам. Но часто бастовать врачи не могут – здоровье пациентов важнее. А нерешенных вопросов еще много.
Марьяна Торочешникова: Врачи не очень довольны стандартами, регламентами, порядком того, как они должны оказывать медицинскую помощь, и называют "крайними" чиновников – они лукавят?
Ирина Гриценко: Мы с дочерью пошли получить какую-то справку у офтальмолога в поликлинике. Врач практически не посмотрел моего ребенка, а когда я спросила, что он пишет в медицинской документации, он ответил: "Не ваше дело". Такие врачи есть, и от них медицинское учреждение со временем просто избавляется. Но есть и хорошие врачи, которые надлежащим образом и поговорят с ребенком, и обсудят с мамой все проблемы, и 20 минут, предоставленных для осмотра, будет достаточно. Все зависит исключительно от организации. В медицинском учреждении есть заведующий отделением, главврач, огромное количество административных работников, на плечи которых ложится маршрутизация пациента.
Дмитрий Кузнецов: Есть опыт одной из клиник в Петербурге (это частное медицинское учреждение в системе ОМС), где медсестра работала с четырьмя врачами одновременно, и работала замечательно. Есть люди, которые хотят оптимизировать свою работу, а есть такие, которые не хотят.
Марьяна Торочешникова: А что делать человеку, который пришел по полису ОМС в свою поликлинику, а терапевт вместо того, чтобы интересоваться его здоровьем, интересуется чем-то другим? Жаловаться на терапевта?
Ирина Гриценко: Сегодня поступление жалобы в медицинское учреждение – это серьезное событие. Оно фиксируется в отдельном журнале обращений граждан и ставится на контроль у главного врача. Ответ на любой запрос должен быть предоставлен в течение 30 дней, и это реализуется, собирается врачебная комиссия и рассматривает конкретный случай. Берется медицинская документация, анализируется, что врач сделал правильно, а что неправильно, дается обоснованный ответ. Поэтому не нужно стесняться жаловаться, ведь пациенты помогают контролировать качество оказания медицинской помощи. И здесь достаточно редко получается, что врач после этого еще нахамит: да он будет пылинки сдувать, чтобы от этого пациента не поступило повторной жалобы, ведь тогда он может получить выговор за то, что не справляется со своими профессиональными обязанностями.
Марьяна Торочешникова: А как, например, доказать, что доктор пытался незаконно получить с вас деньги?
Дмитрий Кузнецов: Вы можете просто сказать об этом, а дальше подключается специалист, который занимается экспертными вопросами, и по жалобам застрахованных сейчас очень быстро наступает ответная реакция. Страховая компания мгновенно подключается к работе, и медицинские учреждения об этом знают.
Ирина Гриценко: По некоторым видам гражданских дел, например, по взаимоотношениям между пациентом и учреждением, существует презумпция вины: не пациент должен доказывать, что ему некачественно оказали услугу, его права нарушили, а медицинское учреждение должно доказать, что все оказано в соответствии с требованием законодательства и нарушений прав пациента нет. Это ключевой момент при разборе жалоб.
Дмитрий Кузнецов: Если возникает проблема при получении медицинской помощи по ОМС, позвоните в свою компанию. Это сейчас реально работает! Более того, там есть специалисты нескольких уровней и квалификаций. Есть представители колл-центра, отвечающие на простые вопросы, а есть люди, которые, например, информируют граждан о порядке получения профилактических мероприятий, той же диспансеризации. И есть третий уровень специалистов – это врачи-эксперты. И мы приближаемся к тому моменту, когда человек, даже находясь в стационаре, сможет сказать о своих проблемах. Врач-эксперт не будет вмешиваться в лечебный процесс – это некорректно, но возьмет это на карандаш, и будет определенный диалог с медицинским учреждением.
Защита интересов гражданина в системе ОМС – одно из основных направлений работы страховой организации
Защита интересов гражданина в системе ОМС – одно из основных направлений работы страховой организации. И понимание того, что реакция будет, очень хорошо стимулирует медицинское учреждение. Мы научились достаточно жестко отстаивать свои права в магазинах, но очень многие еще не научились пользоваться теми правами, которые есть в системе получения медицинской помощи.
Марьяна Торочешникова: Просто все привыкли, что у страховщика надо все выбивать, а тут страховщик играет на твоей стороне.
Ирина Гриценко: В данном случае страховая организация заинтересована в получении дополнительной информации от пациента.
Марьяна Торочешникова: Вы говорите, что можно получить по ОМС высокотехнологичную помощь и в частных клиниках. Как это работает?
Ирина Гриценко: Для клиник, предоставляющих высокотехнологичную помощь, это, с одной стороны, источник получения пациентов, а с другой стороны, у них достаточно большие тарифы, и им это интересно с коммерческой точки зрения. И они выстраивают свои внутренние правила оказания медицинских услуг, в том числе включая ОМС. Информация об этом обязательно вывешивается на сайте клиники, указывается, какой именно вид услуг оказывается по ОМС и каковы условия их предоставления. В самом учреждении эта информация вывешивается в "уголке потребителя". И для нас, как для пациентов, абсолютно не важно, частная это компания или государственная, нам важно, что у нее есть лицензия на оказание медицинской помощи, которую нам необходимо получить, и фактически заключен договор ОМС на этот вид услуг. Взяв у нашего лечащего врача направление в это медучреждение, мы приходим туда и получаем этот вид услуг.
Участие в ОМС заставляет клинику поднимать уровень оказания услуг. Сотрудники клиники понимают, что их медицинские документы будут проверяться экспертами страховой организации, и это повышает уровень, заставляет выстраивать определенные регламенты оказания медицинских услуг, постоянно контролировать своих врачей, выстраивать жесткую систему штрафов или других взысканий, связанных с некачественной работой.
Марьяна Торочешникова: Можно ли самостоятельно отследить, на что идут деньги, привязанные к вашему полису? Я вот недавно узнала, что я "проходила" диспансеризацию в своей поликлинике, хотя этого не было.
Дмитрий Кузнецов: Это не ваши деньги, а деньги, находящиеся в системе. В ней есть подушевой норматив – некая средняя сумма, которая вроде как должна направляться за пациентов. Но у нас с вами есть механизм страхования, и это означает, что в ситуации, когда внезапно нужно оказать высокотехнологичную медицинскую помощь (например, нужно аортокоронарное шунтирование), производится манипуляция, которая стоит в десятки раз больше, чем подушевой норматив страхования. Это солидарная ответственность.
Марьяна Торочешникова: Но вдруг я захотела бы пройти диспансеризацию в поликлинике, а мне говорят: "Вы уже проходили".
Дмитрий Кузнецов: В таких случаях надо сразу обращаться в страховую компанию. По каждому факту обращения начинаются разборки с медицинскими учреждениями. Почти 80% средств медицинское учреждение, оказывающее поликлиническую, амбулаторную помощь, получает по предоплате, поэтому в целом не важно, больше пациентов прошло или меньше. Важно количество людей, прикрепленных к медицинскому учреждению.
Марьяна Торочешникова: В каких случаях недостаточно обращения в страховую компанию, и нужно собирать доказательства и обращаться к медицинским юристам, а возможно, даже в суд?
Ирина Гриценко: Если причинен ущерб здоровью, то понятно, что страховая компания этим не занимается. И тогда пациенту необходимо обратиться к юристу и попробовать на досудебном этапе проанализировать в независимой экспертной организации по медицинским документам те услуги, которые оказывались. В том случае, если есть ущерб здоровью, имеет смысл на досудебном этапе обращаться в медицинское учреждение о выплате денежной компенсации, а если организация не идет с вами на контакт, тогда уже обращаться в суд. Но суды присуждают не очень большие суммы в качестве возмещений, связанных с моральным вредом и ущербом здоровью. А если вы проводите переговоры с медучреждением, и у вас есть реальные доказательства ущерба в результате оказания медицинской помощи, то это можно решить и на досудебном этапе.
Марьяна Торочешникова: А вы пользуетесь услугами по полису ОМС? Или людям, у которых есть возможность платить, лучше приобретать полис ДМС и не связываться с государственными медучреждениями?
Дмитрий Кузнецов: Тут я не могу ответить однозначно. У меня есть и полис ОМС, и полис ДМС, и так сложилось, что за последние два года я целенаправленно не обращался к специалистам, хотя, возможно, и зря, надо пройти диспансеризацию, но это, безусловно, будет обязательное медицинское страхование. И не надо забывать о том, что в системе ДМС зачастую бывает больше ограничений даже по набору услуг, по клиникам – все зависит от конкретной программы и от вашего желания. Махать рукой на полис ОМС нелогично и неразумно: он однозначно нужен. Я думаю, эта система будет и дальше развиваться и совершенствоваться.
Ирина Гриценко: Да, я пользуюсь ОМС, и дети у меня обязательно проходят диспансеризацию, и школы проводят диспансеризации, а если ты ее не проходишь, то нужно принести справку, почему ты ее не прошел, и пройти в другом месте. Поэтому все, у кого дети-школьники, очень активно пользуются ОМС.
