Польза и вред. Почему доказательная медицина – не мода, а неизбежность

Российские пациенты все чаще сталкиваются с термином “доказательная медицина”. Оказывается, от обычной простуды нет лекарства, львиная доля традиционных методов и препаратов, не только тех, которыми пользовались наши родители и бабушки с дедушками, но и тех, которые прописывали и прописывают в поликлиниках, попросту неэффективны. Витамин C, панацея советской медицины, редко бывает полезен, большая часть приемов физиотерапии не работает, заметная часть лекарств с аптечных полок ничем не лучше плацебо.

С этим сложно смириться, может быть “доказательная медицина” – всего лишь мода, новое поветрие, которое развеется без следа, и тогда витамины, “фуфломицины” и укропная вода при детских коликах будут реабилитированы? Радио Свобода обсудило это с Петром Талантовым, врачом, основателем просветительского фонда “Эволюция” и автором вышедшей в прошлом месяце книги “0.05 Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия”.

–​ Вы проделали титаническую работу, один список литературы на 60 страниц производит большое впечатление. Что вас сподвигло на книгу?

– Меня много лет огорчало, что на эту тему нет хорошей книги на русском языке. Фонд "Эволюция", к созданию которого я имею отношение, когда-то инициировал перевод на русский язык и издание в России книги Эдзарда Эрнста и Саймона Сингха “Ни кошелька, ни жизни”, но большая часть книги была посвящена критике альтернативной медицины, а принципам доказательной медицины было уделено очень мало внимания. Поэтому у читателя могло оставаться впечатление, что авторы просто занимают одну из сторон давнего конфликта, сводят счеты, навязывают свою позицию вместо того, чтобы объяснять. Поэтому я долгое время пытался уговорить некоторых людей написать именно о доказательной медицине, но у меня ничего не получалось. Потом попробовал сам, сел, начал, а когда очнулся, прошел год, и полкниги уже было готово, и уже ничего не оставалось, как доделать. Я решил в первую очередь рассказать о методе, о том, почему нет никаких разных медицин, доказательной и “альтернативной”, а есть одна, но ее методы в разной степени обоснованы.

–​ Обоснованы доказательствами, основанными на исследованиях, на цифрах.

– Никто не любит цифры, и врачи, как все нормальные люди, тоже их терпеть не могут, но это неизбежная часть современной медицины, без них она невозможна.

–​ В последнее время слова “доказательная медицина” звучат все чаще, так что действительно кажется, что это какая-то новая медицина, новый тренд вроде безглютеновой диеты, пройдет время – и он, как и всякий тренд, уйдет в прошлое.

– Вы абсолютно правы, люди думают, что это такая мода, да это и стало своего рода модой. Многие врачи заметили, что тема становится все более популярной и востребованной, я все чаще вижу слова “доказательная медицина” даже в каких-то профилях в Инстаграме. Это звучит солидно, и определенной категории пациентов нравится. Можно нести любую пургу, но у тебя в профиле написано "доказательная медицина" – и кажется, что с твоими рекомендациями все в порядке.

Настоящая доказательная медицина – это не мода. Еще раз скажу о том, что это не какое-то отдельное направление медицины. Сама идея доказательной медицины до безобразия простая. Главное – прозрачность, то есть каждое лечение, терапия и даже диагностика должны быть обоснованы. Люди, которые стояли у начала этого течения, работали на государственное здравоохранение или оказывали на него определенное влияние в Великобритании, Канаде и других странах. Внедряя любую политику в здравоохранении, нужно сначала ответить на вопрос: почему и зачем, на основании чего мы считаем, что она принесет больше пользы, чем вреда. Должны быть отсылки к конкретным исследованиям, конкретным данным. Причем неправильно думать, что увеличение объема медицинских услуг всегда несет больше пользы, чем вреда. Польза может быть минимальна, а вред велик, и выражаться он будет не только в напрасно потраченных бюджетных средствах.

–​ Например?

– Например недавно в России прозвучала идея – делать всем школьницам с 13 лет УЗИ-скрининг молочных желез. К счастью, ее в итоге не реализовали. Никаких доказательств полезности этой идеи представлено не было, потенциальный вред ее явно перевешивал отсутствующую пользу. Потому что риск рака молочной железы в этом возрасте минимальный, не более 10 случаев за год по России, и то это с достаточной вероятностью метастазы других опухолей. При этом если вы проводите массовое обследование, вы что-то находите и у здоровых людей. Те, кто предлагали эту диагностику, сами и говорили, что в каждом четвертом-пятом случае будут какие-то изменения. Но эти изменения не означают опасной болезни, они могут быть связаны с возрастной гормональной перестройкой и, скорее всего, со временем сами исчезнут. Но мы получили бы огромное количество диагнозов, огромное количество стрессов у девочек-подростков и их родителей, огромное количество биопсий, я думаю, и наверняка напрасных операций. Это грубейшее нарушение баланса пользы и вреда, грубейшее нарушение принципов доказательной медицины. Онкологические скрининги вообще богатый источник таких примеров. Казалось бы, лучше знать о заболевании как можно раньше, но, оказывается, это не всегда так. Вот, например, рак щитовидной железы. Скринингов по нему не рекомендуют, и на это есть причины. В Финляндии провели исследование – изучали тонкие срезы щитовидной железы у погибших, в частности, в автокатастрофах. Оказалось, что к 70–75 годам, к преклонному возрасту почти у ста процентов людей в щитовидной железе есть изменения, гистологически являющиеся раком, но при этом опухоли могут развиваться очень-очень медленно, и большинство умирает совсем от других причин, так и не узнав о щитовидной железе. В течение жизни такой диагноз получает примерно 1 процент людей. Но представляете, что будет, если массово обследовать всех людей? Многим поставят диагноз рак, проведут травматичное лечение, хотя опухоль при их жизни не доросла бы до такого размера, при котором могла вызвать беспокойство.

–​ Во всех этих примерах человек рассматривается не как отдельная личность, а как часть статистики. Но мы все разные, и никто из нас себя частью статистики считать не хочет, как быть, например, с теми десятью школьницами, которым ранний скрининг молочных желез мог бы спасти жизнь? Почему, когда я прихожу к врачу, я должен верить статистике, вдруг я особенно нетипичный и мне поможет то, что не помогает большинству?

– Конечно, мы все разные, но какие у нас еще есть варианты для принятия решений? Вот мы провели клинические испытания нового лекарства, в них участвовали 10–15 тысяч человек. В целом для популяции получили вывод о том, что лекарство полезно при таком-то диагнозе. Вы совершенно правы, есть те, для кого лекарство более полезно, менее полезно, для кого-то даже вредно. Если количество участников исследования позволяет, можно отдельно проанализировать эти группы, но нужно понимать, что чем слабее наблюдаемый эффект, тем больше людей должно быть в выборке, так что крохотные эффекты увидеть очень сложно. Все, в том числе фармкомпании, заинтересованы увидеть эту разницу эффектов в подгруппах. Но у этого дробления на подгруппы есть предел, мы не можем выделять их до бесконечности. За этим пределом начинаются фантазии. Что лучше – совсем отказаться от данных, которые, хоть не идеальны, но дают человеку шансы на получение пользы, или играть в "русскую рулетку", опираться на предположения, взятые с потолка? Конкретному человеку стопроцентной гарантии в медицине, к сожалению, никто дать не может. Но нужно делать все, чтобы повысить шансы конкретного пациента на благополучный исход.

–​ Вы сейчас объяснили, что мне может не помочь лекарство, которое эффективно по данным статистических исследований, хорошо, с этим я могу смириться. Но может быть и наоборот: я такой особенный, что мне бы помогло лекарство, которое не помогает большинству, и было отброшено, потому что не прошло решето доказательной медицины.

– Да, можно сказать, что проблема обоюдоострая. В некоторых случаях, конечно, и это тоже происходит. Но проблема ложно-позитивных результатов (когда, грубо говоря, лекарство не помогает, но продается) все-таки более частая, более звучащая, потому что в положительных результатах все заинтересованы – и исследователи, и производители. Но бывают и ложноотрицательные результаты. Кстати, иногда лекарство не выходит на рынок просто по коммерческим причинам. Скажем, препарат разрабатывали пять лет, дошли до предпоследней стадии исследований (а каждый следующий этап разработки лекарства намного дороже, чем предыдущий, поэтому фармкомпании заинтересованы зарезать проект как можно раньше), и вот впереди огромное и дорогое, на 15 тысяч человек, исследование третьей фазы. И в этот момент конкурент выпускает на рынок препарат такого же типа, и понятно, что продажи будут намного меньше тех, что ожидали раньше, затраты не окупятся. И проект, который, вероятно, работает, в этом случае просто закрывают. Такое тоже случается. Но это куда меньшая проблема, чем огромное количество неработающих препаратов, которые выходит на рынок.

–​ Вы говорите меньшая, а меня она беспокоит. Вот кто-то занимается лекарством от редкого заболевания, придумал молекулу, вроде бы эффект есть, но дальше он идет менеджеру и говорит: "Смотри, первая стадия, вторая стадия". –​ "Это миллионы долларов. А ты уверен?" –​ "Ну, вообще не очень". –​ "Займись-ка лучше новым антидепрессантом".

– На самом деле компании находят способы зарабатывать и на лекарствах от орфанных заболеваний, очень редких.

–​ Но такая терапия обычно и стоит очень дорого.

– Как правило, ее покрывает страховка, хотя бы частично. Вот на днях была новость про препарат Zolgensma, это генетическая терапия врожденного заболевания, наследственного, будет лечить детей до двух лет, стоимость лечения – более двух миллионов долларов на пациента. Хочется верить, что не родители будут за все платить. Но это пример того, как даже в ситуации с небольшим количеством пациентов препарат вывели на рынок.

–​ Не представляю, кто будет платить такие деньги за эту терапию в России, но сомневаюсь, что государство.

– Речь о препарате и его цене в США. И надо понимать, что цены успешных препаратов окупают не только затраты на их разработку, но и неокупившиеся затраты на другие проекты – на рынок выходит только один из нескольких десятков проектов по разработке лекарств. Бен Голдакр сравнил фармбизнес с киноиндустрией. Вы снимаете много фильмов, заметная их часть не приносят особой прибыли, а некоторые даже убыточные, но потом у вас получается блокбастер, который отбивает все, покрывает расходы не только на создание данного фильма, а на всю вашу деятельность за последние пять лет. В принципе, термин "блокбастер" используется и в фарминдустрии. То есть это такая игра с очень большими рисками и с небольшим шансом на успех каждого конкретного проекта.

Петр Талантов

–​ Еще к проблеме пациентов, которым не повезло со статистикой. Вот в России популярен класс препаратов, которые в обычных поликлиниках выписывают при простуде, не буду называть торговые марки, но у них появилось собирательное название –​ фуфломицины. На Западе никто о них не знает, эффективность сомнительна, то есть с точки зрения доказательной медицины пить их не надо. Но у меня может быть такая логика: а вдруг мне поможет? Вдруг я тот самый уникальный человек, которому полезен фуфломицин?

– Для начала я объясню, почему мы не доверяем тому, что вы назвали “фуфломицины”. Требования для регистрации лекарства в России и, например, США сильно отличаются. Дело не только в формальных параметрах исследований. FDA, орган, который за это отвечает в Америке, уже много лет публикует в общем доступе в интернете документы, на основе которых препараты выпущены на рынок. Понятно, что пациент в них ни черта не поймет, но большое количество специалистов могут посмотреть и обратить внимание на проблемы, если что-то пойдет не так. В России уже полтора года действует закон, который требует публиковать экспертные заключения по новым лекарствам, но Минздрав этого банально не делает, в России большая проблема с прозрачностью.

Возвращаясь к вашему вопросу: почему бы не попить фуфломицин на всякий случай – вдруг поможет. А вдруг навредит? Это опять же вопрос баланса пользы и вреда. Некоторые думают, что побочные эффекты от лекарства – это потому, что какой-то криворукий врач-недоучка назначил не ту таблетку. На самом деле, проблема в том, как устроено наше тело. Если лекарство оказывает какой-то положительный эффект, значит, оно действует на какую-то мишень в организме, какое-то вещество. Организм в силу эволюции устроен достаточно экономно, и одни и те же вещества могут участвовать в реализации одновременно нескольких важных функций. Вы на них воздействуете, и у вас в одном месте польза, а в другом вред. Поэтому у препарата нет побочных эффектов обычно только в том случае, когда он вообще ни на что не влияет в организме.

–​ Как, например, гомеопатия.

– Да, это классический пример, хотя и у гомеопатии бывают опасные побочные эффекты, когда нарушена технология производства – такие примеры, в том числе со смертельным исходом, есть. Возвращаясь к “фуфломицинам”, в одном из них используется производное вещества, которое называется госсипол. Производитель утверждает, что госсипол в процессе распада лекарства в организме не образуется, но готовы ли мы ему поверить? Госсипол – вещество не безобидное. Его одно время изучали как возможный контрацептив. Если бы у нас был сильный регулятор, он потребовал бы провести наблюдательные исследования среди тех, кто пил этот препарат, будучи ребенком – не больше ли там случаев мужского бесплодия, чем среди тех, кто не пил. Вот тут может оказаться, что реальный вред намного выше гипотетической пользы. Но информации о таких исследованиях нет.

Тут есть еще другой момент: конечно, иногда врачам очень хочется выписать пациенту что-то заведомо безвредное, чтобы он почувствовал, что его полечили, успокоился и пошел домой. Очень сложно отказать человеку, который настроен обязательно лечиться. Но это палка о двух концах. Вроде ты получил довольного пациента, но, с другой стороны, даже про некоторые вроде бы безобидные витамины мы сейчас начинаем понимать, что они сокращают продолжительность жизни.

–​ Страшно жить в век доказательной медицины...

– В общем, да. Тут общий принцип – стараться не пичкать людей без нужды лишними препаратами.

–​ Удивительно при этом, что нередко приходится платить большие деньги за то, чтобы тебя понапрасну не лечили. Если сэкономишь –​ получишь целый ворох рецептов на бесполезные лекарства.

– Да, к сожалению, честные врачи часто самые дорогие. В России с этим ситуация сложная, причин много – это и традиции медицины, и культура общения с пациентом, и вопрос медицинского образования, которое, вопреки расхожему мифу, далеко от идеала. В то же время надо понимать, что проблемы, о которых мы говорим, в значительной степени наднациональные. Посмотрите, есть огромный рынок пищевых добавок, по большей части просто бессмысленных, но часто и вредных, и они в основном производятся не в России, а крупнейший интернет-магазин, где их покупают, – американский IHerb. В Штатах это огромный рынок, и чуть ли не каждый второй американец принимает БАДы. Кто-то готов платить за то, что ему честно все скажут, а каким-то людям с повышенной тревожностью нужна иллюзия контроля за своим здоровьем, им нужно обязательно знать, что они сделали для него все, что могли.

–​ Даже не каким-то, а большинству, я думаю.

– Давайте скажем так: нам всем в каких-то ситуациях это нужно. Любому из нас, какими бы мы себя рациональными ни считали. Особенно когда дело касается наших детей – наизнанку вывернешься, чтобы просто сказать себе: я сделал все, что мог, и даже больше. А у настоящей медицины во многих случаях честный ответ звучит так: ничего делать не надо. И это, конечно, бывает некомфортно для пациентов, для родителей. Кто-то может это принять, а кто-то начинает думать, что врач некомпетентен. Сейчас считается, что при неосложненном ОРВИ не надо ничего делать, ну, кроме симптоматической терапии вроде средств от насморка, которые помогают легче дышать. Но много ли вы знаете людей, которые ничем не лечатся при простуде?

–​ Я про себя могу сказать –​ мне тоже нужна иллюзия контроля, особенно, если это касается ребенка. У дочери вирусная сыпь, дорогой и хороший врач сказал, что пройдет сама, волноваться не надо, но как кремом-то не намазать?

– Конечно. И рынок эфемерной медицины, который удовлетворяет вот эту потребность хоть что-то сделать, он колоссальный. Хорошие врачи с хорошей репутацией, которой они дорожат, вам честно в каких-то случаях скажут, что ничего делать не надо. Другие врачи понимают, что гораздо проще...

–​ Выписать 10 разных таблеток. И от фармкомпании еще, может быть, получить бонус.

– Да, некоторые, к сожалению, принимают решение таким образом зарабатывать. Я не знаю, какое количество врачей честно верят в свои рекомендации. Думаю, значительная часть верит, потому что в ситуации когнитивного диссонанса жить невозможно.

–​ Давайте на врачебную практику посмотрим с другой стороны: ведь не про все методы терапии доказательной медицине есть что сказать. Недавно в Фейсбуке я наткнулся на обсуждение компрессионных чулок, которые рекомендуют при разного рода болезнях вен, а еще, например, при беременности. И, если разобраться, получается, что было несколько исследований, из которых следовало, что чулки эти скорее бесполезны, но сами по себе эти работы были слабыми, с небольшим количеством участников, и в резюме систематического обзора прямо написано: сделать вывод в какую-то сторону, за чулки или против, нельзя. Доказательная медицина не дает однозначного ответа, и что же делать нам, простым пациентам? Может, тогда лучше довериться опыту врача?

–​ Это достаточно сложный вопрос. Дело вот в чем. Доказательная медицина, на самом деле не требует того, чтобы любое решение поддерживал систематический обзор Кокрейна с метаанализом. Такой обзор получится сделать далеко не всегда, не всегда будет достаточное для этого количество хороших исследований, достаточное количество их участников. В доказательной медицине есть представление об иерархии доказательств. На верхушке –​ систематические обзоры и метаанализ. Но это не значит, что если нет такого обзора, значит, и не о чем говорить. Мы будем пользоваться лучшими из доказательств, которые у нас есть. В некоторых ситуациях ими является даже информация об отдельных случаях, которую обычно размещают в самом низу иерархии. Что делать, если других нет? Бывает, что и такие оказываются незаменимыми. Например, была знаменитая трагедия с талидомидом, лекарством, которое продвигали, как средство против утренней тошноты беременных, а потом оказалось, что оно часто приводит к серьезным нарушениям развития плода. Спохватились не потому, что кто-то провел большое исследование или Кокрейн выпустил систематический обзор, а благодаря тому, что один врач заметил связь между пороком развития плода и препаратом. Мы должны пользоваться лучшим из тех доказательств, которые есть. И теми, которые уместны в этой конкретной ситуации. А если нет вообще никаких, ни в ту ни в другую сторону, как вот с “фуфломицинами”, мы оказываемся в ситуации подкидывания монетки, на одной стороне которой написано “польза”, а на другой “вред”. И тут уж как повезет.

– У каждого типа доказательств своя область применения?

–​ Да. Есть некие мантры, заклинания, которые люди повторяют, не думая. Одна из таких мантр –​ “двойное слепое рандомизированное исследование”. Во многих случаях –​ для изучения эффективности терапий, лекарств –​ это лучший дизайн исследования. Это одно из гениальнейших достижений человеческой культуры, на уровне Джоконды и полета человека в космос. Но есть ситуации, когда этот метод неприменим. Например по этическим причинам он не годится для изучения факторов риска. Или вот можно ли с его помощью понять, работает ли медитация, вcе эти практики “осознанности”? Вряд ли, по банальной причине: не получится “ослепить” испытуемых, то есть с одними проводить “настоящую” медитацию, а с другими “фальшивую”, чтобы сравнить эффект. Участник эксперимента всегда будет знать, как он медитировал. У каждого инструмента своя область применения, это их не дискредитирует, но и превращать их в фетиш не стоит.

– То есть идеальный врач должен всегда выбирать подходящий тип исследований и опираться на их результаты?

–​ Есть образ врача, который на любое состояние пациента (а у него на прием, предположим, полчаса) тут же, на ходу выдает список систематических обзоров по этой теме, перечисляет, какие есть доказательства, кто там что посчитал, цитирует по памяти доверительные интервалы, жонглирует данными. Увы, это из области фантастики. У меня в книге есть глава "29 часов в сутки". Название такое, потому что буквально подсчитали, взяли все научные статьи по определенной специальности, умножили на среднее время чтения научной публикации наискосок, без углубления. И получилось: чтобы врачу вовремя знакомиться со всеми научными статьями по своей специализации, ему нужно 29 часов в сутки. Когда спать, есть и, собственно, лечить пациентов? Поэтому есть “прокладки” между наукой и врачами –​ врачебные протоколы, где написано, как с точки зрения современного научного знания действовать в такой-то ситуации. Хотя, особенно в России, протоколы не всегда идеального качества.

– Вы в одной из последних частей книги несколько... проехались по современной медицине: слишком много диагностируют, слишком много лечат. То есть можно так понять, что медицина в современной форме не очень и нужна.

–​ Нет, я ни в коем случае не утверждал, что современная медицина не нужна. Как раз современная медицина очень нужна. Я как раз большую часть книги посвятил рассказу, как медицина изменилась, безусловно, в лучшую сторону за последние несколько веков. Это одно из главных достояний человеческой культуры, одно из высших созданных нами благ. Но до светлого идеала еще очень-очень далеко.

Хотя реклама и многие медиа рисуют совсем другую картину. Практически каждую неделю появляется очередная новость о том, что найдено решение проблемы рака, которое позже оказывается очередным пшиком. И понятно, почему это происходит. Реальных открытий очень мало, а новости должны каждый день выходить, поэтому берут исследование на червяках, и высасывают из него сенсацию общечеловеческого значения. Увы, люди читают не систематические обзоры Кокрейна, а статьи в средствах массовой информации, точнее даже заголовки. Да и профессиональные публикации не всегда идеально описывают картину, не говоря уже о маркетинге. В итоге складывается определенный образ: медицина практически все проблемы если еще не решила, то вот-вот решит. И это, кстати, усиливает общественную ипохондрию и спрос на бессмысленное лечение: мы рассчитываем получить лекарство от всех проблем и даже от того, от чего лекарство не нужно. Поэтому я пытался немного остудить энтузиазм. Не стоит думать, что решение любой проблемы, связанной со здоровьем, находится буквально за углом, на сайте IHerb. Вот об этом я и писал: хорошо бы прекрасное светлое будущее медицины, когда все проблемы будут решены, наступило, но до этого еще очень далеко.