Сергей Медведев: Мы, как всегда, говорим о болевых точках современности, и сегодня – точка самая что ни есть болевая, но это боль скрытая, о ней не принято говорить вслух. Это болезнь-табу, название, которое не принято произносить, – "рак", поэтому его часто заменяют словом "онкология". Поговорим об особенностях национальной онкологии, даже не столько о самой болезни, сколько о том, как российское общество относится к теме рака, и что болезнь говорит о самом обществе. У нас в гостях Михаил Ласков, онколог, гематолог (Европейский медицинский центр), и Ольга Гольдман, директор проекта "СО-действие" – это всероссийская горячая линия психологической помощи онкобольным.

Я хотел бы поговорить о страхе, о канцерофобии. Почему рак вызывает такой страх, по сравнению со всеми другими заболеваниями? Вы, Михаил, как врач, боитесь рака?

Михаил Ласков: Нет. Но я его хорошо знаю – может быть, поэтому, а так боялся бы.

Сергей Медведев: Вы понимаете этот страх со стороны пациента? !

​Михаил Ласков: Безусловно. Практически в каждой семье есть люди, либо болевшие, либо болеющие раком, или это друзья. Это очень распространенное заболевание, практически все так или иначе за свою жизнь сталкиваются с ним.

Сергей Медведев: Ольга, почему так? Фактически для человека рак – это приговор? Может быть, поэтому в России так поздно обращаются к врачам?

​Ольга Гольдман: Конечно, рак – это не приговор. Если мы посмотрим на историю этого мифа, на то, что у нас происходило с лечением онкологических заболеваний лет 30 назад, то да, наверное, можно сказать, что раньше это был приговор. Но мы, слава богу, в XXI веке, медицина ушла вперед, онкологические заболевания хорошо лечатся, и чем раньше мы их выявляем, тем лучше они лечатся. Так что сейчас у нас есть рудиментарный страх, не связанный с фактическим состоянием медицины. Мы все время говорим: друзья мои, несите ответственность за свое здоровье, заботьтесь о себе, ходите к врачу, тогда все будет нормально, по крайней мере, вы будете знать, что у вас происходит.

Сергей Медведев: Это болезнь современного общества?

Михаил Ласков: Вообще-то, это было всегда.

Сергей Медведев: Но как это вылезло на первый план?

Михаил Ласков: Я недавно читал, что при исследовании мумии фараона у него нашли опухолевые клетки. Это было всегда, просто в последнее время про рак знают все, это очень популярная тема, и поэтому кажется, что рак повсюду.

Сергей Медведев: Раньше умирали столько же или меньше? Это ведь связано с экологическими факторами, с современной цивилизацией.

​Ольга Гольдман: Это связано с длительностью жизни.

Михаил Ласков: Смертность, то есть количество умерших было больше, а заболеваемость была меньше. Заболеваемость по многим видам рака сейчас зачастую растет. Это связано даже не столько с экологией или еще чем-то внешним, сколько с тем, что люди стали дольше жить, а мы знаем, что рак – это болезнь в основном пожилых, хотя он бывает и у детей, и у молодых. Люди дольше живут, соответственно, чаще болеют.

Сергей Медведев: То есть мы фактически стали доживать до рака.

Ольга Гольдман: Конечно. Раньше было много других причин, по которым люди умирали раньше.

Сергей Медведев: Это прописано в геноме человека, это механизм ограничения жизни, ген смертности?

Ольга Гольдман: Онкология – это накопление ошибок в организме.

Сергей Медведев: То есть изменяется геном, и клетка начинает неконтролируемо размножаться?

​Михаил Ласков: Совершенно верно. Как правило, есть наследственные формы рака, врожденные или изначально генетически детерминированные, но, как совершенно верно говорит Ольга, в подавляющем большинстве случаев это накопление случайных генетических ошибок, которые приводят к тому или иному виду рака.

Сергей Медведев: Факторы современной цивилизации, факторы общества как-то влияют? Например, стресс влияет на рак?

Михаил Ласков: Пока очень мало исследований, которые это подтверждают. Мы думаем, что, скорее, нет. Образ жизни, конечно, влияет: мы все знаем про курение, алкоголь, питание.

Сергей Медведев: Насколько велика роль наследственности в этиологии рака?

​Михаил Ласков: Она имеет значение, но гораздо меньшее, чем принято думать. В основном эти случаи – результат случайного накопления мутаций. Но есть наследственные формы рака (всем известен случай Анжелины Джоли), их мало, но они есть. 5-10% – это наследственно передающиеся онкогены.

Сергей Медведев: Вирусная природа рака не исследовалась, не обсуждалась?

Михаил Ласков: Постоянно исследовалась и обсуждалась. Некоторые раки связаны с вирусами, но их очень мало. Самый известный пример – это рак шейки матки, обусловленный вирусом папилломы человека. Прививка против этого вируса позволяет в разы снизить шанс заболеть раком. Рак – это очень разнообразная болезнь. Каждый рак имеет свои причины, свое лечение, свою диагностику.

​Ольга Гольдман: Тем не менее, пока еще онкологические заболевания по классификации ВОЗ проходят как психосоматические. Уровень стресса, конечно, имеет какое-то влияние на возникновение онкологических заболеваний. Но если человек уже заболел, если говорить о том, что кроме медицинского лечения у человека должно быть желание вылечиться и мотивация продолжать борьбу, то это как раз в сторону психосоматики.

К вопросу о мифах и приговоре. К сожалению, это такая сложная болезнь, очень разная, трудно выявляемая, и здесь должно сойтись очень много факторов, чтобы наша история с онкологическими заболеваниями хоть как-то дотянула до какого-то уровня, стала немножко получше.

Сергей Медведев: То есть здесь такие научно не описываемые вещи, как воля к жизни, стремление бороться, очень важны для того, чтобы человек преодолел рак?

Ольга Гольдман: Да, потому что это – не просто попить таблетки или сделать операцию. Это долгий процесс, это внутренняя и внешняя борьба с разного рода общественными установками, предубеждениями, мифами. Мы видим у себя на горячей линии, как люди продираются не только через проблемы нашего здравоохранения, но и через отношение близких, работодателей, социальной сферы. Так что в наших условиях это имеет большое значение.

Сергей Медведев: Здесь мы выходим на очень важную тему. Рак – это в каком-то смысле вещь, которую может вылечить только все общество вместе взятое, создав более благоприятную среду для отдельного больного человека?

Ольга Гольдман: Я бы предпочла говорить, что рак лечат медики.

Сергей Медведев: Но общество создает ту питательную среду, в которой происходит процесс лечения.

Ольга Гольдман: Онкологическое заболевание вытягивает очень много проблем, на которые нужно смотреть в комплексе. Медицина играет в этом комплексе большую роль, но не единственную.

​Сергей Медведев: Вы в своей практике используете это? Вы работаете одновременно с семьей, с ближайшим окружением больного, понимая, что нужно создавать некую социальную среду для того, чтобы человек выздоравливал?

Михаил Ласков: Конечно, без этого невозможно. Простой пример: пациенту надо делать операцию, он приходит один, а вся семья против. Единственный шанс – позвать всю семью, обсудить их страхи, почему они не хотят, чего они боятся, какой у них был предыдущий опыт. Выясняется, что "когда-то моя бабушка делала химиотерапию – это было так ужасно, что я не буду этого делать никогда". Начинаешь объяснять, что это было лет 40 назад, с тех пор все немножко поменялось. Без семьи невозможно. Нужна и работа с коллективом, особенно в случае молодых людей: как сказать на работе, можно ли продолжать работу? Говорить или не говорить начальнику, коллегам? Без этого сейчас уже невозможно.

Сергей Медведев: Какая у вас стратегия в отношениях: говорить полуправду, а семье – всю правду?

Михаил Ласков: В 95% случаев – всю правду. Есть и исключения. Один из мифов, с которым приходится сталкиваться в России: "если я ему скажу, он не будет лечиться, сдастся, у него будет депрессия, не надо ему говорить".

Сергей Медведев: Можно предугадать этот случай?

Михаил Ласков: Обычно больной сидит в коридоре, входит родственник: "Вы только ему ничего не говорите, мы ему лечим гастрит". Работа начинается с семьи, а заканчивается пациентом. Нужно, чтобы создалось единое семейное пространство, когда обо всем можно говорить, нет секретов, есть поддержка. Иногда, конечно, очень хочется сказать: ребята, что за детский сад?

Ольга Гольдман: В любом случае пациенты понимают, что что-то не так. Взрослого человека очень трудно обмануть – он же не живет вне информационного пространства.

Сергей Медведев: Некоторые сами блокируются, отфильтровывают от себя эту информацию.

Михаил Ласков: Таких людей очень мало. Есть очень маленькое количество пациентов, которые действительно не хотят об этом знать. Они подозревают, что что-то не так, говорят: "Я знаю, что у меня не все здорово, но, пожалуйста, ничего мне не говорите, потому что мне не хочется это слышать. Лечите меня, как вы считаете нужным, – и все". Но таких пациентов можно пересчитать по пальцам. Я за все время встречал два-три таких. В этой ситуации мы не можем навязывать пациенту информацию.

Сергей Медведев: Это достаточно новая практика. Раньше, как мне казалось, была разница между Россией и Западом: на Западе врач обязан сказать всю правду, может быть административная и уголовная ответственность, а в России правды не говорили.

​Ольга Гольдман: У нас тоже врач обязан предоставить всю медицинскую информацию, которую запросит пациент. Так что здесь нет юридических вопросов, а есть вопросы психосоциальные, культурные. Если пациент не желает знать, то он имеет право не знать. Но зачастую такое решение принимают либо родственники, либо врачи, а не пациент. Здесь как раз встает такая моральная проблема: имеет ли право врач по своему выбору не предоставлять полную информацию, когда у него есть запрос от пациента? Имеет ли право родственник ограничивать доступ пациента к информации, когда пациент желает ее получить? Около этой темы накручено очень много эмоций, страхов, предубеждений. Поэтому, когда люди приходят с такими вопросами, мы часто говорим: все-таки лучше искренность, лучше внимательно слушать своего пациента, понимать, чего он хочет на самом деле. У близких людей это не всегда получается.

Сергей Медведев: В России сложнее с этим работать? Знакомы ли вы с какими-то западными практиками? Слово "рак" в современном русском языке до сих пор табуировано, в России нет спокойного трезвого отношения к этой болезни, а есть какой-то мистический страх. Откуда это берется?

Ольга Гольдман: Потому что раньше мы не знали, как это лечить. Если лечить, то какими-то совершенно ужасными болезненными способами, от которых быстрее умрешь, чем от самого заболевания.

Сергей Медведев: Что это за особенность русской культуры, из-за которой тема рака так сильно табуирована?

​Ольга Гольдман: В любом заграничном таблоиде минимум два-три раза в неделю идут публикации о позитивных историях людей, которые побороли рак или обрели новый смысл жизни, или не побороли, а умерли, но после них осталось что-то, чем близкие всегда будут дорожить. Настрой в обществе позитивный. Да, это жизнь, это сложная болезнь, многие от нее умирают, но мы должны жить дальше, и не надо этого бояться. Это то, что пытаемся сделать мы и несколько других организаций. Но предстоит еще очень большая работа. И хорошо, что вы приглашаете нас, говорите на такую тему в эфире, потому что об этом надо говорить. Может быть, когда-нибудь количество перейдет в качество, и мы сможем спокойно говорить об этом.

Сергей Медведев: Мне кажется, проблема в том, что в России эта тема терапевтически не проговорена, и поэтому она загнана в глухое подсознание. Менее табуирована детская онкология: люди пойдут на благотворительный концерт, дадут деньги. А взрослая онкология – все сразу умолкают, как будто боятся заразиться.

Ольга Гольдман: Вы – взрослый, вы разговариваете про детскую онкологию: во-первых, это не про вас. Во-вторых, детская онкология вылечивается намного лучше, чем взрослая. В-третьих, больной ребенок – это всегда призыв к каким-то позитивным эмоциям: хочется ему помочь, спасти, вытащить. А когда это бабулечка, которая уже отработала свое, государство в ней не особо заинтересовано, дети выросли, живут в другом городе, она никому не нужна, а она – живой человек, ей тоже хочется жить, у нее есть какие-то желания. Это скидывается со счетов обыкновенным человеком, потому что страшно об этом подумать, представить себя на этом месте.

Сергей Медведев: В России вообще не принято говорить о своих проблемах – как часто говорят, "не грузи меня своими проблемами" (ужасное выражение). Вот это американское, что всегда казалось признаком бездушного буржуазного общества, "это твои проблемы", оно сейчас стало российским. То есть это часть национального культурного кода, который не дает выносить свое в публичное пространство: умер близкий человек, заболел раком, еще что-то. Человек не выносит это, а держит и переваривает в себе.

Ольга Гольдман: Наше культурное понимание, как нужно помогать человеку с проблемой, сильно отличается от западного понимания. Мы должны все бросить и фактически в ущерб себе помочь этому человеку. К этому, может быть, не все готовы. На Западе есть границы между разными личностями, человек готов помочь ровно так, как он готов, а не больше. У нас, если нет готовности пожертвовать все свое, то кажется, что этот человек – не близкий друг, а просто знакомый. Если человек готов хотя бы просто позвонить, спросить "как дела?", "как себя чувствуешь?", оказать хотя бы минимальную поддержку, это не ценится. Но на самом деле это очень ценные вещи.

​Михаил Ласков: Очень часто люди говорят: вот у меня кто-то заболел, и я перестал с ним общаться. Почему? Ему же надо помогать, поддерживать. "А что я ему скажу? О чем мы с ним поговорим? Мне страшно. А что говорят на эту тему?"

Ольга Гольдман: Ровно на эту тему мы говорим на телефоне.

Сергей Медведев: Мне кажется, здесь влияет отсутствие базовых навыков коммуникации, социальности, атомизация нынешнего российского общества.

Ольга Гольдман: Я не думаю, что это новая проблема, она всегда была.

Сергей Медведев: Рак сейчас – вторая причина смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. Главный онколог России говорил, что статистика по смерти очень кривая. Где-нибудь в деревнях пишут: умер от сердечной недостаточности. По сути, там никто не вскрывает, в мусульманских районах вообще не вскрывают тела. Может быть, онкология является первой причиной смертности, как вы считаете?

Михаил Ласков: Во всем мире это вторая-третья причина, и мы – не исключение: после сердца, плюс-минус травмы. По поводу вскрытия – я, готовясь к программе, читал онкологическую статистику: случаев рака, не диагностированных при жизни, не так много. Сейчас диагностические возможности в подавляющем большинстве случаев все-таки позволяют диагностировать болезнь.

Сергей Медведев: То и дело встречаешь такие шоковые заголовки: "Рак излечен – заявили британские ученые". Как это интерпретировать? Я понимаю, что достигнуты большие успехи в химиотерапии и так далее, но статистически можно сказать, что сейчас, при наличии современных технологий рак первой, второй ступени принципиально излечим?

​Михаил Ласков: Такие сообщения можно воспринимать просто как фоновый шум, потому что рак – это не что-то одно, это сотни разных состояний заболевания. К примеру, мы уже сейчас знаем, что рак молочной железы – это не одно заболевание, а несколько, как минимум четыре. Рак легких – это несколько разных видов рака, которые лечатся по-разному, и прогноз разный. И так в каждой истории. Хотя успехи, конечно же, есть, это лечится все лучше и лучше. Но это не какие-то революционные открытия, а маленькие шажки в каждом отдельном виде рака, над которыми работает огромное количество научно-исследовательских институтов, ученых и врачей, и каждый год потихонечку идет прогресс.

Ольга Гольдман: Эта тема волнует людей не только в нашей стране, но и по всему миру. В последние несколько лет ученые, медики все больше и больше внимания уделяют решению этой проблемы, соответственно, усиливается и информационный шум.

Сергей Медведев: Как я понимаю, на Западе смертность от рака падает, а в России растет. Это так?

​Михаил Ласков: Это не совсем так. У нас она тоже падает, особенно в последние 5-6 лет, когда стало выделяться больше денег на закупки оборудования, препаратов, вообще, на медицину. Если в 1990-х годах было сто с чем-то долларов на душу населения, то в последнее время мы вышли на цифру 800 долларов на душу населения на медицину, и это не может не давать результатов: смертность и в нашей стране тоже падает. Другой вопрос, что эффективность этих вложений далеко не такая, как хотелось бы. По эффективности вложения мы сильно отстаем. Количество денег, которые мы тратим, и выживаемость, которую мы получаем, – прирост не очень.

Сергей Медведев: Процент излечения рака молочной железы в Америке – 95, в России – 60.

Ольга Гольдман: Это зависит от выявляемости: у нас очень низкая выявляемость. У нас, конечно, статистика хуже, что говорить. Но, если брать динамику, то она тоже потихонечку улучшалась.

​Ольга Гольдман: Если онкологическое заболевание ловится на первой-второй клинической стадии, то прогноз в разы лучше, чем на третьей-четвертой. Проблема в том, что у нас врачи амбулаторного звена, которые в рутинном порядке видят пациентов: например, участковые, женские консультации, гинекологи, – они не онконасторожены, то есть у них нет никаких дополнительных стимулов и причин выявлять онкологические заболевания. У них есть норматив приема пациентов, за 5 секунд, которые им выделило государство на прием, им нужно написать бумажки, проверить, что человек, слава богу, еще на ногах, – и до свидания. К сожалению, у нас нет системы выявления онкологических заболеваний на ранней стадии, а в западных странах это давным-давно налажено. Здравоохранение понимает, что такого пациента легче и эффективнее лечить, он возвращается в строй налогоплательщиков. А у нас человек с онкологическим заболеванием инвалидизируется, он и все его ближайшее окружение выпадает из экономически активного населения.

Сергей Медведев: Потому что, с одной стороны, идет стигматизация, а с другой, затраты на лечение…

Ольга Гольдман: У вас нет системы, при которой за человеком можно организовать уход. Например, люди вынуждены уходить с хорошо оплачиваемой работы и ухаживать за своими родственниками, потому что по-другому это организовать невозможно.

Сергей Медведев: То есть рак в России стоит гораздо больше в чисто экономическом смысле для ВВП?

Ольга Гольдман: У нас это еще связано с организацией здравоохранения. Приведу пример. У нас есть федеральный онкологический центр, который занимается новейшими технологиями, там высочайшего качества специалисты принимают федеральных больных из других регионов. Пролечили, сделали высококачественную операцию, выдали рекомендацию, чтобы больной поехал в свой регион и продолжал, например, химиотерапию. Приезжает человек в регион, у него на руках инструкция из Москвы о том, каким образом он должен продолжать свое лечение. Местный онколог либо говорит: я сам с усами, вам это не надо, я вам дам вот это, либо говорит: да, это хорошо, но у нас в ближайшие полгода не будет этого лекарства. Если это лечение вовремя, по протоколу не начато в течение следующих трех недель после операции, эффективность этой операции – ноль.

Сергей Медведев: Здесь мы выходим на самый больной вопрос – доступность лечения, доступность операции, доступность финансирования. Постоянно читаешь всякие ужасы про квоты, про то, как люди продают квартиры и дома, чтобы найти деньги на операцию, про постоянные сокращения лекарств и так далее. В этой сфере ситуация в последние годы ухудшается?

​Ольга Гольдман: Я думаю, ухудшается. Это связано даже не с тем, что мы не можем предоставить такому пациенту бесплатное лечение. Вопрос в том, что мы не можем ему предоставить такое лечение вовремя. Когда у человека онкологическое заболевание, у него нет времени. Ему поставили диагноз – надо немедленно начинать лечиться. Если он лишние полгода проваландается с документами, то шансы резко ухудшаются. Надо сразу начинать лечение, после этого – сразу химию, радиацию, что пропишут, целая огромная программа, как это надо делать. Промедление значительно ухудшает результаты. Люди по факту покупают даже не само лечение или лекарства, а возможность их быстро получить. Да, теоретически можно подать заявление в департамент здравоохранения и ходить, обивать пороги, через два месяца что-нибудь выбить. Но у человека в ситуации болезни, во-первых, нет ресурсов стоять в очередях и ругаться с чиновниками, а во-вторых, у него другой приоритет. Он готов продать последнее, лишь бы только вылечиться. Здесь у нас огромный провал в онкологической службе. Вопрос не в том, что мы плохо лечим, мы лечим хорошо, и не в том, что у нас нет этих лекарств, вопрос в том, что мы не можем вовремя сделать для пациента то, что ему необходимо по медицинским показаниям.

Сергей Медведев: Михаил, каков вообще уровень отечественной онкологии? К несчастью, тема рака в России постоянно возникает в связи с какими-то звездами: вот Жанна Фриске, с Иосифом Кобзоном тоже недавно была история. Почему люди состоятельные ищут лечения на Западе – это пиар, это считается гарантией безопасности?

Михаил Ласков: Сложный вопрос. Чтобы лечиться у нас, человеку очень часто нужен труд: не чтобы переносить лечение, а чтобы его себе организовать, потому что само ничего не делается. Ты понимаешь, что на диагностику онкологического заболевания тратишь несколько месяцев, потому что каждое УЗИ – три недели, анализы – три недели. Начинаешь, естественно, искать возможности, как это сделать быстрее. У людей состоятельных, конечно же, возможностей больше, им проще. Плюс еще этот анализ делается здесь, этот – там, а вот этот врач сидит еще в третьем месте. Если у тебя есть деньги, то зачастую ты можешь получить все это и в России, но для этого надо трудиться. А на Западе ты приехал в клинику, тебя взяли под ручку и все сделали быстро, ты просто отдаешь свои деньги. А у нас мало отдать деньги, надо еще тратить время, заводить знакомых. Поэтому многие состоятельные люди уезжают. Можно все сделать и у нас, просто система работает менее эффективно.

Сергей Медведев: Сопоставим ли уровень технологий, уровень компетенции, профессионализма российских онкологов и их западных коллег?

Михаил Ласков: Общий средний уровень, конечно, у нас ниже. Можно ли у нас найти шикарного хирурга, который делает блестящие онкологические операции? Можно. Можно ли найти химиотерапевта, который знает все, участвует в международных конференциях и абсолютно на одном уровне со своими западными коллегами? Можно. Но это надо искать и очень сильно трудиться, это очень сложно сделать, если ты сам не в этом деле.

​Ольга Гольдман: Я хочу обратить внимание на вопрос стандартизации качества лечения, качества предоставления медицинской помощи. Если вы живете в маленьком городе в Сибири, то качество, которое вы получите, будет очень резко отличаться от московского, от качества Центрального округа. У нас очень большая проблема – вопрос доверия и недоверия к врачам. Какой врач лучше, как его выбрать, – у любого человека есть такая проблема. Если вы пойдете в западную клинику, у вас такого не будет, вы будете знать, что все они правильно обучены, регулярно сдают экзамены, подтверждают лицензии. И у них на бумажке написано все, что нужно сделать в каждом случае. У нас, к сожалению, это плохо работает.

И вторая история, почему люди предпочитают уезжать на Запад, – это сервис. Допустим, у вас есть два супермаркета один напротив другого: и тут, и там одни и те же яблоки. Но тут у вас грязные полы, на кассе сидит бешеная кассирша, и яблоки разбросаны по всему магазину, а здесь у вас чисто, хорошо пахнет, играет тихая музыка, и грузчик вам улыбается. Даже если ваши яблоки точно такого же качества, как в другом магазине, никто к вам не пойдет.

Сейчас у нас происходит демонополизация медицинских услуг. Конечно, это связано с тем, что большинство населения вынуждено платить за медицинские услуги, но тем не менее, государственные клиники, которые раньше были монополистами в медицинских услугах, сейчас теряют клиентов, потому что они не предоставляют околомедицинский сервис такого качества, который необходим людям. Мы уже, слава богу, не у сохи, большинство людей были за границей, людям нравятся чистые улицы, вежливые люди – это становится важным.

Сергей Медведев: На Западе очень высокий уровень среднего медицинского персонала: там чуть ли не медсестры могут давать наркоз.

Ольга Гольдман: Здесь больше десяти лет надо учиться, чтобы стать врачом-онкологом, и постоянно учиться потом. Время врача-специалиста – очень дорогое, тем не менее, у нас врач-специалист в государственной клинике вынужден его тратить на какие-то отчеты, выписку рецептов, мерить температуру у пациента. Если вы пришли в заграничный госпиталь, то вас к приему специалиста готовят медсестры. Врач-специалист приходит, читает с планшета все, что ему подготовила медсестра, у него консультация занимает пять минут: он пришел, сказал, что нужно делать, пошел к следующему пациенту. Все его инструкции дальше выполняют медсестры. У нас роль медсестры совершенно понижена, она используется неэффективно, зачастую выполняет роль нянечки. Может быть, так исторически сложилось… Не знаю, поменяется когда-нибудь или нет.

Сергей Медведев: В США, я слышал, главный человек в больнице – не врач, а медсестра.

Михаил Ласков: Последний тренд – это человек, который выполняет роль врача по ряду функций. Она тренируется по ряду заболеваний, дальше там врач появляется редко, а она, по сути, ведет. Она – не полноценный врач, не может смотреть всех больных этого профиля (допустим, онкологического), но этот конкретный рак она может смотреть, все по нему знает. В Европе (а мы в этом смысле являемся частью Европы) немножко по-другому. В Германии, в Западной Европе все-таки медсестра больше похожа на нашу, она выполняет назначения врача, которые он ей дает в письменном виде: такие-то лекарства, тогда-то. Конечно, европейские медсестры не похожи на американских в этом смысле, там такого нет. Там есть несколько градаций, они более обучены, получают гораздо большую зарплату, имеют лучшую квалификацию.

​Сергей Медведев: Еще один сложный вопрос – обезболивание. Постоянно читаешь об эпидемии самоубийств, в одной только Москве каждый месяц чуть ли не десятки людей кончают с собой. Резонансным было самоубийство контр-адмирала Панасенко, потом генерал-лейтенанта ВВФ Кудрявцева. В 2015 году хирург-кардиолог выкинулся из окна, не в силах бороться с болью и не имея возможности получить обезболивание. Это тоже часть проблемы – что в России ухудшилась доступность обезболивающих лекарств?

Михаил Ласков: Это другая часть проблемы, она связана в большей части с самой медициной, с ведомственной зарегулированностью, которая случилась не так давно. Лет 20 назад доступность маленького количества форм обезболивания была сильно больше, после развала Советского Союза все это так зарегулировали, что разрегулировать это теперь стоит колоссальных усилий. Сейчас несколько благотворительных фондов занимаются этим вопросом, этим занимаются депутаты, этим занимаются в Минздраве, и все это идет, тем не менее, очень медленно, потому что количество задействованных учреждений колоссально. Например, чтобы меня не посадили за неправильно выписанный рецепт, должны изменить приказы, изменить федеральный закон, изменить подведомственные приказы ФСКН, МВД, Минздрава и еще примерно такого же количества ведомств. Собрать все их вместе, сделать все это – близко к невозможному. То есть процесс идет, но это дико сложно.

Ольга Гольдман: Здесь еще есть такой нюанс – это ведомственные пациенты, особенно военные, которые всегда обслуживались в ведомственных поликлиниках. Обезболивание может выписать участковый врач-терапевт, но в ведомственных поликлиниках зачастую нет права на выписку лекарства. Получается, что генерал, который всю жизнь ходил в свою поликлинику, должен выйти из своей поликлиники и прийти в обыкновенную районную поликлинику, сидеть в одной очереди со всеми бабульками, своими соседками. Но ему никто об этом не говорит, и в тот момент, когда его прижимает, оказывается, что нужно оформить еще кучу документов. Кроме того, здесь есть и психологический аспект.

Самоубийства – это очень сложная история. К этому нужно подходить очень осторожно, особенно в средствах массовой информации, потому что есть такой психологический синдром – синдром Вертера: если люди стоят на границе этого решения и слышат, что другой человек это сделал, то они легче могут принять такое решение. Говоря об этом в эфире, мы всегда должны сказать такому человеку: если вы стоите на такой границе, пожалуйста, обратитесь за помощью. Если вам не к кому обратиться, то хотя бы позвоните на горячую линию психологической помощи онкологическим больным. Наш номер: 8-800-100-01-91, звонок бесплатный из любого города России. Ответственность средств массовой информации за то, как подается эта информация, очень велика. Они, к сожалению, способствуют увеличению количества таких случаев.

Сергей Медведев: В какой степени российское общество готово более или менее принять эту проблему и бороться с раком?

​Ольга Гольдман: Готово. Это касается каждой четвертой семьи в нашей стране. Это очень актуально для большинства нашего населения.

Сергей Медведев: В последние годы ваша горячая линия регистрирует больше обращений?

Ольга Гольдман: Количество обращений все время растет.

Сергей Медведев: Это не связано с ростом числа больных? Это связано с сознательностью больных – люди включают большей связей?

Ольга Гольдман: Это связано не с увеличением количества больных, а с повышением их информированности о доступных им ресурсах. Они ищут дополнительные ресурсы для того, чтобы решить свои проблемы.

Сергей Медведев: Насколько велика коррупция в этой сфере? Много приходится слышать, что человек стоит уже на последней грани, а этим пользуются и врачи, и государственные структуры здравоохранения.

​Михаил Ласков: Я не думаю, что в здравоохранении коррупция больше, чем "в среднем по больнице". Периодически возникает кампанейщина на эту тему, вдруг оказывается, что самые главные коррупционеры – это врачи. Но это не так. Да, коррупция присутствует на каком-то уровне, но я не думаю, что это влияет на глобальные результаты лечения всех пациентов, в общем. Естественно, для людей, у которых больше денег, помощь доступнее, потому что они могут заплатить за часть услуг, которые предоставляются бесплатно или декларируются, как бесплатные. Но в целом я не думаю, что коррупция – это основная низовая проблема медицины.

Ольга Гольдман: При коррупции в процессе участвуют двое. Это и пациент (или его родственник), и врач. Поэтому, когда к нам поступает вопрос на такую тему (что врач требует денег), мы всегда пытаемся разобраться, за что именно и что можно с этим сделать. Очень часто бывает так, что это страх перед медиком. Можно спросить: а почему вы мне предлагаете это платно, когда это можно сделать бесплатно? Довольно часто удается сделать так, чтобы пациент получил то, что ему положено, бесплатно. С другой стороны, если это какой-то районный центр, и там только один онкодиспансер, ровно три врача-онколога на весь район, то лечиться бесплатно в другом месте вы не можете, и, если вы попортили отношения именно в этом отделении, то у вас возникает проблема, потому что может быть не предоставлено такое качество, какое вам необходимо. Конечно, это острая проблема. Но, как сказал Михаил, это "в среднем по больнице", это не выше, чем везде.

Сергей Медведев: Объем бесплатных услуг, которые предоставляет государство для лечения рака, в последние годы сокращается или остается прежним?

Ольга Гольдман: По-моему, он сократился. Зажимается порядок оказания бесплатных услуг. Например, если вам положена химиотерапия, и вы лечитесь в Москве, а прописаны в другом месте, то вы можете получить химиотерапию только по месту прописки. Начинаются все эти игры, "заточенные" на то, чтобы пациент уехал в свой регион, где на него теоретически выделены деньги, либо его надо прижать так, чтобы он заплатил за это. Это очень непростая и лукавая история.

​Михаил Ласков: Вместе с тем, по онкологической программе, которая шла несколько лет, закуплено очень много оборудования. Если раньше кроме УЗИ ничего не было (и то оно было не всегда), то сейчас практически в каждой выписке есть КТ, МРТ, то есть очевидно, что где-то, может быть, доступность падает, а где-то повышается, – это разнонаправленная динамика.

Ольга Гольдман: Я не понаслышке знакома с операциями головного мозга у детей в одной из больниц. Операция бесплатна, но пациент должен докупить на 300 тысяч рублей расходных материалов, которые не предоставляются для операции бесплатно. Такие истории происходят постоянно.

Сергей Медведев: Это стандартная ситуация в кардиологии: операция проводится бесплатно, а стент ты покупаешь за свой счет. Он стоит 120 тысяч рублей.

Ольга Гольдман: Если вы спросите министра здравоохранения, бесплатная ли у нас операция стентирования, вам скажут: да, бесплатная. А начнете копаться – полезет все это.

Михаил Ласков: Я скажу с позиции доктора. Есть две группы врачей. Я могу сделать эту операцию, но я знаю, что у меня нет стентов, или есть стент, честно говоря, я бы не хотел, чтобы мне сделали операцию. Есть два варианта. Первый: я могу сказать пациенту, что могу сделать операцию, этот стент есть, я могу помочь. Второй вариант, который после обсуждений в прессе все больше и больше выступает на поверхность: я лучше ничего не буду говорить, скажу, что мы ничего не можем, ведь если я скажу, что надо покупать стент, то он пойдет в прокуратуру, и у меня начнутся проблемы, потому что у нас же все бесплатно. Скажите, какой из этих вариантов лучше?

Ольга Гольдман: Это должен быть выбор пациента. Врач, на мой взгляд, должен сказать: ты можешь бесплатно получить кривой и косой стент трехсотлетней давности, и у тебя будут такие-то эффекты, либо ты можешь заплатить и получить вот это. Это не решение врача.

Михаил Ласков: А они обратятся в прокуратуру.

Ольга Гольдман: У вас есть стандарты лечения.

Михаил Ласков: Он знает, что операция бесплатная, все должно быть закуплено бесплатно, а врач делает какие-то прозрачные намеки, что "либо я тебе сделаю плохо, с плохим стентом, либо иди покупай". А я из телевизора знаю, что все врачи – коррупционеры, у него наверняка есть договор с поставщиком стентов, я должен пойти в прокуратуру.

​Ольга Гольдман: Вот у нас врач и оказывается в ловушке. Врач, который должен заниматься своими прямыми обязанностями, ковыряется в таких историях и боится лишний раз что-нибудь сделать и дать свое мнение, потому что оно может совершенно спокойно треснуть его же по лбу. Получается, что в итоге мы предоставляем пациенту более низкий уровень медицинской помощи.

Сергей Медведев: В чем здесь выход? Мы понимаем, что в России урезается бюджет на здравоохранение, закрываются клиники, поликлиники. В максимальном переходе на добровольное медицинское страхование?

Ольга Гольдман: У нас большинство населения не может позволить себе это.

Михаил Ласков: Это выбор для каждой отдельной семьи: либо жить с этим риском…

Ольга Гольдман: Мы с вами живем в Москве, мы можем так сказать. Но отойдите на двести километров от Москвы – у людей нет ресурсов, чтобы платить за свое лечение, а они всю жизнь работали на наше государство.

Сергей Медведев: Лечиться в Москве они не имеют права, как раньше приезжали в Центр Блохина на Каширку?

Ольга Гольдман: Могут, конечно.

Михаил Ласков: Это, опять же, некий отбор.

Сергей Медведев: Региональная квота на месте, и эти квоты посылаются в Москву.

Михаил Ласков: Если мы даже не говорим ни про какую коррупцию (допустим, ее нет), то все равно, кто может поехать в Москву? Кто может обеспечить семью в Москве? Где он будет жить? Все равно это некий отбор. Единственным правильным выходом является развитие в каждом регионе всего спектра услуг.

Ольга Гольдман: Но, мне кажется, такая тенденция сейчас идет.

​Михаил Ласков: Она действительно есть. Многие операции, которые раньше делались только в Москве, делаются и в регионах, но очень неравномерно. Есть шикарные с медицинской точки зрения регионы – Новосибирск, Екатеринбург, а есть регионы, в которых нет вообще ничего. Вы говорите про обезболивание – я знаю регионы, где нет вообще никакого наркотического обезболивания.

Ольга Гольдман: Но это не связано с деньгами, это, наверное, связано с подзаконными актами.

Михаил Ласков: Бывает, например: не закупили, нет.

Сергей Медведев: А это не является преступлением, что не закупили обезболивающих? Неисполнение федерального закона – это должностное преступление.

Михаил Ласков: Надо подать в региональный суд, чтобы он засудил свое собственное правительство. Давайте попробуем.

Ольга Гольдман: Здесь у нас есть история со скрытым спросом на услуги и лекарства. Например, администратор больницы говорит врачу: не выписывай это лекарство, потому что мы его не купили по какой-то причине – не было денег, просчитались. Получается, что пациенту говорят: я не выпишу тебе лекарство, потому что его нет в аптеке.

Михаил Ласков: Он должен говорить, что может его выписать, потому что иначе пациент начнет требовать, и у этого врача начнутся проблемы.

Ольга Гольдман: Очень часто это пациент продвинутый, он знает о своих правах и будет требовать, а большинство пациентов требовать не будут: ему сказали, что нет в аптеке – он пошел домой терпеть свою боль. Здесь получается так, что организаторы здравоохранения не видят настоящего спроса на лекарства. И очень часто бывает, что к декабрю дорогое лекарство в регионе закончилось, потому что его все потратили, а посчитали по предыдущему году. Из-за того, что у нас есть запрессованный скрытый спрос, люди в итоге за свои деньги покупают эти лекарства неизвестно где, здравоохранение не видит этого, мы не можем нормально обеспечивать то, что обещали по законам, Конституции и так далее.

Сергей Медведев: Сейчас же все еще сильней ухудшается в связи с санкциями. Сейчас пошли предложения, что Россия будет производить все эти санкционные дженерики у себя, на собственной базе.

Ольга Гольдман: Я не знаю, как они будут с этим справляться. Даже если они собираются что-то производить, то это годы, а люди болеют сейчас.

​Сергей Медведев: Из-за санкций и падения курса рубля сейчас все лекарства вдвое подорожали. В вашей практике закупаются основные импортные лекарства?

Михаил Ласков: Безусловно.

Сергей Медведев: Химиотерапия все импортная и обезболивание.

Михаил Ласков: Почти вся. Есть большая проблема дженериков, потому что у нас пошли по пути замены биоаналогами с достаточно сомнительной степенью проверки. Насколько они соответствуют брендовым препаратам – это большая проблема.

Ольга Гольдман: Они не такие чистые, и возникают дополнительные побочные эффекты.

Михаил Ласков: Они могут быть не такими чистыми (я говорю осторожно), потому что по большому счету никто особо не сравнивает, открыто и полномасштабно. Может быть, они и прекрасные, никто об этом не знает. Но у нас есть серьезные основания предполагать на основании нашего личного клинического опыта, что это не так безопасно, как брендовые препараты. С другой стороны, мы все понимаем, что, если у тебя есть определенное количество денег, то ты можешь купить либо брендовый препарат, либо ничего. Так что тут тоже сложный вопрос, что лучше – предоставить менее очищенный аналог или ничего.

Ольга Гольдман: Это выбор пациента по факту.

Михаил Ласков: Не совсем. Дело в том, что мы говорим о государственной системе здравоохранения. Сам покупает – пожалуйста. Но вы сами сказали, что за двести километров от Москвы этот вопрос не стоит, покупать не на что. Соответственно, если мы говорим про государственные закупки, тут тоже вопрос. Я не уверен, что именно руководители здравоохранения решают вопрос, сколько денег получить на здравоохранение. Возможно, этот вопрос обсуждается еще выше. Соответственно, когда у тебя есть это количество денег, ты можешь либо купить три дорогих яблока, либо шесть дешевых, но все равно можешь покушать.

Сергей Медведев: Для нас это абстрактный разговор, но речь идет о болезни, о лекарстве для людей, которые стоят на грани жизни и смерти. Это, конечно, получает очень драматическое измерение. Я надеюсь, что наш разговор хоть как-то послужит растабуированию темы рака. Ведь помимо чисто медицинских способов лечения, я думаю, есть общая социальная терапия, когда все общество говорит о раке, говорит, что это диагноз, а не приговор. Существует масса позитивных историй людей, вылечившихся и на поздней стадии рака. Если мы все вовлечемся в постоянные коллективные практики проговаривания этого, помощи больным, чтобы они не были стигматизированы, чтобы эти люди интегрировались в общество, то, мне кажется, Россия станет более гуманным пространством, научится жить с раком, с этой болезнью всего человечества XXI века.