Если врач беспощадней болезни

Марьяна Торочешникова: Онкозаболевания занимают второе место в списке основных классов причин смерти в России. Каждый 503-ий россиянин умирает от рака. Эти сведения содержатся в подробном отчете Росздравнадзора, который российские СМИ опубликовали накануне Международного дня борьбы с раком (его отмечают 4 февраля). Главными проблемами, связанными с профилактикой и лечением онкологии в России, называют нехватку онкологов и других врачей в поликлиниках, которые могли бы вовремя выявить рак, низкую онконастороженность медработников (они часто не придают значения симптомам, которые могли бы указывать на наличие онкологических заболеваний), и недостаточно высокий уровень эффективности диспансеризации.

Есть еще одна не менее важная проблема - она связана с лекарственным обеспечением онкобольных. В 2016 году на "горячую линию" Росздравнадзора поступило три с половиной тысячи обращений граждан, многие из которых жаловались на отказ в выписке рецептов на обезболивающие или отсутствие обезболивающих препаратов в аптеке в день обращения. Закон защищает людей с онкозаболеваниями и гарантирует им предоставление необходимой помощи, но не всегда удается воспользоваться этими гарантиями.

О том, как реализовать право на получение специализированной медицинской помощи и лекарственных препаратов, в том числе и обезболивающих, говорим сегодня с гостями в студии Радио Свобода. Это юрист автономной некоммерческой организации "Проект СО-действие" Пелагия Тихонова и главный консультант "Лиги пациентов" Марина Зубкова.

Но прежде посмотрим сюжет, который подготовил корреспондент Радио Свобода в Петрозаводске Александр Гнетнев.

Александр Гнетнев: У Алексея Комиссарова умерла мать. Пациентка Карельского онкологического диспансера уходила из жизни в страшных муках. Медики города Кемь отказались дать безнадежной больной единственный шанс уйти без боли - препарат морфин. Последние дни жизни Людмилы Комиссаровой стали пыткой.

Алексей Комиссаров: Мать была безнадежной больной, и от нее все просто отвернулись. Они понимали, что она умрет, а я не понимал этого, хотя мне даже говорили: "Парень, ты крепись, немного осталось". Я никого не хотел слушать, потому что это моя мать. И я потом уже, со временем понял, что они просто поставили на человеке крест.

Александр Гнетнев: У Людмилы Комиссаровой был обнаружен рак молочной железы. Впервые женщина обратилась к медикам за четыре года до смерти. По словам ее сына, врачи упустили время и позволили заболеванию перейти в критическую стадию.

Алексей Комиссаров: Ставили диагноз, никак не связанный с раком. Назначали даже электрофорез, прогревания, пока левая грудь не стала уже очень жесткой и практически черного цвета.

Александр Гнетнев: Когда диагноз "рак" был подтвержден, пациентке удалили грудь и провели химиотерапию, однако болезнь стремительно прогрессировала, появились метастазы. Шансы на излечение стали равны нулю. Людмилу Комиссарову отправили домой, в город Кемь. Именно тогда в руках у ее сына появилась справка с названием "Лекарство морфин". Это сильнодействующее обезболивающее, по сути, наркотик, его выписывают онкобольным для борьбы с нестерпимой болью как последнее средство. Именно морфин способен избавить онкбольного от невыносимых мук. И именно этот препарат отказались выдавать Алексею кемские врачи.

Алексей Комиссаров: Тогда мне уже прямо сказали: "Молодой человек, мы тебе русским языком объяснили: морфина не получишь ни ты, ни твоя мама. И не надо здесь ходить". Я просил врача, чтобы хоть кто-нибудь пришел ее осмотреть, потому что ситуация меняется с каждым днем, но никто не приходил.

Александр Гнетнев: Состояние Людмилы Комиссаровой ухудшалось изо дня в день, и никакие другие обезболивающие не действовали, требовался морфин. "Скорая" приезжала по пять раз за ночь, но медики отказывали онкобольной в уколе морфина.

Алексей Комиссаров: Мать стонала, жаловалась, плакала, просила о помощи. Просила уже отвезти ее куда-нибудь в больницу, что-нибудь сделать.

Александр Гнетнев: Алексей сумел выбить для матери укол морфина, но было уже поздно. Препарат обещали уколоть утром, но до утра Людмила Комиссарова не дожила.

Алексей Комиссаров: В 21:20 мать перестала дышать...

Александр Гнетнев: Росздравнадзор провел проверку действий врачей города Кемь и выявил грубые нарушения, допущенные медиками.

Наталья Смирнова, руководитель Росздравнадзора по республике Карелия: Это полное равнодушие к пациенту, который страдает этой болью. И когда читаешь жалобу сына данной пациентки, понимаешь, что так не должно быть! Это преступно, это халатно, это бездушно! Я поняла, что это вопиющий факт бездействия врачей и фельдшеров Кемской центральной районной больницы, и такого быть не должно.

Александр Гнетнев: В Росздравнадзоре заявили, что медики из Кеми были обязаны помочь умирающей пациентке.

Наталья Смирнова: На станции скорой помощи в укладке врача или фельдшера обязательно присутствуют три вида наркотических препаратов, и любым можно пользоваться: фентанил, морфин, - все есть. И в аптеках это есть! Нужно только желание помочь пациенту, и не более того.

Александр Гнетнев: В городе Кеми действительно был морфин - этот факт подтвердили в Минздраве Карелии:

Маргарита Лесных, замначальника управления Минздрава Карелии: Да, конечно, был! Там есть и онкоответственный человек. Да, морфин доступен, его может выписать врач на вызове, он есть в укладках бригад скорой медицинской помощи.

Александр Гнетнев: Вместе с тем, в Минздраве не спешат винить районных врачей. Чиновники запустили свою проверку и ждут.

Маргарита Лесных: Давайте лучше обратимся к фактам по результатам проверки. Пока у нас есть достаточно эмоциональное заявление человека, который потерял мать, и его можно понять, но это эмоциональное заявление. А работать лучше уже с конкретными сухими фактами, по документам.

Александр Гнетнев: Алексей Комиссаров утверждает, что, отказываясь выдавать морфин, врачи ссылались на проверки наркоконтроля.

Алексей Комиссаров: "У нас нет возможности хранить такие препараты, и это будет связано с проблемами с наркоконтролем. Поэтому ты забудь про морфин и не вспоминай о нем!" То есть - "мы не уколем только потому, что у нас потом возникнут проблемы с отчетностью".

Александр Гнетнев: Однако в полиции Карелии заявили, что не имеют отношения к ситуации в Кеми. За все время работы органов карельского наркоконтроля ни один медик не был наказан за оказание медикаментозной помощи онкобольным.

Леонид Розенберг, начальник пресс-службы МВД по республике Карелия: В данной ситуации сотрудники службы по контролю за незаконным оборотом наркотиков, впоследствии присоединенной к МВД, не были уполномочены определять порядок медикаментозного назначения наркотических средств и психотропных препаратов в медицинских целях. Это всегда относилось к организациям здравоохранения.

Александр Гнетнев: Происшествие в Кеми запустило череду проверок. Алексей Комиссаров написал обращение в Следственный комитет и прокуратуру. Он считает, что именно врачи Кемской больницы ответственны за те муки, которые перенесла перед смертью его больная раком мать.

Алексей Комиссаров: Зачем они выбрали эти профессии? Это вот как раз и есть та раковая опухоль в обществе, в мире медицины, которая и губит всю эту медицину! То отношение к больным, которое я увидел, это не человеческое отношение!

Марьяна Торочешникова: Вот эта история - вопиющий случай? Или вам часто приходилось сталкиваться с людьми, у которых подобные проблемы возникают при необходимости получения специальных лекарственных препаратов, в том числе и обезболивающих?

Пелагия Тихонова: К сожалению, такие случаи есть. Нам периодически звонят на линию в схожих ситуациях. В последние годы законодательство в этой сфере, конечно, существенно изменилось в лучшую сторону, но на местах практика не изменилась, особенно в регионах. Например, до сих пор поступают звонки из регионов, где требуют подписать рецепт на врачебной комиссии, или врачи требуют вернуть упаковки от использованных препаратов, что делать уже совершенно не нужно. Здесь, конечно, можно однозначно говорить о незаконности требований.

Пелагия Тихонова

Для того чтобы реализовать это право на облегчение боли и на льготное лекарственное обеспечение, достаточно написать заявление в письменной форме на имя администрации лечебного учреждения, главного врача или заведующего отделением. В ряде случаев абоненты нам отзванивали: проблема решалась.

Есть и другие, более сложные случаи. Например, звонит пациент и спрашивает, правомерно ли врач отказывает в выписке конкретного препарата, правомерно ли он отказывает в неназначении не инвазивных методов обезболивания. Здесь никогда нельзя сказать однозначно, потому что это вопрос не столько юридический, сколько медицинский, и решение принимает врач.

Что мы можем посоветовать в таких случаях, с точки зрения права? Опять-таки, нужно письменное обращение к администрации клиники с просьбой пересмотреть назначенную схему лечения или обезболивания на врачебной комиссии, потому что именно она компетентна принимать решения в наиболее сложных конфликтных ситуациях.

Марьяна Торочешникова: Марина, а как можно повлиять на конкретного врача без писем в администрацию, без жалоб в Росздравнадзор и прочие органы? Ведь он в этой ситуации - фактически царь и бог, и если он решает, что не хочет связываться с наркотиками (например, перестраховывается), то это никак не продавить. Можно принести самому врачу какую-то бумагу, законное распоряжение, приказ, чтобы он прямо сейчас назначил необходимое лечение или обезболивание?

Марина Зубкова: "Лига пациентов" поддерживает онкольных, но мы в основном занимаемся лекарственными препаратами, которые назначаются на определенный курс лечения.

На врача повлиять сложно. Но сейчас же много продвинутых людей, очень много молодых людей, больных раком, и они уже сами выискивают в интернете, правильно их лечат или нет.

Вот недавно мне звонит женщина и говорит: "Меня лечат определенным химиопрепаратами, у меня ухудшение, а я в интернете прочитала, что, оказывается, есть такой вот чудесный препарат, и как мне его получить? Я пришла к доктору, говорю: "Скажите, подходит мне этот препарат или не подходит?"" Они же даже разбираются, говорят: "У меня есть вот эта вот мутация, при которой назначается этот препарат". А доктор говорит: "Нет, вам этот препарат не нужен, не положен, он вам не подходит, будем лечиться по старой бюджетной схеме лечения"".

Марьяна Торочешникова: То есть все упирается в деньги?

Марина Зубкова: Да! В основном, конечно, это бремя падает на регионы, и главврачей, видимо, вызывают в местные минздравы, департаменты, комитеты и говорят им: давайте экономить, будем лечить по старинке. А онкология ведь очень сильно развивается, и сейчас очень много таргетных препаратов, которые воздействуют на определенную форму рака, а в регионах это вообще не назначают.

Марина Зубкова

Поэтому мы советуем пациентам получать консультацию из федеральных центров. Сейчас это не очень сложно, можно даже получить заочную консультацию, отправив свои документы и результаты исследований.

Марьяна Торочешникова: И потом уже с этими рекомендациями идти в местный Минздрав...

Марина Зубкова: Да, и говорить, что «федеральный центр, профессор такой-то или доктор наук такой-то считают, что при моей форме рака, по последним достижениям, необходимо такое лечение». Мы помогаем с написанием таких заявлений.

В принципе, почти во всех регионах такие заключения из федеральных центров воспринимаются как экспертное мнение, но не всегда. Многие говорят: нам назначение профессора из Москвы не указ, мы лечим вот так вот. Так что все очень сложно.

Марьяна Торочешникова: А можно ли их заставить как-то обратить внимание на эти заключения?

Марина Зубкова: Можно! Нужно действовать поэтапно. Иногда врач упирается и не выписывает рецепт, тогда нужно писать заявление на имя главврача данного диспансера, говорить, что "врач неправ, вот мне назначено". Если главврач отказывает, тогда пишется заявление в местные органы здравоохранения. Часто этот вопрос решается.

Но тут еще вот какая ситуация. Дело в том, что у каждого препарата есть свой правовой статус. У нас лекарственное обеспечение при онкологии по законодательству происходит из двух источников. Это 178-ой федеральный закон о государственной социальной помощи, и в нем перечислены категории лиц, которые могут получить лекарственный препарат. И вот этот лекарственный препарат должен быть из списка жизненно необходимых лекарственных препаратов. Если он не входит в этот список, даже если у человека есть инвалидность - вот инвалид первой или второй группы должен получать лекарственный препарат бесплатно - то они отказывают на этом основании. Еще к этому закону есть один список препаратов, которые могут назначаться по решению врачебной комиссии.

Но есть второй путь: если то лекарство, которое назначил тебе доктор, не входит в первый список, и тебе отказывают... Я вот принесла одно письмо: я помогала женщине получать лекарственный препарат. Ко мне обратился ее супруг с просьбой помочь. У них было заключение из федерального центра, из РОНЦа Блохина, с назначением препарата. У женщины был рак прямой кишки. Уже все этапы химии были испробованы, и были метастазы, и другого пути не было, ей нужен был этот препарат.

Я написала заявление в Министерство здравоохранения Кировской области, объясняя, что они не имеют права отказывать онкобольной в лечении. Они не обратили на все это внимания и написали ответ: «вернемся к 178-му федеральному закону - этот препарат вам не положен, потому что он не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств». Просто этот этап нужно пройти, чтобы было на что сослаться.

Следующий этап - я написала прокурору. Прокурор может вставать на защиту прав больных, обездоленных (есть такая статья 45) с просьбой вынести представление о восстановлении нарушенного права на получение лекарства, помощь и жизнь. И вот в пятницу я получила такое печальное письмо от супруга этой женщины (а женщина молодая, 45 лет): "Здравствуйте, Марина Владимировна! В понедельник я разговаривал с заместителем прокурора, дело передали в суд. Прокуратура на нашей стороне. Но случилось страшное - вчера ушла Оля. У меня к вам последняя просьба. Помогите составить исковое заявление в суд или прокуратуру или скажите, что делать? Я не хочу это так оставлять. Не ради денег, а чтобы комиссия или... (фамилия, имя, отчество чиновника) понесли наказание. Может, другим повезет больше".

Марьяна Торочешникова: Да, ключевой вопрос во всех этих ситуациях, насколько я понимаю (что в случаях с обезболиванием, что уж, тем более, в случаях с лечением) - это время. Пока ты жалуешься, ходишь по чиновникам, главврачам, инстанциям (некоторые и до президента доходят), человек болеет и фактически умирает! Есть ли реальный шанс ускорить решение вопроса?

Пелагия Тихонова: Письменное обращение - это единственный механизм, с помощью которого можно сдвинуть ситуацию с мертвой точки. Сроки стандартные - 30 дней, но вопрос решается по-разному. Это в любых ситуациях так. И вопрос оформления квот, и вопрос выписки препаратов, и направление в федеральный центр, и оформление инвалидности - все решается очень индивидуально. Поэтому иногда просто сам факт подачи письменного заявления решает проблему. Иногда эффективно звонить на "горячие линии". В ситуации с обезболиванием в Росздравнадзоре с 2015 года действует "горячая линия", и, насколько я знаю по откликам, работает она довольно эффективно.

Марьяна Торочешникова: А что касается лечения, здесь нужно пройти многоступенчатый путь.

Марина Зубкова: По моему опыту, есть вот эти 30 дней, и, к сожалению, почти в 80% случаев они тянут эти 30 дней. И получается - раз 30 дней, два 30 дней, еще раз прокурор - 30 дней, и это уже три месяца, а для онкобольного это...

Марьяна Торочешникова: Это могут быть последние три месяца его жизни...

Марина Зубкова: И это очень распространенная ситуация.

Марьяна Торочешникова: Многие люди знают, что им вроде бы положено какое-то лекарственное обеспечение, но они даже не представляют, что из этого им должны назначить бесплатно, а что не бесплатно, за что они могут получить компенсацию, а за что не могут. Как разобраться в этой ситуации?

Пелагия Тихонова: Часто они даже не знают о том, что что-то им положено бесплатно.

Марьяна Торочешникова: Да, получают рецепт, смотрят на эти ценники, хватаются за голову и начинают искать деньги по знакомым, кто-то даже берет кредиты, собирает средства в благотворительных организациях, хотя, в принципе, это все заложено в бюджетах, и это должно обеспечивать государство.

Пелагия Тихонова: Да, конечно. Отсутствие прозрачной информации – это проблема, с которой пациенты сталкиваются постоянно. Мы осенью проводили на нашей линии мониторинг оказания помощи онкобольным в Москве, и 66% ответили, что они не получили доступную информацию о бесплатном лекарственном обеспечении. Соответственно, с медицинской помощью ситуация та же, информация закрыта.

Марьяна Торочешникова: А кто должен предоставлять эту информацию? К примеру, человеку поставили диагноз - кто ему должен рассказать, что делать дальше, где какую помощь получить по закону: лечащий врач, страховая компания, полис ОМС которой у человека на руках или какой-то специально обученный чиновник в местном органе социальной защиты? Кто этим занимается?

Пелагия Тихонова: Законодательство возлагает эту ответственность на медицинское учреждение, на врача. Понятно, что в сегодняшних условиях это нереально.

Марьяна Торочешникова: Да, когда в поликлинике выделяют по 10-15 минут на прием одного человека...

Пелагия Тихонова: Сроки приема врача-онколога не регламентированы, но с учетом загруженности понятно, что они очень малы. И поэтому очень важно получить эту правовую информацию, и мы это видим по нашей линии. Если в 2013 году у нас было 35% информационных и юридических запросов, то в 2016 году - 55%, то есть 20% прироста. При этом психологическая поддержка отходит на второй план, в первую очередь человеку важно получить информацию и понять, какие шаги ему нужно предпринять.

Марьяна Торочешникова: В Москве и Московской области, где ситуация относительно благополучна по сравнению с другими регионами, онкобольные тоже сталкиваются с множеством проблем. Об этом корреспондентам Радио Свобода Нине Давлетзяновой и Ивану Воронину рассказали сотрудники детского хосписа "Дом с маяком". Семьи с тяжелобольными детьми часто не могут продраться через бюрократические дебри и вовремя получить необходимые препараты и медицинское оборудование, и частный хоспис, который существует на благотворительные пожертвования, становится для них фактически единственным спасением.

Юрий Савва, руководитель отдела закупок детского хосписа "Дом с маяком": Это любой может посмотреть в интернете и купить, если есть деньги и возможности. Но этот аппарат стоит 118 тысяч - это не такие маленькие деньги для семьи с больным ребенком. Поэтому мы их покупаем и передаем в семьи. Ну, и даже всякие расходные материалы - кажется, что это дешево, но на них уходит очень много средств. Производители или импортеры нам периодически что-то дарят, за что им спасибо.

Евгения Габова, руководитель социального отдела детского хосписа "Дом с маяком": Если ребенку что-то нужно из оборудования, расходников и питания, то хоспис покупает это для детей. В Москве соответствующее распоряжение есть, но не отлажен механизм того, как оно должно действовать. Ребенок может это получать полгода, семь месяцев, иногда год. И вот представьте, что может случиться с ребенком за год… Его может не стать.

Пациенты выездной службы детского хосписа получают рецепты на обезболивание по месту своего жительства: они ведь лежат дома. И выписывает им рецепт врач из районной поликлиники. Выписать рецепт на обезболивание - это целая история! Рецептов есть несколько: вот на этот вид обезболивания один рецепт, на другой вид обезболивания - другой. И вот если врач не подумал и не разобрался, тогда родители или социальные работники могут сделать несколько кругов: аптека - поликлиника - аптека - поликлиника... Мне кажется, нужна какая-то учеба для врачей, чтобы они это понимали, или выписывание этих рецептов нужно как-то упростить.

Что можно получить по полису ОМС? На сайте компании, где ты получил полис, очень сложно разобраться. А если звонишь на "горячую линию" страховой компании, то никогда не получишь толкового ответа. Поэтому родители часто платят за те медицинские услуги, которые они могли бы получать бесплатно. И я даже не представляю, каково людям, которые не являются пациентами хосписа…

Марьяна Торочешникова: Несмотря на все заверения российских чиновников о том, что проблемы с обезболивающими препаратами и с лекарственным обеспечением уже практически решены, получается, что решены они только на бумаге. По закону положено какое-то бесплатное лечение и медицинское обеспечение, но по факту люди этого не получают и отдают свои деньги. Как научиться читать эти полисы ОМС, приказы Минздрава и других учреждений и понимать, что положено бесплатно, а за что нужно платить самому?

Пелагия Тихонова: В последний год довольно часто поступают звонки из Москвы с вопросом: можно ли провести компьютерную томографию с контрастированием бесплатно? Пациент приходит в больницу по направлению, и ему выдвигают требование - оплатить контрастное вещество, потому что якобы КТ входит в ОМС, а контрастное вещество - нет. При этом, если мы с вами откроем тарифное соглашение, то увидим КТ с контрастированием в структуре тарифов московской программы ОМС, то есть ничего оплачивать не надо. Приходится писать заявление главному врачу с просьбой оказать медицинскую помощь бесплатно в рамках ОМС, на основании определенного приложения к тарифному соглашению. Мы предоставляем всю информацию, сообщаем код услуги, и ситуация решается.

Прежде чем оплачивать что-либо, поверив на слово сотруднику медицинского учреждения, имеет смысл позвонить в страховую компанию. Там бывают, конечно, недобросовестные специалисты, но проблемы часто решаются и на этом уровне.

Марьяна Торочешникова: А вот, например, человек уже приехал делать МРТ, ему говорят платить деньги за контрастное вещество, и он решает заплатить. Можно ли потом потребовать, чтобы страховая компания или лечебное учреждение вернуло деньги за эту услугу?

Марина Зубкова: Можно, но я ни разу не видела, чтобы страховая компания возвращала деньги. Вот через суд точно можно! Но это же целая история…

Пелагия Тихонова: Мне известны некоторые страховые компании, которые настроены на то, чтобы решить спор во внесудебном порядке, и они действительно выплачивают компенсации за ту медицинскую помощь, которая в рамках ОМС должна была предоставляться бесплатно.

Марьяна Торочешникова: Но для этого нужно найти грамотного юриста, который поможет составить претензию, отправить ее в эту страховую компанию и ждать, пока вся эта машина начнет работать. А в это время нужны деньги, чтобы поддерживать собственную жизнь.

Марина Зубкова: В нашей стране действует такой принцип: если люди заявляют о своих правах, пытаются что-то получить, обращаются в общественные организации, где им помогают советом, то они чего-то добиваются. А если человек не заявляет, ему никто ничего не принесет на блюдечке с золотой каемочкой. Все скрывается, замалчивается…

Марьяна Торочешникова: В том числе, и целях экономии.

Марина Зубкова: Конечно!

Марьяна Торочешникова: В этом письме Росздравнадзора, которое в конце января опубликовали журналисты, отмечались регионы, в которых есть серьезная проблема - невозможно быстро получить медицинскую помощь, потому что ближайшая клиника находится далеко. Если говорить, например, о Чукотском или Ямало-Ненецком автономном округе, Якутии, Ханты-Мансийской, Мурманской области, Красноярском крае, то там пациентам с онкологией, чтобы получить обезболивание, зачастую нужно проехать расстояние более 300 километров. Не факт, что врач в это время будет работать и что удастся получить все документы, а являться за всеми этими рецептами и назначениями больной должен лично, он не может делегировать это своему здоровому родственнику.

Пелагия Тихонова: Некоторые полномочия можно делегировать, а какие-то, конечно, нет. Если речь идет о выписке рецепта, например, то врач перед этим должен осмотреть пациента, поэтому либо пациент приходит на прием к врачу, либо врач вызывается на дом. Все остальное можно сделать по доверенности.

Марьяна Торочешникова: А что делать, если врачи отказываются ехать к больному за 300 километров?

Марина Зубкова: Только жаловаться. И часто эти жалобы доходят уже до прокуратуры, потому что из органов здравоохранения мы зачастую получаем только отписки.

Марьяна Торочешникова: Мы слышим много таких историй, но это все равно продолжается. Почему? У врачей нет персональной ответственности? Или их надо учить и наказывать рублем, то есть по каждому случаю родственникам или человеку непосредственно обращаться в суд с требованием компенсации морального вреда за страдания, которые человек получил в силу бездействия лечебного учреждения или конкретного врача? Или привлекать всех к уголовной ответственности за оставление в опасности или по куче других статей УК?

Пелагия Тихонова: Если мы говорим об обезболивании, то здесь, вероятно, страх перед Госнаркоконтролем сильнее, чем страх перед пациентом, его родственниками и негативными последствиями.

Марина Зубкова: С лекарственным обеспечением сложнее. Есть статьи "Оставление в опасности", "Халатность", но статья "Халатность" применима только к чиновникам, к врачу как таковому - нет. Возможна статья "Причинение смерти по неосторожности". Но дело в том, что онкология - это сложный диагноз, и часто эти суды заканчиваются ничем, так как экспертиза не может дать однозначного ответа: человек ушел из-за того, что не получил препарат, а не из-за того, что он тяжело болел.

Марьяна Торочешникова: И экспертизу ведь тоже готовят коллеги-врачи, и там есть корпоративная солидарность.

Марина Зубкова: Конечно! Хотя сейчас прокуроры встают на защиту прав, то есть прокурор приходит в суд для защиты прав больного в получении лекарственного обеспечения. Так что прокуратура по практике - не всегда бесполезный орган.

Марьяна Торочешникова: А как часто суды встают на сторону граждан, которые уже дошли до суда, пытаясь найти справедливость? Какого размера назначают компенсации, как долго рассматривают подобные дела?

Пелагия Тихонова: Положительная практика здесь однозначно есть, но о процентном соотношении не могу сказать.

Марина Зубкова: Я тоже не могу. Сумма компенсации зависит от того, кто пострадал, какого возраста человек...

Марьяна Торочешникова: А скажите, с чего человеку начинать, где можно получить информацию, куда идти после получения страшного диагноза?

Пелагия Тихонова: Если это медицинская помощь в рамках ОМС (а это как раз основной объем медицинской помощи), то он финансируется из средств фондов ОМС, то есть в поликлинике, в диспансере, в больнице диагностика и лечение в основном финансируется именно оттуда. Соответственно, информация - из страховой компании. Сейчас на сайтах территориальных фондов ОМС опубликованы телефоны горячих линий, и туда тоже можно обращаться.

Если мы говорим о льготном финансовом обеспечении, то это уже другое финансирование. Если у пациента нет инвалидности, соответственно, это региональный бюджет, льготные лекарственные препараты - их перечень обычно содержится в территориальных программах госгарантий. Соответственно, обращаться нужно в региональный орган здравоохранения, то есть либо департамент, либо Минздрав области, края, города федерального значения и так далее.

Марьяна Торочешникова: А когда назначают инвалидность людям с онкозаболеваниями? Вот были серьезные проблемы у людей с сахарным диабетом, которых, особенно детей, несколько лет назад начали вдруг снимать с учета, лишать инвалидности. А что происходит с онкозаболеваниями? Если человеку поставили диагноз, он автоматически становится инвалидом по здоровью, или ему еще нужно походить по медкомиссиям?

Марина Зубкова: Инвалидность у нас входит в структуру Министерства труда и социального развития, а не в структуру Минздрава, а там свои юридические документы, поэтому на комиссию все равно нужно прийти. Но инвалидность онкобольным обычно назначают.

Марьяна Торочешникова: Правильно ли я понимаю, что получение инвалидности человеку с онкозаболеванием нужно в первую очередь для того, чтобы он мог бесплатно получать какие-то лекарства или лечение? Или это бесплатное лечение и так предусматривается другими законами?

Марина Зубкова: Госгарантии, о которых сказала Пелагия, у нас распространяются на стационарную помощь, которая должна быть бесплатной. А сейчас мы говорим об амбулаторной помощи.

Если у человека нет инвалидности, то он может получить лекарственное обеспечение по 890-му постановлению, которое называется "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения". Это очень древнее (1994 года) постановление правительства РФ, но чем оно отличается от этого 178-го федерального закона про жизненно-необходимые лекарства? В этом постановлении есть не только перечень групп населения, которым положено бесплатное лекарственное обеспечение, куда входят и инвалиды, там есть еще перечень заболеваний, при которых положено бесплатное лекарственное обеспечение. Там достаточного много заболеваний, и при некоторых есть конкретный перечень лекарств и химическая группа. При онкологии это такая табличка, где написано: все лекарственные средства – бесплатно, независимо от того, есть инвалидность или нет инвалидности.

А наши чиновники зачастую пытаются отказать в бесплатном лекарственном обеспечении по 178-му федеральному закону. У них это не входит или в перечень ЖНЛП, или у человека нет инвалидности, или он отказался, монетизировал льготы, значит, лекарства ему не положены.

Марьяна Торочешникова: Это неправда?

Марина Зубкова: По 178-му - правда. Но они умалчивают о том, что есть второй путь получения лекарств по региональной льготе, и вот это 890-е постановление - это региональная льгота.

Марьяна Торочешникова: А не возникает ли здесь противоречие? Ведь закон имеет большую силу, чем постановление правительства РФ. Могут ли они на этом основании отказывать в предоставлении лекарственных препаратов?

Пелагия Тихонова: Нет, они не могут отказывать, потому что это два совершенно разных основания предоставления льгот: есть региональные, а есть федеральные льготники.

Вот Марина сказала, что все лекарственные препараты отпускаются бесплатно - да, действительно, в 890-м постановлении формулировка именно такая, но практика работает так, что не все лекарственные препараты предоставляются бесплатно, а только те, которые входят в региональный перечень льготных препаратов. И этот перечень препаратов как раз содержится в региональной, территориальной программе госгарантий.

Марина Зубкова: Вот это как бы правовой статус конкретного препарата - куда он входит, в какой список, входит ли он в стандарт, входит ли они в ЖНМП или в региональный перечень. Обычному человеку сложно в этом разобраться. Но каким путем пытаемся идти мы? 323-ий федеральный закон об охране здоровья граждан, статья 37-я, часть 5-я: "Назначенный препарат, не входящий в стандарты, допускается в случае наличия медицинских показаний, индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии".

Марьяна Торочешникова: То есть вы пытаетесь сначала обращаться во врачебную комиссию?

Марина Зубкова: Да. Но сейчас онкологи федеральных центров пишут выписки, в которых есть фраза: "По жизненным показаниям, отмене и замене не подлежит". Вот если есть такая фраза от какого-то ведущего учреждения, которое является авторитетом, то врачебная комиссия, учитывая эту статью 323-ю, «по жизненным показаниям» может попытаться обойти этот перечень.

Марьяна Торочешникова: И нужно уже просить врачей, чтобы при значении лекарственных препаратов именно это и писали. А где еще можно найти дополнительную помощь, юридическую консультацию людям с онкозаболеваниями?

Пелагия Тихонова: У нас есть "горячая линия", круглосуточно дежурит психолог, есть возможность соединиться с юристом по медицинскому праву. Кроме того, на нашем сайте много информации в форме памяток, а также в разделе "Вопросы и ответы".

Марьяна Торочешникова: Насколько я понимаю, "Лига пациентов" специально онкобольными не занимается, тем не менее, к вам люди тоже обращаются. Можно ли на вашем сайте получить информацию, связанную с оказанием медицинской помощи, лекарственным обеспечением и прочими вещами?

Марина Зубкова: Мы специально не занимаемся онкобольными, но у нас есть поддержка больных с раком молочной железы и с первичным раком печени.

Марьяна Торочешникова: И вся необходимая информация, в том числе юридическая, размещена на вашем сайте в соответствующих разделах.

Марина Зубкова: Да. Все препараты, конечно, знать невозможно, тем более что список ЖНМП каждый год обновляется, но по онкологии молочной железы мы уже владеем этой информацией и знаем, с какой стороны подойти, чтобы люди получили лекарство бесплатно.

Пелагия Тихонова: У нас служба поддержки онкобольных, поэтому мы работаем по всему спектру направлений.